Online трансляция


Международный Офтальмологический Конгресс
Белые Ночи

Онлайн трансляция симпозиумов
Белые Ночи

с 27 по 31 мая 2019 года г.
Санкт-Петербург

Трансляция проводится из трех залов:

Зал «Стрельна»

Зал «Чаплин»

Зал «Санкт-Петербург»


X Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад 2019



6-7 июня 2019, г. Уфа


Партнеры


Ziemer Optec Bausch + Lomb thea Allergan Фокус santen sentiss NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.3. Эндоскопические методы оценки анатомического состояния слезоотводящих путей


     Видеоэндоскопический комплекс, применяемый нами, скомплектован на подвижной приборной стойке потолочного крепления фирмы TRUMPF (Германия), на полках которой установлены цифровая эндоскопическая видеокамера, эндоскопы, ксеноновый осветитель, моторная система Unidrive Neuro фирмы Karl Storz Endoscope (с наконечниками INTRA для боров и фрез и шейверными рукоятками для режущих и агрессивных насадок), роликовая помпа Endomat с аспиратором-ирригатором, радиоволновой хирургический и коагуляционный прибор Surgitron фирмы Ellman, эвакуатор дыма Surgevac, DVD-рекордер, два цветных плоскоэкранных видеомонитора. В такой комплектации помимо обеспечения эндоскопических диагностических технологий видеоэндоскопический комплекс предполагает возможность выполнения и эндохирургических технологий (рис .4А).

    Предоперационные и послеоперационные эндоскопические исследования слезоотводящих путей удобно проводить и с помощью мобильной эндоскопической видеосистемы TELE PACK X (рис .4Б). Это комбинированный прибор, который состоит из источника света, блока управления камерой, блока документирования и дисплея. Прибор позволяет обрабатывать видеоизображение, документировать процедуры и воспроизводить видеоизображение.

    1.3.1. Эндоскопическая риноскопия

    Исследование выполняется с помощью эндоскопического комплекса и риноскопов фирмы Karl Storz (рис.5, .6).

    По данным литературы применение эндоскопа позволяет выявлять патологические изменения в полости носа, в том числе риногенные причины слезотечения, у 40% пациентов. В то же время, по нашим данным, до 80% пациентов, прошедших обследование у ЛОР-врачей, пользующихся только традиционной зеркальной риноскопией, получают стандартное «успокоительное» заключение: «ЛОР-патологии не выявлено».

     Методика диагностического эндоскопического трехэтапного исследования подробно описана во многих руководствах и монографиях [12, 21, 45, 46, 56]. Однако эндоскопической риноскопии при дакриоцистите присущи свои особенности. Дакриохирургам, выполняющим эндоназальные операции по восстановлению проходимости слезоотводящих путей, крайне важно иметь возможность визуально оценивать состояние и топографию таких анатомических структур, как средняя и нижняя носовые раковины, перегородка носа, слезный гребень, крючковидный отросток решетчатой кости .(рис .7).

    При осмотре полости носа у детей мы используем ригидные микроэндоскопы-дакриоскопы диаметром 0,75 и 0,89 мм, 2,7 мм фирмы Karl Storz Endoscope (Германия) с визуализацией изображения через видеокамеру, подсоединенную к окуляру эндоскопа, на экран видеомонитора. Исследование выполняется под общим обезболиванием с помощью ларингеальной маски. Хирург находится справа от пациента, за головой которого, на уровне его глаз, устанавливают подвижный монитор и посредством ручек его управления выставляют значения тех параметров изображения, которые желают получить (размер, резкость, баланс белого цвета). Обязательным является использование стандартной антизапотевательной жидкости для эндоскопов (Ultra Stop) или спирт-глицериновой смеси (50:50).

    Первичный осмотр целесообразно начинать без предварительной подготовки полости носа, с помощью эндоскопа диаметром 1,7-2,7 мм. После оценки состояния слизистой оболочки носа и всех полостных структур, определения наличия или отсутствия отделяемого, ее анемизируют и дополнительно анестезируют марлевыми турундами или металлическими аппликаторами ваты с резьбовыми наконечниками со смесью 0,05% раствора галазолина и 2% раствора лидокаина (50:50). Затем вновь оценивают предполагаемую зону вмешательства: подсоединяют микроэндоскоп, проводят его по нижнему носовому ходу и осматривают область выходного отверстия носослезного протока. Полное эндоскопическое исследование полости носа перед операцией дакриоцисториностомии с осмотром верхних и задних отделов мы не делаем.

    Диагностическая эндоскопическая риноскопия при патологии слезоотводящих путей у взрослых выполняется нами, как и у детей, т.е. не в классическом трехэтапном варианте ЛОР-специалистов. Сначала без предварительной подготовки полости носа выполняем обзорную риноскопию с оценкой состояния носового клапана (пространства между перегородкой носа и каудальным краем верхнего латерального хряща), определением цвета слизистой оболочки, выявлением и оценкой отделяемого, признаков ринита. Для этого эндоскоп вводят только в преддверие носа. После этого выполняют анестезию и анемизацию носовой полости смесью 0,1% раствора галазолина и 2% раствора лидокаина (50:50). Для осмотра полости носа у взрослых людей мы используем жесткие эндоскопы-риноскопы диаметром 1,9; 2,1; 2,7; 3,0; 4,0 мм с торцевой оптикой в 0° и боковой оптикой в 30°. Эндоскопы с изменяемым углом обзора типа Cyclops или Endocameleon в эндоскопической хирургии дакриоциститов своих преимуществ нам не показали.

    Осмотр анатомических структур вокруг зоны проекции слезного мешка выполняем с помощью эндоскопов диаметром 3-4 мм. Осмотр нижнего носового хода и носового устья носослезного протока выполняем с помощью эндоскопов меньшего диаметра с боковой оптикой 30°. При этом следует обращать внимание на анатомические особенности строения выводного отверстия носослезного протока и нижней носовой раковины. Это исследование крайне важно при планировании лечения выявленного стеноза носослезного протока интубационным способом. Протокол осмотра мы записывали на DVD и использовали для планирования оперативного вмешательства, а также для корреляции оптической и виртуальной эндоскопии.

    1.3.2. Эндоскопическая трансканаликулярная дакриоскопия

     Исследование выполняется также с помощью видеоэндоскопического комплекса и комплекта микроэндоскопической аппаратуры, выпускаемой фирмой Karl Storz Endoscope. В литературе этот способ диагностики освещен пока явно недостаточно, а между тем он заслуживает большего внимания. Техника трансканаликулярной дакриоэндоскопии состоит в следующем [27, 49].

    Обычно используем микроэндоскопические наконечники-системы, выпускаемые, в частности, фирмой Karl Storz Endoscope: дакриоскопическая система Piffaretti с длиной наконечника 7 см и наружным диаметром 0,89 мм с дополнительными портами для аспирации и ирригации .(рис .8), наконечники со стеклолинзовой оптикой прямого видения диаметром 0,75 мм по Marchal, диагностические тубусы диаметром 1,0 мм по Nahlieli.

    Все эти наконечники снабжены разъемами для подсоединения к стационарному видеоэндоскопическому комплексу, позволяющему просматривать на мониторе внутренние отделы слезоотводящей системы. Нами применялась также и офтальмологическая портативная модульная эндоскопическая система FlexiScope MCS 180 (фирмы Optosgroup, Италия) с двух- и трехпортовыми наконечниками и с оптоволоконным световодом. В последнее время появились микроэндоскопы с улучшенной оптикой (фирмы Fiber Tech, Machida, Япония), однако в России они пока недоступны.

    Следует отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту, исследование является технически сложным. Манипуляции жестким микроэндоскопом требуют большой деликатности и опыта, так как чреваты риском перфорации стенок слезных канальцев, слезного мешка и повреждения окружающих структур. Поэтому они должны производиться только под строгим визуальным контролем.

     Дакриоэндоскопия выполняется нами в условиях специальной эндоскопической процедурной или операционной. Пациенту, лежащему на операционном столе, в исследуемый глаз закапывают 0,4% раствор инокаина, а в просвет слезного канальца вводят 2% раствор лидокаина. Микроэндоскоп для безопасности манипуляций и предохранения от возможных повреждений, а также для улучшения позиционирования и изображения операционного поля прикрепляют к специальному держателю, подсоединенному к операционному столу. Для ирригации и постоянного омывания торца микроэндоскопа используем помпу Endomat.

    Слезные точки расширяют коническими зондами Зихеля № 1-3 после закапывания вискоэластика и под операционным микроскопом. Затем с помощью зонда Боумена № 2 определяем состояние слезного канальца и при отсутствии препятствий последовательно вставляем в его просвет тубус от микроэндоскопа. Далее уже по этому тубусу вводим в каналец и сам микроэндоскоп. С его помощью, подключив помпу Endomat, осматриваем стенки слезных канальцев, включая их устье, слезного мешка, а также место перехода его в носослезный проток и сам проток.

    Ориентиром является устье канальцев, которое представляется отверстием. К нему и нужно постепенно продвигать эндоскоп. Для осмотра слезного мешка требуется существенно большее освещение, чем для исследования слезных канальцев. Только в этом случае становится заметной структура слизистой оболочки мешка, ее цвет, васкуляризация. При дакриоцистите она заметно отличается от нормальной – отечна, гиперемирована, видны новообразованные сосуды, кровоизлияния и гнойный налет.

    Начало носослезного протока можно увидеть, изменив положение микроэндоскопа. Полезно изменить и положение головы пациента, слегка приподняв подбородок. Интерпретация полученных данных – второе важное звено в дакриоэндоскопии. Наличие видеограмм с интраоперационным подтверждением выявленных ранее анатомических особенностей и дефектов слезоотводящей системы помогают в анализе полученных данных.

    1.3.3. Трансиллюминация слезного мешка

     Это исследование выполняли всем пациентам перед дакриоцисториностомией. Использовали прибор трансиллюминатор Mira OS-3000 (США), который состоит из блока с источником «холодного» света и гибкого световода диаметром 0,7 мм с рукояткой на конце (рис .9).

    Расширяли слезные точки коническими зондами Зихеля. Свободный конец световода выключенного прибора вставляли в верхнюю или нижнюю слезную точку и продвигали по канальцу до упора в кость. Далее в соответствующую половину носовой полости вводили эндоскоп и включали трансиллюминатор. В результате на экране монитора появляется свечение в проекции слезного мешка. Затем, вращая этот инструмент, определяют его границы и оценивают состояние связей с окружающими анатомическими структурами. Для лучшей контрастности уменьшали яркость осветителя эндоскопа. Однако при стриктурах и облитерациях слезных канальцев этот метод, как и трансканаликулярная дакриоэндоскопия, невозможен.

    Развитие эндоскопических методов диктует необходимость топографии и топометрии слезного мешка, как условий для выполнения миниинвазивного доступа к мешку и щадящей функциональной эндохирургии.

    Н.Н. Блинов [10] рекомендует для исследования объемных объектов использовать просмотр трехмерных изображений для максимального восприятия и оценки увиденного.

    1.3.4. Виртуальная эндоскопия полости носа и слезного мешка

     Виртуальная эндоскопия (псевдоэндоскопия) – метод визуализации полостей без введения в них эндоскопа. Он основан на компьютерной обработке 3D-изображений, полученных при компьютерной томографии, с последующим воссозданием органа и получением эффекта продвижения по нему, имитирующего оптическую эндоскопию (формат изображения 4D).

    Мы предполагали, что полная визуализация слезоотводящих путей на этапе диагностики в приближенном к интраоперационному виду позволит выбрать и выполнить миниинвазивный доступ к слезному мешку, зачастую расположенного атипично при травматических дакриоциститах [32].

    Спиральную компьютерную томографию выполняли на томографе Toshiba Aquilon–64 по разработанному нами протоколу [34]. С помощью специальных программ с цветовыми режимами реформации изображения выстраивали трехмерные модели полости носа и слезного мешка .(рис .10-14), последнюю встраивали в модель полости носа, визуализируя модель слезного мешка за счет изменения степени прозрачности костных структур до 30%.

    Полученный видеоряд записывали на DVD, получая формат 4D, т.е. виртуальную эндоскопию. Затем сопоставляли протоколы оптической и виртуальной эндоскопии (рис .15) и получали виртуальную модель, идентичную протоколу оптической эндоскопии, и с видимыми со стороны полости носа границами слезного мешка ¹ , которую использовали в планировании и осуществлении доступа к слезному мешку.

    Выбор вида оперативного вмешательства, надежно устраняющего причину упорного слезотечения у конкретного пациента, является весьма ответственной задачей. Правильное решение ее полностью зависит от качества выполненной диагностической работы, основные принципы которой уже изложены выше.

    

    

    ¹ Патент на изобретение № 2499581 «Способ виртуальной эндоскопической диагностики при дакриоциститах». Приоритет от 04.09.2012 г.


Страница источника: 18-29


Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives