Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-007.681

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-2-19-21

Уточнение показаний к проведению лазерной иридэктомии на глазах с предрасположенностью к первичной закрытоугольной глаукоме


1Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук

    Для первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) характерны волнообразные подъемы внутриглазного давления (ВГД), причиной которых является формирование ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков.

    Для развития ПЗУГ играет роль анатомо-топографическая предрасположенность глаза: длина продольной зрительной оси (ПЗО), толщина хрусталика (Хр) и глубина передней камеры глаза (ПК), что в совокупности приводит к формированию узкого угла передней камеры (УПК).

    Основным методом лечения ПЗУГ является лазерная иридэктомия (ИРЭ). Она, как и любая инвазивная процедура, может сопровождаться осложнениями: гифемой, реактивной гипертензией, иритом и увеитом, повреждением передней капсулы хрусталика и заднего эпителия роговицы [1]. Проведение данной лазерной процедуры необходимо делать только при наличии показаний.

    Важно учитывать, что даже на глазах с узким УПК, выявленным еще в молодом возрасте, подъемы внутриглазного давления (ВГД) при ПЗУГ возникают только после 40-60 лет, что указывает на влияние инволюционных факторов. При определении показаний к ее проведению встает вопрос: подошел ли уже момент делать ИРЭ или возможно ВГД еще будет стабильно держаться на нормальных цифрах.

    Цель

    Уточнить момент для проведения лазерной ИРЭ у пациентов с анатомической предрасположенностью к ПЗУГ.

    Материал и методы

    В процессе отбора всем пациентам выполняли гониоскопию и делали ультразвуковое (УЗ) В-сканирование заднего отрезка глаза. В качестве факторов предрасположенности с ПЗУГ рассматривали узкий УПК и неблагоприятное соотношение ПЗО, Хр и ПК, на основании которых рассчитывали прогностические коэффициенты Lowe [2] и осевой коэффициент Ширшикова [3]. В исследуемую группу были взяты глаза из группы риска, на которых диагноз ПЗУГ ранее еще не был установлен.

    Обследовано 48 глаз (30 пациентов от 41 до 86 лет) у которых, несмотря на наличие узкого УПК, ранее ВГД не повышалось. В 18 случаях глаза (36) были парными. В процессе УЗ В-сканирования производилось прицельное выявление задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).

    Всем производили нагрузочную пробу Хеймса: пациента укладывали на кушетку вниз лицом на 60 минут. Непосредственно перед проведением пробы и сразу после подъема пациента с кушетки производили измерение ВГД. При повышении на 5 мм Hg и более пробу считали положительной.

    На завершающем этапе проводили сопоставление полученных результатов, уточняли диагноз ПЗУГ и принимали решение о направлении пациента на лазерную ИРЭ.

    Результаты и обсуждение

    Глаза обследованных пациентов естественным образом разделились на 2 группы в зависимости от результата пробы Хеймса: 1-я группа (21 глаз) с положительной пробой и 2-я группа (27 глаз) – с отрицательной.

    При сравнении результатов пробы Хеймса и данных В-сканирования отмечено, что при отрицательных результатах пробы при УЗ-исследовании только в 2 случаях удалось выявить ЗОСТ, в остальных 25 глазах она отсутствовала. Напротив, на всех глазах с положительной пробой Хеймса (21 глаз) при В-сканировании была обнаружена ЗОСТ.

    Для выявления ПЗУГ важное значение имеет гониоскопия, позволяющая оценить состояние УПК: его ширину, профиль и степень закрытия на момент исследования. Весьма эффективны для этого ультразвуковая биомикроскопия (UBM), оптическая когерентная томография (ОСТ) и Шеймпфлюг-камера (Pentacam), позволяющие получить картину с хорошо определяемыми деталями УПК. Однако вышеназванные методики не позволяют однозначно утверждать, является ли ширина УПК стабильной или имеется тенденция к его преходящему сужению и развитию гидродинамических блоков.

    Известно, что тенденция к развитию ПЗУГ на предрасположенных глазах появляется на фоне возрастных изменений. В качестве наиболее вероятного инволюционно-зависимого фактора, способного привести к смещению кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), и как результат – к развитию гидродинамических блоков, обычно рассматривают увеличение толщины хрусталика. Данная точка зрения не объясняет волнообразность подъемов ВГД, характерную для ПЗУГ. Если хрусталиковый фактор рассматривать как доминирующий, то подъемы ВГД должны иметь стойкий, а не волнообразный характер, как это происходит на практике. Причиной смещения кпереди ИХД может быть периодически возникающее изменение давления со стороны витреальной полости, что приводит к формированию гидродинамических блоков и повышению ВГД при первичной манифестации ПЗУГ.

    При пробе Хеймса при положении пациента вниз лицом, витрео-хрусталиковый комплекс испытывает тенденцию к смещению в сторону передней камеры. В нормальном стекловидном теле (СТ) благодаря его сложной архитектонике, вязко-эластическим свойствам и витреоретинальному интерфейсу [4], оно будет сохранять положение в витреальной полости. Это удерживает СТ от микросмещений вдоль сагиттальной оси, препятствует смещению ИХД в сторону передней камеры и противостоит формированию гидродинамических блоков.

    Происходящее с возрастом уплотнение вещества СТ (витреосинерезис) приводит к подтягиванию СТ кпереди (к зоне фиксации у зубчатой линии) , что приводит к потере интимного контакта его с сетчаткой. Формируется ретрогиалоидное пространство (эхографически проявляющееся ЗОСТ). Это нарушает стабильность положения СТ и создает предпосылки для его микросмещения кпереди, что может приводить к дестабилизации ширины УПК и иридо-хрусталиковой щели. На глазах, анатомически предрасположенных к ПЗУГ, это может стать причиной гидродинамических блоков и подъема ВГД. В таких глазах наиболее эффективным решением является лазерная ИРЭ, которая создает возможность противостоять возникновению гидродинамических блоков.

    Пациенты с анатомической предрасположенностью к ПЗУГ (как правило, с гиперметропической рефракцией) нуждаются в мониторинговом наблюдении для своевременного выполнения лазерной ИРЭ. Тем не менее известны многочисленные случаи, когда, несмотря на неблагоприятные анатомические соотношения, ВГД длительно оставалось нормальным.

    С нашей точки зрения, одним из факторов, указывающих на момент, который является поворотным в развитии ПЗУГ и показательным для проведения ИРЭ на предрасположенных глазах, является возникновение ЗОСТ. Она характеризует возможность накапливания жидкости в ретрогиалоидном пространстве, что приводит к дестабилизации положения СТ, смещению кпереди ИХД и, как результат, – к сужению УПК и иридо-лентальной щели, что, в свою очередь, приводит к возникновению ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков и подъему ВГД.

    Таким образом, возникновение ЗОСТ на глазах, анатомически предрасположенных к ПЗУГ, может рассматриваться как фактор, способный повлиять на принятие решения о проведении лазерной ИРЭ. До момента возникновения ЗОСТ, при наблюдении таких пациентов можно ограничиться просто мониторингом при регулярном измерении ВГД и проведении УЗ В-сканирования заднего отрезка глаза. Выявление ЗОСТ является сигналом о необходимости перехода от мониторинга к активной тактике ведения пациента и к проведению лазерной ИРЭ.

    Выводы

    1. Задняя отслойка стекловидного тела относится к нормальным изменениям в глазном яблоке, обусловленным инволюционными изменениями. С возникновением ЗОСТ появляется вероятность смещения стекловидного тела и иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди, что на анатомически предрасположенных глазах может привести к возникновению ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков и подъему ВГД. Это может быть выявлено при нагрузочной пробе Хеймса.

    2. Обнаружение ЗОСТ на глазах, предрасположенных к ПЗУГ, нужно рассматривать в качестве симптома, указывающего на необходимость перехода от наблюдения в группе риска к проведению лазерной ИРЭ.


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives