Актуальность

     Периферические клапанные разрывы сетчатки являются тяжелой и опасной офтальмологической патологией, наиболее часто приводящей к развитию регматогенной отслойки сетчатки [1, 14]. Поэтому все имеющиеся на сегодняшний день в арсенале офтальмохирургов методы лечения клапанных разрывов направлены на предупреждение или, как минимум, снижение риска ее возникновения. При этом в качестве возможных вариантов лечения рассматриваются баллонирование, эписклеральное пломбирование, криопексия, их сочетание, т.е. инвазивные вмешательства, что при сохранной достаточно высокой остроте зрения чаще всего расценивается хирургами как неоправданно серьезные операции [4, 13]. Общепринятым подходом в лечении клапанных разрывов в настоящее время считается барьерная лазеркоагуляция сетчатки, которая проводится непосредственно вокруг разрыва или, в случае наличия окружающей его зоны субклинической отслойки, вокруг нее в пределах интактной сетчатки [9, 13].

    Однако несмотря на своевременно выполненную лазеркоагуляцию риск развития отслойки сетчатки сохраняется и по имеющимся данным достигает 15% [3, 5]. При этом наиболее значимым фактором в прогрессировании клапанного разрыва и развитии отслойки сетчатки считается сохранение и дальнейшее усиление витреоретинального тракционного воздействия [5, 6].

    На сегодняшний день известен лишь один комплексный лазерный метод лечения клапанных разрывов сетчатки, при котором осуществляется воздействие именно на тракционный компонент [8]. Однако он имеет смысл только при наличии единичных витреоретинальных тракций, фиксированных к верхушке клапана. В большинстве же случаев при клапанных разрывах имеется витреоретинальное сращение по всей площади клапана [11]. В связи с этим нами был разработан метод комплексного лазерного воздействия, включающий проведение лазерной ретинотомии основания клапана (заявка № 2016127220/042636 от 06.07.2016 г.). В результате такого вмешательства витреоретинальные тракции, фиксированные непосредственно к клапану, больше не будут оказывать влияния, даже опосредованного, на окружающую разрыв сетчатку. Кроме того, сам разрыв будет уже не клапанным, а дырчатым. Ожидаемым следствием этого, по нашим предположениям, должно стать существенное уменьшение витреоретинального тракционного воздействия со снижением риска отслойки сетчатки.

    Цель

    Проанализировать первые результаты применения комбинированной лазерной ретинотомии в комплексе лечения клапанных разрывов сетчатки.

    Материал и методы

    В работе анализируются результаты лечения вышеуказанным методом 22 больных (22 глаз) с периферическими клапанными разрывами, осложненными субклинической отслойкой сетчатки (рис. 1). Все пациенты были средней возрастной группы (42-69 лет), 8 мужчин, 14 женщин. У 14 пациентов из 22 имелись bridge-vessel и ретинальные сосуды в основании клапана. Давность возникновения симптоматического клапанного разрыва определяли ориентировочно, анамнестически, с того дня, когда пациент отметил появление плавающих темных помутнений. Этот срок составил от 2 недель до 8 мес.

    Помимо стандартного комплекса обследований всем пациентам проводились фоторегистрация зоны клапанного разрыва на цифровой фундус-камере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия), мультиспектральное лазерное сканирование (Мультиколор) и спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) на установке «Spectralis HRA+ OCT» (Heidelberg Ingeneering, Германия), В-сканирование и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) на установке «Eyecubed» (Ellex, Австралия). С помощью перечисленных специальных исследований осуществляли тщательную детализацию зоны клапанного разрыва, границы изменений, наличие и характер витреоретинальных тракций, а также локализацию и площадь витреоретинального сращения. Эти же исследования позволили проводить сравнительную оценку состояния витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва в динамике.

    Комбинированная лазерная хирургия проводилась на лазерных установках «Visulas 532S», «Visulas-YAG III» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия). Все вмешательства осуществлялись через 3-зеркальную контактную линзу Гольдмана, после 2-кратной инстилляции раствора инокаина, в 3 этапа.

    Первый этап заключался в проведении барьерной лазеркоагуляции 2-3 степени вокруг субклинической отслойки в пределах интактной сетчатки в 4-6 рядов (рис. 2). Применялись следующие параметры излучения: мощность – 0,15-0,5 Вт; экспозиция – 0,05-0,1 сек; диаметр пятна в фокусе – 100-300 мкм; количество импульсов от 132 до 286.

    Второй этап – при наличии bridge-vessel и ретинальных сосудов в основании клапана осуществляли их бескровное пересечение по предложенному нами ранее способу [7]. При этом проводили лазеркоагуляцию отрезка сосуда длиной 0,3-0,7 мм в месте планируемого его пересечения с мощностью 0,7-1,5 Вт, диаметром пятна в фокусе 50-100 мкм, длительностью импульса 0,15-0,3 сек до его полной обтурации. Сразу же после этого осуществляли ИАГ-лазерное пересечение в середине коагулированного отрезка сосуда с энергией в импульсе 5-8 мДж.

    Третий этап – проводили ИАГ-лазерную ретинотомию в основании клапана с энергией в импульсе 5-8 мДж, необходимой для достижения эффекта оптико-электрического пробоя. Для полного отсечения клапана потребовалось от 19 до 27 импульсов (рис. 3).

    Сроки наблюдения составили от 3 до 18 мес.

    Pезультаты

     Размеры клапанных разрывов по данным офтальмоскопии, фоторегистрации, мультиспектрального лазерного сканирования и ОКТ были в пределах 0,7-2,0 диаметра диска зрительного нерва. Размеры субклинической отслойки сетчатки – в пределах 1,5-3,5 диаметра диска.

    По данным В-сканирования, УБМ и ОКТ витреоретинальные тракции имели акустическую плотность 25-70%. Высота отслойки сетчатки была в пределах 390-920 мкм. У всех пациентов, вошедших в исследование, обнаружено витреоретинальное сращение по всей площади клапана.

    Во всех 22 случаях проведена успешная комбинированная лазерная хирургия, включающая ретинотомию с отсечением клапана. У 2 больных в ходе выполнения ИАГ-лазерного пересечения сосуда наблюдалось кратковременное незначительное кровоизлияние из пересекаемого сосуда, которое было успешно остановлено с помощью компрессии на глаз линзы Гольдмана. При последующих наблюдениях отмечалось бесследное рассасывание этих мелких кровоизлияний через 2 недели – 2 мес. Не было ни одного случая кровотечения из хориоидеи. Отсеченный фрагмент сетчатки смещался в стекловидное тело и несколько в сторону от разрыва. При динамическом наблюдении отмечались его стабильная локализация и постепенное уменьшение в размере. Разрыв сетчатки после ИАГ-лазерной ретинотомии становился дырчатым (рис. 3).

    У 13 больных из 22 с исходно имеющейся субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 2 недели – 5 мес. отмечено ее полное прилегание в сроки от 3 часов до 2 недель после ИАГ-лазерной ретинотомии (рис. 4), что подтверждено как при офтальмоскопии, так и данными мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ. Всем этим пациентам была проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция вокруг уже дырчатого разрыва в зоне прилегшей сетчатки (рис. 5). За весь период наблюдения в сроки 1-3 года не отмечено рецидива отслойки сетчатки.

    У 9 пациентов с исходно имеющейся отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 3-8 мес. ИАГ-лазерная ретинотомия не привела к прилеганию отслойки сетчатки. Не было ни одного случая прогрессирования отслойки сетчатки как по площади, так и по высоте за весь период наблюдения (1-3 года), что также подтверждено данными офтальмоскопии, мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ.

    Обсуждение

    Попытки отсечения клапана при клапанных разрывах сетчатки предпринимались уже в первые годы появления офтальмологических ИАГ-лазерных установок [2]. Базировались они на статистических данных, свидетельствующих о ведущей роли витреоретинальных тракций в возникновении, прогрессировании клапанного разрыва, а также в развитии отслойки сетчатки [12, 15]. Однако несовершенство технических параметров излучения первых ИАГ-лазерных установок требовало применения слишком высоких значений энергии в импульсе, следствием чего был высок риск сопутствующего повреждения окружающих внутриглазных структур. Кроме того, не была решена проблема пересечения сосудов сетчатки в ходе отсечения клапана, что несло в себе опасность выраженных геморрагических осложнений.

     В настоящее время с помощью современных высокоинформативных методов исследования, таких как периферическая ОКТ и ультразвуковая биомикроскопия сетчатки, наглядно была показана ведущая роль витреоретинальных тракций в возникновении клапанных разрывов и отслойки сетчатки. Появилась возможность судить о локализации и протяженности витреоретинального сращения [10]. Также было наглядно подтверждено, что в большинстве случаев клапанных разрывов имеет место витреоретинальное сращение практически по всей площади клапана [11]. В то же время современные ИАГ-лазерные установки позволяют осуществлять эффективное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с энергией в несколько раз меньшей, чем это было необходимо при применении первых приборов. Кроме того, в настоящее время разработан способ бескровного комбинированного лазерного пересечения ретинального сосуда [7]. Все эти факторы вместе позволили осуществить безопасное и эффективное отсечение клапана с помощью комбинированного лазерного воздействия.

    Полученные нами результаты в группе больных с субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью от 2 недель до 5 мес. (полное и стабильное прилегание отслойки в послеоперационном периоде) по нашему мнению свидетельствует о полном или, как минимум, частичном устранении витреоретинального тракционного воздействия после отсечения клапана.

    Отсутствие отрицательной динамики после отсечения клапана у пациентов с давностью разрыва от 3 до 8 мес. при наличии локальной отслойки, по всей вероятности, свидетельствует об успешном воздействии на витреоретинальный тракционный компонент. Отсутствие же положительной динамики в данной группе пациентов, на наш взгляд, может объясняться наличием выраженных инволюционных изменений тканевого компонента, развившимся в длительно отслоенной сетчатке.

    Выводы

     1. Степень оптимизации технических характеристик лазерного излучения в современных офтальмологических установках позволяет осуществлять дозированное фотодеструкционное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с минимальными побочными эффектами.

    2. Разработанная нами технология комплексного лазерного вмешательства при клапанных разрывах сетчатки позволяет безопасно осуществить ретинотомию в основании клапана.

    3. Применение комплексного метода лечения, включающего отсечение клапана при наличии витреоретинального сращения по всей его площади, приводит к ослаблению тракционного компонента при клапанном разрыве сетчатки.

    4. Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют о перспективности применения лазерной ретинотомии в основании клапана при клапанном разрыве как метода профилактики отслойки сетчатки.