Online трансляция


ХVII Ежегодный конгресс
Российского глаукомного общества

Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники» г. Москва ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества

Трансляция проводится из четырех залов:
6 декабря - «Сокольники 2»
7 декабря - «Сокольники 1»
6,7 декабря - «Крымский вал»
6,7 декабря - «Охотный ряд»

Партнеры


Optec Ziemer Bausch + Lomb thea Allergan santen sentiss ОптоСистемы NIDEK
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.764.6-002-089-053.2

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2019-1-36-41

Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
2Свердловская областная клиническая больница № 1

    Актуальность

     Врожденная обструкция носослезного протока (НСП) встречается в 2–7 % от общего количества новорожденных [1–3], а по данным зарубежных авторов [4, 5], – до 20 – 30 %! Каждый вид обструкции НСП: персистирующая желатинообразная пробка или соединительнотканная мембрана в носовом устье НСП на уровне клапана Гаснера, недоразвитие слезоотводящих путей (СОП) в виде стенозов и стриктур на различных уровнях НСП, дакриоцистоцеле, дакриодуктоцеле, облитерации и атрезии НСП требует адекватного лечения [6–10], однако 100 % эффективности не имеет ни один метод [9].

    По данным А. С. Райковой с соавт. [11], стеноз НСП в 39 % случаев осложняется хроническим дакриоциститом, а дакриоцистоцеле – в 77 % случаев [7]. Рецидивирование дакриоциститов в возрасте старше 12 месяцев достигает 15–24 % [6, 12]. Травмы средней зоны лица, ятрогенные повреждения СОП на фоне многократных «слепых» зондирований у детей также увеличивают количество дакриоциститов. В таких ситуациях, при невозможности восстановления физиологических путей оттока слезы, показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР). Однако наружная ДЦР с высоким процентом интраоперационных и послеоперационных осложнений, травматичностью и возможностью рецидивов уже не всегда удовлетворяет офтальмологов [13,16,19].

    Эндоназальная эндоскопическая ДЦР с возможностями функциональной эндоскопической хирургии – технологиями FESS – позволяет в миниинвазивном режиме сформировать носослезное соустье, восстановить слезоотведение и реабилитировать детей [14].

    Нет единой точки зрения на возрастные сроки операции. Многие хирурги, оперирующие дакриоциститы, выполняют ДЦР у детей с 5–6-летнего возраста [6,11,15,16]. Другие называют возможные сроки ДЦР в 2–4 года [17]; В. Г. Белоглазов и И. М. Чиненов [18] не рекомендуют вмешательство ранее 3 лет, мотивируя нецелесообразность более раннего вмешательства недостаточно сформированным лицевым скелетом ребенка, неудобством доступа к операционному полю, нежелательностью проведения наркоза. Имеются сведения о выполнении эндоскопической ДЦР в возрасте с 1,5 лет [19, 20]. Однако С. А. Карпищенко с соавт. [21] предостерегают о возможности осложнений при вмешательстве в области решетчатого лабиринта у детей младшей возрастной группы (повреждение lamina orbitalis); необходимо также учитывать интенсивный рост объема и количества решетчатых пазух в первые годы жизни ребенка, что может влиять на положение слезного мешка [22].

    Цель

    Изучить интраоперационные особенности технологии эндоскопической ДЦР у детей.

    Задачи: определить наличие технических возможностей выполнения операции у детей, уточнить показания, разработать протокол операции.

    Материал и методы

    Проанализированы 38 медицинских карт детей с дакриоциститами, прооперированных в Центре в последние 5 лет. В выборку были взяты дети до 12 лет. По возрастным периодам: в возрасте от 1,5 до 2 лет оказалось 6 случаев; от 2 до 4 лет –11 случаев; в 5–6 лет – 8 операций; в 7–12 лет было 13 операций. Двусторонние дакриоциститы наблюдались у 6 детей (16,2 %), в 4 случаях (10,8 %) дакриоцистит осложнялся флегмоной слезного мешка (анамнестически), в трех случаях был травматического происхождения. Все дети поступали для ДЦР по направлениям офтальмологов с места жительства или других ЛПУ после множественных безуспешных зондирований СОП. Пациенты периода раннего детства имели различные стигмы дизэмбриогенеза: фациальные расщелины, врожденную патологию мочеполовой системы и др. Со стороны органа зрения, помимо дакриоциститов с атрезией и облитерацией носослезного канала, наблюдались колобомы век, атрезии слезных точек, дистихиаз, эпикантус, блефарофимоз, частичная атрофия зрительных нервов. Некоторые клинические проявления были дифференцированы как синдромы Рубинштейна – Тейби, Гольденхара, Франческетти, пальпебральный синдром. Некоторые дети поступали на лечение из детских домов. ДЦР с наружным доступом к слезному мешку (СМ) не выполнялась. Положение СМ в проекции операционного поля определяли с помощью трансканаликулярной подсветки слезного мешка с эндоскопической эндоназальной визуализацией. В качестве трансиллюминатора использовался аппарат MIRA OS-3000 (США) со световодом диаметром 0,7 мм; в случаях выполнения лазерного этапа ДЦР зону проекции СМ в операционном поле определяли с помощью пилотного луча лазера (АЛОД-01). Локализацию СМ учитывали как ориентировочную – по проецированию светового луча относительно переднего конца средней носовой раковины. При этом расположение СМ определяли как типичное, переднее, заднее и верхнее. 5 детей поступили в Центр с данными компьютерной томографии, записанными на DVD. На основе этих данных были выполнены постпроцессинговые манипуляции с построением 3D и 4D моделей. Пример представлен на рис.1–2. Перед операциями, при планировании хирургии, мы просматривали флэш-карты с записью виртуальной риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии, уточняя анатомо-топографические ориентиры полости носа, положения и размеры СМ. Для риноэндоскопии и эндоскопической хирургии применялись видеоэндоскопический комплекс Storz, ригидные эндоскопы Storz с оптикой уменьшенного диаметра – 2,7 мм, 1,9 мм с торцевой и 30° оптикой, а также микроэндоскопы Storz и Machida диаметром 1,0 мм. Эндоскопический хирургический инструментарий применяли преимущественно педиатрического профиля: насадки к шейверу Storz типа резак-отсос диаметром 2 мм, синусовые боры с защитой и боры к дрели малых размеров, трансканаликулярные радиочастотные наконечники к аппарату Surgitron DF-S5 собственной конструкции и г-образные наконечники Джавата для эндоназальной ДЦР. Широко использовались риноэндоскопические пинцеты Ритленга, отсасывающие трубки диаметром 2–3 мм, щипчики типа Блэксли, «прокусывающие насквозь», и другой инструментарий.

    Показаниями к эндоскопической ДЦР у детей считали длительно текущие дакриоциститы новорожденных после множественных неэффективных, травматичных зондирований и интубаций СОП, наличие флегмон СМ в анамнезе или при поступлении, наличие дилатаций, фистул СМ, кератитов; травматические, синдромальные дакриоциститы, где ДЦР – только этап в восстановительном лечении, рецидивы дакриоциститов после первичной ДЦР.

    Обязательным условием выполнения операции считали наличие возможностей для правильного ведения послеоперационного периода. Принимали также во внимание, что восстановление слезоотведения минимизирует психологическую травму ребенка.

    Откладывали или отменяли операции по общесоматическим противопоказаниям к оперативному вмешательству, к наркозу.

    Выполнялись эндоназальная эндоскопическая шейверная ДЦР (24 операции) и комбинированная лазерно-шейверная ДЦР (14 операций). Все вмешательства проводили под севофлюрановым наркозом. Перед операцией всем детям закапывали в нос соответствующие возрасту капли-деконгестанты. Для улучшения качества анестезии и облегчения работы с эндоскопическим инструментарием в общий и средний носовые ходы вводили назальные палочки, смоченные в анемизирующей смеси. Ее состав: ксилометазолин 0,05 % – 30 мл, лидокаин 2 % – 30 мл. В качестве начального этапа ДЦР выполняли промывание СОП, уточняли уровень обструкции НСП зондированием.

    Трансканаликулярную лазерную ДЦР в чистом виде не применяли, учитывая высокотемпературное воздействие лазера и более длительное заживление [16]. Комбинированную лазерно-шейверную технологию ДЦР выполняли детям от 1,5 до 4 лет, бимануально, с ассистентом-эндоскопистом. Для трансканаликулярного этапа применяли лазерный световод диаметром 0,45 мм, формирование дакрио стомы проходило под эндоназальным эндоскопическим контролем. Ожоговую поверхность по краям полученного соустья сглаживали шейвером. Эндоназальную эндоскопическую шейверную ДЦР выполняли тоже бимануально, по следующей технологии: слизистонадкостничный лоскут в проекции СМ выкраивали г-образными наконечниками аппарата Surgitron DF-S5, удаляли его шейвером, костное окно формировали бор-отсосами шейвера или борами дрели с ирригацией. Вскрытие СМ выполняли трансканаликулярно или эндоназально радиочастотными наконечниками. Формирование окна в стенке СМ выполняли шейвером с насадкой резак-отсос диаметром 2 мм.

    Всем детям после формирования дакриостомы проводили аппликацию краев костного окна раствором митомицина в концентрации 0,4 мг/мл с экспозицией 3 минуты, а затем промывали СОП физраствором. Временно (на 2–3 месяца) всем детям имплантировали в СОП биканаликулярные интубационные силиконовые системы фирм FCI или BVI диаметром 0,64 мм с клипированием трубочек в полости носа эндоклипером Ethicon. В соустье помещали биодеградируемые носовые тампоны Nasopore, Merogel; в нескольких случаях – тампоны с синтомициновой эмульсией.

    Результаты и обсуждение

     Техническая возможность выполнения эндоскопической ДЦР у детей имелась, и операции были выполнены всем больным. Типичное расположение СМ оказалось в 15 случаях, переднее – в 6, другие позиции – в 17 случаях. Непроходимость СОП (в виде облитерации) выявлялась на разных уровнях НСП: проксимальный отдел, средняя треть. Возможно, разноуровневой облитерации способствовали многократные травматичные зондирования СОП, безуспешные у всех наблюдаемых детей, а также возникновение дакриоциститов после укусов домашних животных и травм в ДТП (в трех случаях) с заращением НСП.

    Не было сложности в выполнении ДЦР при типичном и переднем положении СМ; последнее, в частности, встречалось при синдромальных дакриоциститах у пациентов с косыми расщелинами лица, с синдромом Франческетти (мандибуло-фациальный дизостоз). Особенности хирургии при верхних и задних положениях СМ заключались в определенной сложности формирования дакриоцисториностомы из-за наличия утолщения костного массива и узости операционного поля. Местная анемизация операционного поля, создавая локально высокую концентрацию деконгестанта при малой общей дозе, расширяла визуализацию анатомических ориентиров при минимизации возможных токсических воздействий. В случаях значительной узости полости носа в визуальном контроле помогали микроэндоскопы-дакриоскопы диаметром 1 мм и инструментальная медиапозиция средней раковины. Дилатированные СМ выявлялись после перенесенных флегмон СМ, при травматических дакриоциститах, с длительным анамнезом (всего отмечено 10 случаев). При выполнении соустья старались сформировать костное окно, соразмерное с величиной СМ, хотя условия для этого были не всегда. Медиальную стенку мешка удаляли по периметру окна костного, особенно в области шейки СМ, учитывая вероятность возникновения lacrimal sumр-syndrome. После-операционных рецидивов дакриоцистита было 8, выполнены реоперации, причем 5 рецидивов было у детей до трех лет. Причинами рецидивов являлись рубцовое заращение соустья (5), частичное заращение костного окна (2), закупорка соустья частью порванной интубационной системы вместе с клипсами (1). Способствовали закрытию и заращению дакриостомы рост полипов в этой области. Их появление (в 5 случаях) расценили как аллергическую реакцию на силикон. Рецидивирование было отмечено, несмотря на применение аппликаций митомицина С. При Ре-ДЦР находили различные решения в восстановлении дакриоцисториностомы: шейверное эндоназальное или радиочастотное трансканаликулярное иссечение рубцовой ткани с чисткой соустья, расширение костного окна, удаление полипов, синехий, остатков интубационных систем.

    Все дети после повторной ДЦР сняты с учета с выздоровлением.

    При планировании хирургического лечения у детей с «синдромальными» дакриоциститами расспрашивали у родителей анамнез соматический и дакриологический. Таких детей дополнительно обследовали под наркозом: проводили эндоскопическую риноскопию, промывание и диагностическое зондирование СОП. Определяли показания, дату выполнения ДЦР, ее методику, особенности доступа к СМ. Применение бимануальной хирургической техники оказалось очень удобно: ассистент правильно держит эндоскоп, хирург манипулирует в операционном поле двумя руками. Достигается улучшение визуализации, точность и безопасность манипуляций с эндоскопическим инструментарием, в т. ч. при применении силового и высокоэнергетического оборудования.

    При выборе хирургического лечения следует учитывать и вероятность развития дакриоцистита при наличии врожденных аномалий СОП в устье НСП на уровне клапана Гаснера, где другая тактика лечения. Приводим клинический случай, не включенный в исследование, но важный в плане тактики лечения.

    Ребенок Т., 8 месяцев с рецидивирующим дакриоциститом, которого неоднократно безрезультатно зондировали СОП под местной анестезией. В анамнезе: атопический дерматит, лактозная недостаточность. На МСКТ выявлено расширение СМ справа до 9 х 12 х 17 мм, с четкими границами равномерно утолщенных стенок. Область перехода СМ в НСП определяется на 0,5 мм дорсально от переднего края средней носовой раковины. НСК справа расширен до 4 мм (слева 2 мм). В области выходного отверстия канала справа определяется полиповидное разрастание слизистой оболочки до 10 х 18 х 6 мм с четкими контурами, без деструкции прилегающих отделов. Заключение: дакриодуктоцеле справа. Под севорановым наркозом ребенку было выполнено промывание СОП – промывная жидкость выходит из противоположной слезной точки, при зондировании зонд Боумена доходит до дна носовой полости. Эндоскопическая риноскопия (эндоскоп диаметром 1 мм): под нижней раковиной обнаружено эластичное образование розового цвета. Проба с касанием распатором зонда, находящегося в этом образовании, положительная. Диагноз дакриодуктоцеле (интраназальная киста) подтвержден. Выполнена операция дакриодукториностомия: вскрытие кисты на зонде и затем широкое иссечение стенки кисты шейвером с насадкой резак-отсос диаметром 2 мм. Выздоровление. Снимки КТ и эндоскопической риноскопии представлены на рис. 3–4.

    При выписке после ДЦР рекомендовали родителям наблюдение ребенка у детского окулиста и детского ЛОР-врача по месту жительства с контроль ной явкой в Центр через 1–3 месяца, далее по показаниям. Детям назначали инстилляции глазных капель антибиотиков/антисептиков, разрешенных к применению в данном возрасте; контроль положения интубационной системы во внутреннем углу глазной щели и полости носа, промывание СОП через слезные точки полимерной катарактальной канюлей – она легко входит в слезный каналец рядом с интубационной трубкой, 1 раз в неделю в течение первого месяца. С первого же дня после выписки рекомендовали закапывать изотонический раствор морской воды (сиалор аква) в нос, туалет полости носа с отсасыванием излишков слизи – под контролем лор-врача, детям старше 3 лет – спрей ринофлуимуцил.

    В Центр основной поток детей после операции прибывал через 3 месяца – для удаления интубационных систем. Со слов родителей, промывания СОП по месту жительства выполнялись редко или вовсе не выполнялись, мотивировали отдаленностью жительства от ближайших ЛПУ, отсутствием врачей, владеющих этой процедурой, соматическими проблемами детей и другими причинами. Конечно, это влияло на результативность ДЦР, однако можно предполагать, что при более тщательном ведении послеоперационного периода результаты хирургического лечения будут выше.

    Заключение

    Выполнение эндоскопической дакриоцисториностомии возможно у детей с 1,5 лет при наличии технического обеспечения и высокой квалификации хирурга. Следует учитывать большую вероятность заращения соустья у детей в периоде раннего детства (до 3 лет) и планировать у них восстановление слезоотведения с возможным выполнением повторной ДЦР.

    Изучены особенности выполнения ДЦР у детей: применение бимануальной техники; учет положения и размера СМ при формировании костного окна; удаление большей части медиальной стенки СМ; использование биодеградируемых назальных тампонов в качестве альтернативы пластическому анастомозу; нецелесообразность аппликаций митомицина С на зону дакриоцисториностомы; экспозиция силиконовых стентов в СОП при высокой аллергической настроенности ребенка должна быть ограничена до 1 месяца.

    Учет этих особенностей, выполнение ДЦР строго по показаниям, а также более тщательное ведение послеоперационного периода позволят реабилитировать эту сложную категорию больных детей с длительно текущим, рецидивирующим дакриоциститом. Применение бесконтрастной компьютерной томографии у детей с дакриоциститами, несмотря на возможность виртуальной дакриоцисториноскопии с топометрией и морфометрией слезного мешка, требует дальнейшего изучения ввиду значимой лучевой нагрузки, нежелательной в детском возрасте.

    

    Сведения об авторах:

    Ободов Виктор Алексеевич, к. м. н., помощник генерального директора по клинико-экспертной работе, АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Агеев Артем Никифорович, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»

    Information about the authors:

    Obodov Victor Alekseevich, Cand. Sci. (Med), Assistant of Director General for clinical expertise, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center

    Ageev Artyom Nikiforovich, radiologist, radiology department, Sverdlovsk region Clinical hospital No.1


Страница источника: 36-41


Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives