Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-27-32

Морфологический анализ путей оттока внутриглазной жидкости после каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии с помощью оптической когерентной томографии


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Калужский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
3Тамбовский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Впервые прижизненная морфологическая картина фильтрационной подушки (ФП) после антиглаукомной операции была описана с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) Павлином К. и Форестером Ф. [23]. В дальнейшем были подробно изучены особенности формирования и функционирования ФП после различных антиглаукомных операций (виды ФП, уровни блокады путей оттока и др.) [1, 3, 14, 18, 19, 21, 32]. Однако УБМ имеет ряд ограничений в использовании: это контактная методика и коаксиальное разрешение составляет не более 50 мкм. С появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) стало возможным бесконтактным путём получить изображение переднего сегмента глаза с высоким разрешением [2, 6, 9, 10, 12, 13, 17, 24, 25, 27, 31].

    В 2004 г. Стегманн Р. предложил новую операцию непроникающего типа (каналопластика) [7, 30]. Основной Целью, которой, по мнению авторов, является восстановление естественных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через шлеммов канал (ШК) в коллекторные канальцы, избегая формирования фильтрационных подушек и связанных с ними осложнений.

    Гипотензивный эффект операции по мнению авторов реализуется за счёт ряда механизмов: фильтрации ВГЖ через трабекуло-десцеметовую мембрану (ТДМ) в интрасклеральную полость (ИСП) и просвет ШК, а также пассажа ВГЖ через транссклеральные щели и в сосуды хориоидеи [5, 11, 15-17, 28, 29].

    Однако такой подход не учитывает влияния интраоперационных и послеоперационных осложнений (невозможность круговой катетеризации ШК, прорезывание нити через трабекулу, частые случаи гифемы и подъема уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде), а также естественных процессов ранозаживления на окончательный успех операции. В связи с этим возникает необходимость всесторонней и комплексной оценки состояния путей оттока ВГЖ после каналопластики.

    Цель

    Провести сравнительную оценку состояния хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости с помощью оптической когерентной томографии у пациентов после каналопластики и классической непроникающей глубокой склерэктомии.

    Материал и методы

    В исследование был включен 41 пациент (66 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой 1-3 стадий после ранее проведённого хирургического вмешательства. Демографические показатели пациентов обеих групп приведены в табл. 1.

    Все пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе 18 пациентам (32 глаза) выполняли каналопластику с использованием микрокатетера Glaucolight (DORC, Нидерланды) диаметром 150 мкм, в контрольной группе 23 пациентам (34 глаза) – классическую непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). Характерной особенностью техники каналопластики являлось формирование поверхностного склерального лоскута параболической формы размером 5×5 мм, использование микрокатетера для расширения просвета ШК на всем протяжении с последующей имплантацией натягивающей нити и плотное ушивание склерального лоскута на завершающих этапах операции. НГСЭ выполняли по классической технологии без использования дренажей и имплантов с фиксацией поверхностного склерального лоскута двумя швами. Помимо стандартного диагностического обследования всем пациентам выполняли оптическую когерентную томографию на 1-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6, 9, 12 мес. после операции. Оценивали следующие признаки: наличие фильтрационной подушки (ФП), её высоту, размер склерального лоскута (СЛ), интрасклеральной полости (ИСП), наличие включений, толщину трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), наличие гипоэхогенного тоннеля позади склерального лоскута. Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программного обеспечения Microsoft office Excel 2007.

    Результаты.

     В первые сутки после операции зона антиглаукомного вмешательства имела выраженные отличия между группами. Для основной группы было характерно наличие, как правило, плоской ФП (высота 0,56±0,16 мм) с тенденцией к дальнейшему уплощению, тогда как в контрольной группе ФП была диффузно разлитой (высота 0,98±0,1 мм) и характеризовалась наличием полостей с внутриглазной жидкостью с тенденцией к увеличению высоты. Толщина СЛ в первой группе составила 0,25±0,03 мм, тогда как во второй группе – 0,27±0,03 мм соответственно. Выход внутриглазной жидкости из-под СЛ наблюдали реже в основной группе. Интрасклеральная полость после КП имела вид неравномерной щели (высотой 0,33±0,16 мм, шириной 3,25±0,52 мм, длиной 3,46±1,55 мм) с включениями низкой оптической плотности с первых дней, в то время как после классической НГСЭ интрасклеральная полость имела куполообразную форму (0,59±0,1×3,2±0,4×3,3±1,2 мм).

    Толщина ТДМ в обеих группах составила в среднем 0,08±0,002. Для основной группы было характерно наличие линейного или слегка выгнутого профиля ТДМ с проминенцией в переднюю камеру, а для контрольной группы – преимущественно линейного или вогнутого в сторону интрасклеральной полости.

    В дальнейшем в первой группе через 1 мес. наблюдали уменьшение всех линейных параметров исследуемых структур на протяжении всего срока наблюдения и нарастание их оптической плотности (высоты фильтрационной подушки – до 0,51±0,2 мм и интрасклеральной полости – до 0,4±0,15×3,1±0,26×2,27± 0,25 мм), увеличение толщины склерального лоскута до 0,32±0,045 мм. В то время как во второй группе отмечали незначительное увеличение размеров фильтрационной подушки до 1,27±0,5 мм, интрасклеральной полости – до 0,65±0,07×3,22± 0,32×3,63±0,7 мм, склерального лоскута – до 0,39±0,05 мм, а наличие гипоэхогенного тоннеля позади склерального лоскута отражало наличие пути оттока ВГЖ из интрасклеральной полости под конъюнктиву(рис. 1, 3).

    На 3-м мес. наблюдения после КП было отмечено прогрессивное уменьшение линейных размеров исследуемых структур (фильтрационной подушки – до 0,44±0,07 мм, склерального лоскута – до 0,27±0,03 мм, интрасклеральной полости – до 0,3 4±0,12×2,71±0,23×2,42±0,33 мм, протяжённости ТДМ – до 0,57±0,065 мм) (табл. 2). В то время как размеры фильтрационной подушки (1,15±0,2 мм), склерального лоскута (0,31±0,06 мм), интрасклеральной полости (0,58±0,08×3,1±0,52×3,4± 0,33 мм), тоннеля позади склерального лоскута после классической НГСЭ уменьшились незначительно. Отличия в толщине ТДМ между группами выявлено не было (0,08±0,002 мм).

    В отдалённые сроки для обеих групп было характерно уменьшение исследуемых параметров дренажной системы. В основной группе после проведённой каналопластики к 6-9 мес. конъюнктива приняла практически интактный вид, через 9 мес. наблюдали исчезновение контуров склерального лоскута и резкое уменьшение размеров интрасклеральной полости до 0,06±0,025×1,9±0,2×0,42±0,26 мм (вплоть до полного заращения). В контрольной группе, как правило, отчётливо визуализировались контуры диффузной или плоской фильтрационной подушки размером до 0,73±0,1 мм, толщины склерального лоскута – до 0,12±0,013 мм, размеров ИСП – до 0,22±0,12×2,3±0,12×1,7±0,9 мм и гипоэхогенного тоннеля позади склерального лоскута (табл. 2, рис. 2, 4). У всех пациентов было отмечено снижение ВГД по сравнению с предоперационным уровнем. К 12 мес. среднее ВГД в основной группе составило 21,1±2,1 мм рт.ст., в контрольной группе – 20,6±2,8 мм рт.ст. соответственно(табл. 3, 4).

    Обсуждение

     Одними из первых, кто с помощью ОКТ исследовали передний отрезок глаза после непроникающей хирургии глаукомы, были Михо Назаки и Хидея Кимура. Авторы показали, что новый метод не уступает по информативности УБМ [20].

    Аптел Ф. и Думас С. исследовали методом ОКТ фильтрационные подушки после НГСЭ с коллагеновым имплантом и нашли, что низкое ВГД достоверно коррелировало с морфологической структурой ФП. Глаза с ФП, имеющие большие субконъюнктивальные полости и гипорефлектирующие стенки, имели более низкое ВГД [4].

    В свою очередь Хамар М. выявила с помощью ОКТ ряд качественных характеристик зоны антиглаукомной операции (низкая рефлективность стенок ФП, микрокисты и гипорефлективность содержимого ФП, видимый путь оттока позади склерального лоскута), наличие которых позволяет отнести такие фильтрационные подушки к разряду благоприятных в плане поддержания адекватного уровня офтальмотонуса [19].

    Однако ряд исследователей зоны антиглаукомной операции методом ОКТ не получили столь однозначных результатов [21, 22, 26]. К примеру, Чихара Е. и Хаяши К. исследовали взаимосвязь между объёмом ИСП и показателями офтальмотонуса после непроникающей хирургии глаукомы. Было выявлено, что динамика изменения офтальмотонуса и объёма ИСП к 3-му и 6-му мес. наблюдения в группах с и без фильтрационной подушки не имеют между собой достоверной связи [8].

    Проведённый корреляционный анализ значений ВГД с параметрами зоны антиглаукомной операции позволил установить ряд зависимостей. В основной и контрольной группах выявлена отрицательная корреляционная зависимость значений ВГД с высотой ФП, толщиной склерального лоскута, высотой, шириной и длиной ИСП, кроме этого, в основной группе установлена отрицательная связь между толщиной ТДМ и ВГД (р<0,05) (табл. 3, 4).

    Сравнительный анализ параметров зоны АГО у лиц с компенсацией офтальмотонуса после каналопластики и классической НГСЭ выявил статистически значимые отличия по всем показателям на протяжении периода наблюдения (р<0,05) (за исключением толщины ТДМ) (табл. 2).

    Учитывая, что после каналопластики декомпенсация хирургически сформированных путей оттока происходила быстрее, чем после НГСЭ, а естественные пути оттока (ШК, коллекторные канальца) не доступны для прижизненного изучения с помощью ОКТ (по причине недостаточного разрешения), невозможно точно оценить ток ВГЖ по ШК и коллекторным канальцам. По этой причине мы не можем с уверенностью говорить о вкладе оттока ВГЖ через просвет ШК в общий гипотензивный эффект операции, тем не менее, скорее всего, что он играет немаловажную роль. Однако, плотная герметизация склерального лоскута, способствуя быстрому восстановлению офтальмотонуса после каналопластики в раннем послеоперационном периоде, в отдалённые сроки, на фоне нарастающих пролиферативных процессов, приводит к более быстрой декомпенсации офтальмотонуса за счёт блока фильтрации внутриглазной жидкости под конъюнктиву, которая, по-видимому, играет важную роль в плане контроля ВГД, чем отток через ШК.

    Таким образом, для детального изучения оттока ВГЖ по естественным путям необходимо оборудование с большим разрешением (3-10 мкм), что позволит оценить положение о состоянии просвета ШК до и после хирургического вмешательства на нём, а также характер микроциркуляции в эписклеральных и интрасклеральных сосудах.

    Выводы

     1. Вследствие различий в технике операций между основной и контрольной группами (круговая катетеризация ШК, использование интраканальной полимерной нити, плотное ушивание поверхностного склерального лоскута при каналопластике) линейные параметры зоны операции по данным ОКТ (высота ФП, толщина СЛ, размеры ИСП) имели статистически достоверные отличия в течение всего срока наблюдения (Р<0,05).

    2. На основании корреляционного анализа линейных параметров зоны операции с помощью метода оптической когерентной томографии и показателей уровня офтальмотонуса продемонстрирована существенная роль субконъюнктивального пути оттока внутриглазной жидкости для стойкости гипотензивного эффекта операции каналопластики.

    3. Непроникающая глубокая склерэктомия и каналопластика в случаях с компенсированным офтальмотонусом обладают схожим гипотензивным эффектом (к 12 мес. среднее ВГД в 1 группе составило 21,1±2,1 мм рт.ст., во 2 группе – 20,6±2,8 мм рт.ст. соответственно).

    Поступила 22.12.2015.


Страница источника: 27-32


Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Top.Mail.Ru


Open Archives