Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности клиники и лечения грибковых поражений роговицы


1Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней

     Кератомикозы по-прежнему остаются одним из проблемных вопросов в практике офтальмолога. Трудность лабораторной диагностики связана с тем, что возбудитель не всегда обнаруживается даже при типичной клинической картине заболевания [1]. До настоящего времени не существует устойчивой лекарственной формы для местного применения с высокой степенью проникновения в ткани роговицы и влагу передней камеры, обладающей соответствующей антимикотической активностью [2, 3]. Если раньше доминирующими факторами, провоцирующими окуломикозы, были сельскохозяйственные травмы с участием растений, почвы, деревьев и т.д., то сейчас на первое место, зачастую, выступает нерациональная антибактериальная и кортикостероидная терапия, широкое использование контактных линз, различные вмешательства на роговице [4, 5].

    Цель – оценить эффективность лечения кератомикозов в зависимости от тяжести процесса.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 8 пациентов с грибковым поражением роговицы: 3 мужчин, 5 женщин в возрасте от 18 до 58 лет. Всем пациентам проведено общепринятое офтальмологическое обследование, включая бактериальный посев на стандартные среды и среду Сабуро. У всех пациентов процесс был односторонним, у двоих – на сквозном трансплантате роговицы. Пусковыми факторами были: травматизация веткой дерева, хвостом коровы, злоупотребление местными анестетиками, пользование мягкими контактными линзами (МКЛ) – у трёх пациенток, в двух случаях – длительная местная кортикостероидная терапия. Срок наблюдения составил от 8 мес. до 2 лет.

    Результаты. Большинство пациентов обратилось в КазНИИ глазных болезней после длительного неэффективного лечения в стационаре по месту жительства, в связи с ухудшением состояния, в сроки от 3 недель до 2 мес. от начала заболевания.

    В соответствии с предоставленными выписными эпикризами, 7 пациентам была проведена мощная местная и общая антибактериальная терапия с использованием всего арсенала офтальмологических препаратов. Одна пациентка, по счастливой случайности, обратилась в КазНИИГБ сразу при появлении роговичного синдрома и не имела подобного отягощённого лечебного анамнеза. У двух пациентов диагноз был подтвержден лабораторно – положительным результатом бактериального посева на среде Сабуро – выявлен возбудитель рода Candida, в одном случае был высеян St. saprophyticus. Диагностика во всех случаях была основана на характерной клинической картине и резкоположительной динамике на фоне начатой противогрибковой терапии.

    Большинству пациентов проводилась внутривенная инфузионная терапия флуконазолом, в среднем 2 раза в неделю – от 5 до 7 инфузий на курс лечения, с последующим переходом на пероральную форму после купирования острого процесса и перевода пациента под наблюдение окулиста по месту жительства: по 150 мг 1-2 раза в мес. не менее 2-3 мес. Местные инстилляции флуконазола 0,2%, приготовленного ex temporo, проводили 6 раз в день, наряду со стандартной терапией при кератитах.

    В одном случае наступило полное выздоровление у пациентки, обратившейся в КазНИИГБ в связи с выраженным роговичным синдромом после ношения МКЛ, только на инстилляциях флуконазола и альбуцида 30%. Пациентка обратилась на третьи сутки безрезультатного самолечения местными антибиотиками - фторхинолонами. На момент обращения в параоптической зоне имел место субэпителиальный белесоватый инфильтрат неправильной формы, с характерными более плотными точечными вкраплениями, слегка проминирующими над поверхностью роговицы (рис. 1). Учитывая беременность пациентки (18 недель), от системного введения флуконазола воздержались, на 6-7 сутки лечения отмечалась полная резорбция инфильтрата, через 2 недели сформировалось нежное облачковидное субпителиальное помутнение, не снижающее зрительные функции.

     Подобные плотные белые точечные инфильтраты, расположенные «гроздьями», напоминающими «салют», на фоне основного серого инфильтрата неправильной формы, с деэпителизацией наблюдали у пациента, получавшего лечение по месту жительства в связи с кератитом на фоне самолечения и передозировки алкаина.

    Как видно на представленных снимках (рис. 1б), на 6-е сутки лечения отмечалось явное уменьшение количества «высыпных элементов», хотя сохранялась обширная зона деэпителизации. В данном случае был использован флуконазол местно в виде инстилляций, внутривенное введение 2 раза в неделю – всего 5 инфузий, с последующим переходом на пероральный приём 1 раз в месяц на 3 мес. Интенсивность сформировавшегося помутнения в центральной зоне уменьшилась к 5 мес. наблюдения, соответственно,VIS составил 0,6 н/к.

    Менее оптимистичные исходы наблюдали у двух пациенток на 6-8 мес. после сквозной кератопластики (СКП) по поводу ожоговых бельм. Учитывая обильную паралимбальную васкуляризацию в одном и наличие частичного симблефарона (оперированного), деформацию ресничного края века – в другом случае, обе пациентки весь послеоперационный период получали местную кортикостероидную терапию.

    На момент обращения в параоптической зоне в глубоких слоях стромы наблюдался округлый инфильтрат с размытым краем, белой творожистой поверхностью и зоной изъязвления по периферии (рис. 2). Лечение было аналогичным, дополнительно к принятой схеме были добавлены парабульбарные инъекции дексаметазона с 7-10 суток лечения, после резорбции инфильтрата и полной эпителизации трансплантата. Швы сняты через 12 мес. после СКП. НКОЗ после снятия шва составила 0,1.

    Самый тяжёлый случай длительного торпидного течения кератита, в течение 4 мес. до момента обращения в КазНИИГБ, наблюдался у пациентки после травмы хвостом коровы (рис. 3).

    Как видно на снимках, на момент поступления инфильтрат неправильной формы в глубоких слоях стромы, проминирующий над поверхностью, гипопион до края зрачка. В данном случае к стандартной схеме инстилляций и инфузий флуконазола были добавлены субконъюнктивальные инъекции 0,2% флуконазола (Микомакс) через день. На фоне проводимого лечения гипопион рассосался на 5-е сутки, но по мере резорбции инфильтрата наблюдалась угроза перфорации роговицы – в течение месяца. Через 4 мес. – тотальное бельмо роговицы (рис. 4).

    Выводы. Несмотря на трудность лабораторной диагностики, данные анамнеза, характерная клиническая картина и эффективность противогрибковой терапии позволяют подтвердить микотическую этиологию тяжёлых воспалительных процессов роговицы с затяжным, торпидным течением. В зависимости от степени тяжести процесса возможны различные схемы медикаментозной противогрибковой терапии, позволяющие даже в самых тяжёлых случаях предотвратить перфорацию роговицы и сохранить глазное яблоко как орган, либо сформировать бельмо для последующей кератопластики с оптической целью.


Страница источника: 133-136


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives