Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность витрэктомии c пилингом внутренней пограничной мембраны при диабетическом макулярном отеке в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Актуальность

     Сахарный диабет (СД) вызывает развитие диабетической ретинопатии (ДР) и диабетического макулярного отека (ДМО) как следствие диабетической микроангиопатии. В настоящее время заболеваемость СД и его распространенность растет в геометрической прогрессии, принимая масштабы эпидемии. Распространенность ДР увеличивается с прогрессированием системного заболевания, и почти у 100% пациентов выявляется та или иная степень ретинопатии при стаже сахарного диабета более 20 лет. С другой стороны, ДМО развивается у 14-25% пациентов через 10 лет СД [5, 8, 14]. ДР является основной причиной потери зрения и ведущей причиной слепоты, в то время как ДМО является наиболее распространенной причиной потери зрения у людей в возрасте до 50 лет в развитых странах [3, 16].

    Роль стекловидного тела в развитии и прогрессировании ДМО была признана с учетом механических и физиологических механизмов, все из которых, как предполагается, приводят к увеличению проницаемости сосудов сетчатки [7, 10]. Наличие эпиретинальных мембран является важным патологическим фактором при ДМО, спонтанная отслойка данных структур приводит к регрессу ДМО [12, 15]. Некоторые исследования показали, что у пациентов с ДР в случае прикрепления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) к сетчатке развитие ДМО наблюдалось у 55% случаев, при отслойки ЗГМ – в 20% [13].

    При ДМО происходит увеличение плотности и утолщение внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, что, в свою очередь, способствует поддержанию ДМО [1, 4]. Добавление процедуры пилинга внутренней пограничной мембраны при витрэктомии может способствовать лучшему анатомическому и функциональному результату. Хирургическое вмешательство становится более эффективным с меньшим количеством рецидивов отека сетчатки в дальнейшем [9, 11].

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) до сих пор остается наиболее информативным методом исследования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, позволяющим дифференцировать ретинальные слои и проводить анализ структуры [2].

    До конца не выясненным остается влияние витрэктомии на морфофункциональные параметры сетчатки. Анализ данных ОКТ позволит выявить взаимосвязь структурно-функциональных изменений сетчатки и проконтролировать эффективность хирургического лечения у пациентов с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом.

    Цель

    Оценить эффективность витрэктомии c пилингом внутренней пограничной мембраны путем анализа структурно-функционального состояния центральной зоны сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом.

    Материал и методы

    Обследовано 36 пациентов (36 глаз) с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом, диагностированным по данным ОКТ RetinaScan-3000 (NIDEK). Средний возраст пациентов составил 61,2±6,4 года. В группе обследуемых было 20 женщин и 16 мужчин с диагнозом непролиферативной диабетической ретинопатии по классификации Kohner E. и Porta M. (1992) на фоне сахарного диабета 2 типа. Длительность заболевания СД составляла в среднем 12±4,2 года. У всех пациентов отек макулярной зоны был выявлен первично. Критериями исключения явилось наличие любой другой глазной патологии, а также пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.

    До и после лечения было проведено офтальмологическое обследование всех пациентов, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию высокодиоптрийной линзой (78D); проведено специальное исследование: ОКТ макулярной области сетчатки на томографе RetinaScan-3000 (NIDEK). При подсчете структурных значений ОКТ использовалась область сетчатки в 6 мм (6000 мкм) с центром в фовеоле в каждой послойной зоне. В таблице обозначена расшифровка зон. Анализировалась общая толщина сетчатки и толщина каждого слоя в отдельности с шагом в 300 мкм в 21 вертикальном скане. Всем пациентам проводилась бесшовная закрытая 3-портовая витрэктомия с пилингом ВПМ с использованием систем 25G на аппарате «Constellation» (Alcon,США) (частота от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 50 до 400 мм рт.ст.). Пилинг ВПМ проводился c помощью ILM-пинцета максимальным диаметром 6 мм. Для газовоздушной тампонады использовался газ C2F6 в концентрации 16%. Результат оценивали через 1 мес. после хирургического лечения.

    Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

    Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, искажения в поле зрения, метаморфопсии. Офтальмоскопия глазного дна панфундус-линзой и линзой Гольдмана позволяла диагностировать характерные для диабетической ретинопатии изменения в виде микроаневризм, преретинальных кровоизлияний, «твердых» и/или «мягких» экссудатов, отек сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра, извитость, сосудистые петли). У всех пациентов на ОКТ выявлены витреоретинальные тракции в виде уплотнения внутренней пограничной мембраны и неполной отслойки задней гиалоидной мембраны.

    Всем пациентам витреоретинальное вмешательство начиналось с формирования трех портов в проекции плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25G фирмы «Alcon». Стекловидное тело удалялось максимально полно, начиная с индуцирования полной отслойки ЗГМ от поверхности сетчатки по стандартной технологии. Далее применялось прокрашивание ВПМ красителем Membrane Blue Dual (Dorc, Netherlands). Круговой пилинг внутренней пограничной мембраны выполнялся циркулярно по традиционной методике максимальной площадью до 6 мм. Операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости.

    Результаты и обсуждение

    В течение трех дней пациентам после операции рекомендовалось лежать лицом вниз по 4-5 часов в день. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов выявлено прогрессирующее помутнение хрусталика, в связи с чем была выполнена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ.

    У 76,3 % пациентов в результате проведенного лечения острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в среднем с 0,26±0,07 до 0,41±0,08 (р<0,05).

    При анализе картограмм ОКТ у пациентов до лечения определялся выпуклый, пилообразный профиль макулы без углубления в центре. Толщина сетчатки, учитывая все точки исследуемой области, изменялась от 363,52±32,24 до 555,17±38,41 мкм. Максимальные значения отмечались на расстоянии 595 мкм от центра фовеолы, составляя в среднем 449,79±14,26 мкм. После выполненной операции обнаруживалось снижение зоны отека, уменьшение общей толщины сетчатки, которая составила в среднем 381,34±7,36 мкм (р<0,05). Наблюдалось восстановление ретинального интерфейса, однако контур сетчатки оставался куполообразным (рис.).

    Результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп представлены в табл.

    Анализ структуры сетчатки по выделенным зонам выявил наибольшую вовлеченность 3, 4, 5 зон, где отмечали достоверные различия толщины сетчатки у пациентов до и после проведенной операции. Существенным оказалось изменение наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев, так толщина сетчатки в 3 зоне после операции снизилась на 12,6%. Кроме того, именно в этой зоне наблюдается наибольшая энглифичность (выпуклость) профиля, которая располагается в проекции фовеолы даже после хирургического вмешательства.

    Наглядно показано снижение толщины 5 зоны сетчатки в результате устранения тракционного компонента, а именно внутренней пограничной мембраны – больше чем в 1,8 раза. Пигментный эпителий сетчатки и наружные сегменты фоторецепторов оставались интактными (рис.).

    Наблюдалось сохранение отечного компонента в наружном и внутреннем сетчатом слоях, внутреннем ядерном слое и, отчасти, в слое ганглиозных клеток у 64,2% пациентов, что требует применения медикаментозной терапии для данной группы больных.

    Проведение витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с диабетическим макулярным отеком привело к снижению общей толщины сетчатки, уменьшению отека у 82,4% пациентов, однако в большинстве случаев полной резорбции отека не происходило. результаты исследования демонстрируют сложность патогенетических взаимосвязей патологического процесса макулярной зоны при тракционном синдроме в сочетании с ДМО, характеризующихся вовлечением преимущественно средних и внутренних слоев сетчатки.

    Заключение

    Таким образом, выполнение витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с диабетическим макулярным отеком приводит к увеличению остроты зрения. По данным оптической когерентной томографии выявлено сокращение зоны отека, существенное снижение общей толщины сетчатки, высоты наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев, однако наблюдалось сохранение признаков отека в средних и внутренних слоях сетчатки.

    Витрэктомию с пилингом внутренней пограничной мембраны рекомендуется выполнять как первый этап терапии при тракционном синдроме в сочетании с диабетическим макулярным отеком.


Страница источника: 31-35


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives