Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-004.1:617.713

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-3-7-12

Результаты имплантации торических ИОЛ у пациентов с катарактой и стабилизированным кератоконусом


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

     Интраокулярная коррекция при помощи псевдофакичных торических ИОЛ в настоящее время распространена и является общепризнанным методом, используемым для исправления асферических аметропий. Её популярность продолжает нарастать при хирургии хрусталика у пациентов с идиопатическим астигматизмом средней и высокой степени [2, 3, 13, 16]. В немалой степени этому способствовало появление новых усовершенствованных моделей торических имплантатов, расширение их оптической линейки с возможностью индивидуального заказа нестандартного сочетания сферических и цилиндрических компонентов. Одновременно прогрессировали диагностическое оборудование и формулы расчетов, обеспечивающие повышение точности и предсказуемости рефракционного результата [4 ,6, 9].

    По мере накопления клинического опыта появились единичные сообщения об успешной коррекции астигматизма у пациентов с сочетанием катаракты и кератоконуса, прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы, c ранее проведёнными различными видами кератопластики и лазерными рефракционными вмешательствами [11, 16]. Однако точка зрения о целесообразности использования данного метода в таких исходно осложненных случаях разделяется далеко не всеми исследователями.

    Известен факт более раннего развития помутнений хрусталика у пациентов с кератоконусом, в особенности имеющих в анамнезе различные оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию данного заболевания. Не в последнюю очередь это связано с использованием различных схем медикаментозной терапии, предполагающих пролонгированные инстилляции стероидов [12, 17].

    Проблема является актуальной задачей еще и потому, что такие пациенты относятся, как правило, к группе трудоспособного населения. По очевидным причинам высокие степени аметропий у данного контингента затрудняют адекватный подбор средств оптической коррекции. А наличие выраженных аберраций и непереносимость полной очковой и/или контактной коррекции приводит к том, что пациенты предъявляют жалобы на сторонние оптические феномены (двоение, засветы, ореолы). У них нередко выражен комплекс астенопических явлений, сопровождающих длительную зрительную нагрузку [1].

    Очевидно, что достижение высокой эффективности интраокулярной коррекции торическими ИОЛ и снижение вероятности рефракционной ошибки возможно лишь при условии стабилизации кератэктатического процесса. Наличие полярных точек зрения на проблему целесообразности использования торических ИОЛ у пациентов с патологией роговицы, наряду с убедительными данными о возможности получения у них позитивных функциональных исходов оперативных вмешательств, обусловливает целесообразность дальнейшего научного поиска в данном направлении.

    Цель.

    Проведение анализа и оценка клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией торической ИОЛ у пациентов со стабилизированным кератоконусом.

    Материал и методы

    В исследование вошли 49 пациентов (49 глаз) со стабилизированным кератоконусом и сопутствующей катарактой различной степени зрелости.

    Критериями включения в исследуемую группу являлись следующие: низкая острота зрения (менее 0,5 с коррекцией), связанная с развитием помутнений хрусталика, доказанно стабилизированный кератоконус (с повторной оценкой формы и толщины роговицы методами кератотопографии и кератотомографии с интервалом не менее 6 мес.).

    К критериям исключения относили сопутствующую патологию глазного яблока, в частности подвывих хрусталика, глаукому, патологию центрального отдела сетчатки, рубцы и помутнения роговицы. Отбирали пациентов с толщиной роговицы в центральной оптической зоне не менее 400 мкм и плотностью эндотелиальных клеток выше 1800 кл/мм².

    С целью регуляризации поверхности роговицы всем пациентам ранее была проведена имплантация интрастромальных сегментов, через 3 мес. после которой для окончательной стабилизации формы роговицы выполняли УФ-кросслинкинг по классической технологии (Дрезденский протокол). Данные оперативные вмешательства входили в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых пациентам с кератоконусом в соответствии с протоколом, принятым в системе клиник МНТК «Микрохирургия глаза» [3].

    Пациентов в дальнейшем наблюдали на предмет наличия признаков прогрессирования кератэктатического процесса не менее 12 мес. К таковым признакам относили: потребность увеличения цилиндрической коррекции более чем на 0,5 дптр, усиление показателя максимальной кератометрии более чем на 1,0 дптр и уменьшение толщины роговицы более чем на 25 мкм.

    Всем пациентам были выполнены стандартные и специализированные диагностические обследования, включающие биомикроскопию, визометрию, офтальмометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, оптическую биометрию (ИОЛ Мастер, Carl Zeiss Meditec, Германия), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока (OCT Visante, Carl Zeiss Meditec, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток роговицы (CEM-530, Nidek, Япония), фото- и видеорегистрацию.

    Плотность хрусталика оценивали по колориметрической шкале, предложенной Emery & Little (1979), в ходе обследования пациента методом биомикроскопии (градации от 1 до 5).

    В соответствии с исходной величиной роговичного астигматизма все исследуемые были разделены на 2 клинические группы. В первую вошли 27 пациентов с показателями роговичного астигматизма, варьирующими от 1,25 до 4,0 дптр (в среднем 2,52±1,63 дптр). Им в ходе факоэмульсификации имплантировали торическую ИОЛ модели AcrySof IQ Toric (Alcon, США) с возможностью коррекции астигматизма в плоскости роговицы от 0,5 до 4,0 дптр. ИОЛ AcrySof IQ Toric представляет собой моноблочную двояковыпуклую линзу с асферической поверхностью, изготовленную из гидрофобного акрила с S-образными гаптическими элементами. Диаметр оптической части – 6,0 мм, общая длина – 13,0 мм.

    Во вторую группу вошли 22 пациента со средней величиной роговичного астигматизма в пределах от 4,0 до 10,50 дптр (в среднем 7,43±1,81 дптр). Данной группе была проведена имплантация ИОЛ модели AT Torbi 709M (Carl Zeiss Meditec, Германия) с возможностью коррекции астигматизма в диапазоне от 1,0 до 12,0 дптр. AT TORBI 709M – моноблочная биторическая линза с плоскостной гаптикой, изготовленная из гидрофильного акрила. Диаметр оптической части – 6,0 мм, общая длина – 11,0 мм.

    Оптическую силу ИОЛ рассчитывали с помощью онлайн-калькуляторов, представленных фирмами Alcon (http://acrysoftoriccalculator.com) и Carl Zeiss Meditec (https://zcalc.meditec.zeiss.com). Расчёт сферического компонента тИОЛ AcrySof IQ Toric производили с помощью формулы SRK/T. Запланированная рефракция цели в обеих группах была миопия величиной 0,5 дптр.

    Хирургическое вмешательство выполняли с использованием операционного микроскопа Lumera 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) с коаксиальным освещением. Для факоэмульсификации катаракты использовали систему Infiniti (Alcon, США), снабженную торсионной ультразвуковой рукояткой OZil.

    Перед операцией проводили предварительную разметку роговицы по оси 0-180° за щелевой лампой или непосредственно в операционной в положении пациента сидя для исключения эффекта циклоторсии на операционном столе. В качестве маркера применяли гравитационный разметчик 3193 Gravity Axis Marker (Rumex, Россия). С помощью градуированного кольца Мендеса непосредственно в ходе вмешательства выполняли окончательную отметку оси астигматизма на роговице. Разрез шириной 2,0 мм выполняли на 11 часах, два парацентеза шириной 0,5 мм – на 3 и 9 часах. После введения в переднюю камеру дисперсивного вискоэластика (Viscoat, Alcon, США) микропинцетом выполняли круговой капсулорексис. После удаления ядра хрусталика переднюю камеру и капсульный мешок заполняли когезивным вискоэластиком (Provisc, Alcon, США) и имплантировали ИОЛ инжектором, поставляемым в комплекте с линзой. После чего ИОЛ ротировали, ориентируясь на предварительно нанесённые на роговицу метки. Оперативное вмешательство заканчивали тщательным вымыванием вискоэластика с помощью коаксиального аспирационно-ирригационного наконечника. Далее выполняли герметизацию разрезов методом гидратации стерильным физиологическим раствором. Проводили инъекцию антибиотика и кортикостероида. Интраоперационных осложнений ни в одном случае зафиксировано не было.

    Средняя величина сферического компонента ИОЛ, имплантированных пациентам 1 группы, составила +13,35±5,13 дптр (с разбросом от +6 до +27,5 дптр), цилиндрического компонента – 2,83±1,51 дптр (от 1,50 до 4,0 дптр). Средняя величина сферического компонента ИОЛ во 2-й группе составила +4,05±6,14 дптр (от –8,5 до +15,0 дптр), цилиндрического компонента – 6,3±1,8 дптр (от 3,50 до 12,0 дптр).

    Для оценки ротационной стабильности ИОЛ в послеоперационном периоде применялась разметка горизонтальной оси с помощью осветителя щелевой лампы (Carl Zeiss Meditec, Германия), который переводился из стандартного вертикального положения в горизонтальное. В условиях максимального медикаментозного мидриаза производили фоторегистрацию глаза пациента с помощью камеры (Canon, Япония) и при помощи программного обеспечения Photoshop CC (Adobe, США) оценивали положение оси ИОЛ.

    После хирургического вмешательства всем пациентам назначали инстилляции антибиотика 4 раза в день (на 1 неделю) в сочетании со стероидным противовоспалительным препаратом (по схеме) в течение 30 дней.

    Результаты

     Средний возраст пациентов составил 46,5±1,2 года, из них было 18 мужчин (36,73%) и 31 женщина (63,27%). Дооперационные значения некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составляли 0,3±0,05, (от 0,1 до 0,4) корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,5±0,15 (от 0,45 до 0,5). Дооперационная объективная рефракция сферического компонента – 6,75±0,45 дптр (от –1,25 до –10,25); цилиндрического –3,75±0,55 дптр (от –1,0 до –5,25).

    При осмотре пациентов методом биомикроскопии, как правило, выявляли следующую картину: роговица прозрачная, в центральной зоне определяются единичные вертикальные стрии Вогта, интрастромальные сегменты в правильном положении, расположены на средней периферии роговицы в глубоких слоях стромы. Передняя камера глубокая. Радужка структурна, в хрусталике визуализируются помутнения, как правило, в ядре и кортикальных слоях преимущественно вблизи задней капсулы хрусталика. Плотность хрусталика варьировала в пределах 1-2 степени по вышеприведенной классификации.

    Данные инструментального исследования по исследуемым группам приведены в табл. 1-3. Послеоперационные результаты оценивали на сроках 1, 3, 6 и 12 мес.

    Течение послеоперационного периода: послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. При оценке ротационной стабильности ИОЛ в раннем периоде (1-е сутки после операции) на 48 глазах показатель ротации составил менее 5°. В 1 случае степень ротации ИОЛ составила 15°, что было расценено как некорректное позиционирование линзы по оси в ходе операции и потребовало ее репозиции в условиях операционной. В позднем послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах позиция линз не претерпела существенных изменений.

    К концу первого месяца наблюдения у всех пациентов отмечали значительное повышение НКОЗ и МКОЗ. Так в первой группе данные показатели составляли в среднем 0,6±0,19 (от 0,4 до 0,7) и 0,8±0,1 (от 0,7 до 0,9) соответственно. Во второй группе – 0,5±0,18 (от 0,3 до 0,6) и 0,6±0,14 (от 0,5 до 0,7). Толщина роговицы в центре в обеих группах составила 453±39 мкм (от 412 до 468). Средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы 2209±109 кл/мм² (от 2098 до 2298). Глубина передней камеры и длина глаза по данным оптической биометрии составила 3,81±0,37 мм (от 2,96 до 4,96) и 25,77±1,13 мм (от 22,83 до 29,67) соответственно.

    Окончательная стабилизация рефракционных показателей наступила через 3 мес. после проведенного оперативного вмешательства (табл. 2, 3). Показатели объективной сферической и цилиндрической рефракции в первой группе составили −1,5±1,58 и –0,75±0,56 дптр, во второй: −1,25±2,22 и −1,25±0,56 дптр соответственно.

    При оценке достигнутых рефракционных результатов операций в сравнении с рефракцией цели обратил на себя внимание гиперметропический сдвиг, составивший в среднем в первой группе +0,67±0,19 дптр (от +0,53 до +0,98 дптр), во второй группе пациентов +0,98±0,21 дптр (от +0,75 до +1,21 дптр). Возможно, данное обстоятельство можно объяснить ошибками в расчёте силы имплантируемой тИОЛ, а именно погрешностями кератометрии или неточностью формул расчетов.

    Обсуждение

    Факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ у пациентов с катарактальными изменениями хрусталика различной степени выраженности является операцией выбора, позволяющей корригировать не только афакию, но и асферическую аметропию вплоть до высоких степеней. В литературе описаны случаи успешной имплантации торических ИОЛ пациентам с кератоконусом, при этом получено значительное улучшение остроты зрения после операции. Тем не менее, далеко не все исследователи были удовлетворены предсказуемостью рефракционного результата у данной категории пациентов [13, 15].

    В наше исследование вошли 49 пациентов (49 глаз) со стабилизированным кератоконусом и сопутствующей катарактой. С целью регуляризации поверхности роговицы и стабилизации её формы всем пациентам ранее была проведена имплантация интрастромальных сегментов с последующим УФ-кросслинкингом. Через 12 мес. после факоэмульсификации с имплантацией торической ИОЛ нами отмечено значительное улучшение остроты зрения. Так, средняя НКОЗ в первой группе возросла с 0,2±0,13 до 0,7±0,18, а величина сферического компонента рефракции уменьшилась на 80% (от –3,75±0,73 до –0,75±1,22 дптр), цилиндрического – на 82% (с –2,75±1,28 до –0,5±0,28). НКОЗ во второй группе увеличилась с 0,2±0,15 до 0,6±0,09. Сферический компонент рефракции уменьшился на 87% (с –9,50±1,12 до –1,25±2,28), цилиндрический – на 91% (с –7,50±1,32 до –0,5±0,79).

    Несмотря на высокую удовлетворённость пациентов проведённым лечением, нами отмечен гиперметропический сдвиг рефракции от запланированной рефракции цели, в среднем составивший в первой группе +0,67±0,19 дптр и во второй +0,98±0,21. Это может быть объяснено рядом причин. В частности, погрешностями измерения формы и локализации оптического центра роговицы, некорректной интерпретацией показателей кератометрии и расположения сильной оси астигматизма, неточностью формул расчетов оптической силы ИОЛ, дестабилизацией формы роговицы в результате проведения катарактального разреза и рядом других [5, 13].

    Известно, что у пациентов с кератоконусом имеет место девиация вершины роговицы, имеющей максимальные значения преломления относительно геометрического центра роговицы и зрительной оси. Это приводит к завышению показателей кератометрии по отношению к реальным, что в последующем при расчетах приводит к занижению расчетной величины сферического компонента ИОЛ и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции [7, 10].

    Некоторые исследователи отметили, что в случаях предварительного выполнения интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных дуговых сегментов и проведении УФ-кросслинкинга с целью стабилизации процесса эффективность катарактальной хирургии значительно возрастает [8, 13].

    Вышеописанные результаты также нашли подтверждение в работах других исследователей. Thebpatiphat N. с соавт. опубликовали ретроспективный анализ клинико-функциональных результатов экстракции катаракты и имплантации тИОЛ у 9 пациентов (12 глаз) с кератоконусом, средний возраст которых составил 55 лет [15]. Через 1 мес. после операции МКОЗ во всех случаях значительно возросла. В случаях с начальной стадией кератоконуса пациенты избавились от ношения очков и контактных линз. Пациенты с развитой стадией кератоконуса по-прежнему нуждались в очковой и контактной коррекции, однако её переносимость значительно улучшилась. Исследователи пришли к выводу, что при успешном проведении экстракции катаракты с имплантацией торической ИОЛ повышение МКОЗ происходит во всех случаях, однако рефракционные результаты наиболее предсказуемы у пациентов с начальными стадиями кератоконуса.

    Alio J. с соавт. опубликовали результаты исследования, в которое вошли 17 глаз 10 пациентов со стабилизированным кератоконусом, средний возраст которых составил 56 лет [5]. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией торической ИОЛ оценивали через 3 мес. после операции. В результате сферический компонент рефракции составил 0,08±0,79 дптр (от –1,25 до +1,75), а значение цилиндрического компонента –1,40±1,13 дптр (от –3,25 до 0,00). Исследователи констатировали повышение корригированной остроты зрения почти в 2 раза и резюмировали, что пациенты с более регулярной поверхностью роговицы получили значительную прибавку к НКОЗ после операции. При этом был подтвержден уже известный тезис, что расчеты ИОЛ более предсказуемы на начальных стадиях кератоконуса.

    Заключение

    На основании вышесказанного можно сделать вывод, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ является эффективным и безопасным вариантом коррекции аметропий на глазах со стабилизированным кератоконусом, обеспечивающим повышение зрительных функций у подавляющего большинства пациентов. Тем не менее, следует признать его недостаточную точность и отклонение от рефракции цели. Перспективными являются дальнейшие исследования в данном направлении с оценкой влияния девиации оптической и зрительной оси глаза, астигматизма задней поверхности роговицы и определения роли эффективного положения линзы, что создаст предпосылки для более точных расчетов эффекта операции и позволит избежать возникновения рефракционных ошибок.


Страница источника: 7-12


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives