Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Осложненная ямка диска зрительного нерва (клинический случай)


1Калужский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

    Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) является редкой врожденной аномалией развития с частотой встречаемости 1 на 11 тыс. чел. По данным литературы в 85% случаев заболевание носит односторонний характер с одинаковой частотой встречаемости среди мужчин и женщин. Патогенез ямки ДЗН и причины ее осложнений до сих пор до конца не ясны.

    В большинстве случаев ямки ДЗН протекают бессимптомно и являются случайной диагностической находкой, однако чаще диагностируются при развитии осложнений в виде серозной отслойки сетчатки в макуле. По данным литературы осложнение ямки ДЗН встречается в 45-75% случаев и манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет [4, 5, 7].

    Цель

    Рассмотреть на клиническом примере особенности диагностики и течения осложненной ямки зрительного нерва малого диаметра.

    Материал и методы

    Пациентка Т., 48 лет, наблюдалась в КФ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2013 г. с диагнозом первичной открытоугольной субкомпенсированной глаукомы 2 стадии OU. В течение всего периода наблюдения от хирургического лечения пациентка отказывалась. В 2015 г. обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. По результатам диагностического обследования было выявлено прогрессирование заболевания на фоне некомпенсированного уровня ВГД и диагностирована 3 стадия глаукомы OU. Было рекомендовано проведение микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ). До хирургического лечения корригированная острота зрения (КОЗ) – 1,0 OU, уровень ВГД по Маклакову на OD составлял 36 мм рт.ст., на OS – 38 мм рт.ст. (на гипотензивной терапии). По данным компьютерной периметрии выявлено концентрическое сужение поля зрения до 150 от точки фиксации; по данным спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) ДЗН выявлено значительное расширение экскавации (Cup/Disk Area Ratio – 0,7) с темпоральным сдвигом, увеличение объёма экскавации (Cup Volume – 0,2 мм3), снижение толщины слоя нервных волокон в парапапиллярной зоне (Avg. Thickness – 65,5 микрон).

    Pезультаты

    Ранний послеоперационный период после МНГСЭ OS протекал без особенностей (ВГД по Маклакову OS=19 мм рт.ст. (без гипотензивной терапии), КОЗ=1,0).

    Однако спустя 6 дней после операции пациентка почувствовала резкое снижение остроты зрения левого глаза. Она составила 0,3 и не поддавалась коррекции, уровень ВГД – 18 мм рт.ст. (без гипотензивной терапии). По данным ультразвукового офтальмосканирования на левом глазу определялась циркулярная периферическая плоская отслойка сосудистой оболочки (ОСО), пузыревидная ОСО в нижнем сегменте с 4 до 9 часовых меридианов высотой до 3,0 мм. Кроме того, в заднем полюсе глаза была выявлена отслойка сетчатки высотой 1,6 мм и протяженностью 7,5 мм. По данным УБМ определялась циркулярная цилиохориоидальная отслойка с максимумом высоты во внутреннем сегменте до 3,0 мм, угол передней камеры левого глаза был тотально закрыт. Спектральная ОКТ макулярной зоны подтверждала наличие отслойки нейросенсорной сетчатки с кистозным отеком протяженностью 7,5 мм. Учитывая нестандартность осложнения (сочетание ОСО с центральной отслойкой сетчатки) и наличие нормотонуса, было принято решение о консервативном лечении ОСО и поиске причин отслойки сетчатки, для чего была повторно проведена ОКТ ДЗН в режиме 3D Disс. Была выявлена краевая ямка ДЗН в нижне-височном сегменте диаметром около 90 мкм в глубине глаукоматозной экскавации.

    Учитывая отсутствие положительной динамики на медикаментозном лечении, на 10-й день после МНГСЭ была выполнена задняя трепанация склеры (ЗТС) с дренированием субхориоидальной жидкости.

    На следующие сутки после ЗТС по данным ультразвукового офтальмосканирования зон ОСО не выявлено, ВГД составляло 21 мм рт.ст., но сохранялась отслойка сетчатки в макулярной зоне высотой до 2 мм. Однако в течение следующей недели наблюдалось постепенное прилегание нейросенсорной сетчатки с полным купированием на 10-е сутки после ЗТС (20-ый день после МНГСЭ). КОЗ восстановилась до 0,9. При динамическом мониторинге в течение года после хирургического лечения повторной отслойки нейросенсорной сетчатки диагностировано не было, показатели тонометрии в период наблюдения оставались в пределах нормы и варьировали от 19 до 22 мм рт.ст. без назначения гипотензивной терапии.

    Представленный клинический случай демонстрирует особенности ведения ямки зрительного нерва, которая клинически проявилась и была диагностирована лишь при развитии осложнения в виде серозной отслойки сетчатки на фоне снижения уровня ВГД после антиглаукоматозной операции. Только повторное проведение ОКТ ДЗН в специфическом режиме (3D Disk) позволило выявить наличие периферически расположенной ямки ДЗН малого диаметра в глубине глаукоматозной экскавации.

    Следует отметить, что тактика выбранного лечения не была бы нами изменена в случае выявления ямки ДЗН до проведения антиглаукоматозной операции, однако способствовала бы большей настороженности в контроле за послеоперационным течением.

    Что касается пускового механизма возникновения серозной отслойки сетчатки в данном клиническом случае, то вероятнее всего им явился резкий перепад уровня ВГД после проведения антиглаукоматозной операции. Это предположение может подтвердить предложенный Байбородовым Я.В. с соавт. клапанный механизм регуляции тока жидкости у пациентов с ямкой зрительного нерва. По данным авторов, при флюктуациях ВГД во время операции листок клапана приоткрывался при гипотензии и захлопывался при гипертензии. При центральной локализации ямки жидкость попадает в стекловидное тело. Если же ямка расположена на краю диска, жидкость затекает под нейроэпителий сетчатки и провоцирует отслойку последней. Причиной формирования отслойки нейроэпителия в его клинических случаях являлось высокое внутричерепное давление, наблюдаемое при гидроцефалии разной этиологии [1].

    Путь тока жидкости под сетчатку также до настоящего момента точно не установлен. В литературе указываются возможные источники: из витреальной полости, из субарахноидального пространства зрительного нерва и из аномальных сосудов в основании ямки. Анализируя наш клинический случай, вероятнее всего было бы предположить источник жидкости из субарахноидального пространства.

    Возникновение серозной отслойки сетчатки ведет к значительному снижению зрения. Оно становится необратимым при сохранении отслойки более 6 мес. Спонтанное прилегание серозной отслойки в результате резорбции субретинальной жидкости происходит примерно в 25% случаев и может отмечаться через многие месяцы и даже годы с момента ее появления.

    Вследствие высокого риска необратимого снижения зрительных функций остается актуальным вопрос не только хирургических подходов лечения осложненных ямок зрительного нерва, но и сроки проведения вмешательства. Наиболее обоснованным и эффективным является техника витрэктомии с удалением ВПМ с или без тампонады газом [1-3, 6].

    Перспективным представляется подход к лечению ямки ДЗН с созданием барьера току жидкости в макулярную зону путем пломбирования ямки, в частности фрагментом ВМП [2]. Эта методика достаточно эффективна, однако не исключает рецидива макулярной отслойки.

    Заключение

    Учитывая большое количество пробелов в вопросах своевременной диагностики ямки ДЗН, а также вариабельности клинической манифестации осложнений, необходимо проявлять настороженность, и в случаях возникновения центральной серозной отслойки сетчатки спонтанно или на фоне оперативного лечения рассматривать возможность наличия такой редкой патологии, как ямка ДЗН.


Страница источника: 304-306


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives