Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированная pars plana витрэктомия и факоэмульсификация: за и против


1Клиника Оптимал

    Актуальность

     Патология стекловидного тела и хрусталика часто сочетаются. Кроме того известно, что выполнение витрэктомии в факичных глазах часто приводит к образованию катаракты. Причиной этого может быть изменение состава внутриглазной жидкости и, как следствие, изменение метаболизма хрусталика, повреждение хрусталика инструментом, блокирование задней капсулы вводимым газом, частое развитие катаракты после витрэктомии всегда наводило на мысль об одновременном хирургическом вмешательстве на обоих этих структурах. Соответственно, наличие катаракты или высокий риск её развития после витрэктомии послужили поводом для разработки комбинированной процедуры удаления хрусталика и стекловидного тела.

    В 1975 г. Pejman с соавт. впервые опубликовали положительные результаты выполненной одновременно операции удаления катаракты и задней витрэктомии [4]. В восьмидесятых годах прошлого столетия появились сообщения об успешной трансцилиарной витрэктомии в сочетании с лензэктомией и с экстракапсулярной экстракцией катаракты [1, 3]. После 1998 г., когда были опубликованы первые результаты успешной комбинированной факоэмульсификации и витрэктомии [4], эта операция получила широкое распространение в офтальмологии.

    Значимым преимуществом комбинированной операции является возможность полного доступа к передней части стекловидного тела и периферии сетчатки. Известно, что при наличии естественного хрусталика невозможно полностью удалить стекловидное тело. Неудалённое стекловидное тело часто приводит к развитию передней пролиферативной витреоретинопатии, образованию периферических разрывов и отслойки сетчатки – одного из самых страшных осложнений витреальной хирургии.

    Цель

    Оценка эффективности и безопасности комбинированной операции трансцилиарной витрэктомии и факоэмульсификации.

    Материал и методы

    Анализировано 242 пациента (245 глаз), которым выполнена витрэктомия в комбинации с факрэмульсификацией при различной патологии заднего сегмента глаза: отслойке сетчатке, пролиферативной диабетической ретинопатии, макулярной патологии. Удаление хрусталика не было обусловлено проявлениями катаракты. Оценивали морфологические и функцирнальные показатели, а также осложнения как во время операции, так и после неё. Возраст пациентов составил от 38 до 76 лет. Период наблюдения 6 и более месяцев.

    Pезультаты

    Острота зрения после операции в среднем улучшилась (табл. 1), однако понятно, что она очень сильно зависит от первичной патологии.

    Повышение внутриглазного давления после операции (табл. 2) в большинстве случаев было связано с газовой тампонадой. Давление снижалось после гипотензивной терапии или дренирования избыточного газа. У 1 больного развилась вторичная неоваскулярная глаукома из-за тяжелой декомпенсации сахарного диабета.

    Все случаи воспаления в виде выпадения фибрина и образования задних синехий были только у больных с диабетической ретинопатией и напрямую зависели от двух факторов: степени ишемии глазного дна и агрессивности лазерной коагуляции. Развитие отслойки сетчатки, как правило, связано с тяжестью основной патологии.

    В нашей практике не было случаев захвата оптической части ИОЛ зрачком. Однако было несколько случаев, когда тело ИОЛ частично выходило вперёд из капсулы во время газовой тампонады. Трудно сказать, насколько это повлияло на остроту зрения, поскольку смещение ИОЛ было незначительным и это было не главным фактором, влияющим на зрение. При уменьшении диаметра переднего капсулорексиса риск этого нежелательного явления уменьшается. Существует еще один способ, когда можно имплантировать в капсулу трёхчастную ИОЛ, а затем установить оптику в задний капсулорексис (buttonholing), что обеспечивает абсолютную устойчивость и центрацию ИОЛ.

    Основываясь на собственных данных и на результатах, полученных в других исследованиях, можно считать, что сочетание факоэмульсификации и витрэктомии имеет несомненные преимущества:

    • Улучшается видимость во время операции и после нее.

    • Исправляет рефракцию глаза.

    • Обеспечивает полное удаление стекловидного тела без повреждения хрусталика.

    • Свободное использование газа.

    • Сокращение количества операций – одна вместо двух.

    • Быстрая реабилитация пациентов.

    • Снижение анестезиологической нагрузки.

    • Снижает затраты на лечение (комбинированный набор инструментов дешевле, чем раздельный, меньше лекарств, меньше контрольных осмотров).

     Нет сомнений в том, что существуют также некоторые недостатки комбинированных вмешательств:

    • Увеличение продолжительности операции, что само по себе увеличивает риск инфицирования.

    • Миоз.

    • Трудности в расчетах ИОЛ.

    • Риск выхода силиконового масла или газа в переднюю камеру.

    Далее приводим некоторые особенности хирургической техники, которые, на наш взгляд, могут снизить риск осложнений и улучшить морфологические и функциональные результаты операции.

    Операция начинается с установки трансцилиарных портов, так как ввод портов после факоэмульсификации неизбежно приведет к дегерметизации передней камеры. Канюли с клапанами обеспечивают хорошую стабильность камеры и позволяют избежать как флоппи-синдрома, так и гипертензии глаза.

    Хирургический разрез может стать причиной для фильтрации жидкости из глаза как во время, так и после операции. Он также может быть каналом инфицирования. Судя по нашему опыту, так называемый clear cornea доступ менее стабилен в условиях гипотонии глаза, которая может возникнуть после витрэктомии. Выполнение разреза ближе к лимбу (рис. 1), а также сокращение его ширины позволяют уменьшить риск фильтрации и практически исключают необходимость наложения швов.

    У больных с кровоизлиянием в стекловидное тело красный рефлекс может быть заблокирован, что является серьезной проблемой на различных стадиях факоэмульсификации. Прежде всего возникают трудности с выполнением кругового капсулорексиса, удалением фрагментов хрусталика, существует высокий риск повреждения задней капсулы, проблематичным является имплантация ИОЛ в капсульный мешок. В этом случае для того чтобы улучшить визуализацию капсулы, наилучшим решением является введение через pars plana дополнительных осветителей – шендельеров.

    Имплантацию ИОЛ выполняем сразу после факоэмульсификации, до витрэктомии. Обычно мы используем моноблочную акриловую линзу.

    Плотность катаракты у таких пациентов, как правило, невелика, и хрусталик легко удаляется, не вызывая отёк роговицы. После завершения факоэмульсификации подключается ирригация и выполняется витрэктомия. После удаления центральных и задних сегментов стекловидного тела с использованием склерокомпрессии производится удаление передних его сегментов. Витреотомом удаляется также центральный отдел задней капсулы, что способствует лучшей визуализации, а также полностью исключает развивитие вторичной катаракты.

    Отсутствие естественного хрусталика обеспечивает свободный доступ не только к дальней периферии сетчатки, но и к плоской части цилиарного тела. Кроме того, что их удаётся практически полностью очистить от стекловидного тела, становится возможным и выполнение полной, поистине панретинальной лазеркоагуляции и, при необходимости, лазеркоагуляции цилиарных отростков (рис. 2).

    При введении воздуха в полость стекловидного тела нередко возникает помутнение на ИОЛ в той зоне, где была удалена задняя капсула. В таких случаях офтальмолог видит через боковые участки, где капсула сохранена. Мы рекомендуем удалять заднюю капсулу диаметром не более чем 4 мм. Этого размера достаточно как для зрения пациента, так и для того, чтобы видеть глазное дно. В конце операции, как правило, швы не накладываются ни на роговицу, ни на склеру.

    Заключение

    Комбинированная операция витрэктомии и факоэмульсификации является эффективной и безопасной процедурой, которая обеспечивает полное удаление всех отделов стекловидного тела. Такая стратегия приводит к минимизации хирургической травмы, снижает риск осложнений и способствует быстрому восстановлению зрения. Предотвращение передней витреоретинопатии является главной целью комбинированного вмешательства.


Страница источника: 19-21


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives