Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2015

Межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния переднего отрезка глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Актуальность ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) подчеркивается ее нарастающей распространенностью в мире (Егоров Е.А. 2000; Еричев В.П. 2004; Волков В.В. 2008). Несомненно, в понимании проблемы ПОУГ важно учитывать, что заболевание имеет двусторонний характер поражения с асимметричным течением (Страхов В.В., с соавт. 2008; Ермакова А.В., с соавт. 2008; Вургафт Я.М., с соавт. 2008 и др.). В этих условиях исследования асимметричности глаукомного поражения, как функции, так и структуры оболочек глаза, может иметь самостоятельное диагностическое значение и требует детального изучения.
Задачи исследования
    Цель работы – изучить межокулярную асимметрию структурно-функционального состояния роговицы, склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.

    Задачи исследования

    1. Исследовать ультразвуковую толщину радужки, склеры и роговицы в норме и у пациентов с ПОУГ различных стадий, а также определить величину межокулярной асимметрии УБМ параметров у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

    2. Выявить межокулярную асимметрию корнеального гистерезиса и её выраженность у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

    3. Изучить взаимосвязь биометрических показателей роговицы, склеры и радужки и величины корнеального гистерезиса при ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии и анализатора биомеханических свойств глаз.

    4. Выявить межокулярную асимметрию ширины зрачков у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ различных стадий.

    5. Исследовать степень выраженности ирифринового мидриаза в норме и при ПОУГ, а также определить величину асимметрии ширины зрачков парных глаз после инстилляция фенилэфрина (ирифрин 2,5%) у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ различных стадий.
Научная новизна
    1. Впервые, по результатам УБМ исследования установлено уменьшение толщины склеры и радужки при ПОУГ в сравнении с нормой, впервые изучены показатели асимметрии толщины склеры и радужки парных глаз в норме и при ПОУГ.

    2. Впервые установлено увеличение показателей асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ по сравнению с нормой. Обнаружена положительная прямая корреляционная связь биометрических показателей склеры и радужки с величиной корнеального гистерезиса при ПОУГ.

    3. Показано, что величина медикаментозного расширения зрачка в группе ПОУГ является меньшей, чем в контрольной группе. Впервые разработана оценка межокулярной асимметрии ширины зрачков на фоне инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%). Впервые установлено, что межокулярная асимметрия при ирифрин-индуцированной анизокории совпадает с асимметрией корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ.
Практическая значимость
    1. Выявленная ирифрин-индуцированная анизокория может использоваться в клинической практике для диагностики глаукомы ввиду своей выраженной специфичности.

    2. Предложены количественные критерии оценки внутрииндивидуумной изменчивости (асимметрии) – показатель асимметрии (ПА) параметров парных глаз, выраженный в процентах, и цифровое выражение асимметрии в виде простой разницы пупиллометрических, биомеханических и биометрических значений показателей радужки, склеры и роговицы парных глаз.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    1. Пупиллометрический статус конкретного индивидуума следует оценивать не только средними регистрируемыми значениями диаметра зрачка, но и величиной межокулярной асимметрии ширины зрачка после применения симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%), которая в норме не должна превышать 0,5 мм («ирифриновая проба»). Предлагаемая «ирифриновая проба» обладает высокой специфичностью и чувствительностью и может быть использована в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

    2. Диагностическая ценность исследования корнеального гистерезиса (КГ) при ПОУГ может быть повышена, если оценивать количественные значения величины асимметрии КГ в парных глазах, опираясь на нормативные показатели, установленные в группах здоровых лиц.

    3. Межокулярная асимметрия ультразвуковых биомикроскопических параметров, характеризующих толщину радужки, склеры и роговицы, возрастает у пациентов с ПОУГ, по сравнению с нормой.
Внедрение в практику
    Измерение диапазона величины асимметрии диаметра зрачка с применением «ирифрин-индуцированной анизокории», а также асимметрии величины корнеального гистерезиса и биометрических параметров парных глаз с целью диагностики ПОУГ, внедрены в практику офтальмологических отделений ГБУЗ ЯО ОКБ г. Ярославля.
Личный вклад соискателя в проведенное исследование
    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных данных выполнена лично автором.
Реализация и апробация результатов работы
    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ЯГМУ; заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества; научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012г). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии ЯГМУ 03 марта 2014 г.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 – в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК).
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 274 источников: 142 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц.

Содержание работы


Материал исследования
    В исследовании принимали участие 168 пациента (336 глаз). В соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на группы. В группе нормы обследовано 83 человека (166 глаз), возраст составил 62,7 (57-69) лет. При обработке полученной в ходе исследования информации использовались методы описательной статистики: определение медианы (Ме), квартили первый и третий (межквартильный интервал), при этом медиана является аналогом среднего значения. Для исследования биомеханических параметров исследовались 30 здоровых лиц (60 глаз) в возрасте от 38 до 83 лет – возраст составил 64,5 (58-70) года – со значениями внутриглазного давления (ВГД) в пределах нормативного диапазона, без изменений в полях зрения или структурных признаков глаукомного поражения диска зрительного нерва. Для оценки функционального состояния переднего отдела глаза и определения диапазона характеризующих его параметров дополнительно включались в обследование ещё 43 (86 глаз) здоровых добровольца в возрасте 38 – 83 лет. С целью изучения переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии обследованы 10 пациентов (20 глаз) с ПОУГ из общей группы и дополнительно 10 здоровых лиц (20 глаз) без глазной патологии и с нормальными значениями ВГД.

    Обследовано 85 пациентов с ПОУГ в возрасте от 40 до 80 лет (возраст 64,0 (57-71) лет), при этом ВГД (тонометрия по Гольдману с использованием аппарата Ocular Response Analyzer ORA) находилось в диапазоне от 10,4 до 23,5 мм рт. ст., ее значение составило 18,1 (14,4-20,8) мм рт. ст. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 88 глаз с первой стадией, 48 глаз со второй стадией и с третьей – 30 глаз. При подборе групп пациентов, мы исключали лиц как с общей соматической патологией (сахарный диабет, тяжелая гипертоническая болезнь, тяжелые неврологические, сосудистые и онкологические заболевания), а также пациентов, имеющих следующие глазные заболевания: псевдоэксфолиативный синдром, клинически диагностируемая набухающая катаракта, наличие в анамнезе офтальмохирургических операций, травм, увеитов. Кроме того, мы исключали из исследования пациентов, имеющих патологию глазного дна (диабетическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, атрофия зрительного нерва, воспалительные процессы сетчатки и зрительного нерва), а также аметропию более 3,0 диоптрий. Исключались также пациенты, использующие капли, влияющие на ширину зрачка (пилокарпин и его аналоги).
Методы исследования
    1. Измерение ширины зрачка проводилось на авторефрактометре (Nidek RKT-7700). Для выявления величины асимметрии ширины зрачков парных глаз всем пациентам проводилась «ирифриновая проба». Инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) проводились трижды с интервалом в 5 минут. Величина зрачка оценивалась после 3-х кратного закапывания препарата через 45 минут после последней инстилляции. Величина асимметрии в абсолютных значениях рассчитывались путем простого математического вычитания показателя одного глаза из другого в контрольной группе, а в группе пациентов с ПОУГ путем вычитания показателя на худшем глазу из его величины на лучшем.

    2. Для изучения биомеханических показателей упругости роговичной оболочки глаза (корнеальный гистерезис) и оценки межокулярной асимметрии данного показателя использовали аппарат Ocular Response Analyzer (Reichert, США).

    3. Для изучения структур переднего отрезка глаза применялась ультразвуковая биомикроскопия (УЗ-биомикроскоп фирмы Humphey Instruments, Inc. (USA), модель 840) с частотой колебания датчика 50 MHz, глубиной сканирования 5,0 и 2,5 мм.

    4. Статистические методы.
Результаты исследований и их обсуждение
     Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при ПОУГ

    Ультразвуковое (УБМ) исследование периангулярных тканей роговицы, склеры и радужки проводилось в 6 точках (рис. №1). Результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние всех оболочек переднего сегмента глаза, включая радужку. При ультразвуковом сканировании было обнаружено достоверное (p<0,001) уменьшение толщины радужки, склеры и роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).

    Мы придавали большое значение оценке межокулярной асимметрии различных показателей. По данным ультразвуковой биомикроскопии была выявлена межокулярная асимметрия толщины роговицы, склеры, радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме (табл. №2). Следует отметить, что даже в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне. Ее величина в точках измерения у глаукомных пациентов заметно выше, чем в здоровой популяции (табл. 2).

    Нами был рассчитан показатель асимметрии (ПА) (табл. 2), показывающий величину асимметрии данных признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах. Показатель асимметрии рассчитывался по формуле: где ПА – показатель асимметрии; пЛГ – значение параметра лучшего глаза; пХГ – значение параметра худшего глаза;

    В здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки, склеры и роговицы парных глаз оказалась небольшой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5-6 раз большее значения ПА, что отражено в табл. 2.

    Таким образом, было установлено, что имеющаяся в норме межокулярная асимметрия УЗ – параметров толщины всех оболочек переднего сегмента глаза в периангулярной зоне – радужки, периферии роговицы и склеры не превышает 5%, в то время как эти показатели при ПОУГ были многократно выше.

    Состояние корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

     Кроме структурных изменений переднего сегмента глаза, вовлеченного в асимметричный для парных глаз глаукомный процесс, вполне могут рассматриваться и их функциональные изменения в парных глазах. Для оценки состояния роговицы и степени её вовлечения в патологический глаукомный процесс, был исследован параметр, характеризующий вязко-эластичные свойства роговицы – корнеальный гистерезис (КГ). В ходе нашего исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, составила 11,5 (10,9-12,4) мм рт ст., у пациентов с ПОУГ этот показатель достоверно (р<0,05) оказался ниже, и величина КГ составила 9,2 (8,5-9,8) мм рт ст. Наши данные в целом подтверждают обнаруженную разными авторами (Арутюнян Л.Л. 2009; Иомдина Е.Н. с соавт. 2009; Luce D., et al.2006; Bochmann F., Et al. 2008; и др.) тенденцию потери эластичности корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме.

    Мы также установили, что в зависимости от стадии глаукомного поражения происходит снижение КГ параллельно прогрессированию заболевания (табл. 3). При этом различия КГ в разных стадиях ПОУГ регистрировались при фактически одинаковом ВГД.

    Вместе с тем, принимая во внимание факт асимметричности глаукомного течения, а именно, наличия асимметрии поражения переднего отдела парных глаз при ПОУГ, важное значение приобретает исследование выраженности межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у глаукомных пациентов.

    Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ

     В группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз, однако её величина у здоровых лиц была незначительна (не более 0,5 мм рт.ст). У глаукомных пациентов была отмечена более значительная межокулярная асимметрия величины корнеального гистерезиса, которая в большинстве случаев была более 1,0 мм рт. ст. (табл. 4). Кроме этого, в группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2 – 3 раза по сравнению с нормой.

    Этот факт, на наш взгляд, является важным для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы, так как величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса 1,0 мм рт.ст в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,1% случаев), а значение асимметрии более 1,0 мм рт. ст. в норме не встречалось совсем, в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело значение асимметрии величины корнеального гистерезиса парных глаз превышающее 1,0 мм рт.ст. Мы считаем, что при исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, только в тех случаях, когда она превышает 1,0 мм рт. ст. После статистического анализа было выявлено, что чувствительность оценки асимметрии КГ парных глаз равнялась 81%, а её специфичность равнялась 83%, что свидетельствуют о возможности использования данного показателя в диагностике первичной глаукомы.

    Таким образом, было установлено, что наряду со структурными изменениями оболочек переднего сегмента глаза в виде их истончения дистрофического характера, имеются и соответствующие функциональные расстройства в виде потери эластичности ткани роговицы и склеры, и, следовательно, с большой долей вероятности и радужки, что отражено в уменьшении величины показателя КГ. При этом оказалось, что межокулярная асимметрия КГ весьма показательна в своих диагностических возможностях в виду очевидной высокой специфичности и чувствительности (более 80%) при ПОУГ. Межокулярная асимметрия КГ нормального и глаукомного глаза различается в 2-3 раза.

    Взаимозависимость биометрических показателей склеральной и радужной ткани и биомеханических свойств роговичной ткани

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей толщины склеры и радужки, был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки глаукомных пациентов (табл. 5). При использовании ранговой корреляции по Спирмену корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ.

    Полученные результаты указывают на наличие умеренной прямой связи между толщиной корнеосклеральной структуры угла передней камеры (УПК) и толщиной радужки. Это, в определенной мере, позволяет рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый комплекс соединительнотканных структур угла передней камеры.

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей склеры, радужки и показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (КГ), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки. Таким образом, тесная прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы подтверждает однонаправленную и синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении. ки и КГ у глаукомных пациентов (табл. 6).

    Ширина зрачка в стандартных условиях в группе нормы и при ПОУГ

     Очевидно, что структурные изменения в радужной оболочке в виде потери эластичности и нарастания ригидности могут повлиять на функцию зрачка. При исследовании ширины зрачка у здоровых пациентов в стандартных условиях освещённости (300 лк) показатель диаметра составил 5,0 (4,5-5,5) мм.

    В группе глаукомных пациентов ширина зрачка в стандартных условиях составила 4,5 (4,0-5,0) мм, что достоверно (р<0,01) отличалась от группы здоровых лиц. Обнаруженный факт уменьшения ширины зрачка у глаукомных пациентов представляется достаточно интересным, учитывая практически одинаковый возрастной состав обследованных групп (p>0,05). При этом, у пациентов с ПОУГ различных стадий было отмечено несколько более заметное уменьшение ширины зрачка на стороне с более выраженной стадией глаукомы (рис. 2).

    Однако мы отметили, что реакция зрачков на свет, например, при исследовании щелевой лампой у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ была различной, как и степень межокулярной асимметрии реакции зрачков. Хотя факт более вялой реакции зрачков при ПОУГ известен, но межокулярная асимметрия реакции и её причины остаются неизученными.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ

     У здоровых пациентов межокулярная асимметрия ширины зрачков в стандартных условиях освещённости составила 0,5 (0,0-0,5) мм. Выявленная межокулярная асимметрия ширины зрачков в группе нормы указывает на наличие асимметрии у пациентов с нормальным офтальмотонусом, которая лишний раз подтверждает, что в организме человека каждый парный орган функционирует асимметрично, однако, имеет свой диапазон нормальных значений, за пределами которого можно заподозрить нарушение функции. У пациентов с ПОУГ также отмечено наличие межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости, и при этом её величина в группе пациентов с ПОУГ оказалась практически одинаковой с группой здоровых пациентов и равнялась 0,5 (0,0-0,5) мм. Совсем по- другому выглядела асимметрия ширины зрачков парных глаз при медикаментозном мидриазе у больных ПОУГ.

    Влияние симпатомиметика на расширение зрачка в норме и при первичной глаукоме

    В группе контроля величина медикаментозного мидриаза на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%) оказалась равна 8,5 (8,0-9,0) мм. В группе глаукомных пациентов после закапывания фенилэфрина наблюдалось менее выраженное расширение зрачка, чем у здоровых лиц. Исследование показало, что экскурсия зрачка при ПОУГ находится в достоверно меньшем диапазоне при сравнении со здоровыми лицами (табл. 7).

    Между группой контроля и группой пациентов с ПОУГ различия в диаметре зрачков после инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазон расширения отличались с более высокой достоверностью (р<0,001), чем диаметр зрачка в стандартных условиях освещённости (р<0,01). На наш взгляд, это свидетельствует о большей значимости функциональной оценки именно расширения зрачка в ответ на использование фенилэфрина, чем его сравнение в стандартных условиях освещённости.

    Мы обнаружили, что величина медикаментозного мидриаза при ПОУГ заметно меньше чем в контроле, и уменьшается с прогрессированием заболевания (рис. 3).

    Обнаруженное нами статистически значимое (p<0,05) уменьшение диаметра зрачка и диапазона его расширения после закапывания симпатомиметика в группе глаукомы различных стадий, позволяет рассматривать этот симптом как признак ригидности радужки глаза, вероятно, связанной с её дистрофическими изменениями. Однако, сама по себе ширина зрачков в популяции достаточно вариабельна, может зависеть от множества факторов. В связи с этим особое значение приобретает исследование асимметрии ширины зрачков у конкретного индивидуума.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачка в группе нормы и при ПОУГ на фоне инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%)

     В ходе нашего исследования мы придавали большое значение не столько собственно реакции зрачка на адреномиметик, сколько оценке межокулярной асимметрии его ответа на фенилэфрин (ирифрин 2,5%) как в здоровой популяции, так и у глаукомных пациентов, что позволило нам определить нормативные значения асимметрии ширины зрачков парных глаз и показатели, выходящие за её пределы. Для исследования межокулярной асимметрии ширины зрачков мы предлагаем достаточно простую пробу, позволяющую выявить ригидность зрачка и степень её выраженности при ПОУГ – «ирифриновую пробу». Для этого в начале исследования проводилось измерение диаметра зрачка пациента в стандартных условиях освещённости (300 лк) при помощи авторефрактометра на аппарате Nidek RKT-7700. Затем закапывали трехкратно адреномиметик фенилэфрин (ирифрин 2,5% Promed) с интервалом в 5 минут одновременно в оба глаза. Далее через 45 минут после последнего закапывания производилась повторная оценка ширины зрачка с использованием того же самого прибора. Мы использовали адренэргический препарат фенилэфрин (ирифрин 2,5%) в группах пациентов с ПОУГ разных стадий. Контролем была аналогичная по возрасту группа здоровых лиц.

    Следствием применения данной пробы у больных ПОУГ являлась реакция зрачков на препарат в виде медикаментозной анизокории, превышающая данный показатель в группе контроля настолько существенно, что это было заметно клинически. Под «ирифриновой пробой» мы понимаем величину межокулярной асимметрии диаметра зрачка после применения фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в соответствии с вышеприведенным описанием.

    После инстилляции адренэргического препарата межокулярная асимметрия ширины зрачков в контрольной группе существенно не изменилась и составила 0,5 (0,0-0,5) мм. У пациентов с ПОУГ после проведения «ирифриновой пробы» выявлено наличие более значимой асимметрии, которая составила 1,0 (0,5-1,5) мм. «Ирифриновую пробу» считаем положительной, если величина межокулярной асимметрии после применения симпатомиметика превышает 0,5 мм. Такой ответ характерен для пациентов с ПОУГ.

    После статистического анализа полученных данных было выявлено, что специфичность «ирифриновой пробы» составила 94%, а её чувствительность – 76%. Высокие показатели чувствительности и специфичности «ирифриновой пробы» свидетельствуют о возможности применения метода в клинической практике врача. Диагностическая ценность «ирифриновой пробы» в ранней диагностике ПОУГ подтверждается низкой межокулярной асимметрией ширины зрачков в норме и увеличением её в группе первичной глаукомы.

    Для большей наглядности нами был рассчитан и показатель асимметрии ширины зрачков до и после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%). При математическом анализе установлено, что в норме ПА ниже, чем в группе с ПОУГ и величина показателя асимметрии в стандартных условиях освещённости в контрольной группе составила 5,5%. У глаукомных пациентов, величина ПА составила 9,2%, что существенно отличалось от нормы.

    После закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%) величина асимметрии в группе контроля существенно не изменилась и составила 4,6%. В группе пациентов с ПОУГ, разница была значительной по сравнению с ПА в естественных условиях и достоверно отличалась от группы нормы (р<0,001).

    Величина ПА в группе глаукомы равнялась 17,6%. Полученные нами данные позволяют заподозрить нарушение функции радужной оболочки, проявляющееся в увеличении показателей асимметрии на фоне закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), связанное с патологическим глаукомным процессом.

    Взаимосвязь медикаментозного мидриаза и корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

    В ходе исследований мы обратили внимание на частое совпадение выраженности асимметрии КГ и межокулярной асимметрии ширины зрачков парных глаз под действием адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%).

    Повышение ригидности радужной оболочки у глаукомных пациентов по сравнению со здоровыми лицами клинически проявлялось в снижении реакции зрачка на фоне закапывания адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в данной группе. Снижение эластичности роговичной ткани при ПОУГ отражалось в снижении величины КГ в группах пациентов с ПОУГ различных стадий. На наш взгляд, природа этих изменений, вероятно, имеет общие патологические механизмы, а именно обусловлена повреждением соединительной ткани глазного яблока при ПОУГ. Поэтому мы стали связывать возникновение ригидности зрачка при ПОУГ, прежде всего, с нарушением эластичности радужки. Корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что у глаукомных пациентов имеется положительная прямая умеренной силы зависимость ширины зрачка, измеренного после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), и величины корнеального гистерезиса (R=0,39 (p<0,05)). Также у глаукомных пациентов присутствует статистически значимая взаимосвязь между величиной ширины зрачка в стандартных условиях освещённости и величиной корнеального гистерезиса, однако, надо отметить, что степень положительной корреляционной связи здесь слабее, чем предыдущая – R=0,18 (p<0,05). В группе с ПОУГ нами была выявлена статистически достоверная прямая зависимость межокулярной асимметрии величины КГ и величины межокулярной асимметрии ширины зрачка на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%), положительная корреляционная связь составила R=0,43 (p<0,05). Таким образом, глаукомное поражение роговицы и радужной оболочки с большой долей вероятности вызывается действием общих патологических факторов и имеет однонаправленный характер. В целом, все исследованные нами параметры: пупиллометрические, биомеханические, а также биометрические параметры, отражающие структурно-функциональное состояние радужки, роговицы и склеры показали наличие асимметрии показателей как в группе нормы, так и в группе ПОУГ. При этом стало очевидным, что подобно тому, как разброс абсолютных значений признака отражает его межиндивидуумную изменчивость, так и величина асимметрии параметров парных глаз и значения показателей асимметрии показывает внутрииндивидуумную изменчивость признаков, что может иметь большое клиническое значение в диагностике и мониторинге заболеваний парных глаз, каким и является первичная открытоугольная глаукома.

Выводы

    1. Изучена межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния роговицы, склеры и радужки в норме (83 человека (166 глаз)) и при первичной открытоугольной глаукоме (85 пациентов (170 глаз)). Установлено, что величина показателей асимметрии в норме составляет для толщины роговицы не более 5%, для толщины склеры не более 1,3%, для толщины радужки не более 5%, для корнеального гистерезиса не более 5%, для ирифрин-индуцированной анизокории не более 5%.

    2. При первичной открытоугольной глаукоме с помощью ультразвуковой биометрии выявлено уменьшение толщины корнеосклеральной и радужной оболочек глаза, а также нарастание межокулярной асимметрии этих структур, превышающее 5%.

    3. Установлено, что первичная открытоугольная глаукома характеризуется нарастанием межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса: для показателя асимметрии более 5%, для абсолютных значений асимметрии более 1,0 мм рт. ст. При первичной глаукоме обнаружена положительная прямая корреляционная связь между ультразвуковыми биометрическими показателями структур переднего отрезка глаза и величиной корнеального гистерезиса.

    4. Установленная величина асимметрии ширины зрачков парных глаз в группе здоровых лиц, как в стандартных условиях освещённости, так и при применении симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) не превышает 0,5 (0,0-0,5) мм. При первичной открытоугольной глаукоме величина межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости не отличается от нормальной, а при применении симпатомиметика существенно возрастает. У пациентов с ПОУГ ирифрин-индуцированной анизокория составляет 1,0 (0,5-1,5) мм.

    5. Предложена диагностическая «ирифриновая проба», основанная на оценке ирифрин-индуцированной анизокории, которая в норме не превышает 0,5 мм.

    6. Определена межокулярная асимметрия структурно-функциональных показателей роговицы, склеры и радужной оболочки и их диапазон в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. Чувствительность оценки асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз в диагностике первичной глаукомы составляет 81%, а её специфичность – 83%. Чувствительность «ирифриновой пробы» в диагностике первичной глаукомы составляет 76%, а ее специфичность – 94%

Практические рекомендации

    

1. В клинической практике при обследовании пациентов с подозрением на глаукому желательно применять «ирифриновую пробу», а также учитывать асимметрию ширины зрачков парных глаз. Стабильно регистрируемая асимметрия диаметра зрачка в парных глазах выше 0,5 мм при медикаментозном мидриазе фенилэфрином (ирифрин 2,5%) является превышением нормальных значений.

    2. При исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, особенно в тех случаях, когда разница в КГ парных глаз превышает 1,0 мм рт. ст.

    3. При анализе межокулярной асимметрии для унификации оценки целесообразно использовать показатель асимметрии, который рассчитывается по формуле: где ПА – показатель асимметрии параметров; пЛГ – значение параметра лучшего глаза; пХГ – значение параметра худшего глаза; пЛГ – пХГ – разности параметров парных глаз (лучший и худший глаз). Величина ПА в норме для ирифрин-индуцированной анизокории менее 5%, корнеального гистерезиса менее 5%, толщины радужки менее 5%, толщины склеры менее 1,3%, толщины роговицы менее 5%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Взаимосвязь межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и ирифрин-индуцированной анизокории в норме и при первичной глаукоме. // Российский офтальмол. журнал. – 2012. – N 4. – с. 74-78.

    2. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Исследование медикаментозного мидриаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Офтальмологические ведомости. – 2012. – № 3 – С. 36-41.

    3. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия корнеального гистерезиса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Практическая медицина. – 2012. – том 1 № 3 – С. 36-41.

    4. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.А. Попова, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Клиническая офтальмология. – 2012. – Т. 13. – №4. – С. 118-120.

    5. Н.В. Корчагин, В.В. Страхов, В.В. Алексеев, Аль-мррани Абдулгави. Зависимость объемного внутриглазного кровотока и его асимметрии в парных глазах от условий системной гемодинамики. // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. Тр. – М., 2012. – С. 311-316.

    6. А.М. Аль-мррани, В.В. Страхов, В.В. Алексеев. Функциональная асимметрия ширины зрачка парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // Х Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2012»: Сб. науч. тр. – М. – 2012. – С.166-167.

    7. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Функциональная медикаментозная анизокория в норме и при первичной глаукоме. // Всеросс. научно-практическая конференция с международным участием «Невские горизонты – 2012»: Сб. науч. тр. – Санкт-Петербург. – 2012. – С.324-328.

    8. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.А. Попова, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Х международная конференция «Глаукома теории, тенденции, технологии». HRT клуб, Россия. Сборник научных трудов – М., 2012.- С. 379-384.

    9. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-Мррани. Асимметрия корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ // Новые технологии в офтальмол. Материалы Всерос. научно-практ. конф.– Казань, 2011.- С.283-286.

Список сокращений

    • ВГД – внутриглазное давление;

    • ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома;

    • УБМ – ультразвуковая биомикроскопия;

    • КГ – корнеальный гистерезис;

    • ПА – показатель асимметрии;

    • ORA – Ocular Response Analyzer


Город: Москва - 2015
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:50, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:52

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives