Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Периоперационное снижение зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки: анализ клинических случаев


1Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова

    Актуальность.

     Изменения, происходящие в организме пациента во время хирургического лечения и проведения анестезиологического пособия, объединяют собирательным термином «периоперационные». При этом периоперационный период включает в себя предоперационную подготовку, интраоперационное вмешательство и послеоперационное ведение. При подготовке пациентов к офтальмохирургическому вмешательству полностью исключить все риски невозможно, поэтому любое вмешательство сопряжено с некоторыми осложнениями [2]. Наиболее значимым осложнением в офтальмологии является снижение зрительных функций.

    Проведенный анализ литературы указывает, что наиболее частой периоперационной нейроофтальмологической причиной потери зрительных функций является оптическая ишемическая нейропатия (ОИН), которая может произойти не только во время офтальмохирургии, но и в процессе других оперативных вмешательств. Наиболее частыми видами вмешательств являются кардиохирургические, хирургия головы и шеи, хирургия позвоночника [3, 7, 15, 16, 20, 25].

    Единая теория, объясняющая механизмы развития периоперационной ОИН, до сих пор отсутствует, что связано с наличием множества этиопатогенетических факторов и недостаточной степенью изученности данной проблемы. Имеются публикации о развитии неартериитной передней ишемической нейропатии и дефектов в поле зрения после неосложненного эндовитреального вмешательства. При этом этиология развития осложнения выявлена не была [22]. Описано исследование, посвященное изучению особенностей гемоперфузии заднего отдела глазного яблока с помощью флуоресцентной ангиографии (ФАГ), которое выявило гипоперфузию задних цилиарных артерий после успешного эндовитреального лечения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, что может свидетельствовать об ишемии зрительного нерва. При этом клиническая картина развившегося состояния детально описана не была [1].

    В тоже время в ряде случаев ведущую причину необъяснимой потери зрения у пациентов после удаления силиконового масла определить не удалось. При этом в процессе операции и после нее отсутствовали какие-либо осложнения, и офтальмоскопическая картина не имела патологических изменений [13, 17, 18].

    Изложенные положения свидетельствуют о значимости и актуальности изучения факторов развития периоперационного снижения зрительных функций.

    Цель.

    Анализ клинических случаев периоперационного снижения остроты зрения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    Материал и методы.

     Данное исследование ретроспективное, проводилось на базе 13 офтальмологического и лазерного отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова в период с 2013 по 2015 гг.

    Под нашим наблюдением находились 5 пациентов (двое мужчин, трое женщин) в возрасте 35-64 года (средний возраст – 51,6±9,18 года). Срок наблюдения – 12-24 мес. Всем пациентам была выполнена витрэктомия по поводу отслойки сетчатки. Критерием включения пациентов была исходно более высокая острота зрения до операции в сравнении с послеоперационной при отсутствии интраоперационных осложнений и длительных перепадов ВГД в процессе операции. Все пациенты были прооперированы одним хирургом.

    Комплексное офтальмологическое обследование выполнялось до и после оперативного лечения и включало в себя визометрию вдаль и вблизи, авторефрактометрию, тонометрию, фундус-фото, тест Амслера, биомикроскопию, прямую и непрямую офтальмоскопию, периметрию на аппарате Humphrey 745i, оптическую когерентную томографию на аппарате Cirrus HD-OCT 4000. Также после лечения выполнялась флуоресцентная ангиография на аппарате Heidelberg engineering HRA Spectralis. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

    Результаты.

    Результаты комплексного обследования пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 2. В общем плане следует отметить, что у всех пациентов в результате лечения было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Офтальмоскопическая картина была без видимых патологических изменений. В то же время все пациенты после операции предъявляли жалобы на появление «серой пелены» или «серого, полупрозрачного пятна» в центральных отделах поля зрения и снижение остроты зрения, при этом метаморфопсии их не беспокоили. У пациентов с силиконовой тампонадой указанные жалобы были выявлены в первые сутки после операции, у пациентов с газовой тампонадой – сразу после рассасывания газовоздушной смеси.

    У всех пациентов границы периферического поля зрения (ППЗ) были сужены, а в центральных отделах отмечалось снижение светочувствительности сетчатки и выявлялись скотомы. ВГД было компенсированным в трех случаях. У двоих пациентов мы наблюдали декомпенсацию офтальмотонуса, один из них ранее наблюдался по поводу открытоугольной глаукомы. Макулярная область, по данным ОКТ, была структурной. В одном случае отмечалось выраженное снижение гиперрефлективности слоя сочленения наружных и внутренних фоторецепторов и линии наружной пограничной мембраны в назальной половине, в остальных – без патологических изменений.

    При проведении ФАГ получены следующие результаты: в 3-х случаях в раннюю хориоидальную фазу обнаружена зона гипофлуоресценции, проходящая через область ДЗН; в одном случае – патологические изменения выявлены не были; одной пациентке исследование ранней хориоидальной фазы выполнить не удалось из-за отсутствия фиксации взора, в остальных фазах патологические изменения не выявлены. Полученные результаты представлены в табл. 2.

     Результаты комплексного обследования всех пациентов были расценены как возникновение периоперационной ОИН с последующим назначением сосудистой терапии.

    Обсуждение.

    Ведущим клиническим проявлением развившегося состояния у всех пациентов явилось снижение послеоперационной остроты зрения вдаль по сравнению с дооперационной, сужение границ ППЗ и появление скотом в центральных отделах поля зрения, при достижении полного анатомического прилегания сетчатки. При этом пациенты не жаловались на искажения линий или предметов, что позволяет предположить возможное поражение зрительного нерва.

    В этой связи следует подчеркнуть, что, согласно анатомическим особенностям заднего отдела глаза, наиболее уязвимыми для развития сосудистых нарушений в хориоидее представляются зоны водораздела, располагающиеся между участками кровоснабжения задними цилиарными артериями [5, 8, 10, 12, 23]. В случае снижения скорости кровотока в одной из артерий зона водораздела подвергается ишемическому повреждению. Анатомическое расположение зон водораздела может быть различным в зависимости от количества задних цилиарных артерий. В случае, если данная зона располагается в проекции ДЗН и происходит резкое снижения ее перфузии, развивается ишемическое повреждение зрительного нерва [9]. Особенно важно отметить, что указанные изменения в ранние сроки после операции офтальмоскопически не проявляются и могут быть диагностированы только с помощью ФАГ при наличии цифрового офтальмоскопа с ангиографией. Следует подчеркнуть, что данное повреждение можно увидеть только в ранние фазы ФАГ, когда краситель только поступает в хориоидею. Если не знать этих особенностей, эта фаза проходит очень быстро и исследователь может не обнаружить данных повреждений, так как артериальная фаза будет экранировать рисунок хориоидеи. Изложенные положения определяют необходимость тщательной оценки ранней хориоидальной фазы, что позволило в рамках настоящего исследования выявить гипофлуоресценцию зоны водораздела у троих пациентов (рис. 1). По данным литературы, зоны водораздела могут не визуализироваться, это встречается в 33,1% случаев по техническим причинам и в 22,3% случаев – из-за одновременного заполнения хориокапилляров перипапиллярной и макулярной областей [5]. Последнее может объяснить невыявление ишемического повреждения у четвертого пациента.

     Наряду с этим следует также отметить, что наличие скотом в центральных отделах поля зрения, сужение его периферических границ, снижение светочувствительности сетчатки также свидетельствовали о повреждении зрительного нерва (рис. 2, 3). Обнаруженное у первого пациента резкое снижение гиперрефлективности наружных слоев сетчатки может быть объяснено резкой ишемией хориоидеи в соответствующей зоне, являющейся источником питания фоторецепторов (рис. 4, 5).

    Особого внимания заслуживает изучение особенностей проведения анестезиологического пособия в процессе оперативного вмешательства. По данным литературы, одним из основных факторов развития периоперационной ОИН является артериальная гипотония [11, 19, 24]. Особенно грозным состоянием является сочетание системной гипотонии и колебаний ВГД, особенно внутриглазной гипертензии, так как усиливается гипоперфузия в хориоидальном ложе, особенно в зонах водораздела. В нашем исследовании у двоих пациентов в протоколе была зафиксирована артериальная гипертензия с необходимостью введения гипотензивных препаратов, в одном случае – у пациентки изначально наблюдалась артериальная гипотония, корректируемая введением вазопрессоров. Однако, учитывая ретроспективный характер исследования, длительность интраоперационной системной гипотонии неизвестна. Кроме того, следует отметить, что альтернативными гемодинамическими факторами риска развития ОИН могут являться анемия, повышенное венозное давление, повышенное внутричерепное давление [3, 15, 21].

    Положение «вниз лицом» также может приводить к развитию послеоперационной ишемической нейропатии, как следствие повышения венозного давления в орбите из-за увеличения давления в брюшной полости, особенно у тучных пациентов [4, 14]. Давление на зрительный нерв может иметь и механическую природу, что необходимо учитывать при проведении местной анестезии [6].

    Заключение.

    Таким образом, возникновение периоперационной оптической ишемической нейропатии является серьезным осложнением витреоретинальной хирургии, требующим дальнейшего изучения с позиций анализа ведущих факторов риска. Приведенные в настоящей работе клинические примеры свидетельствуют о необходимости всесторонней оценки ишемического повреждения зрительного нерва и особенностей проведения хирургического лечения и анестезиологического пособия в течение периоперационного периода.


Страница источника: 14


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives