Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

«Нестандартные ситуации при хирургии катаракты». Сателлитный симпозиум компании «Md Vision»


     20 октября в рамках XIX Всероссийского Конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» при поддержке компании MD VISION был проведен сателлитный симпозиум, посвященный особенностям хирургии катаракты в нетипичных случаях.

    Оганес Георгиевич Оганесян, д.м.н., профессор ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва) представил несколько интересных клинических ситуаций.

    Клинический случай № 1

    Диагноз: Постожоговое бельмо роговицы. Осложненная катаракта.

    Пациентке была выполнена глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) с использованием техники «big bubble». Оганес Георгиевич продемонстрировал видеозапись этой операции и затруднения, с которыми столкнулся хирург: при выраженном помутнении роговицы не всегда возможно определить, сформирован ли большой пузырь. Однако, несмотря на сомнения, большой пузырь все-таки удалось сформировать, и дальнейшие этапы операции прошли хорошо.

    Через 6 месяцев после DALK пациентке была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. В ходе вмешательства роговица оставалась прозрачной, но на последнем этапе операции хирург заподозрил разрыв и отслоение десцеметовой оболочки. Подозрения подтвердились, в переднюю камеру был введен воздух. Через 3 дня после ФЭК помутнение роговицы сохранялось, и пациентке была выполнена трансплантация десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток (DMEK) (рис. 1).

    Обсуждение

    Если бы хирург вовремя не выявил отслойку десцеметовой мембраны, то, скорее всего в дальнейшем пациентке был бы поставлен диагноз эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы или болезнь трансплантата и тактика лечения была бы другой. Катарактальный хирург должен владеть информацией о вероятных осложнениях при ФЭК на фоне трансплантата и предвидеть их.

     Отслойка десцеметовой мембраны после DALK намного более вероятна, чем после DMEK.

    Клинический случай № 2

    Диагноз: Дистрофия роговицы Фукса. Осложненная катаракта. Состояние после DMEK. Плотность эндотелиальных клеток 830 кл/мм² . Подсчет клеток выполнен в мануальном режиме на аппарате Confoscan компании NIDEK.

    К моменту операции у пациентки имелось отслоение трансплантата, он скомкался и зафиксировался в верхней части передней камеры (рис. 2). Количество эндотелиальных клеток низкое, но через 6 месяцев после ФЭК, несмотря на отслоение трансплантата, роговица остается прозрачной. Плотность эндотелиальных клеток сопоставима с исходной и составляет 848 кл/мм² .

    Клинический случай № 3

    Диагноз: Дистрофия роговицы Фукса. Осложненная катаракта. Состояние после десцеметорексиса. Плотность эндотелиальных клеток, рассчитанная в мануальном режиме на аппарате Confoscan компании NIDEK, составляет 549 кл/мм² (рис. 3).

    В анамнезе у пациентки было выполнение изолированного десцеметорексиса без пересадки донорской ткани по поводу дистрофии Фукса. Несмотря на исходно низкую плотность эндотелиальных клеток через 6 месяцев после ФЭК роговица остается прозрачной (рис. 4). Количество эндотелиальных клеток – 660 кл/мм² .

    Обсуждение

     На сегодняшний день низкая плотность эндотелиальных клеток не может быть абсолютным противопоказанием к хирургии катаракты. Как отметил Борис Эдуардович Малюгин, согласно рекомендациям Американской Академии Офтальмологии плотность эндотелиальных клеток при дистрофии Фукса не должна являться критерием отбора пациентов для ФЭК. При планировании операции следует ориентироваться, прежде всего, на толщину роговицы. Если толщина роговицы менее 630 мкм, то проведение ФЭК возможно. При большей толщине роговицы следует задуматься о выполнении комбинированного вмешательства.

    Клинический случай № 4

    Диагноз: Посттравматическая незрелая катаракта. Подвывих хрусталика 1 степени. Посттравматическая аниридия. Вторичная глаукома 2 a.

    С учетом относительной сохранности цинновой связки хирург имплантировал в капсульный мешок 4 имплантата: внутрикапсульное кольцо, два сегмента искусственной радужки и интраокулярную линзу (рис. 5).

    Обсуждение

    Оганес Георгиевич сторонник имплантации искусственной радужки в капсульный мешок при наличии такой возможности. Имплантация искусственной радужки в цилиарную борозду часто заканчивается эндотелиальной дистрофией и прогрессированием вторичной глаукомы, поэтому он считает оправданным жертвовать косметическим эффектом ради безопасности и сохранения эндотелия.

    Клинический случай № 5

    Диагноз: Первичная эндотелиальная дистрофия роговицы правого глаза. Осложненная катаракта.

     Пациенту выполнено комбинированное вмешательство: ФЭК + ИОЛ и DMEK. Расчет производился эмпирически, поскольку вследствие выраженного отека роговицы выполнить кератометрию не удалось. При комбинированных вмешательствах с задней кератопластикой профессор Оганесян всегда имплантирует гидрофобные ИОЛ компании NIDEK. Имплантация гидрофильных ИОЛ в таких ситуациях крайне нежелательна.

    Через 12 месяцев после операции роговица правого глаза прозрачна, острота зрения составляет 0,6, но с коррекций sph +7,0 и cyl +4,0 (рис. 6). Пациент не удовлетворен результатами, так как его работа связана со зрительными нагрузками и требования к зрению очень высоки.

    На правом глазу пришлось выполнить удаление ИОЛ и имплантацию торической линзы с удовлетворительным рефракционным результатом

    На втором глазу оперативное лечение проведено в два этапа: сначала DMEK, а затем через 6 месяцев ФЭК + ИОЛ. Расчет ИОЛ производился на приборе Galilei G6, Ziemer. Острота зрения левого глаза через 3 месяца после проведения второго этапа составила 0,8 без коррекции.

    Обсуждение

    Борис Эдуардович Малюгин отметил, что толщина роговицы после проведения кератопластики значительно уменьшилась. Этот эффект напоминает эффект операции ФРК. Уменьшение толщины роговицы привело к выраженной гиперметропизации.

     В отношении рефракции DMEK считается достаточно прогнозируемым вмешательством, однако по литературным данным рефракционные ошибки после вмешательства колеблются в пределах от -3,0 Дптр до +3,0 Дптр. В связи с этим, если высокая погрешность расчета линзы очевидна, то последовательность этапов лечения “DMEK > расчет ИОЛ > ФЭК” становится оправданной, хотя и в меру рискованной и травматичной для эндотелия.

    Травмы глаз отличаются разнообразием, а результаты лечения травматических повреждений зачастую трудно прогнозировать. Евгений Юрьевич Шутько, к.м.н., врач-офтальмохирург ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» (Москва), сообщил о пациенте с тяжелой травмой глазного яблока.

    Клинический случай № 6

    Пациент 58 лет получил проникающее ранение левого глаза. В республиканской больнице по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) (ушивание раны склеры). При выписке из офтальмологического стационара зрительных функций левого глаза не было. По месту жительства глаз был признан бесперспективным, предложена энуклеация глазного яблока.

    Далее пациент поступил в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» с диагнозом: отслойка сетчатки, осложненная пролиферативная витреоретинопатия, отслойка сосудистой оболочки, полная аниридия, афакия, организовавшийся гемофтальм, состояние после открытой травмы левого глаза четвертой степени тяжести, тип B. Светоощущения при поступлении не было, КЧСМ не определяется (рис. 7). При ультразвуковом В-сканировании выявлена отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, скопление крови в витреальной полости, хрусталик не обнаружен (рис. 8). Предположено, что хрусталик был утрачен во время травмы или удален во время ПХО.

    Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение с органосохраняющей целью без гарантии восстановления зрения. В апреле 2017 года ему была выполнена микроинвазивная витрэктомия с мембранопилингом, круговой ретинотомией, временной тампонадой перфторорганическим соединением (ПФОС), эндолазеркоагуляцией сетчатки (ЭЛКС) и введением силиконового масла. Кроме того, несмотря предоперационный диагноз афакии, пациенту одномоментно была выполнена и факоэмульсификация.

     В связи с высоким риском повреждения сосудистой оболочки при стандартном размещении инфузии в проекции плоской части цилиарного тела, в данном случае инфузия была установлена в переднюю камеру. Пропитанное кровью стекловидное тело и фибриновые пленки были удалены при помощи витреотома и шпателя. В ходе операции был выявлен отрыв сетчатки от зубчатой линии, а под сетчаткой в сгустках крови был обнаружен и хрусталик. Он оказался достаточно плотным, поэтому его подняли при помощи ПФОС до уровня передней камеры, и через роговичный разрез произвели факоэмульсификацию ультразвуковой иглой. Далее была выполнена круговая ретинотомия. Организовавшееся кровоизлияние в премакулярной сумке было удалено при помощи цангового пинцета и произведена замена ПФОС на силикон.

    Уже на следующий день у пациента появились зрительные функции. Через месяц оболочки прилежали, а острота зрения составила 0,05 со сферой +1,0 Дптр (рис. 9). В это время был запланирован второй этап хирургической лечения в виде удаления силиконового масла и имплантации иридохрусталиковой диафрагмы. Однако через 2 месяца у пациента были выявлены эпиретинальный фиброз, субретинальная пролиферация по нижнему краю ретинотомии и нижняя отслойка сетчатки (рис. 10). Поэтому второй этап хирургического лечения заключался в микроинвазивной ревизии витреальной полости с удалением эпиретинальных мембран, субретинальной пролиферативной ткани, ретинэктомии, ЭЛКС и тампонады силиконовым маслом. Был получен хороший анатомический результат, а острота зрения с коррекций составила 0,15 (рис. 11).

    Обсуждение

    Оба вмешательства были выполнены на комбинированной системе NIDEK CV-30000 Fortas, способной работать как на переднем, так и на заднем отрезке глазного яблока. При хирургическом лечении пациентов с открытой травмой глаза с повреждением переднего и заднего отрезков, необходимо использовать именно комбинированную систему, так как в случае непрозрачности оптических сред хрусталик может не определяться в процессе предоперационной диагностики. Выполнение комплекса высокотехнологичных вмешательств на современном оборудовании NIDEK позволило не только сохранить глаз как орган, но обеспечить его зрительные функции.


Страница источника: 0


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives