Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2019-1-32-35

Отдаленные результаты наклонной рецессии латеральных прямых мышц при периодической экзотропии с недостаточностью конвергенции у детей


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Актуальность

     Распространенность периодической экзотропии, обусловленной недостаточностью конвергенции, у детей, по данным различных авторов, составляет от 8 до 13 % [1–3]. Очень часто такой вид косоглазия остается нераспознанным в связи с плохой информированностью родителей и медицинских работников о существе данной патологии. На диагностическом приеме детские офтальмологи исследуют состояние бинокулярных функций вдаль, а также сохранность или ослабление конвергенции (инторсионное движение обоих глазных яблок внутрь, возникающее при направлении взора на близкое расстояние), однако в рутинной практике не определяются другие функции бинокулярной системы: фория вблизи и вдаль, фузионные резервы, амплитуда конвергенции, а также состояние аккомодации, которая тесно взаимосвязана с вергенционными движениями глаз.

    Для удержания образа предмета единым при придвижении его к глазам в норме должны иметься вергентные резервы (или определенная фузионная широта), обеспечивающая способность зрительного аппарата к фузии и компенсации гетерофории. Фузионные резервы – это определенный допуск в точности конвергентных и дивергентных движений глаз при фиксировании взгляда на точке.

    При фокусировке глаз на близкое расстояние параллельно запускаются два рефлекса: аккомодационный рефлекс (возникающий на нечеткость изображения) и конвергенционный рефлекс (возникающий на диспаратность, т. е. неравенство ретинальных изображений). Таким образом, в норме синхронно через ядро Эдингера-Вестфаля к цилиарной мышце, а также через ствол головного мозга к экстраокулярным мышцам поступает сигнал, что вызывает движение обоих глаз к носу, сужение зрачка, а также напряжение цилиарной мышцы, обеспечивающей аккомодацию.

    Недостаточность конвергенции приводит к несогласованности вышеперечисленных процессов, вызывает нарушение бинокулярного зрения на близком расстоянии, что может проявляться в виде характерных астенопических жалоб на ощущение напряженности в глазах, головную боль, связанную со зрительной нагрузкой на близком расстоянии, усталость при чтении, двоение, отклонение одного глаза наружу. Причина недостаточности конвергенции до конца не ясна; есть мнение, что она имеет наследственную природу.

    Проявляется недостаточность конвергенции в том, что при зрении на близком расстоянии оба глаза не удерживаются на объекте фиксации и один глаз отклоняется наружу.

    В настоящее время для лечения недостаточности конвергенции используют различные ортоптические методики: гимнастику для глаз с карандашом, упражнения с призмами, упражнение с красным фильтром, компьютерную ортоптическую терапию, стереограммы [4, 5], призмы Френеля, а также сферо-призматическую коррекцию. Приведенные выше нехирургические методы лечения могут облегчить симптомы заболевания, однако пациентам, которые не реагируют на какую-либо комбинацию нехирургических методов лечения или имеют слишком большую экзодевиацию, может потребоваться хирургическое вмешательство [6, 7].

    Среди хирургических процедур при данной патологии лучший показатель (92 %) принадлежит мето дике наклонной рецессии латеральных мышц, предложенной Snir с соавторами в 1999 г. При этой хирургической технике рецессии в большей степени ослабляются нижние волокна латеральных мышц [8]. Авторы приводят данные пилотного исследования, проводившегося в основном у взрослых. Мы не нашли в литературе данных исследований оценки результатов наклонной рецессии латеральных мышц у детей при экзотропии с недостаточностью конвергенции.

    Цель

    Оценка эффективности наклонной рецессии латеральных прямых мышц при периодической экзотропии с недостаточностью конвергенции у детей.

    Материал и методы

     Анализу подвергнуты данные 23 пациентов (10 мальчиков и 13 девочек, средний возраст 12,4 года) с периодическим расходящимся косоглазием, возникавшим на близком расстоянии, с углом экзодевиации от 5 до 25 градусов, при этом во всех случаях была выявлена высокая острота зрения и подвижность глазных яблок в полном объеме. Все пациенты имели астенопические жалобы, трудности в учебе, усвоении материала на близком расстоянии, затруднения при чтении, а также имели неудачный опыт консервативного лечения. Все больные прошли полное офтальмологическое и ортоптическое обследование в отделении охраны детского зрения, которое включало определение рефракции (в том числе циклоплегической), исследование остроты зрения вдаль и вблизи.

    Исследование бинокулярной системы проводилось по следующим методикам: бинокулярный тест на слияние (четырехточечным тестом на расстоянии и вблизи), оценка точки сближения глазных яблок (ближайшей точки конвергенции), определение амплитуды конвергенции путем приставления к одному глазу призм основанием наружу при бинокулярной фиксации таблицы Снеллена (на 1–2 строки выше самой мелкой видимой строки). Силу призмы постепенно увеличивали до появления диплопии, затем уменьшали до исчезновения двоения и восстановления ясного бинокулярного зрения. Сила последней призмы определяла амплитуду конвергенции.

    Состояние аккомодационной системы исследовали с помощью динамической ретиноскопии (МЕМ-скиаскопии) для определения соответствия аккомодационного ответа аккомодационному стимулу на близком расстоянии и выявления задержки аккомодации (accommodative lag) [10]. Производился расчет индекса АК/А (аккомодационной конвергенции в призматических диоптриях к аккомодации градиентным методом) [12].

    У всех пациентов наблюдалось отдаление ближней точки конвергенции, которая находилась в диапазоне от 10 до 28 см, а также уменьшение амплитуды конвергенции. Аккомодативная недостаточность (lag) была обнаружена в 11 из 23 случаев. Индекс АК/А был снижен у 17 пациентов.

    Диагноз недостаточности конвергенции был поставлен на основании наличия экзодевиации на близком расстоянии, уменьшения амплитуды сходимости глазных яблок и отдалении ближайшей точки конвергенции больше 10 см (рис. 1–2).

    Всем пациентам выполнена операция наклонной рецессии наружных прямых мышц: при малых углах экзодевиации (5–12°) – на одном глазу, при больших углах (15–25°) – на обоих глазах. Отдаленный период наблюдения в среднем 9,8 месяца.

    В группу исследования не включались пациенты с ассоциированным вертикальным компонентом, A-V синдромом, ранее оперированным косоглазием, глазными или неврологическими патологическими состояниями и амблиопией.

    Все пациенты были прооперированы одним и тем же хирургом под общей анестезией. Наклонная рецессия наружных прямых мышц была выполнена через височную лимбальную перитомию. Новое ложе создавалось косым способом (рис. 3).

    Верхний полюс мышцы рецессировался и пришивался к склере в соответствии с углом отклонения на расстоянии от 4 до 8 мм. Нижний полюс мышцы пришивался к склере на 1–2 мм дальше от точки фиксации верхнего полюса.

    В последующем все пациенты обследовались в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Исследование включало в себя измерение угла отклонения глаза на расстоянии и вблизи, степень разницы между этими двумя углами отклонения и проверку наличия послеоперационной диплопии, а также полное обследование бинокулярной системы и аккомодационной способности по вышеописанным методикам.

    Результаты

     Исследованная группа пациентов показала значительное послеоперационное уменьшение средних показателей экзодевации как на дальнем, так и на близком расстоянии. Средние значения экзодевиации до оперативного вмешательства составляли 16,1 ± 2,4 градуса на дальнем расстоянии и 21,2 ± 1,8 градуса на ближнем расстоянии. Через 6 месяцев после операции наклонной рецессии латеральных мышц среднее значение экзодевации снизилось до 2,4 ± 2,1 градуса на дальнем расстоянии и до 3,1 ± 4,4 градуса вблизи (табл. 1). Через 6 месяцев после операции число пациентов с отклонением глаза на дальнем расстоянии, меньшим или равным 4 градусам, составляло 20 (90,3 %), а число пациентов с отклонением глаза вблизи, меньшим или равным 4 градусам, составляло 19 (83,9 %).

    Успешный результат был получен у 19 из 23 пациентов (82,6 %). У 4 пациентов, которые не удовлетворяли критериям успешного исхода, была выявлена недостаточная коррекция экзодевиации, но при этом наблюдалось послеоперационное уменьшение разницы между экзодевиацией вдаль и вблизи до 4 градусов или менее.

    При последнем осмотре ни у одного из пациентов не было выявлено ограничений по абдукции. Не отмечено диплопии, вторичной эзотропии, смещения глазных яблок по вертикали или A-V синдрома.

    Ближайшая точка конвергенции приблизилась к нормальным показателям у всех пациентов (табл. 2), также увеличились показатели амплитуды конвергенции, задержка аккомодационного ответа на стимул в 40 см наблюдалась лишь у трех пациентов, соотношение АК/А увеличилось до физиологического значения у 14 пациентов.

    Обсуждение

    Диагноз экзотропии с недостаточностью конвергенции основывается на жалобах пациента и данных объективного обследования. Критерием оценки недостаточности является отдаление ближайшей точки конвергенции, которая в норме не должна превышать 10 см. В большинстве случаев данное заболевание лечится консервативными методами, к хирургии прибегают только в тех случаях, когда пациенты не реагируют на какую-либо комбинацию нехирургических методов лечения или имеют слишком большую экзодевиацию с выраженной диплопией, не позволяющюю выдерживать длительную зрительную нагрузку на близком расстоянии.

    Существуют различные хирургические методики, но предпочтительными считаются операции, ослабляющие действие наружных прямых мышц. Одной из таких операций является наклонная рецессия. Теоретическая основа наклонной рецессии латеральных мышц подробно описана в исследованиях Scott (1975). В своих исследованиях Scott обнаружил, что волокна верхнего и нижнего полюсов наружных прямых мышц равны по длине в первичном положении глаз. Тем не менее в положении с опущенным взглядом (30°) и при зрении вблизи верхние мышечные волокна удлиняются с 40,0 до 41,5 мм, а нижние мышечные волокна укорачиваются с 40,0 до 37,1 мм [9]. Таким образом, рецессия нижних мышечных волокон на расстояние большее, чем верхних волокон, уравновешивает мышечное напряжение верхнего и нижнего полюсов мышцы, что приводит к уменьшению экзодевиации вблизи. Проведенное нами исследование показало эффективность наклонной рецессии латеральных мышц, но имеет ряд недостатков, большинство из которых связано с небольшим размером выборки и отсутствием контрольной группы.

    Выводы

    Операция наклонной рецессии латеральных прямых мышц при периодической экзотропии с недостаточностью конвергенции у детей продемонстрировала высокую эффективность в уменьшении угла экзодевиации на дальнем и близком расстояниях. Предложенное вмешательство способствовало положительной динамике в уменьшении минимального порога конвергенции, а также показало отсутствие длительной послеоперационной экзотропии или диплопии.

    

    Сведения об авторах:

    Шляхтов Михаил Иванович,заведующий отделением хирургии слезных путей и окулопластики, руководитель симуляционно-тренажерного центра АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Наумова Екатерина Михайловна,заведующая отделением охраны детского зрения № 1 АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Information about the authors:

    Shlyakhtov Mikhail Ivanovich,Head of IV surgical dept., ophthalmosurgeon, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center

    Naumova Ekaterina Mikhailovna,Head of First Pediatric department, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center


Страница источника: 32-35


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives