Online трансляция


Международный Офтальмологический Конгресс
Белые Ночи

Онлайн трансляция симпозиумов
Белые Ночи

с 27 по 31 мая 2019 года г.
Санкт-Петербург

Трансляция проводится из трех залов:

Зал «Стрельна»

Зал «Чаплин»

Зал «Санкт-Петербург»


X Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад 2019



6-7 июня 2019, г. Уфа


Партнеры


Ziemer Optec Bausch + Lomb thea Allergan Фокус santen sentiss NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.1 Факторы риска развития и патогенетические аспекты РН


    Ретинопатия недоношенных – витреоретинальное заболевание недоношенных детей, причиной развития которого является незрелость сетчатки к моменту преждевременных родов. Патологическая пролиферация новообразованных ретинальных сосудов с последующей пролиферацией фиброзной ткани являются основными проявлениями РН. Parker Heath впервые предложил термин «ретинопатия недоношенных» в 1956 году. Данное определение признано наиболее точно отражающим течение заболевания, а используемое до того понятие «ретролентальная фиброплазия» определяло лишь терминальную его стадию.

    Ежегодно около 9,6% (12,9 млн) детей во всем мире рождаются недоношенными, с массой тела менее2700 гр., и гестационный возраст(ГВ) которых составляет менее 37 недель. Преждевременные роды являются одним из основных факторов поражения всех жизненно важных систем организма ребенка, в том числе и органа зрения [128].

    В результате внедрения новых технологий выхаживания глубоко недоношенных детей резко возросло количество младенцев с высоким риском развития тяжелых стадий РН. В1942 году Terry был в числе первых офтальмологов, обративших внимание на наличие у недоношенных младенцев ретрохрусталиковой фиброваскулярной ткани, источником которой, по его мнению, являлась фетальная интраокулярная сосудистая система [178]. Было положено начало поиску механизма и причин возникновения заболевания, получившего название «ретролентальная фиброплазия» [2,13]. В результате исследований было выявлено, что развитие заболевания наблюдается у недоношенных младенцев, рожденных до 36 недели гестации и с массой тела менее2500 граммов[6,7,9,47,156].

    На основании данных исследования CRYO-ROP (Multicentral – Trial of Crioterapy for Retinopathy of Prematurity) частота развития РН из числа новорожденных с массой тела 1250-1500 г составляет 50%, у детей с массой тела 1000-1250 г выявляется в 65,8% случаев, в группе детей с экстремально низкой массой тела приближается к 82%. Прогрессирование до тяжелых стадий патологического процесса наблюдается у 10% недоношенных с РН [150].

    Частота заболеваемости РН варьирует в зависимости от региона и уровня социально-экономического развития, значительно увеличиваясь в странах со средним и низким уровнем доходов. При обширном проспективном исследовании в Швеции детей с гестационным возрастом менее 27 недель РН зарегистрирована в 73%, из них тяжелые стадии выявлены у 35% недоношенных. Согласно литературным данным, развитие РН в Норвегии регистрировалось у 33% детей, рожденных ранее 28 недель гестации, в Бельгии – у 26% соответственно. В исследовании, проведенном среди младенцев, рожденных с гестационным сроком менее 29 недель в Австралии и Новой Зеландии, выявлено, что уровень развития тяжелых стадий РН составил 10%. В перинатальных центрах Австрии и Финляндии РН ранжировалась у 16% и 5-10% недоношенных детей соответственно. Исходя из результатов обследования, проведенных в Бразилии, среди преждевременно рожденных младенцев с гестационным сроком менее 32 недель на момент рождения и/или массой тела менее 1500 г заболеваемость РН составила 44,5% случаев. Распространенность РН в странах Латинской Америки доходит до 82% [46,49,61,88,127,180,189].

    Заболеваемость РН в Российской Федерации варьирует от 9,4 до 37,4% у недоношенных детей группы риска, которую составляют новорожденные, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела менее 2500 г. У младенцев, рожденных с массой тела менее 1000 г, развитие данной патологии достигает 88-95%. Тяжелые формы РН, приводящие к слепоте и, таким образом, к снижению социальной адаптации, наблюдаются у 10-16% недоношенных детей с РН [10,16,39,40,42].

    Уровень развития слепоты вследствие РН варьирует в широких пределах, составляя в развитых странах 6-18% и достигая 40-60% в развивающихся, с низким уровнем неонатальной помощи [71].

    На сегодняшний день известно более 50 факторов риска развития РН, разделяющихся на интра- и постнатальные. [1,52,82]. Доказано, что основными факторами риска развития данного заболевания являются гестационный возраст, на котором произошли преждевременные роды, и масса тела при рождении. При более низких этих показателях выше вероятность развития РН и более тяжелое течение патологического процесса [45,54,100,147]. В группе детей с массой тела до 1500 г РН наблюдается в 19-47% случаев, с массой тела до 1000 г – в 54-72%, с массой тела при рождении до 750 г достигает 90%. При обследовании 4000 младенцев с массой тела менее 1250 г выявлена закономерность снижения риска неблагоприятного исхода на 27% при увеличении массы при рождении на каждые100 г. Наблюдается увеличение частоты развития РН при малом сроке гестации. При сроке гестации 28-32 недель РН встречается у 12-29% недоношенных младенцев, менее 28 недель – у 30-40% [157,184].

    Огромное значение играет такой фактор как степень асфиксии в родах (оценка по шкале Апгар), поскольку подавляющее большинство недоношенных детей рождаются с асфиксией средней и тяжелой степени. При гипоксии средней степени тяжести на первой минуте оценка составляет 4-6 баллов, а при тяжелой – 0-3 балла. При более низкой оценке по шкале Апгар на первой минуте значительно повышается риск развития тяжелых форм РН[74].

    У большинства недоношенных детей с РН наблюдается бронхолегочная дисплазия, пневмопатии, кардио-респираторный дистресс-синдром, развитие которого связано с низкой стойкостью сурфактанта, образующегося на 22-24 неделе гестации [70,153]. В первые несколько часов жизни признаки респираторных расстройств наблюдаются у всех недоношенных с РН. Около 50% детей, подверженных РН, была выполнена дыхательная реанимация с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) для поддержания нормальных уровней газов крови. У 50,7% новорожденных с активными стадиями РН ИВЛ проводилась более 10 суток [38]. По различным данным, синдром дыхательных расстройств имеют52,1%, приступы апноэ – до 50% детей, в периоде новорожденности у 60% отмечалась пневмония, в 16 % – бронхолегочная дисплазия(БЛД ) [17,131].

    Использование кислорода для лечения респираторного дистресс-синдрома и бронхолегочной дисплазии у недоношенных уже давно ассоциируется с РН. K. Campbeell в 1951 году впервые предположил наличие связи развития РН с гипероксигенацией [58], что было подтверждено в ряде опубликованных позднее исследований [59,87,126,194]. Принятые меры, направленные на ограничение оксигенотерапии у недоношенных новорожденных, позволили резко снизить частоту развития РН [106], но, впоследствии, привели к росту смертности и увеличению частоты и тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) (церебральные параличи, спастические гемиплегии). С 70-х годов XX века частота развития РН значительно увеличилась в связи с совершенствованием техники выхаживания недоношенных детей и применением ИВЛ [89,162].

    По результатам рандомизированного многоцентрового исследования 1316 детей, преждевременно родившихся на 24-28 неделе гестации, выявлено, что оксигенация ниже целевого объема (S pO2 85-89%) по сравнению с более высоким(S pO2 91-95%) привела к уменьшению частоты развития тяжелой РН с 17,9% до 8,6%. Смертность же среди недоношенных в исследуемой группе увеличилась до 19,9% при пониженном уровне кислорода по сравнению с16,2% с высоким его содержанием [182].

    Современные методики выхаживания недоношенных детей, как выяснилось, занимают не последнее место в развитии РН. Применение у глубоко недоношенных, незрелых детей сурфактанта требует поддержания концентрации кислорода 90-95%, что приводит к развитию РН вследствие гипероксигенации [41]. Токсическое действие на ткани продуктов обмена кислорода обусловлено их избыточным образованием или изменениями в системе их регуляции[22].

    Ряд авторов акцентирует внимание на неонатальной гипоксии в развитии РН, отводя на второй план роль кислородотерапии. При гистологическом исследовании РН выявлена у 47,6% мертворожденных и у 41-69% детей, погибших в сроки 1-3 суток после рождения, что дает основание исключить оксигенотерапию как причину развития РН и сделать заключение о ее внутриутробном развитии РН [20].

    Имеются данные о влиянии на развитие заболевания гипербилирубинемии, инфекционно-воспалительных процессов (сепсис, пневмония, менингоэнцефалит, энтероколит), тяжелого перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического или гипоксически-травматического генеза (церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния 3-4 степени, окклюзионная постгеморрагическая гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция) [92,112].

    Гипергликемия, по результатам исследований последних лет, также является фактором риска РН. Повышение у новорожденных концентрации глюкозы в крови (обследовались дети, рожденные в сроке беременности менее30 недель), привело к увеличению частоты развития РН, в том числе и тяжелых форм с 4% до 9%. Эти результаты подчеркивают важность комплексного подхода к профилактике возникновения гипергликемии [84,105,190].

    Как факторы риска развития РН рассматриваются: патология беременности (гестозы, токсикозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, многоплодные роды), возраст матери (частота преждевременных родов значительно повышается в возрасте менее 20 и более 35 лет), сердечно-сосудистые заболевания (31,2%), заболевания мочевыводящих путей (37,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (26%).

    Экстрагенитальная патология крайне неблагоприятно влияет на течение беременности, ограничивая возможности адаптационных механизмов, что приводит к увеличению частоты осложнений беременности и родов, способствуя развитию перинатальной патологии у новорожденных детей [17,19,24,135].

    Фактором риска развития РН может являться применение различных медикаментозных препаратов, например, группы ксантиновых у новорожденных детей и бета-блокаторов у матерей незадолго до родов [83]. Есть мнение о таком факторе риска как гемотрансфузия. Опубликованы результаты исследований, согласно которым детям с РН было достоверно больше перелито крови (до 45 мл/кг массы тела), чем недоношенным без развития патологического процесса [72]. Генетические факторы также могут влиять на риск возникновения РН. Заболевание возникает чаще у представителей белой расы, преимущественно мужского пола. Генетические полиморфизмы могут изменить функции генов, которые могли бы повлиять на болезнь. Однако ни один генетический фактор, характерный для значительного числа пациентов с РН, до сих пор не определен [94,160].

    Одним из возможных факторов, влияние которого на сегодняшний день не доказано, является свет. Отмечалось о вероятности повреждения незрелой сетчатки светом, так как васкулогенез в норме должен завершаться внутриутробно в отсутствии света. Проведенное специализированное обследование большого количества детей показало, что яркий свет с длительной экспозицией не влияет на возникновение и тяжесть РН (обследованы дети с массой тела при рождении 1000-2000 г) [104,144].

    К настоящему времени вопрос этиопатогенеза РН не до конца ясен. Специалисты сходятся во мнении, что единой причины, приводящей к развитию патологического процесса сетчатки недоношенных детей, не существует.

    Большая часть авторов отводит ведущую роль сочетанию гипероксемии с отсутствием полной васкуляризации сетчатки. Высокая чувствительность ретинальных сосудов к кислороду характерна только для сетчатки с незавершенной васкуляризацией. У ребенка со сроком гестации 28 недель около 30% периферической части сетчатки лишена сосудов, у доношенных новорожденных васкуляризация не достигает зубчатой линии на 0,5-1 диаметра ДЗН[181].

    Согласно общеизвестной патогенетической концепции, выдвинутой в 1954 году, патогенетический механизм при РН включает в себя 2 фазы: I фаза – гипероксическая, в которой при гипероксигенации вследствие гипероксии происходит облитерация капилляров и сужение сосудов большего диаметра; II фаза – гипоксическая, которая развивается при последующем перемещении недоношенного ребенка в среду с обычным воздухом, что вызывает развитие периферической ретинальной гипоксии, патологической пролиферации сосудов [48,158]. По мнению ряда авторов, гипероксемия не является ключевым фактором патологического процесса при РН, что подтверждает факт развития тяжелых форм РН у детей, которым не проводилась оксигенотерапия. Колебание уровня кислорода нарушает процесс нормальной васкуляризации сетчатки с большей вероятностью, приводя к повреждению незрелых ретинальных сосудов (резкое изменение уровня парциального напряжения кислорода от легкой гипоксии к легкой гипероксии) [109,149].

    Рост ретинальных сосудов контролируется тонким балансом двух факторов: проангиогенных и антиангиогенных. Однако при возникновении определенных патологических состояний баланс нарушается продукцией проангиогенных факторов и/или подавлением антиангиогенных факторов. Точный механизм, лежащий в основе патогенеза неоваскуляризации, до конца еще не ясен [55,133].

    Вероятный патогенетический механизм развития РН стал понятен только на основании исследований кислород-индуцированных моделей РН у новорожденных животных [145,146,168,172].

    Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является кислород-индуцированным медиатором и играет важную роль в развитии неоваскуляризации при РН. VEGF продуцируется клетками Мюллера и астроцитами аваскулярной части сетчатки, способствует миграции и пролиферации эндотелиальных клеток с образованием неоваскуляризации в сетчатке с формированием фиброваскулярной пролиферации [18,44].

    Условия гипероксии на фоне кислородотерапии подавляют продукцию VEGF, что вызывает прекращение нормального васкулогенеза незрелой сетчатки в дальнейшем, при перемещении из среды гипероксигенации в среду с обычным воздухом, которая становится гипоксической и индуцирует продукцию VEGF, провоцируя аномальную неоваскуляризацию [62,65,108,117,173].

    Важное место в патогенезе РН занимает еще один кислородозависимый медиатор – фактор роста фибробластов (FGF), – который входит в состав клеток сетчатки внутреннего ядерного слоя и наружного ганглиозного слоя.

    При повышении клеточной проницаемости оказывает стимулирующее действие на пролиферацию клеток пигментного эпителия и фибробластоподобных клеток[166,186].

    По зарубежным литературным данным, к кислород-индуцированным факторам развития патологической васкулиризации при РН, независимым от VEGF, относится эритропоэтин (Epo) [167]. В исследованиях in vitro доказано, что Epo является таким же мощным фактором в индукции ангиогенеза, как и VEGF [66,98,151,165]. Секретируется Epo в сетчатке, печени плода, стимулирует эритропоэз в костном мозге, апоптоз в нейронах и клетках сосудов и ангиогенез. В недавнем ретроспективном исследовании было установлено, что терапия анемии у недоношенных младенцев рекомбинантным человеческим Epo является фактором риска развития РН, требующей ЛКС[174].

    К кислород-нерегулируемым сосудистым медиаторам относится инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), который является полипептидом и способствует росту плода на протяжении беременности [90,116]. Потеря взаимодействия матери и плода (низкий уровень питательных веществ в условиях повышенного метаболизма, потеря плацентарного IGF-1 и других регулирующих факторов) способствуют резкому снижению IGF-1 в сыворотке крови недоношенных детей после преждевременных родов [79]. Степень снижения уровня IGF-1 в крови коррелирует со снижением массы и гестационного срока при рождении [123,167].

    Исследования на животных показали связь между IGF-1 и VEGF, где IGF-1 является медиатором VEGF-опосредованного ангиогенеза. У недоношенного ребенка рост ретинальных сосудов подавляется при падении уровня циркулирующего IGF-1; по мере роста младенца и постепенной выработки эндогенного IGF-1 и достижении его порогового уровня высока вероятность наступления VEGF-индуцированной неоваскуляризации [119,169].

    Малый гестационный возраст и вес при рождении, а также гипероксигенация являются основными факторами риска развития РН, общепризнанными в мировой офтальмологической практике. Будущие исследования сделают картину патогенеза данного заболевания более ясной, что позволит повысить эффективность лечения РН.


Страница источника: 12-20


Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives