Шаимов Т.Б., Панова И.Е., Шаимова В.А.
Актуальность
На сегодняшний день вопрос о патогенезе полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ) остается открытым – некоторые авторы относят данную патологию к атипичным подтипам возрастной макулярной дегенерации (ВМД), другие считают отдельным заболеванием [4, 6, 8, 10]. Важность выделения данной клинической формы неоваскуляризации определяется характером течения и сложностью лечения – стандартные подходы к диагностике и лечению неоваскулярной ВМД в данных случаях, как правило, не работают. Клиническая картина при ПХВ полиморфна, «золотым стандартом» в верификации является ангиография с индоцианином зеленым (ИАГ), выполнение которой сопряжено с риском осложнений [5, 7]. Развитие оптической когерентной томографии (ОКТ) обусловило внедрение метода ОКТ-ангиографии, позволяющего получать информацию о сосудах сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва без использования внешних красителей [1-3]. Представляется перспективным изучение возможности применения данной методики в диагностике ПХВ.
Цель
Установить значимые дифференциально-диагностические критерии в диагностике ПХВ на основе сравнительного морфометрического и ОКТ-ангиографического анализа данной клинической формы и скрытой хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.
Материал и методы
В исследование включено 36 пациентов (36 глаз), в том числе 18 глаз с ПХВ и 18 глаз со скрытой формой хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) без признаков классического компонента (группа сравнения). Средний возраст пациентов с ПХВ составил 59,61±4,8 лет, пациентов со скрытой ХНВ – 73,28±6,5.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, спектральная оптическая когерентная томография (RTVue xR Avanti, Optovue, США), ОКТ-ангиография с алгоритмом split-spectrum amplitude decorrelation angiography – SSADA (RTVue xR Avanti, Optovue, США), флуоресцентная ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония; VISUCAM 500, Zeiss, Германия). При проведении спектральной ОКТ оценивались следующие показатели: центральная толщина сетчатки, протяженность и высота отслоек пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки, максимальный диаметр интраретинальных полостей, толщина сосудистой оболочки в проекции фовеа, а также наличие специфических ОКТ-признаков: признак «двойного слоя», признак «шарика».
ОКТ-ангиография проводилась всем пациентам в макулярной зоне с центральной фиксацией, размеры зоны сканирования составляли 3х3 мм. По результатам проведения ОКТ-ангиографии определялась послойная локализация новообразованных сосудистых сетей. Измерение площади неоваскулярного компонента проводилось с помощью программного обеспечения Angio Analytics (Optovue, США).
Диагноз полипоидной хориоидальной васкулопатии устанавливался согласно результатам индоцианиновой ангиографии (VISUCAM 500, Zeiss, Германия) и спектральной ОКТ (RTVue xR Avanti, Optovue, США).
Для определения достоверности различий признаков исследуемых групп использовался критерий Манна-Уитни.
Pезультаты
Результаты анализа ОКТ-признаков у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.
Как показывают результаты табл. 1, для пациентов со скрытой ХНВ характерны более высокие показатели протяженности и высоты отслойки пигментного эпителия, чем у пациентов с ПХВ (p<0,05). Выраженным отличием ПХВ является более высокие показатели толщины сосудистой оболочки в проекции фовеа по сравнению со скрытой ХНВ (p<0,05).
Наиболее часто среди специфических признаков у пациентов с ПХВ было выявлено полное отсутствие друз в макуле (18 глаз), признак двойного слоя (16 глаз), который заключается в наличии щелевидной отслойки пигментного эпителия и слоя умеренной рефлективности между пигментным эпителием сетчатки и мембраной Бруха. Признак «шарика» выявлен в 16 глазах – визуализация округлого полипоидного образования в пределах куполообразной ОПЭ (рис. 1г, рис. 2з).
На рисунках 1 и 2 представлены мультимодальные изображения глазного дна пациентов с ПХВ, показывающие наличие ветвящейся сосудистой сети и округлых полипоидных очагов под пигментным эпителием.
Анализ послойного сканирования в ангио-режиме позволил выявить во всех случаях новообразованные сосуды под пигментным эпителием. Полипы визуализировались в зоне куполообразной отслойки пигментного эпителия в виде сплошных гиперрефлективных округлых участков на 12 глазах, в остальных 6 случаях в зоне расположения полипоидных образований определялись гиперрефлективные кольца. Ветвящаяся сосудистая сеть с помощью ОКТ-ангиографии выявлена на 16 глазах. Полипоидные образования визуализировались на ОКТ-ангиографии как округлые участки повышенной декорреляции на 12 глазах, в виде кольца – на 6 глазах.
Далее с помощью программного обеспечения Angio Analytics (Optovue, США) мы провели сравнительный анализ площади неоваскулярных сетей на глазах с полипоидной хориоидальной васкулопатией и скрытой формой ХНВ. результаты представлены в табл. 2.
По данным анализа площади неоваскуляризации выявлены достоверно более обширные неоваскулярные сети на глазах со скрытой ХНВ.
Обсуждение
На сегодняшний день нет четких представлений о патогенезе полипоидной хориоидальной васкулопатии, одни специалисты относят ПХВ к редкой форме неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации, другие считают ее отдельным заболеванием [4, 6, 8, 10]. У каждой из сторон есть существенные доказательства принадлежности к той или иной группе.
Появление ОКТ-ангиографии расширило наши диагностические возможности, мы смогли определять подробную структуру неоваскулярного компонента, а также с высокой точностью измерять площадь новообразованных сосудов [2, 3]. По данным ОКТ-ангиографии у пациентов с ПХВ выявлены специфические гроздевидные участки кровотока в области куполообразной отслойки пигментного эпителия, что соответствует локализации полипоидных образований на ангиографии с индоцианином зеленым.
В некоторых случаях (6 глаз) мы наблюдали гиперрефлективное кольцо в участках полипоидных образований, что может указывать на очень низкую скорость кровотока в крупных полипах, не определяемую программным обеспечением, а видимое повышение декорреляции по краям полипов указывают на наличие «завихрений» у стенок образований. Полученные нами данные коррелируют с данными зарубежных коллег [9, 11, 12], доказавшими высокую диагностическую ценность ОКТ-ангиографии для выявления ПХВ.
Выводы
1. Установлены значимые диагностические ОКТ-признаки полипоидной хориоидальной васкулопатии: признак «двойного слоя», «шарика», куполообразная отслойка пигментного эпителия.
2. Полипоидная хориоидальная васкулопатия в сравнении со скрытой ХНВ при возрастной макулярной дегенерации отличается более высокими показателями толщины хориоидеи и меньшими протяженностью и высотой отслойки пигментного эпителия.
3. ОКТ-ангиографическая картина при ПХВ представлена ветвящейся сосудистой сетью и полипоидными образованиями в форме округлых гиперрефлективных очагов либо кольцевидных участков. В сравнении со скрытой ХНВ неоваскулярный компонент при ПХВ имеет достоверно меньшую площадь.