Актуальность

     В настоящее время перфторорганические соединения за счет качественной очистки находят широкое применение в витреальной хирургии [1, 3, 5, 7]. Вопрос о длительной тампонаде ПФОС является дискутабельным, однако проведено большое количество экспериментальных исследований, подтверждающих безопасность перфторорганических соединений [1, 3, 4, 5]. Нами предложен способ хирургического лечения послеоперационного эндофтальмита, суть которого заключается в раннем выполнении стандартной трехпортовой витрэктомии с временной эндотампонадой перфторорганическим соединением (ПФОС) с добавлением в конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида в комбинации с цефтазидимом 2 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (заявка на патент № 2016133152 от 11.08.2016 г.). Применение ванкомицина с цефтазидимом в данной концентрации при лечении послеоперационных эндофтальмитов подтверждено рекомендациями европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов [2]. Мы оценили влияние перфторорганических соединений на действие антибактериальных препаратов в эксперименте in vivo [6] и получили данные об отсутствии снижения или повышения антибактериальной активности эмульсии ПФОС с раствором антибиотика. Дальнейшее использование данного способа возможно при отсутствии токсического влияния на сетчатку эмульсии ПФОС с антибактериальными растворами данной концентрации.

    Цель

    Оценка безопасности для сетчатки тампонады витреальной полости эмульсией ПФОС с растворами антибактериальных препаратов в эксперименте на основании изучения изменений данных ОСТ заднего отрезка и электроретинографии.

    Материал и методы

    Для проведения эксперимента мы прооперировали 16 кроликов (16 глаз) весом 4-4,5 кг. До операции всем кроликам провели обследования: B-scan (NIDEK US – 4000, Япония) с определением ПЗО, ОСТ заднего отрезка с измерением толщины сетчатки в зоне лучистости и на средней периферии (RTVue-100 CA, Optovue, США), лазерную тиндалеметрию (FCM) для анализа содержания белка в передней камере и количественного анализа послеоперационного воспаления (FC-2000, Kowa, Япония), ЭРГ на приборе электрофизиологическом тестирующем (EP-1000, Tomey, Япония). Для проведения исследования кроликов туго пеленали, проводили топикальную анестезию 0,5% раствором Алкаина, зрачок расширяли инстилляциями капель Мидримакс за 20-30 мин до исследования. В качестве активного электрода использовали волосковый электрод, помещенный в конъюнктивальный мешок в области свода нижнего века, референтный и заземляющие электроды помещали на правое и левое ухо. Исследование проводили в стандартном режиме с периодом темновой адаптации 20 минут и световой адаптации 10 минут.

    При обследовании до операции по данным B-scan ПЗО составляла 16,8±0,3 мм, по данным FCM содержание белка в передней камере 6,9±0,4 ф/мс. Толщина сетчатки у ДЗН в зоне лучистости 164±8 мкм, на средней периферии – 145±4 мкм. Данные ЭРГ указаны в табл. 1.

    На основании предоперационных исследований полученные данные приняты за норму. Данные, полученные в ходе эксперимента, были проанализированы в соответствии с принятой нормой и дополнительным контролем, которым являлся левый интактный глаз у всех кроликов.

    Всем кроликам прооперировали правый глаз, левый оставался контрольным. Анестезия заключалась во в/м инъекциях 0,2 мл 0,1% раствора Атропина, 1 мг / 1 мл раствора Феназепама и масочном наркозе Севофлюраном 2,0 об% + О2 1,5 л в минуту. Дополнительно во время операции вводили в субтеноново пространство 1-1,5 мл 2% раствора лидокаина.

    Витрэктомию выполняли по стандартной трехпортовой методике (25G) на комбайне Accurus (Alcon, США). Сроки наблюдения в послеоперационном периоде – 3, 7, 14 суток после операции. Все животные были разделены на 4 группы.

    В I группу вошли 4 кролика (4 глаза), которым провели интравитреальное введение 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида в комбинации с цефтазидимом 2 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (препараты вводились в отдельных шприцах). Во II группу – 4 кролика (4 глаза), которым выполнили витрэктомию с замещением стекловидного тела раствором BSS+. В III группу – 4 кролика (4 глаза), которым выполнили витрэктомию с замещением стекловидного тела 1-1,5 мл перфтордекалина с добавлением в конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида в комбинации с цефтазидимом 2 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (препараты вводились в отдельных шприцах). В IV группу – 4 кролика (4 глаза), которым выполнили витрэктомию с замещением стекловидного тела 1,5 мл силиконового масла 5700 Сст (тампонада проведена в среде: раствор BSS+ – воздух – силиконовое масло).

    Pезультаты

     Воспалительные послеоперационные осложнения не выявлены ни в одной группе. Количество белка в передней камере через 7 суток после операции во всех группах не превышало 15 ф/мс (норма до 5-10 ф/мс) и возвращалась к нормальным значениям к 14 суткам (8,5±1,7 ф/мс), что указывает на небольшое асептическое воспаление вследствие операционной травмы. По данным ультразвукового исследования послеоперационные осложнения, такие как отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, гемофтальм и др., не были обнаружены ни в одной группе.

    Анализ изменений толщины сетчатки в зоне лучистости и на средней периферии не выявил закономерность утолщения слоев сетчатки в послеоперационном периоде на 3, 7, 14 сутки после операции ни в одной группе. Изменения составляли до 16 мкм и не имели определенной закономерности в зависимости от группы и от сроков операции. Учитывая погрешность измерений до 10 мкм, можно утверждать, что изменения толщины сетчатки практически не наблюдались ни в одной группе.

    Полученные послеоперационные данные ЭРГ на 3 сутки отражены в табл. 2, на 7 сутки – в табл. 3, на 14 сутки – в табл. 4. Для наглядности изменений данных в группах от нормы и контроля ячейки с более выраженными изменениями выделены более интенсивным цветом.

    При анализе послеоперационных данных в динамике прослеживается восстановление функций сетчатки во всех группах. В I группе показатели восстанавливаются до нормы к 7 суткам. К 14 суткам также происходит восстановление сетчатки в II, III, IV группах. Остается незначительное снижение функции в основном за счет уменьшения амплитуды и латентности волны «в». Данные изменения носят практически одинаковых характер для групп II, III, IV.

    Выводы

    1. Тампонада перфтордекалином с растворами антибактериальных препаратов приводит к изменениям в сетчатке, сопоставимым с витрэктомией с замещением витреума силиконовым маслом. При витрэктомии с тампонадой раствором BSS+ восстановление функции сетчатки к 7 дню происходит быстрее, однако к 14 суткам функции становятся одинаковыми, независимо от тампонирующего вещества.

    2. При тампонаде витреальной полости эмульсией ПФОС с растворами антибиотиков (1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида в комбинации с цефтазидимом 2 мг в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в течение 14 суток клинико-функциональные данные токсического влияния на сетчатку не обнаружены.

    3. Полное восстановление функций сетчатки происходит не ранее 2 недель после витреоретинального вмешательства.

    4. Отсутствие изменений толщины сетчатки по данным ОСТ заднего отрезка во всех группах подтверждает, что послеоперационное снижение функции сетчатки по данным ЭРГ носит функциональный, временный характер.