Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.747: 617.7-007.681

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2018-4-9-17

Нарушения системы фибринолиза стекловидного тела в патогенезе осложнений хирургии неоваскулярной глаукомы


1Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
     Вторичная неоваскулярная глаукома остается одной из тяжелейших заболеваний органа зрения, которая приводит не только к полной потере зрительных функций, но и к утрате глазного яблока как органа. Главенствующая роль в ее патогенезе, согласно исследованиям последних лет, отводится заболеваниям, сопровождающимся нарушением кровотока в заднем сегменте глаза, таким как окклюзии центральной артерии или вены сетчатки и их ветвей, диабетическая ретинопатия и другие. Пусковым механизмом неоангиогенеза служит гипоксия, в ответ на которую запускается многоступенчатый процесс, который начинается с продукции сосудистых факторов роста в пораженной ткани. В последующем последние соединяются с рецепторами, расположенными на эндотелии сосудов, что приводит к активации генов экспрессии проангиогенных молекул. Эндотелиальные клетки осуществляют инвазию в окружающие ткани, мигрируют и, пролиферируя, формируют сосудистую стенку новообразованных сосудов. Далее происходит стабилизация новых кровеносных сосудов пристеночными клетками [1, 2]. При этом прорастание новообразованных сосудов на передний отрезок глаза по радужке в угол передней камеры приводит к облитерации трабекулярной сети и стойкому повышению внутриглазного давления (ВГД).

    К возможным вазопролиферативным веществам относятся фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor – FGF) [3], трансформирующий фактор роста α(transforming growth factor-α – TGF-α, трансформирующий фактор ростаβ[4, 5], фактор пигментного эпителия (pigment epithelium derived factor – PEDF) [6], фактор некроза опухолей α(tumor necrosis factor- α – TNF-α) [7], интерлейкины, в частности интерлейкин-6 (IL-6) [8]. Однако основная роль в процессе развития неоваскуляризации радужки и неоваскулярной глаукомы отводится фактору роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF) [9]. На глазах с активной неоваскуляризацией радужки, сетчатки и зрительного нерва происходит повышение уровня VEGF в стекловидном теле и внутриглазной жидкости [10].

    Медикаментозное снижение ВГД у данных пациентов малоэффективно из-за механической блокады угла передней камеры. Наиболее предпочтительно хирургическое лечение, направленное на формирование новых путей оттока. Еще одно направление лечения – циклодеструктивные вмешательства (лазерные, термо- и криокоагуляция), однако более эффективного и стойкого снижения ВГД можно добиться именно благодаря хирургическим методам [11, 12].

    Учитывая наличие геморрагических осложнений, прогрессирование процессов неоваскуляризации переднего и заднего отделов глаза после комбинированного хирургического лечения, нами были изучены тканевой плазминогеновый активатор (t-PA) и ингибитор активации плазминогена I типа (PAI-1), которые также относят к потенциальным маркерам дисфункции эндотелия [13].

    Цель

    Изучить наличие и уровни тканевого активатора плазминогена и ингибитора активации плазминогена в стекловидном теле пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой после тромбоза центральной ветви сетчатки, а также изучить их влияние на частоту и выраженность осложнений в послеоперационном периоде в ранние и отдаленные сроки.

    Материал и методы

     Нами изучено влияние и связь уровней тканевого активатора плазминогена и ингибитора активации плазминогена I типа с развитием геморрагических интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Для этого в ходе хирургического лечения производили забор стекловидного тела у 40 пациентов (40 глаз) с вторичной неоваскулярной глаукомой после перенесенного ранее тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) либо ее ветвей. Распределение пациентов по полу, возрасту и уровню ВГД представлено в табл. 1. Группа наблюдения, в которой проводились иммунологические исследования, была однородной.

    Всем пациентам до операции выполняли общеклинические обследования: общий анализ крови, коагулограмму, исследование уровня глюкозы крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, флюорографию, рентгенографию придаточных пазух носа. Пациенты осматривались и при необходимости санировались стоматологом и оториноларингологом. Заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению выдавалось терапевтом. В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР-органов и полости рта, а также с возрастной макулярной дегенерацией, миопией, увеопатиями, хориоидитами, хориоретинитами, увеитами и ранее перенесенными глазными операциями. Все пациенты получали в инстилляциях от одного до трех гипотензивных препарата. Для усиления гипотензивного эффекта назначали внутрь диакарб вечером и утром перед оперативным вмешательством, при необходимости назначали внутримышечно фуросемид.

    Офтальмологическое обследование заключалось в проведении визометрии, периметрии, тонометрии (апланационным методом с помощью тонометра Гольдмана), биомикроскопии, бинокулярной обратной офтальмоскопии, авторефрактокератометрии, сонографии и гониоскопии с использованием линзы Гольдмана.

    Хирургическое вмешательство проводилось под ретробульбарной анестезией 2% раствором лидокаина с внутривенной седацией. Конъюнктивальную полость промывали 5% раствором бетадина, выполняли инстилляции офлоксацина в конъюнктивальную полость. Операционное поле обрабатывали 10% раствором бетадина, вставляли векорасширитель. Производили полулунный разрез слизистой оболочки в 7 мм от лимба. Слизистую оболочку отсепаровывали основанием к лимбу. Кровоточащие сосуды коагулировали. Несквозными надрезами (2/3 толщины) очерчивали треугольник (трапецию) основанием у лимба (4х4 мм). Производили ламеллярное расслоение склеры. Склеральный лоскут отсепаровывали до прозрачной роговичной ткани. В стороне от зоны операции у лимба производили парацентез роговицы. На 10 часах на правом глазу или на 2 часах на левом глазу, в 4-5 мм от лимба, в области проекции ресничного тела выкраивали лоскут треугольной формы 3х3 мм основанием к лимбу на 3/4 глубины склеры. Далее удаляли лоскут треугольной формы из подлежащих слоев склеры до обнажения ресничного тела. Последнее захватывали хирургическим пинцетом и производили его иссечение. Затем ножницами иссекали переднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, в стекловидное тело вводили по направлению к центру на 0,8-1,0 см канюлю 23G и производили забор 0,3-0,5 мл стекловидного тела. Треугольный лоскут склеры возвращали на место, на его вершину накладывали узловой шов. Далее на ½ глубины склеры на 12 часах формировали лоскут треугольной формы 4х4 мм основанием к лимбу. Соответственно позиции синуса иссекали полоску из глубоких слоев склеры 1,5х4,0 мм концентрично лимбу. При возможности производили базальную иридэктомию. Накладывали узловой шов на вершину склерального лоскута. На разрез конъюнктивы и теноновой капсулы накладывали обвивной шов. В случае опорожнения или уменьшения глубины передней камеры её глубину восстанавливали с помощью введения физиологического раствора инсулиновым шприцом и канюлей через ранее сделанный парацентез. Под конъюнктиву вводили 0,1 мл цефазолина и 0,5 мл дексаметазона. Производили инстилляции антибиотика (левофлоксацин). Накладывали монокулярную асептическую повязку.

    Все пациенты с первых суток после операции получали в инстилляциях левофлоксацин и дексаметазон, а также нестероидный противовоспалительный препарат – непафенак. В течение 5 дней пациентам выполняли субконъюнтивальные инъекции дексаметазона и цефазолина. В случае развития геморрагических осложнений пациентам назначали парабульбарные инъекции урокиназы 5000 МЕ в течение 5-7 дней.

    В случае развития в раннем послеоперационном периоде офтальмогипертензии пациентам назначали инстилляции бета-блокаторов (тимолол 0,5% 2 раза в день), ингибиторов карбоангидразы (бринзоламид 2 раза в день), их сочетание или комбинированные гипотензивные препараты, при необходимости режим инстилляций усиливали бримонидином 0,2%. Болевой синдром купировали назначением внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов, и, если боль была связана с повышенным офтальмотонусом, то дополнительно назначали внутрь диакарб по 1 таблетке 1-2 раза в день не более 3 дней. Пациенты осматривались ежедневно с первых суток после операции в течение 10 дней, дальнейшее офтальмологическое обследование проводили через один, три, шесть месяцев, один и 1,5 года. Изучали ближайшие (10 суток, 3 и 6 мес.) и отдалённые (1 и 1,5 года) функциональные, гипотензивные и анатомические результаты хирургического лечения.

    Определение тканевого активатора плазминогена (t-PA) в стекловидном теле выполнялось иммуноферментным методом на тест-системах eBioscience (Bender MedSystems, GmbH Campus, Vienna Biocenter 2, А-1030 Vienna, Австрия) кат. № BMS258/2 по инструкции производителя. Уровень PAI-1 также определяли методом иммуноферментного анализа на тест-системах eBioscience (Bender MedSystems, GmbH Campus, Vienna Biocenter 2, А-1030 Vienna, Австрия) кат. № BMS2033 по инструкции производителя.

    Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась на PC IBM с помощью программы STATISTICA for Windows ХР и таблиц Microsoft Execel 2003. Для сравнения средних значений в двух независимых группах использовали U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney test), который является наиболее мощной непараметрической альтернативой t-критерию Стьюдента. При изучении динамики изменения средних значений в исследуемых группах использовали Т-критерий Вилкоксона (Wilcoxon test) для двух зависимых (сопряженных) выборок. С целью установления зависимости уровня факторов рассчитывали Н-критерий Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis test). Нулевую гипотезу о равенстве значений признаков отвергали и различия между сравниваемыми показателями считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

    Результаты и обсуждение

     При исследовании в стекловидном теле пациентов неоваскулярной глаукомой выявлено, что уровень тканевого активатора плазминогена колебался от 0,7 нг/мл до 5,2 нг/мл и в среднем составил 3,7±0,5 нг/мл. При расчете референтного интервала (РИ) показателя t-PA в стекловидном теле установлено, что распределение его значений отличается от нормального (p=0,01). Медианное значение составило 3,7 нг/мл. В ходе статистической обработки не было установлено зависимости уровня тканевого активатора плазминогена в стекловидном теле пациентов неоваскулярной глаукомой от пола и возраста. Но при изучении связи уровня t-PA и величины исходного внутриглазного давления было установлено следующее: чем выше исходное внутриглазное давление перед комбинированным хирургическим лечением больных вторичной неоваскулярной глаукомой, тем выше был уровень t-PA в стекловидном теле. Максимальные концентрации этого фактора наблюдались у пациентов с внутриглазным давлением выше 33 мм рт.ст. (табл. 2).

    При иммуноферментном анализе проб стекловидного тела в исследуемой группе на уровень ингибитора активации плазминогена 1 было установлено, что уровень PAI-1 колебался от 0,8 нг/мл до 190,5 нг/мл и в среднем составил 59,5±9,1 нг/мл. При исследовании зависимости уровня PAI-1 в стекловидном теле больных неоваскулярной глаукомой от пола, возраста и длительности заболевания, статистически достоверных различий мы не обнаружили. Установлена зависимость от величины ВГД (табл. 3). Чем выше до операции была величина внутриглазного давления, тем выше был уровень ингибитора активации плазминогена 1 в стекловидном теле.

    В процессе клинических наблюдений нами была установлена зависимость между уровнем t-PA и PAI-1 в стекловидном теле пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой после тромбоза центральной вены сетчатки и частотой развития геморрагических осложнений, прогрессированием неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры, а также неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны во все сроки наблюдения после комбинированного хирургического лечения. Чем ниже был уровень t-PA и выше PAI-1, тем выше была частота геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации радужки, структур угла передней камеры и сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны (p<0,01) во все сроки наблюдения после комбинированного хирургического лечения. Нами были установлены пороговые значения показателей фибринолиза, при которых достоверно возрастала частота геморрагических осложнений во все сроки наблюдения после комбинированного хирургического лечения (p<0,01): t-PA – 1,8 нг/мл и ниже и PAI-1 – 52,8 нг/мл и выше.

    Зависимость частоты развития геморрагических осложнений после комбинированного хирургического лечения в различные сроки наблюдения от уровня t-PA в стекловидном теле отражены в табл. 4.

    У пациентов в пробах стекловидного тела наблюдались уровни t-PA ниже 1,8 нг/мл, частота развития геморрагических осложнений после комбинированного хирургического лечения статистически значимо возрастала (p<0,01) во все сроки наблюдения.

     В процессе исследований также было установлено пороговое значение уровня t-PA в стекловидном теле, при котором возрастает частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры. Если уровень t-PA в стекловидном теле у пациентов был 1,5 нг/мл и ниже, то через один, три, шесть месяцев, один и 1,5 года после комбинированного хирургического лечения частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры возрастала (p<0,01). Зависимость частоты прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры после комбинированного хирургического лечения в различные сроки наблюдения от уровня t-PA в стекловидном теле отражена втабл. 5. Если уровень t-PA в стекловидном теле был 1,5 нг/мл и ниже, частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры после комбинированного хирургического лечения статистически значимо возрастала (p<0,01) во все сроки наблюдения.

    Исследования установили пороговое значение уровня t-PA в стекловидном теле, при котором возрастает частота прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны. Если уровень t-PA в стекловидном теле у пациентов был 1,4 нг/мл и ниже, то через один, три, шесть месяцев, один и 1,5 года после комбинированного хирургического лечения частота прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны возрастала (p<0,01). Зависимость частоты прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны после комбинированного хирургического лечения в различные сроки наблюдения от уровня t-PA в стекловидном теле отражена в табл. 6.

    У пациентов с уровнем t-PA в стекловидном теле ниже 1,4 нг/мл прогрессирование неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны возрастал (p<0,01) во все сроки наблюдения.

    Зависимость частоты развития геморрагических осложнений после комбинированного хирургического лечения в различные сроки наблюдения от уровня PAI-1 в стекловидном теле отражена в табл. 7. Если уровень PAI-1 в стекловидном теле был 52,8 нг/мл и выше, частота развития геморрагических осложнений после комбинированного хирургического лечения статистически значимо возрастала (p<0,01) во все сроки наблюдения.

    В процессе исследований также было установлено пороговое значение уровня PAI-1 (ингибитор активации плазминогена первого типа) в стекловидном теле, при котором возрастает частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры. Если уровень PAI-1 в стекловидном теле у пациентов был 60,2 нг/мл и выше, то через один, три, шесть месяцев, один и 1,5 года после комбинированного хирургического лечения частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры возрастала (p<0,01). Зависимость частоты прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры после комбинированного хирургического лечения в различные сроки наблюдения от уровня PAI-1 в стекловидном теле отражена в табл. 8. Если уровень PAI-1 в стекловидном теле был 60,2 нг/мл и выше, частота прогрессирования неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры после комбинированного хирургического лечения статистически значимо возрастала (p<0,01) во все сроки наблюдения.

    Исследования установили пороговое значение уровня PAI-1 в стекловидном теле, при котором возрастает частота прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны. Если уровень PAI-1 в стекловидном теле у пациентов был 60,2 нг/мл и выше, то через один, три, шесть месяцев, один и 1,5 года после операции частота прогрессирования неоваскуляризация сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны возрастала (p<0,01). Зависимость частоты прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны после комбинированного хирургического лечения вторичной посттромботической неоваскулярной глаукомы в различные сроки наблюдения от уровня t-PA в стекловидном теле отражены в табл. 9. Если уровень PAI-1 в стекловидном теле был 60,2 нг/мл и выше, частота прогрессирования неоваскуляризации сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны после комбинированного хирургического лечения статистически значимо возрастала (p<0,01) во все сроки наблюдения. Так, у пациентов с высоким уровнем в стекловидном теле ингибитора активации плазминогена 1 типа в отдаленные сроки после операции неоваскуляризация и фиброз задней гиалоидной мембраны наблюдались в 4 раза чаще, чем у пациентов с уровнем PAI-1 ниже 52,8 нг/мл.

     Представленные нами данные об уровнях факторов фибринолиза в стекловидном теле пациентов с вторичной посттромботической неоваскулярной глаукомой свидетельствуют о наличии и степени дисфункции эндотелия сосудов сетчатки. Установлена взаимосвязь высокого ВГД с повышенным содержанием как тканевого активатора плазминогена, так и его ингибитора, но чем более был выражен дисбаланс этих факторов в сторону гиперкоагуляции, тем чаще мы наблюдали геморрагические осложнения после хирургии с вторичной неоваскулярной глаукомой и тем более они были выражены. Так же в этой группе пациентов мы наблюдали выраженное прогрессирование процессов неоваскуляризации радужки, угла передней камеры, сетчатки, формирование эпиретинальной мембраны и ее неоваскуляризацию. Нарушения системы фибринолиза стекловидного тела пациентов с вторичной посттромботической неоваскулярной глаукомой являются маркером эндотелиальной дисфункции в сетчатке и свидетельствуют о продолжении процессов тромбообразования в микроциркуляторном русле. Более выраженное смещение баланса факторов фибринолиза в сторону гиперкоагуляции способствует дальнейшему прогрессированию заболевания по наименее благоприятному пути и вопреки проведенному комбинированному хирургическому лечению.

    Низкий уровень t-PA и высокий PAI-1 в стекловидном теле пациентов с неоваскулярной глаукомой после тромбоза ЦВС является фактором риска развития и критерием прогнозирования развития геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации радужки, структур угла передней камеры и сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны после комбинированного хирургического лечения пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой после тромбоза ЦВС.

    Заключение

    В нашем исследовании были выявлены нарушения в системе фибринолиза стекловидного тела больных неоваскулярной глаукомой после тромбоза ЦВС, получены референтные интервалы t-PA и PAI-1 в стекловидном теле. У пациентов с неоваскулярной глаукомой выявлено, что уровень t-PA в стекловидном теле колебался от 0,7 до 5,2 нг/мл, в среднем составил 3,7±0,5 нг/мл, уровень PAI-1 колебался от 0,8 до 190,5 нг/мл и в среднем составил 59,5±9,1 нг/мл.

    Нами также установлено, что нарушения в системе фибринолиза стекловидного тела пациентов с неоваскулярной глаукомой являются одним из факторов риска развития геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации радужки, структур угла передней камеры и сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны после комбинированного хирургического лечения. Если уровень t-PA был 1,8 нг/мл и ниже и PAI-1 – 52,8 нг/мл и выше, возрастает (p<0,01) частота послеоперационных геморрагических осложнений, прогрессирования неоваскуляризации радужки, структур угла передней камеры и сетчатки с развитием фиброза задней гиалоидной мембраны во все сроки наблюдения.

    

    Сведения об авторах

    Иванова Нанули Викторовна – докт. мед. наук, зав.каф. офтальмологии стоматологического факультета Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им В.И. Вернадского».

    Савченко Алексей Владимирович – ассистент кафедры офтальмологии стоматологического факультета Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им В.И. Вернадского».


Страница источника: 9-17


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives