Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракционных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методами термокератопластики


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Актуальность
Гиперметропия является наиболее распространенным видом клинической рефракции. Кроме снижения зрения вблизи и вдаль, у пациентов возникают амблиопия, расстройство бинокулярного зрения и косоглазие, а также более раннее проявление пресбиопии с астенопическими жалобами при работе на близком расстоянии. Развитию методов хирургической коррекции гиперметропии в последнее время уделяют особое внимание, поскольку очковая и контактная коррекция не всегда обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию.
Среди кераторефракционных методов коррекции гиперметропии выделяют эксимерлазерные и различные методы термокератопластики, к которым относятся термокератокоагуляция, лазерная термокератопластика и кондуктивная кератопластика [1, 2, 4]. Преимуществами термокератопластики являются: воздействие на периферию роговицы и сохранение интактной центральной зоны роговицы, а также сохранность нейротрофической функции роговицы. Это объясняет низкую частоту таких дисрегенераторных осложнений, как вторичный сухой глаз и нейротрофическая эпителиопатия, сопровождающих эксимерлазерные операции в более чем 50% случаев. Недостатком данных методов является частичный регресс рефракционного результата (особенно при высоких степенях гиперметропии и у лиц молодого возраста), что приводит к необходимости проведения повторных кераторефракционных операций для коррекции остаточной аметропии.
При этом хирурги, выполняющие операции ЛАЗИК после термокератопластики, нередко сталкиваются с различными интра- и послеоперационными осложнениями. Это обусловлено тем, что в ряде случаев в проекции кератокоагулята отмечается истончение роговицы, что в тяжелых случаях может приводить к точечной перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в данной зоне. Кроме того, при формировании роговичного клапана на его периферии нередко образуются сквозные дефекты, что может привести к врастанию эпителия под клапан. Также перенесенные ранее операции искажают кератотопографическую картину роговицы, что затрудняет диагностику некоторых заболеваний [3, 4, 5, 6]. При этом биомикрокопическая оценка состояния роговицы не всегда помогает в дооперационном прогнозировании интра- и послеоперационных особенностей при проведении повторных операций после коррекции гиперметропии различными методами термокератоплатики. Появление в арсенале офтальмологов прижизненных методов визуализации, таких как конфокальная микроскопия роговицы и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, открывают широкие перспективы для дооперационной оценки состояния роговицы и выбора тактики хирургического вмешательства в сложных случаях.
Вместе с тем в литературе отсутствуют работы, посвященные данной проблеме, а единичные работы [2, 3, 7] посвящены лишь изучению динамики послеоперационного регенераторного процесса после различных кераторефракционных вмешательств.

Цель работы
с помощью методов визуализации (конфокальной микроскопии (КМ) роговицы и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза) изучить состояние роговицы у пациентов с гиперметропией после ранее перенесенной термокератопластики и разработать тактику хирургической коррекции остаточной аметропии.

Материалы и методы
нами обследовано 40 пациентов через 5-15 лет после различных методов термокератопластики (термокератокоагуляция (20 пациентов, 40 глаз) и лазерная термокератопластика (20 пациентов, 40 глаз)). Кондуктивная кератопластика широко в России не применяется, поэтому пациенты с подобным видом коррекции гиперметропии в исследование не включались. Возраст больных составил от 41 до 56 лет (средний возраст 48,2 ± 2,3 года).
Средний сфероэквивалент рефракции +3,03±0,11 Д (от +2,12 до +3,89 Д).
Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии роговицы использовали метод конфокальной микроскопии (КМ) с помощью прибора Confoscan4 (Nidek, Japan), для проведения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза применяли прибор Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Japan).

Результаты и обсуждение
Неинвазивное исследование гистоморфологии роговицы с помощью КМ у пациентов после ТКК на периферии роговицы (в зоне операции) в 60% случаев выявило наличие очагов плотной фиброзной ткани, занимающей всю толщину стромы, десцеметовую и боуменовую мембраны. Эндотелий в проекции рубцов отсутствовал или был сильно поврежден (рис. 1,2). В 40% случаев кератокоагулят состоял из единичных фиброзных элементов, окруженных экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью. При этом в центре некоторых кератокоагулятов определялись эпителиальные вакуоли или пространства, заполненные оптически негативной субстанцией (рис. 3,4).
В проекции интрастромальных коагулятов у всех пациентов после ТКК визуализировалась сформированная «эпителиальная пробка», состоящая из увеличенного количества слоев эпителиоцитов и достигающая в толщину 100 — 110 мкм (рис.5).
Между соседними коагулятами четко определялись «линии натяжения» стромы, обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл, а также сохранные интрастромальные нервы и нервные волокна поверхностного субэпителиального сплетения, что позволяет полноценно осуществлять нейротрофическую функцию роговицы.
При проведении ОКТ переднего отрезка глаза у пациентов после ТКК в режиме «High Resolution Cornea» с прохождением плоскости сканирования через кератокоагуляты, отмечено локальное истончение роговицы с «подтягиванием» внутреннего контура роговицы практически во всех случаях. В некоторых случаях истончение достигало 1/3 толщины роговицы (рис. 6).
При проведении КМ роговицы у пациентов после ЛТК в 95% случаев выявлены кератокоагуляты, сформированные из относительно гомогенной плотной рубцовой ткани, занимающие около 2/3 толщины роговицы (рис.7). В одном случае (5%) — кератокоагулят сформирован из единичных фиброзных элементов и непрозрачного экстрацеллюлярного матрикса (рис. 8).
Эпителий в проекции кератокоагулятов после ЛТК структурный, четко визуализируются все слои. В строме определяются «линии натяжения» между соседними коагулятами и сохранные нервы интрастромального сплетения. Экстрацеллюлярный матрикс практически прозрачный, сохраняется небольшое количество активных кератоцитов. Эндотелий в проекции кератокоагулятов сохранен (рис. 9). Локальных истончений стромы не выявлено (рис. 10).
Кроме вышеописанных изменений роговицы, специфических для перенесенных кераторефракционных вмешательств, с помощью КМ у одной пациентки после ЛТК выявлены признаки пеллюцидной дистрофии роговицы (рис. 11), у одного пациента после ТКК и одного пациента после ЛТК — дистрофия боуменовой мембраны (рис. 12).
Выявленные с помощью методов визуализации роговицы специфические особенности после ранее перенесенной термокератопластики, позволили предложить дифференцированный подход к хирургической коррекции подобных аметропий:
1) При проведении операции ЛАЗИК после ТКК необходимо:
— исключать пациентов с обширными эпителиальными вакуолями и полостями внутри кератокоагулятов во избежание микроперфораций роговицы при попытке выполнения операции по коррекции аметропии;
— учитывать толщину эпителиальной пробки и формировать клапан, превышающий ее по толщине во избежание образования дефектов клапана и послеоперационного врастания эпителия под клапан,
— проводить дооперационную калькуляцию толщины остаточной стромы в проекции коагулята с учетом толщины клапана, глубины абляции и локального истончения роговицы в проекции кератокоагулятов. При этом планируемая толщина остаточной стромы в проекции коагулята должна составлять не менее 300 мкм после абляции во избежание возникновения перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в этой зоне.
2) Выявленные особенности гистоморфологии роговицы после ранее перенесенной ЛТК и отсутствие истончения стромы в проекции коагулята позволяют проводить операцию ЛАЗИК по стандартной технологии.
3) В случае выявления сопутствующих дистрофических заболеваний роговицы, тактика коррекции аметропии определяется с учетом выявленных отягощающих факторов.
В соответствие с описанными выше принципами дифференцированного подхода к коррекции индуцированной аметропии после термокератопластики, были прооперированы 11 пациентов (22 глаза) после ТКК и 19 пациентов (38 глаз) после ЛТК. У одного пациента после ЛТК с выявленной по данным КМ дистрофией боуменовой мембраны во время операции сформировалась обширная эрозия роговицы. Была наложена контактная линза. Реэпителизация завершилась через 2 суток после операции. У остальных прооперированных пациентов в интра- и послеоперационном периоде осложнений не выявлялось.

Заключение
Применение методов прижизненной визуализации роговицы позволяет выявить специфические особенности роговицы после перенесенных операций термокератопластики, определить дифференцированный подход к хирургической коррекции остаточной аметропии и минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений.


Страница источника: 306


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives