Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-007.681

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-2-104-107

Первичная открытоугольная глаукома и возрастная макулярная дегенерация: есть ли взаимосвязь между заболеваниями?


1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

    До недавнего времени исследователи представляли возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) как хроническое дистрофическое заболевание с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха (МБ) и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим вовлечением фоторецепторов [12]. Это определение сохранило свою актуальность и в наши дни. По мнению ученых, ВМД – прогрессирующее заболевание, представляющее хронический дегенеративный процесс в ПЭС, МБ и хориокапиллярном слое макулярной области, приводящий к постепенному снижению центрального зрения [1].

    Cущественную роль в развитии ВМД играет окислительный стресс. Известно, что сетчатка, являясь наиболее высокодифференцированной нервной тканью человека, особенно восприимчива к нему, гипоксии и ишемии [13]. Выдвигается предположение, что при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) также развиваются структурные изменения в макулярной области. В частности, было обнаружено значительное истончение ПЭС в макуле, прогрессирующее по мере ухудшения стадии глаукомного процесса. Таким образом, можно провести определенные параллели между причинами развития ВМД и глаукомы.

    Общими для той и другой патологии являются следующие факторы риска: пожилой возраст, органические и функциональные нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (в т. ч. артериальная гипертензия), курение (доказано, что у курящих людей риск возникновения, например, ВМД в 2,4 раза выше, чем у некурящих), наследственность. Что касается последней, то распространенность ПОУГ у генетически предрасположенных лиц в 5-6 раз выше, чем в общей популяции. Также установлено трехкратное возрастание риска развития ВМД, если заболевание имеется у родственников в первом поколении [14,15].

    Определенную роль в развитии и прогрессировании ВМД имеют такие факторы риска, как избыточный вес, длительный прием гормональных препаратов, избыточное ультрафиолетовое облучение, несбалансированное питание, светлая окраска радужки [16]. А в развитии глаукомы могут принимать участие и такие локальные факторы, как миопия (преимущественно средней и высокой степени), раннее развитие пресбиопии, изменение вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза (толщина роговицы в оптической зоне мeнее 520 мкм), выраженная пигментация трабекулярного аппарата (как следствие – синдром пигментной дисперсии), псевдоэксфолиативный синдром, перипапиллярная хориоретинальная атрофия, нарушение ауторегуляции гемодинамики в диске зрительного нерва, воспалительные заболевания глаз в анамнезе, длительное применение стероидных инстилляционных препаратов, асимметрия уровня внутриглазного давления (ВГД) парных глаз, пониженное давление цереброспинальной жидкости [17,18].

    В результате исследований с целью выявления частоты встречаемости сочетанной патологии (ВМД и глаукома) мы обнаружили инволюционную сухую макулярную дегенерацию у 41,1% больных ПОУГ. Было также установлено, что у пациентов с сочетанием данных заболеваний достоверно чаще встречается атрофическая форма ВМД (47%) и значительно реже – экссудативная (неоваскулярная) – 7%. При этом, сухая форма ВМД преобладает при всех стадиях глаукомы, а с увеличением стадии глаукомы повышается и ее доля в структуре ВМД. Следует отметить, что последняя представлена преимущественно географической атрофией с крупными изолированными мягкими друзами, расположенными парафовеолярно. Вместе с тем было зафиксировано уменьшение частоты встречаемости друз по мере увеличения стадии глаукомы. Это позволило выдвинуть предположение, что по мере прогрессирования заболевания происходит постепенная резорбция друз с развитием географической атрофии [19].

    Определенное влияние на развитие сухой формы ВМД и ПОУГ имеет генетическая предрасположенность, которая, в свою очередь, способствует развитию данных заболеваний и предопределяет ответ на лечение. Однако в патогенезе данных видов патологии принимают участие совершенно разные наборы генных мутаций. Так, в патогенезе ВМД важную роль играет ассоциация генетических полиморфизмов (гены СFH, CFB, CC2, CC3, ARMS2, HTRA1) [20], тогда как глаукомы – мутации генов MYOC, OPTN и WDR36 [13].

    Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об участии иммунных факторов в развитии обоих заболеваний. Несомненно, большую роль в понимании патогенеза играет изучение цитокинового статуса пациентов с данной патологией. Если иммунная реакция и, как следствие, хроническое воспаление в трабекулярной сети или передней камере связаны с повышением ВГД при глаукоме, то из-за аутокринной и паракринной цитокиновых реакций определенным образом меняется концентрация цитокинов во влаге передней камеры глаза [21].

    ВМД представляет собой дегенеративное расстройство, главным патогенетическим механизмом которого является хронический воспалительный процесс. У таких больных наблюдается системная активация альтернативного пути комплемента. Эти механизмы предрасполагают к накоплению токсичных продуктов в макуле, что подтверждается наличием в структуре друз компонентов комплемента (С3 и С5а), комплемент-активирующих молекул и ингибиторов активации комплемента, острофазовых белков, клеток иммунной системы, иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Активированные макрофаги секретируют протеолитические ферменты, коллагеназы и эластазы, что может способствовать расплавлению поврежденной мембраны Бруха и миграции эндотелиоцитов [21-23].

    Интересна и роль сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в патогенезе этих двух заболеваний. Провоспалительные цитокины при ВМД индуцируют экспрессию VEGF, секретируемого клетками ПЭС. VEGF связывается с клетками эндотелия хориокапилляров, запускает сигнальный каскад, который приводит к синтезу белков, контролирующих клеточную пролиферацию, что и приводит к развитию СНМ [24]. Существуют две изоформы VEGF, оказывающие различное действие на ангиогенез, вазодилятацию и сосудистую проницаемость: проангиогенная VEGF-A165a и антиангиогенная VEGF-A165b. В исследованиях [25] показано, что VEGF-A165b предотвращает гибель ганглиозных клеток сетчатки и клеток внутреннего ядерного слоя, защищая их от ишемического повреждения и предотвращая апоптоз посредством активации VEGF-R2. Нарушение ретроградного нейронального транспорта проявляется клинически при диабетической ретинопатии в виде ватообразных очагов при офтальмоскопии, а гибель ганглиозных клеток сетчатки приводит к потере зрения при глаукоме [26]. Было также доказано, что VEGF-A165b имеет цитопротективное действие для эндотелия и ПЭС и в то же время оказывает антиангиогенный эффект в глазу [27].

    Таким образом, можно сделать вывод о значительном увеличении концентрации VEGF при глаукоме. Возможно, основным индуктором повышения VEGF является глазная ишемия, развивающаяся при остром приступе закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) во время эпизода резкого подъема ВГД. Присутствие ишемии в переднем отрезке глаза указывает на возможность развития ее и в заднем отделе. Повышенное ВГД потенциально влияет на перфузионный кровоток и может привести к ишемии и нарушениям аксоплазматического движения на уровне диска зрительного нерва (ДЗН). Существующие на сегодняшний день исследования свидетельствуют о том, что повреждение ДЗН может быть также связано с недостаточным его кровоснабжением из-за нарушения сосудистой регуляции, системной артериальной гипертензии или атеросклероза. Помимо сосудистых факторов, повреждающее действие на зрительный нерв оказывает ненормально высокий градиент давления по разные стороны решетчатой мембраны, связанный со снижением давления спинномозговой жидкости.

    Определена роль ишемии в патогенезе ПОУГ. Немаловажно, что в сетчатке пациентов с глаукомой обнаружен повышенный уровень индуцируемого гипоксией фактора-1 (HIF-1), что подтверждает предположение о роли ишемии и/или гипоксии в развитии заболевания [28]. Данные экспериментальных исследований говорят о том, что ишемия и аксотомия могут активизировать производство VEGF ганглиозными клетками сетчатки [29]. Возникновение ишемии и гипоксии переднего и заднего отрезков глаза, а также ишемических повреждений других тканей глаза, обеспечивает вероятный механизм, который приводит к усилению экспрессии VEGF в глазах с острым ПЗУГ. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу, так как VEGF необходим для васкуло- и ангиогенеза. Он может вырабатываться различными клетками переднего и заднего отделов глаза, а именно: эндотелием роговицы, пигментным эпителием радужки, пигментным эпителием сетчатки, ганглиозными ее клетками, астроцитами, клетками Мюллера и т.д. [30]. При сочетанном развитии хориоидальной неоваскуляризации при ВМД и ПОУГ фактически происходит повышение концентрации VEGF. Однако при ВМД это приводит к витку заболевания, а при глаукоме является протекцией ишемического поражения ДЗН. В литературе имеется ограниченное количество работ, посвященных влиянию ингибиторов ангиогенеза на состояние зрительного нерва при сочетанной патологии. Учитывая не только ангиогенное, но и выраженное нейрогенное влияние VEGF, необходимы работы по изучению безопасности ингибирования данного фактора роста при сочетанной патологии.

    В заключение хотелось бы отметить, что ученые во всем мире продолжают изучать сложные патоморфологические механизмы как ПОУГ, так и ВМД, лежащие в основе этих заболеваний. Ведется также активная разработка оптимальных диагностических и терапевтических алгоритмов. В связи с вышеизложенным возникает вопрос, что первично – возникновение ПОУГ или ВМД? Есть ли конкретная взаимосвязь между данными заболеваниями? Чтобы ответить на вопросы, необходимы исследования, позволяющие выявить или опровергнуть закономерность этих двух процессов.


Страница источника: 104-107


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives