Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Возможности фемтосекундной хирургии роговицы и хрусталика на лазерных системах Ziemer
Сателлитный симпозиум компании «Инновамед»


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     В рамках ежегодного офтальмологического конгресса с международным участием «Белые ночи 2017», прошедшего в г. Санкт-Петербурге, компания «Инновамед» организовала сателлитный симпозиум на тему «Возможности фемтосекундной хирургии роговицы и хрусталика на лазерных системах Ziemer».

    Открыл симпозиум президент компании Ziemer Ophtalmic System Frank Ziemer. Он отметил, что на данный момент в клиниках более 40 стран установлено 800 лазеров, из которых 155 приходится на Femto LDV Z8, проведено более 4500000 операций по всему миру. Важным отличием данной лазерной установки от большинства других является применение наноджоулевой технологии – использование низких значений энергии лазера. На сегодняшний день компания Ziemer предлагает лазер с использованием наноджоулевой энергии с высокой частотой повторения импульсов, который представляет собой мобильную и компактную систему с превосходной интеграцией. Ее ключевыми особенностями стали разработки по совершенствованию технологий в микроэлектронике, микромеханике, оптоэлектронике, фотонике, технологии сканеров.

    Доклад доктора Werner Bernau, вице-президента компании Ziemer Ophtalmic System, был посвящен теме: «Основы технологии и преимущества системы Ziemer nJ Femto LDV Z8. Технологии и их применение». Доктор показал два различных концепта фемтодиссекции с использованием высокой и низкой энергии импульсов в микроджоулях и наноджоулях.

    При использовании малого апертурного числа с низкой частотой пульсов (кГц) в лазерах с высокой энергией формируется пятно энергии большего диаметра с наличием расстояния между импульсами с выраженным эффектом кавитации. Для устранения этих недостатков во втором концепте с лазером низкой энергии используется большее апертурное число с высокой частотой пульсов (МГц), что позволяет формировать маленький диаметр пятна энергии с частичным наложением импульсов, и, в конечном итоге, обеспечить более точный срез с минимальными явлениями кавитации (рис. 1).

    Вторым преимуществом наноджоулевой энергии данного лазера считается возможность работать близко к эндотелию роговицы при выполнении пересадок, что подтверждается наличием корреляции низкого значения гибели клеток эндотелия от использования низкой энергии импульсов (рис. 2). Применение наноджоулевой энергии фемтосекундного лазера Ziemer Z8 позволяет избежать гибели клеток, прилегающей к зоне капсулотомии и обеспечить формирование её ровного края.

    Использование высокого апертурного числа и низкой энергии импульсов, по мнению докладчика, определяют компактный дизайн лазера Femto LDV Z8. В данном лазере задействуются два интерфейса для роговичной и для катарактальной хирургии: в первом случае он является аппланационным, а во втором жидким, при котором не происходит изменения формы роговицы. Гибкий оптический рукав позволяет обеспечить легкую стыковку рукоятки, а регулируемая высота - адаптацию к различным ситуациям.

     Эта фемтосекундная лазерная установка имеет широкую сферу применения (под контролем оптической когерентной томографии), её можно использовать в хирургии роговицы и пресбиопии: LASIK Optima, формирование инстрастромальных карманов, проведение ламеллярной и сквозной кератопластики, выполнение послабляющих надрезов роговицы и разрезов в пределах прозрачной роговицы, а также в хирургии катаракты: передняя капсулотомия, фрагментация хрусталика, послабляющие надрезы роговицы и разрезы в пределах прозрачной роговицы. При этом нет необходимости в перепещении пациента в другую операционную.

    При проведении ламеллярной кератопластики (DALK) встроенный в прибор ОКТ позволяет производить фемтодиссекцию ниже имеющегося рубца роговицы. (рис. 3), а также регулировать как глубину разреза стромы, так и глубину тоннеля для введения канюли с воздухом при проведении глубокой передней глубокой послойной кератопластики (рис. 4)

    Подводя итоги, докладчик отметил, что система является компактной, полностью мобильной и совмещает в себе все возможности для хирургии как роговицы, так и катаракты. Уже начаты клинические исследования по применению Femto LDV Z8 при проведении заднего капсулорексиса, в том числе при хирургии катаракты у детей, и выполняются операции фемтолазерной рефракционной аутокератопластики (ФРАК), а также фемтоассистированной хирургии птеригиума.

    С докладом на тему «Опыт проведения 350 факоэмульсификаций катаракты с фемтосопровождением. Достоинства и недостатки» выступил профессор Антонюк С.В. С 2014 г. его группой было прооперировано 350 глаз 223 пациентов (средний возраст 67 лет), из них 96 больным была проведена операция на одном глазу, а оставшимся 127 - на оба глаза. Во всех случаях использовалась фемтосекундная лазерная система для хирургии хрусталика Ziemer LDV Z8.

    Докладчик отметил ряд некоторых трудностей, с которыми пришлось столкнуться во время проведения операций с фемтосопровождением на этапе освоения технологии: такие как неполных капсулорексис на глазах с набухающей катарактой и неполная факофрагментация ядра хрусталика. Среди преимуществ было отмечено, что фемтосопровождение катаракты позволяет автоматизировать и стандартизировать выполнение операции (роговичные разрезы, капсулорексис), снизить количество осложнений у начинающих хирургов, сократить количество осложнений вследствие снижения общего времени воздействия на ткани глаза и повысить рефракционные результаты вследствие точности и дозированности роговичных разрезов. К достоинствам системы также были отнесены её мобильность, компактность, простой понятный интерфейс с большими возможностями настройки, высокая надежность оборудования.

     В заключение доктор Антонюк С.В. отметил, что данное направление является высокоперспективным, и уже сегодня показывает хорошие результаты.

    В докладе доктора Оганесяна О.Г. на тему «Эндотелиальная кератопластика с использованием фемтосекудного лазера» было отмечено, что за последние 10 лет количество проводимых во всем мире сквозных пересадок роговицы уменьшилось в 2 раза, а количество различных вариантов селективной (послойной) кератопластики увеличилось в 15 раз. На сегодняшний день существует много модификаций ЭК, отличающихся составом ткани трансплантата. Самой часто используемой из них является стандартная операция DSAEK с механическим выкраиванием лоскута трансплантата, что связано с простотой её применения и доступностью. Несмотря на это, во многих случаях даже при правильном приживлении доля пациентов с потенциально высокой остротой зрения остаётся низкой. По мнению докладчика, это может быть связано с толщиной лоскута и качеством интерфейса. В связи с этим стремления хирургов направлены на увеличение качества формирования максимально тонкого трансплантата. В качестве альтернативы имеется вариация UT DSAEK, при которой формируется ультратонкий лоскут около 50-100 мкм за счет 2-х или 3-х кратного среза микрокератомом, но существует высокий риск его перфорации. Другой альтернативой является операция инвертированой FemtoDSEK с использованием фемтосекундного сопровождения и формированием лоскута со стороны эндотелия. При данной модификации, по данным публикаций, представленных в докладе, повреждение эндотелия после фемтодиссекции было сравнимо с использованием микрокератома в эксперименте с использованием кальцеина и этидиума (рис. 5).

    Доктором Оганесян О.Г. с соавт. было проведено исследование с целью анализа эффективности эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата фемтолазером LDV Z6 с эндотелиальной стороны. В исследование вошли данные о 47 пациентах (49 глаз, средний возраст 64,6 года), которые были поделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с первичной дистрофией Фукса, а во вторую - со вторичными эндотелиальными дистрофиями роговицы. Средний срок наблюдения составил 12-24 месяца. Инвертный FemtoDSEK проводился на фемтосекундном лазере LDV Z6 с формированием трансплантата со средним диаметром – 8,5 мм. Эндотелиальная керапластика проводилась только при II и III стадиях эндотелиальной дистрофии. В качестве донорского материала использовались нативные глазные яблоки со средним возрастом доноров 50,7±9,2 лет с плотностью эндотелиальных клеток (ПЭК) не менее 2200 кл/мм².

    После проведения всех операции в срок наблюдения прозрачность роговицы была достигнута во всех 49 случаях, и только в 4 случаях (8%) понадобилась повторная кератопластика.

    Также доктор представил ряд клинических случаев, показывающих прозрачное приживление тонкого трансплантата с равномерной толщиной лоскута (рис. 6, 7).

     При оценке плотности по данным денситометрии наблюдалось восстановление нормальной плотности клеток к 24 месяцам после операции, с более быстрым снижением значений плотности в группе с дистрофией Фукса (с 29,6±6,5 у.е. до 20,8±4,8у.е.), в сравнении с группой с ЭД (с 52,2±31,7у.е. до 24,5±6,5 у.е.), что, по мнению докладчика, было связано с большим количеством остаточных клеток эндотелия у реципиентов по периферии.

    Важным показателем функционирования трансплантата является резорбция отёка. Максимальная его резорбция происходила на 3-й месяц после операции FemtoDSEK со средней толщиной роговицы (ЦТР) около 554 мкм.

    При сравнении значений ЦТР в 2 группах было установлено, что их разброс был меньше в группе с дистрофией Фукса, чем в группе со вторичными ЭД (рис. 8).

    Острота зрения после проведения FemtoDSEK повышалась постепенно и достигла максимальных значений к 12 месяцам (0,3), в дальнейшем не изменяясь в ходе наблюдения. При сравнении 2 групп были отмечены более высокие показатели остроты зрения в группе с дистрофией Фукса, чем в группе со вторичными ЭД (рис. 9).

    При сравнении ПЭК в 2 группах максимальное снижение количества клеток наблюдалось в первые 3 месяца в обеих группах, но с большими значениями в группе со вторичными ЭД (рис. 10).

    В зависимости от толщины трансплантата все пациенты были поделены на 3 группы: А, Б и В со значениями 120-150 мкм, 110-120 мкм и менее 100 мкм соответственно. Была установлена статистическая зависимость толщины трансплантата от величины послеоперационного астигматизма. Минимальное его значение наблюдалось в группе А, и составило 1,7±0,7 диоптрий к 12 мес. после операции.

     Подводя итоги, доктор Оганесян пришел к выводу, что применение операции FemtoDSEK возможно в лечении эндотелиальной патологии любого генеза, но необходимо помнить, что в некоторых случаях возможно появление субэпителиального фиброза в виде звезды в зоне интерфейса. Данный метод позволяет обеспечить максимальную стандартизацию и гарантировать отсутствие выбраковки донорской ткани, что является существенным преимуществом по сравнению с другими технологиями.

    В своем докладе «Первые результаты фемтолазерной экстракции катаракты на платформе Ziemer Femto LDV Z8» доктор Немсицверидзе М.Н. подчеркнула, что на данный момент фемтосекундные лазеры прочно вошли в практику катарактального хирурга и являются её неотъемлемой частью. Автором было представлено собственное исследование. В него вошли 63 пациента (40 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 56 до 88 лет с различной степенью зрелости катаракты - от начальной до перезрелой. Сопутствующая патология отмечалась у 15 пациентов, 4 из них имели миопию высокой степени, а 11 страдали компенсированной первичной глаукомой. Этап фемтодиссекции проводился на лазере Femto LDV Z8 у всех пациентов.

    Среди проблем, с которыми пришлось столкнуться во время проведения первых фемтоопераций, были необходимость повторного докинга в некоторых случаях и неполный капсулорексис у пациентки с перезрелой катарактой и фиброзированной капсулой. Несмотря на это, по мнению докладчика, данный лазер позволил произвести лучшее открытие роговичного разреза при его выполнении, не выявлено ни одного случая миоза во время операции, отсутствовали явления офтальмогипертензии, а также отмечалось низкое газообразование и качественное деление ядра. Докладчик отметила высокую максимально корригируемую остроту зрения у 86,7 % пациентов на первые сутки после операции – 0,8 и выше, а также низкий процент потери эндотелиальных клеток после операции – 4,8 %.

    В заключение она отметила, что фемтосекундная лазерная установка Femto LDV Z8 позволяет получить качественные роговичные разрезы, правильный капсулорексис с хорошим делением ядра хрусталика и помогает в освоении хирургии катаракты даже начинающему хирургу.

    Завершал симпозиум профессор Чурашов С.В. с докладом «Особенности кератопластики с фемтосекундным сопровождением при использовании нативного донорского материала». Профессор поделился своим первым клиническим опытом. Он напомнил, что на данный момент роговичная слепота - одна из 3-х причин потери зрения, и только пересадка роговицы позволяет достичь зрительно-функциональной реабилитации. Совершенствование инструментов и методов, а также появление энергетической хирургии в XXI веке вывело пересадку роговицы на новый уровень. В сегодняшнее время базовым подходом кератопластики является селективная замена поврежденных тканей роговицы, позволяющая удалить только пораженные участки роговицы, а также снизить риск отторжения донорской ткани с повышением клинико- функциональных результатов.

    Профессор представил исследование, цель которого - оценка первых результатов кератопластики с фемтосекундным сопровождением в различных модификациях, особенностей хирургического лечения и исходов при использовании нативного донорского материала.

    

Было выполнено 9 операций кератопластики с фемтосекундным сопровождением, из которых 3 сквозные, 2 глубоких передних послойных и 4 автоматизированных эндотелиальных. Во всех случаях использовался фемтосекундный лазер Femto LDV Z6.

    Проводилась до- и послеоперационная оценка остроты зрения, оценивалась толщина пересаживаемого трансплантата по данным как встроенной в лазер ОКТ, так и отдельной ОКТ переднего сегмента.

    Докладчик отметил, что на данный момент сквозная кератопластика, несмотря на свою большую значимость, отходит на второй план и уступает место послойным модификациям. Использование фемтосекундного сопровождения обеспечивает точность разрезов, а также даёт возможность варьировать профилем.

    После проведения операций были отмечены достаточно высокие показатели некорригированной остроты зрения после проведения сквозной и глубокой послойной кератопластики (повышение с 0,04±0,02 до 0,23±0,04 и с 0,1 до 0,3±0,1 к 3 неделям после операции соответственно), и незначительные изменения после задней автоматизированной пересадки эндотелия с десцеметовой мембраной (DSEK) (повышение с 0,1 до 0,17±0,09 к 3 неделям после операции).

    Интраоперационных осложнений не отмечалось ни в одном случае, в послеоперационном периоде в 1 случае наблюдалась отслойка десцеметовой мембраны, которая прилегла после повторного введения газа в переднюю камеру.


Страница источника: 0


Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives