Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Роль сближения краев сквозного макулярного разрыва при использовании методики перевернутого лоскута


1Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского

    Актуальность

     Сквозной макулярный разрыв (СМР) является терминальной стадией макулярного тракционного синдрома [4]. Лечение СМР хирургическое и направлено на его закрытие, причем чем больше диаметр разрыва, тем сложнее получить его закрытие с нормальным профилем макулярной зоны [11]. В настоящее время при лечении больших СМР используют механическое сближение краев разрыва с последующей тампонадой силиконовым маслом (СМ) [8].

    В последнее время набирает популярность методика перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ), впервые предложенная Michalewska Z. в 2010 г., дополненная и модифицированная Белым Ю.А. в 2014 г. [3, 9]. Но роль сближения краев разрыва в этих работах не оценивается.

    Цель

    Изучение эффективности хирургической методики перевернутого лоскута ВПМ в сочетании со сближением краев разрыва в лечении больших СМР.

    Материал и методы

    В офтальмологическом микрохирургическом отделении СОКОБ им. Т.И. Ерошевского в 2015-2016 гг. было прооперировано 168 пациентов по поводу СМР. В исследование было включено 50 пациентов (50 глаз). Критерии включения: пациенты с установленным диагнозом СМР 3 и 4 стадии по классификации Gass J.D. (1995) [6]. Критерии исключения: травма глаза в анамнезе, миопия высокой степени и миопия средней степеней, глаукома.

    Пациенты были разделены на две группы: пациентам группы 1 выполнялось закрытие макулярного разрыва методом перевернутого лоскута без сближения краев разрыва, пациентам группы 2 – аналогичная операция со сближением краев разрыва. Средний возраст пациентов группы 1 (22 пациента) составил 70,5±5,3 лет, группы 2 (28 пациентов) – 67,21±6,3. СМР преобладал у пациентов женского пола в группе 1 – 19 пациентов (86,4%), в группе 2 – 27 пациентов (96,4%).

    Средняя острота зрения до операции в группе 1 составила 0,08±0,04, во второй – 0,09±0,07. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) 3 стадия разрыва по классификации Gass J.D. (1995) диагностирована в группе 1 в 27,3% случаях (6 глаз), 4 стадия – в 72,7% (18 глаз), в группе 2 – 3 стадия была диагностирована в 25% (7 глаз) и 4 стадия – в 75% (21 глаз) случаях соответственно. Диапазон минимального диаметра разрыва по данным ОКТ в группе 1 составил от 402 до 805 мкм (536,3±107,4 мкм), диаметр основания разрыва – от 530 до 1400 мкм (1077,7±233,3 мкм), давность разрыва – от 4 до 288 недель (70,3±62,9 недели). В группе 2 минимальный диаметр разрыва – от 402 до 717 мкм (535±96 мкм), диаметр основания разрыва – от 551 до 1330 мкм (993,3±216,3 мкм), давность разрыва – от 4 до 240 недель (42,2±52,3 недели).

    Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания, давности и диаметру разрыва.

    Всем пациентам обеих групп была выполнена субтотальная витрэктомия 25G через плоскую часть цилиарного тела. При окрашивании ВПМ использовался краситель Membraneblue-dual (Dorc, Netherlands). После окрашивания первым этапом 27,3% (6 глаз) у пациентов группы 1 и 35,7% (10 глаз) у пациентов группы 2 удалялся эпиретинальный фиброз и затем, после повторного окрашивания, проводилось закрытие СМР методом перевернутого лоскута.

    Выделение лоскута осуществлялось по разработанной нами методике: с височной стороны удалялись две полосы ВПМ (рис. 1а), затем ВПМ удалялась по кругу, начиная от сформированных полос сверху и снизу макулы с таким расчетом, чтобы они соединились с противоположной стороны, ВПМ от края МР не отделялась (рис. 1б). Следующим этапом ВПМ удалялась с височной стороны таким образом, чтобы сформировался лоскут площадью 1 ДЗН. В полость глаза вводился ПФОС (≈1 мл). Во второй группе края разрыва сводились при помощи канюли с силиконовым наконечником и пассивной аспирации (рис. 1в). Лоскут переворачивался, разглаживался (рис. 1г), и впоследствии выполнялась замена жидкости на воздух. Пациент укладывался в позицию «лицом вниз» на 1 сутки.

    Особенности методики перевернутого лоскута в нашей модификации:

    1. Выкраивание лоскута с височной стороны происходило таким образом, чтобы его площадь составляла 1 диаметр ДЗН (pD).

    2. При удалении ВПМ по краю разрыва оставляли интактный участок мембраны в виде пояска шириной до 100 мкм.

    3. Закрытие СМР выполнялось в среде перфторорганического соединения (ПФОС) при помощи аспирационной канюли с силиконовым наконечником непосредственно перед переворачиванием лоскута.

    Офтальмологическое обследование выполнялось за сутки до операции и включало определение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), офтальмоскопию и ОКТ (Spectralis (Heidelberg, Германия). После операции обследование повторяли на 5, 30-е сутки и через 6 мес.

    Pезультаты

     При поступлении в стационар у пациентов отмечались жалобы на затуманивание, выявлялось снижение центрального зрения, центральная скотома, метаморфопсии, нарушение бинокулярного зрения и диплопия. Офтальмоскопически у всех пациентов визуализировался макулярный разрыв.

    На 5 день после операции у пациентов группы 1 в 68,2% (15 глаз) случаев мы наблюдали полное закрытие разрыва, неполное закрытие по типу «песочных часов» (сопоставлялись только центральные отделы сетчатки) – в 22,7% случаях (5 глаз) (рис. 2б), диастаз между краями разрыва – от 52 до 124 мкм в 9,1% случаях (2 глаза) (рис. 2в). У пациентов группы 2 полное закрытие СМР с восстановлением нормального профиля макулы отмечено в 96,4% (27 глаз) случаев (рис. 2а), у 3,6% (1 глаз) пациентов отмечено неполное закрытие по типу «песочных часов». Анализ данных случаев показал, что проблемы закрытия наблюдались у пациентов с диаметром разрыва более 460 мкм.

    На 5-е сутки после операции у 90,1% пациентов (20 глаз) группы 1 и всех пациентов (28 глаз) группы 2 отмечалось уменьшение метаморфопсий, исчезновение центральной скотомы. МКОЗ в группе 1 достоверно не увеличилась и составила 0,09±0,08 (р>0,05), в группе 2 увеличилась до 0,2±0,1 (р<0,05), у всех пациентов субъективно отмечалось уменьшение метаморфопсий.

    Через 1 мес. после операции МКОЗ в группе 1 достоверно повысилась до 0,21±0,14 (р<0,05), в группе 2 – до 0,28±0,15 (р<0,05).

    Через 6 мес. после операции среднее значение МКОЗ в группе 1 составило 0,22±0,12 (р<0,05), в группе 2 – 0,32±0,11 (р<0,05).

    По данным ОКТ через 1 и 6 мес. после операции закрытие разрыва произошло у всех пациентов в обеих группах. Неполное закрытие по типу «песочных часов» – у 4 (18,2%) пациентов в группе 1, у 1 (3,6%) пациента – в группе 2.

    В настоящее время выбор метода лечения небольших СМР (до 400 мкм) не вызывает сомнений и включает проведение витрэктомии, удаление ВПМ, тампонаду витреальной полости газом или воздухом и позиционирование пациента «лицом вниз» [7]. Для больших разрывов широко используется закрытие макулярного разрыва с механическим сближением краев разрыва и последующей тампонадой силиконовым маслом (СМ) [8]. Однако тампонада СМ имеет ряд известных недостатков: риск развития глаукомы, повторная хирургия с целью удаления СМ, феномен «необъяснимого снижения остроты зрения» [14] и др.

    Существуют альтернативные методики оперативного лечения больших макулярных разрывов, позволяющие избежать использование СМ. Например, суть методики «перевернутого лоскута», предложенной Michalewska Z. с соавт., заключается в отсепаровке ВПМ вокруг разрыва и укладывании ее фрагментов в виде конверта на разрыв. Впоследствии эта группа авторов предложила методику «темпорального перевернутого лоскута», когда фрагмент ВПМ с височной стороны переворачивается и укладывается на разрыв [10]. Сейчас эта методика постоянно дорабатывается: Белый Ю.А. предложил «лепестковую» технику удаления ВПМ, при которой ВПМ не отделяется от края разрыва, что позволяет не травмировать край разрыва (который после закрытия формирует фовеолу) [3]. Shin M. предложил переворачивать лоскут в среде ПФОС [12]. Отношение к сближению краев разрыва кардинально отличается: ряд ученых утверждает, что этот этап необходим для закрытия больших макулярных разрывов [1], другие же, наоборот, считают эту процедуру травматичной и нежелательной [2].

    В результате исследования нами получены следующие данные: при разрывах более 460 мкм после применения метода перевернутого лоскута без сближения краев возникает риск неполного закрытия макулярного разрыва. Выражается это в виде закрытия по типу «песочных часов» либо наличием диастаза между краями разрыва. Эта ситуация, по нашему мнению, возникает в результате дефицита ткани при больших разрывах, и «перевернутый лоскут» ВПМ в данном случае служит жестким каркасом и не дает краям разрыва возможности к сопоставлению. Это происходит из-за быстрой, практически мгновенной плотной адгезии лоскута к ткани сетчатки. Именно это свойство используется рядом авторов для лечения пациентов с СМР, которые не могут принять положение «лицом вниз» [7]. Вместе с тем, эти же свойства лоскута ВПМ при сближении краев СМР в среде ПФОС не позволяют «расходиться» краям разрыва.

    Кроме этого, в проблемах сближения краев СМР под лоскутом ВПМ, может играть роль гелеобразная субстанция, находящаяся в просвете СМР, которую мы наблюдаем во время хирургии. Вероятно, это остатки кортикальных слоев стекловидного тела.

    У пациентов группы 2 в 96,4% случаев мы наблюдали восстановление нормального профиля макулярной области сетчатки, и это благоприятно отражается на МКОЗ (табл.), но, несмотря на низкую степень достоверности (p=0,09), отмечается тенденция увеличения ее во второй группе относительно первой уже через 1 и 6 мес. после операции, и поэтому требуется дальнейшее наблюдение за данной категорией пациентов.

    Заключение

    1. Сближение краев СМР при использовании методики перевернутого лоскута позволяет получить полное закрытие СМР по данным оптической когерентной томографии сетчатки в 96,4%, а в группе без сближения краев разрыва – всего в 68,2%.

    2. В обеих группах получено достоверное увеличение МКОЗ, у пациентов с использованием сближения краев разрыва она выше, однако статистически достоверной разницы между группами не выявлено.


Страница источника: 221-225


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives