Год
2016

Клинико-функциональное обоснование тактики ведения и хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Общая характеристика работы


Актуальность темы
    В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран (Либман Е.С., 2006). Одним из таких патологических процессов является витреомакулярный тракционный синдром. Он характеризуется неполной задней отслойкой стекловидного тела с фиксацией задней гиалоидной мембраны в макулярной области, тракционной деформацией макулы и снижением остроты зрения. Распространенность витреомакулярного тракционного синдрома составляет около 22,5 на 100 000 населения (Jackson T., 2013).

    В настоящее время нет единства во взглядах на патогенез данного патологического процесса. Наибольшее распространение получила гипотеза D. Gass, по которой в основе патогенеза витреомакулярного тракционного синдрома лежит хронический пролиферативно-дистрофический процесс в витреомакулярном интерфейсе с развитием витреомакулярной адгезии. Прочность фиксации задней гиалоидной мембраны и направление тракционных усилий по отношению к плоскости сетчатки определяют клиническую форму заболевания и прогноз зрительных функций (Bottos J., 2012, Duker J., 2013,). Особый интерес представляет витреомакулярный тракционный синдром с локальной фовеолярной фиксацией задней гиалоидной мембраны, то есть витреофовеолярный тракционный синдром.

    На сегодняшний день не существует однозначного подхода к тактике ведения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом. В связи с тем, что пациенты с данной патологией на ранних этапах развития процесса имеют высокую остроту зрения, ряд авторов рекомендуют воздержаться от оперативного вмешательства, ограничившись мониторингом данной группы пациентов (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2010). Однако, по данным Johnson M.W. только у 10% пациентов с витреофовеальными тракциями происходит полная самопроизвольная отслойка ЗГМ с восстановлением контура макулярной зоны (Johnson M., 2005). Некоторое авторы считают, что после выявления витреофовеолярного тракционного синдрома необходимо в течение 3-х месяцев ожидать возможной самопроизвольной отслойки задней гиалоидной мембраны, а при её отсутствии сразу прибегать к хирургическому лечению (Steel D., 2013).

    Существующие исследования носят констатирующий характер без попытки выявления критериев прогрессирования процесса и обоснования тактики ведения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом.

    При выборе хирургической тактики лечения на сегодняшний день общепринятой считается субтотальная витрэктомия с последовательным удалением ЗГМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и последующей тампонадой витреальной полости рассасывающимися газами. Однако, при данной технике есть вероятность повреждения нейроэпителия фовеолы (Bottos J., 2012, Jackson T.,2013). Существующие технологии витрэктомии могут быть связаны с такими осложнениями как отслойка сетчатки (2-7%), повышение внутриглазного давления (6%), кистозный макулярный отек (5%), формирование сквозного макулярного разрыва (1,44%), что в 4,2% случаев приводит к повторному хирургическому лечению (Passemard M., 2010, Jackson T., 2013).

    Байбородов Я.В. в 2011г. представил авторскую методику механической эндовитреальной индукции ЗОСТ без витрэктомии. Однако, для визуализации прозрачных структур стекловидного тела при выполнении данной методики автор рекомендует использовать ртутный осветитель, и отмечает необходимость владения хирургом метода ментальной интеграции ошибок визуализации, что вносит определённые сложности в методику освоения и распространения данной хирургической техники. (Байбородов Я.В., 2011).

    В качестве одного из современных способов индукции задней отслойки стекловидного тела без витрэктомии является фармакологический витреолизис с использованием микроплазмина. Данный препарат с 2013 года одобрен к применению в офтальмологии в Европейском Союзе. В Российской Федерации на сегодняшний день микроплазмин не разрешён к применению в офтальмологии. По литературным данным при применении микроплазмина неосложнённая ЗОСТ возникает в 25-30% случаев (Stefanini F, 2014, Stelmans P., 2012, Fahim A., 2014). К осложнениям данной методики относят формирование сквозного макулярного разрыва в 5,2 % случаев, развитие отслойки сетчатки в 0,4% случаев, а также плавающие помутнения в стекловидном теле в 16,8% случаев (Stalmans P., 2012).

    Таким образом, остаётся актуальным вопрос разработки безопасной, патогенетически обоснованной техники хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома для повышения эффективности и безопасности лечения.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: разработать комплексный подход к ведению и хирургическому лечению пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом.

    Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

    1. Провести динамическое наблюдение естественного течения витреофовеолярного тракционного синдрома для определения критериев его прогрессирования и выработать показания к раннему хирургическому лечению.

    2. Провести математическое моделирование перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв и рассчитать индивидуальный коэффициент прогнозирования разрыва сетчатки в фовеолярной области.

    3. Разработать технологию хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома на основе послойной хромовитрэктомии с контрастированием структур витреофовеолярного интерфейса, направленную на предотвращение повреждения нейроэпителия фовеолы.

    4. Провести сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом, прооперированных по предложенной технологии с удалением и без удаления внутренней пограничной мембраны.
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые выявлены критерии прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома, включающие комплексное увеличение уровня жалоб на 9,45±0,12%, снижение центральной светочувствительности на 3,84±0,10 Дб и увеличение толщины сетчатки в фовеоле на 54,22±2,35 мкм, которые определяют показания к его хирургическому лечению.

    2. Рассчитан индивидуальный коэффициент прогноза развития разрыва сетчатки F, определяющий возможность формирования сквозного макулярного разрыва.

    3. Разработана новая технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома, на основе послойной хромовитрэктомии с контрастированием структур витреофовеолярного интерфейса, направленная на предотвращение повреждения нейроэпителия фовеолярной зоны, заключающаяся в щадящем удалении задней гиалоидной мембраны с сохранением её участка в месте фовеолярной фиксации.

    4. Впервые выявлено, что анатомический и функциональный результат хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдром, прооперированных по предложенной технологии, достигнут во всех случаях, но при сохранении внутренней пограничной мембраны в 15% случаев развивается эпиретинальный фиброз через 1 год.
Практическая значимость работы
    1. Увеличение уровня жалоб на 9,45±0,12% по тест-опроснику М.В. Гацу, снижение центральной светочувствительности на 3,84±0,10 Дб и увеличение толщины сетчатки в фовеоле на 54,22±2,35 мкм в комплексе указывает на прогрессирование витреофовеолярного тракционного синдрома и является показанием к его раннему хирургическому лечению.

    2. Индивидуальный коэффициент прогноза разрыва сетчатки F, рассчитанный на основе математического моделирования по предложенной формуле определяет возможность формирования сквозного макулярного разрыва.

    3. Хирургическая технология удаления тракционного компонента со стороны стекловидного тела, направленная на предотвращение повреждения фовеолярного нейроэпителия, заключающаяся в щадящем удалении задней гиалоидной мембраны с сохранением её участка в месте фовеоялрной фиксации, позволяет сохранить высокие зрительные функции в среднем на уровне 0,84±0,15 и предотвратить образование сквозного макулярного разрыва.

    4. Пилинг ВПМ при применении хирургической технологии удаления тракционного компонента со стороны стекловидного тела у пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом предотвращает развитие эпиретинального фиброза.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Выявленные критерии прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома и расчитанный индивидуальный коэффициент прогноза сквозного разрыва сетчатки при витреофовеолярном тракционном синдроме позволяют оптимизировать подход к тактике ведения пациентов и предотвратить формирование сквозного макулярного разрыва.

    2. Разработанная технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома, на основе послойной хромовитрэктомии с контрастированием структур витреофовеолярного интерфейса, заключающаяся в щадящем удалении задней гиалоидной мембраны с сохранением её участка в месте фовеолярной фиксации, позволяет предотвратить повреждение нейроэпителия фовеолы и сохранить высокие зрительные функции у пациентов.
Внедрение в клиническую практику
    Разработанный новый метод хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома внедрен в практическую деятельность ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в отделении витреоретинальной хирургии.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2013), на научно-практической конференции с международным участием «Новейшая офтальмохирургия и современные возможности диагностики и лечения глазной патологии» (Киев, 2013), на клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2013), на XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2015).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 6 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 118-ти страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована клиническими примерами, содержит 24 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 16 отечественных и 111 зарубежных источников.

    Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под научным руководством заведующего отделом, доктора медицинских наук, профессора Захарова В.Д. в период с 2011 по 2014 гг. Куратор клинической части выполнения работы - заместитель главного врача по медицинской части, кандидат медицинских наук Шкворченко Д.О.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Клинические исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 162-х пациентов (165 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом в возрасте от 45-ти до 73-х лет, в среднем 62,42±6,4 лет, среди них 117 женщин и 45 мужчин.

    Пациенты находились на динамическом наблюдении и стационарном лечении в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрав России». Исследования проведены в период с 2011 по 2014 гг.

    Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 93 пациента (96 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом (1А стадия макулярного разрыва по классификации D.Gass). Эти пациенты находились под динамическим наблюдением. Сроки наблюдения – каждые 3 месяца в течение 3-х лет.

    Во вторую группу вошли 69 пациентов (69 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом (1А стадия макулярного разрыва по классификации D.Gass), которым было проведено хирургическое лечение. В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы 2а и 2б. Распределение пациентов по группам было случайным.

    Группу 2а составили 32 пациента (32 глаза), которым было проведено хирургическое лечение по предложенной методике без удаления ВПМ. Средний возраст пациентов составил 61,9±9,1 лет.

    В группу 2б вошли 37 пациентов (37 глаз), которым было проведено хирургическое лечение по предложенной методике с удаление ВПМ. Средний возраст пациентов составил 63,4±7,3 лет.

    Критерии включения пациентов в группу наблюдения:

    - подтверждённый на ОКТ витреофовеолярный тракционный синдром;

    - жалобы на метаморфопсии, микропсии, снижение контрастности изображения;

    - отказ пациента от хирургического лечения.

    Критерии включения пациентов в группу хирургического лечения:

    - подтверждённый на ОКТ витреофовеолярный тракционный синдром;

    - из анамнеза значительное увеличение выраженности метаморфопсии, микропсии, снижение контрастности изображения;

    - согласие пациента на хирургическое лечение;

    - значение индивидуального коэффициента прогноза F больше нуля.

    В исследование не включались пациенты с другими глазными заболеваниями, а также с сопутствующими соматическими заболеваниями.

    Офтальмологические методы обследования включали в себя визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях мидриаза с бесконтактной высокодиоптрийной линзой OI-HM +78D, оптическую когерентную томографию, микропериметрию, субъективную оценку качества зрения пациентом. ОКТ выполняли на томографе OCT Stratus «Carl Zeiss». Использовали протокол меридионального сканирования по 6 меридианам с диаметром зоны сканирования 6 мм (“Macular Thickness Map”). Изучали анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщину в фовеоле в зоне адгезии задней гиалоидной мембраны. Микропериметрия проводили на автоматическом фундус-контролируемом микропериметре МР-1 “Nidek technologies”. Интенсивность яркости стимулов относительно фона изменяется с шагом 1 Дб (0.1 log) в шкале от 0 до 20 Дб, где стимул 0 Дб представляет наибольшую яркость 127 кд/м². Субъективная оценка качества зрения исследовалась с помощью тест-опросника, разработанного Гацу М.В. для пациентов с ретинальной патологией.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных пакетов компьютерных программ.
Результаты исследования
    Клинико-функциональные результаты динамического наблюдения пациентов с естественным течением витреофовеолярного тракционного синдрома

    В течение периода динамического наблюдения за пациентами с естественным течением витреофовеолярного тракционного синдрома (n = 96) сформировалось 3 группы: группа со стабильным течением (n = 54) - пациенты, у которых за период наблюдения не произошло изменений в витреомакулярном интерфейсе; группа с самопроизвольной ЗОСТ (n = 11) - пациенты, у которых произошла самопроизвольная ЗОСТ с восстановлением анатомии витреомакулярного интерфейса; группа с прогрессированием ВФТС и формированием полного макулярного разрыва (n = 31) – пациенты, у которых сформировался сквозной макулярный разрыв.

    Был проведён сравнительный анализ данных первичного офтальмологического исследования во всех трёх группах. При этом статистически достоверных различий выявлено не было, что говорит об идентичности данных групп и отсутствии предрасполагающих факторов развития процесса по одному из возможных направлений.

    При динамическом наблюдении выявлено, что при естественном течении ВФТС возможно несколько вариантов развития заболевания. В 56,25% (54 пациента) случаев выявлено стабильное течение ВФТС без каких-либо статистически значимых изменений офтальмологического статуса. В 11,46% случаев (11 пациентов) произошла самопроизвольная ЗОСТ с восстановлением структурных и функциональных свойств сетчатки.

    Наибольший интерес представляет группа, в которую вошли пациенты, у которых в ходе динамического наблюдения было выявлено прогрессирование ВФТС. В данную группу включён 31 пациент, что составило 32,29% от общего числа наблюдаемых.

    Следует отметить, что прогрессирование процесса происходило в разные сроки от начала наблюдения пациентов. Частота прогрессирования не имела какой-либо закономерности по времени возникновения, и носила случайный спорадический характер. В то же время, от начала прогрессирования до исхода ВФТС во всех случаях прошло от 2-х недель до 3-х месяцев.

    Для выявления критериев прогрессирования проводилось комплексное офтальмологическое обследование. При динамическом наблюдении были выявлены изменения офтальмологического статуса. Пациенты отмечали снижение контрастности изображения, увеличение искажения линий и предметов, что было подтверждено статистически значимым увеличением уровня жалоб по тест-опроснику Гацу М.В. Максимальная острота зрения с коррекцией имела тенденцию к снижению, однако статистически достоверной разницы выявлено не было. Помимо максимальной остроты зрения с коррекцией для оценки функционального состояния сетчатки проводилось исследование светочувствительности макулярной зоны с помощью микропериметрии. Было выявлено статистически значимое снижение центральной светочувствительности. При прогрессировании ВФТС точка фиксации оставалась стабильной во всех случаях.

    Всем пациентам на данном этапе повторно было предложено хирургическое лечение, однако согласие получено не было.

    При дальнейшем наблюдении у всех пациентов данной группы сформировался полный макулярный разрыв в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев.

    Ретроспективно были сформулированы критерии прогрессирования ВФТС, такие как: 1) увеличение уровня жалоб пациента на 9,45±0,12%; 2) увеличение толщины сетчатки в фовеоле на 54,22±2,35 мкм за счёт тракционного компонента; 3) снижение центральной светочувствительности сетчатки на 3,84±0,10 Дб; 4) значение коэффициента прогноза разрыва сетчатки F больше нуля. Между этими показателями была выявлена высокая корреляционная связь, поэтому для решения вопроса о прогрессирование ВФТС важен комплексный подход к изменению офтальмологического статуса. Учитывая высокую скорость формирования макулярного разрыва при прогрессировании ВФТС, появление критериев прогрессирования можно считать показанием к немедленному хирургическому лечению данного заболевания.

    Математическое моделирование перехода витреофовеолярного

    тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв

    Для прогнозирования перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв на основе математического моделирования рассчитали индивидуальный коэффициент прогноза разрыва сетчатки F, зависящий от измеряемых параметров на ОКТ, который имеет положительную величину при сочетании факторов способствующих сквозному макулярному разрыву (силы тракции больше сил прочности сетчатки) и отрицательную величину в противном случае.

    

Метод прогнозирования перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв заключается в том, что методом оптической когерентной томографии у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом определяют угол фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, толщину сетчатки в фовеоле, через 3 месяца повторяют измерение угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, толщины сетчатки в фовеоле, подставляют измеренные значения в формулу коэффициента прогноза разрыва сетчатки:

    где F - коэффициент прогноза разрыва сетчатки,

    e – математическая константа основания натурального логарифма (экспонента), COS – тригонометрическая функция косинус,

    H¹ и H² - первое и второе измерения толщины сетчатки в фовеоле, мкм,

    α¹ и α² – первое и второе измерения угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, град,

    и при F > 0 прогнозируют переход витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв, а при F < 0 не прогнозируют переход витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв.

    Технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома

    

Разработана технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома. Для этого предварительно создана математическая модель для определения оптимального уровня вакуума и частоты резов витреотома при работе вблизи фиксированной к фовеоле задней гиалоидной мембраны с целью предотвращения образования ятрогенного макулярного разрыва во время хирургического лечения. Методом оптической когерентной томографии у пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом перед операцией определяли толщину сетчатки в фовеоле H, задавали значение частоты резов витреотома f и вычисляли максимальный безопасный уровень вакуума. Физический смысл максимального уровня вакуума состоит в том, что во время операции уровень вакуума регулируется педалью и он может быть задан от 0 до того максимального значения, который выставлен на аппарате. По разработанной формуле вычисляли максимальное значение вакуума, который является ещё безопасным для сетчатки:

    где P – уровень вакуума, мм рт.ст.;

    f – частота резов витреотома от 2500 до 6000, об/мин,

    H – толщина сетчатки в фовеоле, мкм;

    arctg() – тригонометрическая функция арктангенс.

    На основе данной формулы создан интерактивный калькулятор расчета максимального безопасного уровня вакуума при заданной частоте резов витреотома и толщине сетчатки в фовеоле.

    Также, предложена техника хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома способом щадящего перифовеолярного удаления ЗГМ без удаления ВПМ. При этом в группе 2а витрэктомия выполнялась начиная от передних слоев СТ по направлению к диску зрительного нерва. Затем парафовеально при помощи эндовитреального пинцета выполнялась дисцизия задней гиалоидной мембраны. В полученное дисцизионное отверстие субгиалоидно вводился краситель для контрастирования задней гиалоидной мембраны на основе трепанового и брильянтового синего. При контрастировании ЗГМ визуализировалось место плотной адгезии ЗГМ к фовеоле. После контрастирования ЗГМ выполняли круговое иссечения ЗГМ вокруг места фиксации его к фовеоле при помощи витреотома. Далее выполнялось удаление отсечённой от зоны фиксации ЗГМ в пределах ЗОСТ. Тампонада витреальной полости заменителями стекловидного тела не проводилась.

    В группе 2б выполняли щадящее поэтапное перифовеолярное удаление ЗГМ и ВПМ. При этом вначале выполнялись все вышеописанные этапы эндовитреального вмешательства. После кругового иссечения ЗГМ вокруг места адгезии выполняли повторное введение в витреальную полость чистого красителя для контрастирования ВПМ. Затем при помощи эндовитреального пинцета проводилась мобилизация ВПМ методом центростремительного «лепесткового» мембранорексиса на 360 градусов вокруг фовеолы. При этом в зоне плотной адгезии к фовеоле ВПМ не мобилизировалась. После этого мобилизированные участки ВПМ отсекались при помощи витреотома. Тампонада витреальной полости заменителями стекловидного тела не проводилась.

    Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом

    В предоперационном периоде был проведен анализ клинико-функциональных результатов 69 пациентов (69 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом, составивших группу 2а и 2б. При сравнительном анализе результатов функциональных исследований между группами 2а и 2б было выявлено, что сопоставляемые группы не имели достоверных отличий (p меньше 0,05) по данным визометрии, микропериметрии, толщины сетчатки и уровню жалоб. Максимальная острота зрения с коррекцией в среднем составила 0,71±0,10 в группе 2а и 0,73±0,11 в группе 2б. уровень зрительных жалоб составлял в среднем 15,41±4,48% в группе 2а и 15,72±5,18% в группе 2б. Следует отметить, что субъективная оценка зрительных жалоб является самостоятельным параметром и не обусловлена остротой зрения. Между этими показателями никакой корреляции не обнаружено (r=-0,07).

    Изучение структуры сетчатки на сканах, полученных при помощи оптического когерентного томографа, выявило наличие фовеолярной адгезии задней гиалоидной мембраны с тракционным компонентом. Выраженность тракций характеризовалась толщиной сетчатки в зоне адгезии. Следует отметить, что данный показатель имел большую вариабельность и в группе 2а в среднем составлял 485,23±36,99мкм (от 315 мм до 734 мм, медиана данного показателя составила 385 мм), а в группе 2б – 474,46±29,45мкм (от 298 мм до 642 мм, медиана данного показателя составила 364 мм). Толщина сетчатки оказывает влияние на значение остроты зрения (коэффициент корреляции Спирмана r=-0,54), имеет отрицательную взаимосвязь средней силы.

    При исследовании центральной светочувствительности было выявлено снижение световой чувствительности в макулярной зоне. Средние значения данного показателя составляли 15,621±2,66Дб в группе 2а и 15,24±3,45Дб в группе 2б. Наиболее сильная корреляция наблюдалась между светочувствительностью и толщиной сетчатки (коэффициент корреляции Спирмана, r=-0,74). Корреляционный анализ показал, что светочувствительность напрямую связана с субъективным уровнем жалоб пациента (r=0,38).

    Другой немаловажный показатель функционального состояния макулы -это характеристика точки фиксации. Анализ стабильности точки фиксации у всех пациентов обеих групп до операции выявил стабильную центральную фиксацию.

    Согласно протоколу исследования, наблюдение за пациентами осуществлялась в сроки 1-й день, 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяц после операции.

    При анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома у пациентов в группах 2а и 2б оценивали:

    - осложнения послеоперационного периода;

    - изменение макулярного интерфейса по данным ОКТ;

    - динамику изменений показателей остроты зрения;

    - динамику изменений центральной светочувствительности;

    - субъективную оценку пациентом качества своего зрения.

    Течение послеоперационного периода у всех пациентов обеих исследуемых групп было благоприятным. Осложнений послеоперационного периода выявлено не было.

    При сравнительном анализе изменений макулярного интерфейса по данным ОКТ выяснили, что целостность нейроэпителия была сохранена во всех случаях. Динамика уменьшения толщины сетчатки была сопоставима в обоих группах. Наиболее выраженное уменьшение толщины сетчатки наблюдалось через один месяц после операции. Далее в течение года данный показатель также имел тенденции к снижению. По данным ОКТ в группе 2а в 15% случаев к 1 году послеоперационного наблюдения сформировался эпиретинальный фиброз, в группе 2б данных изменений макулярного интерфейса обнаружено не было.

    При сравнительном анализе динамики изменения остроты зрения в послеоперационном периоде выявлено, что в обеих группах отмечается снижение остроты зрения в первый день после операции на 1-2 строки. Дальнейшее восстановления остроты зрения проходило неравномерно. В группе 2а восстановление проходило быстрее. В сроки наблюдения в 1 месяц острота зрения была сопоставима с предоперационным значением, и к 1 году наблюдения повысилась на 1-2 строки. В то же время в группе 2б восстановление остроты зрения до предоперационного значения происходило к 3 месяцу, однако к 1 году наблюдения острота зрения также повышалась на 1-2 строки по отношению к предоперационному уровню, что по нашему мнению связано с неизбежной травмой клеток Мюллера сетчатки при удалении ВПМ. Статистически достоверных различий между группами в уровне остроты зрения с коррекцией к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    При сравнительном анализе динамики изменения светочувствительности макулярной зоны выявлено, что соотносимо со снижением зрения в 1-й день после операции у пациентов обоих групп отмечалось снижение центральной светочувствительности. В группе 2а оно было более значимо. В группе 2а уровень центральной светочувствительности естественным образом восстановился к 1 месяцу наблюдения и далее имел тенденцию к повышению. В группе 2б восстановление дооперационного уровня светочувствительности происходило более длительно и дооперационного уровня достигло к 3 месяцу после операции. Однако к 1 году уровень центральной светочувствительности в групп 2а был сопоставим. Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    При сравнительном анализе показателей уровня жалоб, которые характеризуют удовлетворённость пациент своим зрением, выяснили, что в первый день после операции как в группе 2а, так и в группе 2б отмечалось увеличение уровня жалоб за счёт снижение контрастности изображения. Однако, в группе 2а уже к 1 месяцу после операции уровень жалоб снизился и его значения были ниже дооперационных, а в группе 2б снижение уровня жалоб было более медленным и стало сопоставимо дооперационному к 3 месяцу после операции. При дальнейшем наблюдении уровень жалоб в обеих группах снижался, и в срок наблюдения в 1 год был значительно ниже дооперационного. Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    Таким образом, благодаря разработанным технологиям хирургического лечения, во всех случаях удалось избежать формирования сквозного макулярного разрыва. При этом применение методики хирургического лечения с удаление ВПМ предпочтительнее, в связи с более стабильным анатомическим результатом.

Выводы

    1. Определены критерии прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома, включающие комплексное увеличение уровня жалоб на 9,45±0,12%, снижение центральной светочувствительности на 3,84±0,10 Дб и увеличение толщины сетчатки в фовеоле на 54,22±2,35 мкм, которые являются показаниями к раннему хирургическому лечению витреофовеолярного тракционного синдрома.

    2. На основе математического моделирования перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в макулярный разрыв рассчитан индивидуальный коэффициент прогноза разрыва сетчатки F. При значении F>0, возможно прогнозирование формирования сквозного макулярного разрыва, при F<0, вероятность перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв незначительна.

    3. Разработана технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома на основе послойной хромовитрэктомии с контрастированием структур витреоретинального интерфейса, направленная на предотвращение повреждения центрального нейроэпителия, что позволило сохранить высокие зрительные функции в среднем на уровне 0,84±0,15 и предотвратить образование сквозного макулярного разрыва во всех случаях в сроки наблюдения до 3-х лет.

    4. Выявлено, что анатомический результат хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом, прооперированных по предложенной технологии, достигнут во всех случаях и при удалении и без удаления ВПМ, однако в группе без удаления ВПМ в 15% случаев выявлено развитие эпиретинального фиброза в послеоперационном периоде через 1 год. Поэтому применение методики хирургического лечения с удалением ВПМ является предпочтительным, в связи с более стабильным анатомическим результатом.

Практические рекомендации

    1. Пациентам с впервые выявленным витреофовеолярным тракционным синдромом необходимо провести расчёт индивидуального коэффициента прогноза разрыва сетчатки F на основе данных оптической когерентной томографии. При значении F<0 рекомендовано динамическое наблюдение пациентов с мониторингом таких параметров как уровень жалоб, центральная светочувствительность сетчатки и толщина сетчатки в фовеоле для выявления критериев прогрессирования. При F>0 показано хирургическое лечение в срочном порядке.

    2. При хирургическом лечении витреофовеолярного тракционного синрома необходимо применять разработанную технологию на основе послойной хромовитрэктомии с контрастированием структур витреоретинального интерфейса с щадящим удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембран.

Литература


Список работ опубликованных по теме диссертации
    1. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Русановская А.В., Норман К.С., Белоусова Е.В., Какунина С.А. Современные аспекты диагностики и лечения витреомакулярного тракционного синдрома. Обзор литературы // Вестник оренбургского государственного университета. – 2013. - №4. – С.303 – 306.

    2. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Огородникова С.Н., Русановская А.В., Какунина С.А., Белоусова Е.В. Техника хирургического лечения витреофовеального тракционного синдрома // Хирург. - 2013. - №8. – С. 64 – 67.

    3. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Огородникова С.Н., Русановская А.В., Какунина С.А., Белоусова Е.В. Витреофовеолярный тракционный синдром: новый подход к технике хирургического лечения // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. – 2013. – декабрь. – С. 212 -214.

    4. Шкворченко Д.О., Русановская А.В., Миронова Т.С., Письменская В.А., Какунина С.А., Белоусова Е.В. Закономерности прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома // Бюллетень СО РАМН. – 2014. - том 34. - № 5. - С. 84-88.

    5. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Русановская А.В., Миронова Т.С., Письменская В.А., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Норман К.С. Оптимизация тактики ведения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2014. -том 14. -№ 3. - С. 24-27.

    6. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Русановская А.В., Миронова Т.С., Письменская В.А., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Норман К.С. Сравнительный анализ хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома. // Офтальмологические ведомости. – 2014. - том 7. - №3. - С. 28-33.

    7. Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Шпак А.А., Огородникова С.Н., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Техника хирургического лечения витреомакулярного тракционного синдрома (предварительное сообщение) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. – 2013. – С. 84-86.

    8. Шкворченко Д.О., Шпак А.А., Русановская А.В., Миронова Т.С., Письменская В.А., Какунина С.А., Белоусова Е.В. Техника хирургического лечения витреофовеального тангенциального тракционного синдрома // Современные технологии в офтальмологии. – 2014. - выпуск №1. - С. 115-116.

    9. Шкворченко Д.О., Шпак А.А., Миронова Т.С., Русановская А.В., Письменская В.А., Белоусова Е.В., Какунина С.А., Норман К.С. Хирургическое лечение эпиретинального фиброза, осложнённого псевдоразрывом // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. - выпуск №1. - С. 135-136.
Биографические данные
    Русановская Анна Владимировна в 2006 г. закончила с отличием Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского по специальности «Лечебное дело».

    С 2006 по 2008 гг. обучалась в интернатуре по специальности «Офтальмология» на базе Республиканской клинической больнице им. Н.И.Семашко, г. Симферополь. В 2008 г. прошла дополнительную специализацию в Крымском государственном медицинском университет им. С.И. Георгиевского по программе «Детская офтальмология».

    С 2008 по 2009 гг. работала врачом-офтальмологом в офтальмологическом микрохирургическом отделении Крымской республиканской детской клинической больницы, г. Симферополь.

    С 2009 по 2011 гг. проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Щупика, г. Киев.

    С 2011 по 2014 гг. обучалась в очной аспирантуре по специальности «Глазные болезни» в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

    С 01.10.2011 по 11.01.2016 работала в приёмном отделении Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва) на должности врача-офтальмолога.

Список сокращений

    ВГД - внутриглазное давление

    ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

    ВФТС - витреофовеолярный тракционный синдром

    ДЗН - диск зрительного нерва

    ЗКС СТ - задние кортикальные слои стекловидного тела

    ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела

    ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

    ИМР - идиопатический макулярный разрыв

    КМ - клетки Мюллера

    МКОЗ - максимальная коррегированная острота зрения

    МП - микропериметрия

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    СТ - стекловидное тело

    Дб - децибел

    мкм - микрон

    СЧ - светочувствительность

    ТФ - точка фиксации


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:19, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:19

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives