Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Тактика лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных


Органзации: В оригинале: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Основная причина развития лагофтальма и трофической кератопатии – это нарушение функции лицевого и тройничного нервов, которое в нейрохирургической практике часто встречается при патологии задней черепной ямки. В первую очередь – это опухоли мосто-мозжечкового угла: невриномы слухового нерва, составляющие 85% опухолей мосто-мозжечкового угла (ММУ), менингиомы основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ), составляющие 10% в группе всех интракраниальных опухолей оболочечного ряда, а так же невриномы тройничного нерва, являющиеся редкой патологией, но наиболее часто сопровождающейся развитием трофической кератопатии [Шиманский В.Н., Махмудов У.Б. с соавт., 2012; Коновалов А.Н. , Калинин П.Л. с соавт., 2014].

    В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России в год оперируют более 200 больных с невриномами слухового нерва и более 100 больных с МОЗЧЯ. Большинство пациентов поступает с большими опухолями в стадии выраженных клинических проявлений [Шиманский В.Н., Таняшин С.В. с соавт., 2012; Godefroy W.P., van der Mey A.G. at al. 2010].

    В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России с 1998 года у пациентов с опухолями ММУ используется интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва. Эта методика позволяет хирургу идентифицировать волокна лицевого нерва в операционной ране, тем самым предотвращать их повреждение, что является одним из оснований данной работы, обуславливающим актуальность исследования [Щекутьев Г.А., 1998; Broggi G., Scaioli V. et al., 1988; Colletti V., Fiorino F.G., 1998; Kwiek S., Slusarczyk W. et al., 2003].

    Большой практический интерес представляет сравнительная характеристика офтальмологической симптоматики у пациентов с невриномой слухового нерва, невриномой тройничного нерва и с МОЗЧЯ. В литературе не найдено ответов о течении трофической кератопатии и лагофтальма в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от данных нозологий. Кроме того, нет сведений о зависимости развития лагофтальма от результатов интраоперационного мониторинга функции лицевого нерва. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

    Для предотвращения и лечения трофической кератопатии обычно применяют медикаментозную терапию, включающую различные виды кератопротекторов. Неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии, прогрессирование трофической, а так же выраженность лагофтальма делают необходимым проведение его коррекции различными методами. Среди них выделяют хемоденервацию – получение временного медикаментозного птоза путем введения ботулотоксина А (БТА) в проекцию musculus levator palpebri superioris; частичную кровавую блефарорафию; вживление утяжеляющих имплантов в верхнее веко, пластические операции на веках и слизистой [Kasparov AA, Kasparova EA, Sobkova OI., 2010; Gheorghe O., 2007; Lambiase A, Rama P, Aloe L, at al., 1999].

    Таким образом, все вышесказанное диктует необходимость получения собственного опыта в применении различных методов профилактики и лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма. Это позволит выработать дифференцированный подход к различным методам лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у больных с нейрохирургической патологией.
Степень разработанности темы
    По проблеме опухолей задней черепной ямки у нейрохирургических больных (этиологии, клинике, хирургическому лечению) существует обширная литература. Автор анализировал фундаментальные работы ведущих российских и зарубежных ученых [Гайдар Б. В., Хилько В. А., Парфёнов В.Е. и др., 2002; Махмудов У.Б,1981; Шиманский В.Н., 2005; Шиманский В.Н., Махмудов У.Б., Таняшин С.В., Пошатаев В.К., 2012; Gal T.J., Shinn J., Huang B., 2010; Godefroy W.P., van der Mey A.G. at al., 2010; Goel A., Muzumdar D, 2003; Konovalov A.N., Spallone A., Mukhamedjanov D.S., Tcherekajev V.A., 2007].

    В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России активно используется интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва. В исследовании впервые оценена динамика лагофтальма в позднем послеоперационном периоде в зависимости от сохранности n.facialis и результата интраоперационной нейрофизиологической идентификации. Автор опирался на труды отечественных и зарубежных ученых: Неробеев А.И., Сомова М.М., Доманский В.Л. и др., 2012; Щекутьев Г.А., 1998; Щекутьев Г.А., Шиманский В.Н., Огурцова А.А. и др.,2009; Broggi G., Scaioli V., Brock S. аt al., 1988; Colletti V., Fiorino F.G.,1998; Delgado T.E., Buchheit W.A., Rosenholtz H.R.,1979; Kwiek S., Slusarczyk W., Kukier W. аt al., 2003.

    Несмотря на значительный объем работ, посвященных лечению трофической кератопатии и коррекции лагофтальма, следует признать, что большинство исследований не выходит за рамки применения одного вида лечения. Имеющиеся научные труды по этому вопросу можно сгруппировать по следующим направлениям:

    1. Медикаментозное лечение. Это следующие труды: Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Радхуан М.Р.,2001; Allen VD, Malinovsky V.,2003; Gheorghe O.,2007.

    2. Применение ботулотоксина А для получения индуцированного птоза. К этому направлению могут быть отнесены следующие работы: Орлова О.Р.,2011; Плисов И.Л., Атаманов В.В.,2009; Costa P.G., Saraiva F.P., Pereira I.C., at.al. (2008); Dutton J.J., Fowler A.M.,2007; Ellis M.F., Daniell M. (2001); Merte R.L., Lanzl I.M. (2007); Naik M.N., Gangopadhyay N., Fernandes M., at.al., 2008; O'Leary V.B., Ovsepian S.V., Raghunath A. аt al.,2011; Reddy U.P., Woodward J.A.,2010; Yucel O.E., Arturk N. (2012).

    3. Хирургическая коррекция лагофтальма: Агафонова Е.И.,2012; Агафонова Е.И., Груша Я.О.,2010; Груша Я.О.,2013; Груша Я.О., Новиков И.А., Агафонова Е.И.,2012; Иванченко Ю.Ф.,2011; Собкова О.И.,2013; Bladen J.C., Norris J.H., Malhotra R., 2012; Illig K.M.,1980; Kasparova E., Voloshilova N.2007; Kinney S.E., Seeley B.M., Seeley M.Z. at.al., 2000; Kuntheseth S.,1999; Marra S., Leonetti J.P., Konior R.J., at al.,1995; Nazzi V., Marras C., Broggi G.,2006; Terng S.C., Rijnders W., Kon M.,2000; Yu Y., Sun J., Chen L. at.al.,2011; Zwick O.M., Seiff S.R.,2006.

    4. Использование мягких контактных линз в качестве лечебных. К этому направлению относятся следующие работы: Комарова М.Г., Клюева Т.Ю., (2006); Мак-Моннис Ч.В., 2008; Новиков С.А. (2001, 2012); Grey F., Carley F., Biswas S. аt al.,2012; Weyns M., Koppen C., Tassignon M.J., 2013.

    Однако однозначного мнения к применению того или иного вида коррекции лагофтальма и трофической кератопатии у нейрохирургических больных в литературе нет. Хемоденервация дает временный эффект [Орлова О.Р., Артемьев Д.В. 1998]. Применение методик, утяжеляющих верхнее веко, позволяет успешно предотвратить развитие трофической кератопатии или улучшить состояние роговицы, кроме того обеспечивает максимально возможную косметичность, но не лишено осложнений [Груша Я.О., 2010; Berghaus A., Neumann K., Schrom T. 2007; Nunes T.P., Sardinha M., Pereira I.C., 2007].

    Таким образом, недостаточная степень разработанности состояния и усовершенствования большого количества методик коррекции лагофтальма и лечения трофической кератопатии свидетельствует об актуальности этой проблемы.
Цели и задачи исследования
    Цель работы

    Оптимизировать методы лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.

    Задачи исследования

    1. Определить оптимальный объем офтальмологического обследования у нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией (составить протокол исследования, включающий оценку степени лагофтальма и трофической кератопатии по степеням).

    2. Изучить офтальмологическую симптоматику и ее динамику у нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией и провести анализ в зависимости от нозологии: невринома слухового нерва, МОЗЧЯ, невринома тройничного нерва.

    3. Выделить группы пациентов в зависимости от проводимого лечения: медикаментозная терапия, хемоденервация, хирургическая коррекция лагофтальма, назначение мягких контактных лечебных линз для выработки алгоритма лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.

    4. Оценить результаты интраоперационного мониторинга лицевого нерва и их роль для тактики ведения нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией.
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые дана сравнительная характеристика динамики лагофтальма и трофической кератопатии в зависимости от нозологии: у пациентов с невриномой слухового нерва, невриномой тройничного нерва, МОЗЧЯ в дооперационном и послеоперационном периодах.

    2. Установлена зависимость динамики лагофтальма и трофической кератопатии от результатов показателей интраоперационной электрофизиологической идентификации лицевого нерва.

    3. Расширены показания к созданию индуцированного птоза, получаемого путем введения ботулотоксина А в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко в сравнении с Reddy U.P., Woodward J.A.(2010).

    4. Оценено влияние индуцированного птоза на течение трофической кератопатии на самой большой группе нейрохирургических больных, в сравнении с группами, описываемыми в литературе [Gusek-Schneider G.C., Erbguth F.,1998; Ellis M.F., Daniell M., 2001; Merte R.L., Lanzl I.M, 2007].

    5. Разработан алгоритм лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.
Теоретическая и практическая значимость
    Нейрохирургическим пациентам с лагофтальмом и/или трофической кератопатией необходим оптимальный объем офтальмологического обследования, включающий разработанную автором классификацию степеней лагофтальма по степеням, проведение теста Ширмера и пробы по Норн.

    Анализ результатов интраоперационного мониторинга функции лицевого нерва позволяет судить о динамике лагофтальма в зависимости от сохранности n.facialis и результата его интраоперационной нейрофизиологической идентификации.

    Апробирован и внедрен в практику метод получения временного лечебного птоза, путем введения ботулотоксина А в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, у нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией, что расширяет возможности коррекции лагофтальма и оказания ургентной помощи при трофических эрозиях и язвах роговицы.

    Даны практические рекомендации по ведению данной категории больных. Предложенный алгоритм лечения может быть использован во всех нейрохирургических отделениях пациентам с лагофтальмом и трофической кератопатией.
Методология и методы исследования
    Методологической основой данной диссертационной работы явился системный подход и системный анализ. Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного исследования.

    Эмпирические методы включали в себя наблюдение, анкетирование с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Выявлены особенности офтальмологической симптоматики до- и послеоперационного периодов у нейрохирургических больных трех нозологических групп, заключающиеся в том, что динамика лагофтальма и трофической кератопатии зависит от анатомического взаиморасположения тройничного и лицевого нервов и объемного образования, что дает возможность разработать тактику ведения больных данной категории.

    2. Доказано, что восстановление функции лицевого нерва и динамика трофической кератопатии зависит от результатов показаний интраоперационного электрофизиологического мониторинга, что обуславливает необходимость проведения данного исследования.

    3. Установлено, что алгоритм лечения трофической кератопатии и лагофтальма у нейрохирургических больных определяется состоянием роговицы и функцией лицевого нерва и включает четыре варианта: медикаментозную терапию, индуцированный птоз, хирургические методы коррекции лагофтальма, использование лечебных мягких контактных линз, или их комбинации, что дает возможность подобрать оптимальный вид коррекции.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных методов исследования.

    Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований.

    Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XII и XIII всероссийских научно-практических нейроофтальмологических конференциях (Москва 2011, 2012), на I, II и III Национальных конгрессах пластической хирургии, (Москва 2011, 2012, 2013), на X Съезде офтальмологов России (Москва 2015).

    Апробация работы состоялась на расширенном заседании диссертационного совета ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 20.11.2015 (протокол № 11).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение в практику
    Результаты исследования внедрены в практику 5 и 6-го нейроонкологических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
    Диссертация представлена в виде рукописи, имеющей титульный лист, оглавление, список сокращений, текст диссертации, включающий 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 77 отечественных и 89 зарубежных источников, приложение. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 27 рисунков.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - Глазные болезни, медицинской науки, охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным исследованием особенностей офтальмологической симптоматики в дооперационном и послеоперационном периодах у нейрохирургических больных, позволяющим создать алгоритм лечения трофической и коррекции лагофтальма, что соответствует области исследования п. №1 «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Работа основана на результатах обследования и лечения 220 пациентов с лагофтальмом и/или трофической кератопатией, получивших хирургическое лечение в ФГАУ «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России за период с 2001 по 2015 год. Максимальное время наблюдения – 14 лет.

    Пациенты были в возрасте от 15 до 74 лет, средний возраст составил 46.4 года (медиана 49 лет), преобладали лица женского пола.

    В зависимости от нозологии пациенты были разделены на три группы: первая группа – это 165 пациентов с невриномой слухового нерва, вторая группа – 40 пациентов с МОЗЧЯ, третья группа – 15 больных с невриномой тройничного нерва.

    Для анализа офтальмологической симптоматики у больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией был разработан протокол обследования, включающий помимо стандартных методов офтальмологического исследования, оценку расположения глазных яблок в орбите, ширину и симметричность глазных щелей, смыкание век.

    Степень несмыкания век определялась по разработанной нами классификации – в зависимости от величины обнажения роговицы:

    Лагофтальм 0-1 степени – смыкание век полное, ослаблено зажмуривание – симптом ресниц;

    Лагофтальм 1 степени – при попытке смыкания век роговица полностью прикрывается верхним веком;

    Лагофтальм 2 степени – при попытке смыкания век нижний сектор роговицы не прикрывается верхним веком;

    Лагофтальм 3 степени – при попытке смыкания век нижняя 1/3 роговицы не прикрывается верхним веком;

    Лагофтальм 4 степени – при попытке смыкания век нижняя половина роговицы не прикрыта верхним веком.

    При биомикроскопическом исследовании проводили пробу по Норн для определения стабильности прекорнеальной слезной пленки. Также определяли величину общей слезопродукции – тест Ширмера.

    Для определения степени синдрома сухого глаза использовали классификацию Бржеского В.В. и Сомова Е.Е. включающую 4 степени трофических изменений в роговице (2011г).

    Для статистического анализа была использована компьютерная программа STATISTICA for Windows v. 10. Принятый уровень статистической значимости p<0,05.

    Автором проводился офтальмологический осмотр больных на трех этапах: 1 – перед операцией, 2 – в раннем послеоперационном периоде, за который принимался период нахождения больного в стационаре после операции, 3 – в отдаленном послеоперационном периоде осмотры проводились через 2, 4, 6, 12 месяцев и более.

    Срок наблюдения исследуемых пациентов составил от 2 до 169 месяцев, в среднем 24 месяца.

    220 больных были разделены на 4 группы в зависимости от методов коррекции лагофтальма и/или трофической кератопатии.

    10% больных получали последовательно несколько методов коррекции. В связи с этим общее количество анализированных больных превышает 220, что указано в таблице 1.

    Первая основная группа больных состояла из 121 пациента, которым назначали кератопротекторную терапию в раннем послеоперационном периоде.

    Во вторую группу вошли 64 больных, которым создавали индуцированный лечебный птоз, путем введения ботулотоксина А в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко.

    Третью группу составили 53 пациента, которым была проведена различного вида хирургическая коррекция лагофтальма: 46 пациентам – блефарорафия, 10 больным установлен имплант в верхнее веко в период от 6 месяцев до 12 лет после нейрохирургической операции в ФГБНУ «НИИ ГБ». 5 больным там же проведена пластическая операция на нижнем веке из-за развития паралитического выворота.

    10 пациентов, которым были назначены ЛМКЛ, вошли в четвертую группу. Были использованы мягкие контактные линзы ACUVUE® OASYS® with HYDRACLEAR® PLUS, которые изготовлены из силикон-гидрогелевого материала сенофилкон А, способного легко пропускать кислород и сочетаться с кератопротекторами. Назначение ЛМКЛ являлось дополнительным методом лечения.
Результаты собственных исследований
    Офтальмологические особенности в зависимости от нозологии

     В дооперационном периоде дисфункция первой ветви тройничного нерва в виде снижения или отсутствия корнеального рефлекса у больных с невриномой тройничного нерва выявлялась у 14 из 15 пациентов, у больных с невриномой слухового нерва наблюдалась в 77% случаев, а с МОЗЧЯ – у 62.5% больных. Соответственно, трофическую кератопатию при наличии невриномы тройничного нерва выявляли у 7 из 15 больных, а у пациентов других двух групп – в 15.8 и 22,5% случаев соответственно. Нарушение функции лицевого нерва наиболее часто выявляли у пациентов с невриномой слухового нерва (30.9% наблюдений), наименее часто у больных с МОЗЧЯ (17.5%)

    Особенности офтальмологической симптоматики в зависимости от интраоперационного мониторинга

    Выявлена статистическая и клиническая зависимость динамики лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с невриномой слухового нерва от результатов интраоперационной электрофизиологической идентификации лицевого нерва.

    Рассмотрены варианты анатомической сохранности лицевого нерва и результаты его электрофизиологической идентификации на всем протяжении - от ствола головного мозга до внутреннего слухового прохода - в процессе удаления невриномы слухового нерва у 60 больных. Эти результаты сопоставлены с динамикой развития лагофтальма.

    Выделены 4 подгруппы пациентов.

    1. У 41 пациента лицевой нерв анатомически был сохранен (растянут или распластан на опухоли) и его стимуляция дала положительный ответ. В процессе наблюдения состояние роговицы улучшилось или оставалось стабильным у 25 больных, ухудшилось или выявляли волнообразное течение кератита у 16 больных.

    2. Интраоперационно лицевой нерв не визуализировался на поверхности опухоли, но во время его стимуляции удалось получить ответ у 10 больных. После операции трофическая кератопатия развилась у всех больных. Однако в позднем послеоперационном периоде отметили улучшение или стабилизацию состояния роговицы у всех 10 пациентов.

    3. Анатомическая целостность лицевого нерва сохранена, но во время стимуляции не удалось получить ответ у шести больных. За время наблюдения у двух больных отмечена стабилизация состояния роговицы, у трех пациентов - волнообразное течение, у одного больного - усугубление степени кератопатии.

    4. Полное или частичное повреждение волокон n.facialis и отсутствие ответа при нейростимуляции выявили у трех больных. В позднем послеоперационном периоде отмечено усугубление степени трофической кератопатии у всех пациентов.

    Улучшение функции лицевого нерва в виде перехода пациентов с лагофтальмом более высокой степени в группу с более низкой степенью лагофтальма или стабилизация степени лагофтальма, наиболее часто происходили при сохранном лицевом нерве и его положительном ответе при нейростимуляции. При сравнении представленных четырех групп пациентов по точному критерию Фишера, используемому для малых выборок, получено статистически достоверное различие (p<0.05) в пользу группы пациентов с сохраненным анатомически и функционально лицевым нервом (рисунок 1).

    В раннем послеоперационном периоде нарушение чувствительности роговицы определили у 166 из 220 больных во всех трех нозологических группах, при этом трофическую кератопатию у больных с невриномой тройничного нерва фиксировали у 14 из 15 пациентов, в других группах этот показатель достигал 80%-82,4%.

    Нарушение функции лицевого нерва в группах больных с невриномой слухового нерва и МОЗЧЯ составило 98,2% и 97,5% соответственно, в то время как в группе пациентов с невриномой тройничного нерва лагофтальм развился только у 1 больного.

    В позднем послеоперационном периоде улучшение функции тройничного нерва определили у больных после удаления МОЗЧЯ – в 20% случаев, после удаления невриномы слухового нерва – в 14.5 % случаев; после удаления невриномы тройничного нерва – не выявили.

    Улучшение функции лицевого нерва в группе больных после удаления МОЗЧЯ диагностировали в 50% (p<0.05); после удаления невриномы слухового нерва – в 33.4%; после удаления невриномы тройничного нерва – у 4 из 15 пациентов. Следует отметить, что у 1/3 пациентов данной группы лагофтальм не развился.

    Динамика трофической кератопатии в зависимости от функции Vn. и VII n. сходна в группе больных с невриномой слухового нерва и с МОЗЧЯ. Так, 62.5% и 65.7% больных данных групп было с улучшением либо со стабильным состоянием роговицы при стабильной функции тройничного нерва и с улучшением, либо со стабильной функцией лицевого нерва.

    Восстановление функции n. facialis и n. trigeminus при их анатомической интраоперационной сохранности в виде уменьшения степени лагофтальма объясняется топографо-анатомическим расположением опухоли:

    невринома слухового нерва – инкапсулированная опухоль, исходящая из внутреннего слухового прохода. Близость волокон лицевого нерва к невриноме, интимное расположение растянутого лицевого нерва на капсуле являются причинами возможного повреждения нерва при удалении опухоли, либо его дисфункции при анатомической сохранности. Кроме того, дифференцировать корешки VII и VIII нервов часто не представляется возможным. Эти анатомические особенности объясняют достаточно частое стойкое нарушение функции лицевого нерва. Корешок тройничного нерва в значительном числе случаев также прилегает к капсуле и тесно с ней спаян, деформирован.

    Особенность МОЗЧЯ состоит в том, что опухоль, находясь в области ММУ, как правило, не врастает во внутренний слуховой проход. Опухоль смещает, деформирует акустико-фациальную группу нервов и тройничный нерв, но интраоперационно целостность этих нервов остается сохранной чаще, чем при невриноме слухового нерва.

    Невриномы различных отделов тройничного нерва принципиально отличаются в клинических проявлениях: при поражении корешка доминируют проявления со стороны ММУ, в том числе и поражение лицевого нерва; при развитии опухоли в области гассерова узла – симптоматика поражения медиальных отделов средней черепной ямки, нарушение чувствительности в зоне иннервации; при поражении ветвей – возникает наиболее полиморфная симптоматика. Именно при невриноме тройничного нерва превалирует нарушение функции V нерва в виде отсутствия корнеального рефлекса, следовательно, при невриноме тройничного нерва у большего количества больных выявляется трофическая кератопатия наибольших степеней. Нарушение функции лицевого нерва объясняется большим объемом опухоли и расположением.

    Сводные данные представлены в таблице 2.

    Кератопротекторная терапия

    Первая основная группа больных состояла из 121 пациента, которым назначалась кератопротекторная терапия в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что степень лагофтальма в сравнении с первыми сутками после операции усугублялась на 2-3 сутки вследствие нарастания дисфункции лицевого нерва, что требовало коррекции назначений.

    Динамика лагофтальма и трофической кератопатии требовала коррекции кератопротекторной терапии в процессе лечения в виде назначения лекарственных средств разной вязкости за время пребывания пациента в Институте.

    Таким образом, выработаны показания к назначению кератопротекторной терапии у пациентов с нарушением функции n.facialis и/или n. trigeminus:

    - при наличии лагофтальма 1-4 степени без признаков трофических нарушений роговицы, вследствие нарушения акта моргания и быстрого разрыва слезной пленки,

    - при возникновении трофической кератопатии 1-2 степени, как признака дефицита функции n. trigeminus, при неизмененном акте моргания,

    - при сочетании лагофтальма и трофической кератопатии 1-2 степени в условиях отсутствия его усугубления,

    - в сочетании с иными методами коррекции трофической кератопатии 3-4 степени.

    Индуцированный птоз

     Во вторую группу вошли 64 больных, которым создавался индуцированный лечебный птоз, путем введения ботулотоксина А (БТА) в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко.

    В раннем послеоперационном периоде временный лечебный птоз создавался 56 больным, в позднем - 8.

    Для получения индуцированного птоза применялись лантокс, ксеомин, диспорт, относящиеся к миорелаксантам местного действия, представляющие собой стерильную, лиофилизированную форму очищенного ботулинического токсина типа А, полученного из культурной среды бактерий Clostridium botulinum.

    При инъекциях 15 ЕД БТА получено оптимальное соотношение полного птоза / неполного птоза / отсутствия реакции на инъекцию, вне зависимости от количества точек инъекции.

    Начало действия БТА отмечено на 1-7 сутки после инъекции (медиана – 2 сутки). Полный медикаментозный птоз развивался в 1-17 сутки (медиана – 2.5 суток) и сохранялся в течение 6-150 суток (медиана – 25 суток). Далее следовал период остаточного полуптоза до полного завершения действия БТА. Окончание действия ботулотоксина наблюдалось на 18-182 сутки после инъекции (медиана – 46 суток) (рисунок 4).

    Индуцированный медикаментозный птоз расценен как «скорая помощь» при остром развитии трофической кератопатии, эрозии или язвы роговицы. Это явилось средством профилактики развития более грубых и глубоких изменений в роговице и позволило избежать неоправданно агрессивной коррекции лагофтальма.

    Создание индуцированного птоза позволяет механически защитить роговицу на время частичного восстановления функции n. facialis. Если же этого не происходит, следует рассмотреть хирургические методы коррекции.

    Показаниями для создания индуцированного птоза явились:

    - наличие лагофтальма 1-4 степени и/или развитие трофической кератопатии 3-4 степени в раннем послеоперационном периоде, неподдающихся коррекции кератопротекторной терапией,

    - усугубление трофической кератопатии при отсутствии положительной динамики от адекватной кератопротекторной терапии в позднем послеоперационном периоде,

    - создание индуцированного птоза на период принятия решения о хирургической коррекции лагофтальма при нарушении функции n. facialis.

    Хирургическая коррекция лагофтальма

    Третью группу составили 53 пациента, которым была проведена хирургическая коррекция лагофтальма: кровавая блефарорафия, или установка импланта в верхнее веко с целью его утяжеления и нивелирования степени лагофтальма, или пластическая операция на нижнем веке с целью устранения паралитического эктропиона.

    Частичную кровавую блефарорафию провели 46 пациентам с выраженным лагофтальмом и трофическими изменениями в роговице. Социальный фактор имел решающее значение в половине случаев проведения блефарорафии: отсутствие родственников, ухаживающих за больным; невозможность постоянных инстилляций кератопротекторов из-за потери способности пациента к самообслуживанию; невозможность получить срочную офтальмологическую помощь по месту жительства.

    Показаниями к проведению частичной кровавой блефарорафии являются:

    - трофическая кератопатия 3-4 степени, неподдающийся коррекции с помощъю кератопротекторной терапии в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся лагофтальмом 1-4 степени или без него,

    - усугубление трофических нарушений в роговице в отдаленном послеоперационном периоде,

    - усугубление трофической кератопатии после окончания действия ботулотоксина А при получении индуцированного птоза,

    - невозможность установки ЛМКЛ,

    - социальные показания.

    Десять пациентов были с утяжеляющими имплантами в верхнем веке и 5 пациентов после пластической операции на нижнем веке, проведенной с целью устранения паралитического эктропиона. Установка импланта была осуществлена через 6 месяцев - 12 лет после нейрохирургической операции пациента в ФГБНУ «НИИ ГБ».

    Пациенты с лечебными мягкими контактными линзами

    10 пациентов, которым были назначены ЛМКЛ, вошли в четвертую группу. У всех пациентов из этой группы ранее применялись другие методы лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма. Назначение ЛМКЛ являлось дополнительным методом лечения, как у больных с проведением только кератопротекторной терапии, так и у больных с частичной блефарорафией.

    ЛМКЛ выступали в качестве бандажа с целью защиты поврежденного эпителия и пролонгации действия лекарственного препарата.

    Показаниями к установке ЛМКЛ явились:

    - трофическая кератопатия 3-4 степени выраженности, включая трофическое бельмо, при наличии лагофтальма либо без него, при невозможности применения хирургических методов коррекции лагофтальма и при возможности смены линзы каждые 6-20 дней,

    - пролонгирование положительной динамики течения кератопатии после окончания действия БТА при создании индуцированного птоза, при недостаточности эффекта после проведения частичной кровавой блефарорафии.

    Таким образом, выявлены особенности офтальмологической симптоматики дооперационного, раннего и отдаленного послеоперационного периодов у нейрохирургических больных с невриномой слухового нерва, невриномой тройничного нерва, МОЗЧЯ.

    Выявлена зависимость динамики лагофтальма и трофической кератопатии от результатов интраоперационной электрофизиологической идентификации лицевого нерва.

    Определены показания к применению различных методов лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма: медикаментозная терапия, индуцированный птоз, хирургические методы коррекции, использование лечебных мягких контактных линз.

    На основании проведенного анализа автором выработан алгоритм лечения нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией. При наличии кератопатии 1-2 степени вне зависимости от степени несмыкания век целесообразно назначать кератопротекторную терапию. При развитии трофической эрозии или язвы вне зависимости от степени несмыкания век создавать медикаментозный птоз, путем введения БТА. При развитии выраженного лагофтальма применять хирургические методы коррекции. Назначение ЛМКЛ является дополнительным методом лечения трофической кератопатии (рисунок 3).

Выводы

    1. Определен оптимальный объем офтальмологического обследования, включающий помимо стандартных методов, оценку степени лагофтальма и трофической кератопатии по баллам, стабильность прекорнеальной слезной пленки и общей слезопродукции.

    2. Выявлены особенности офтальмологической симптоматики дооперационного периода в зависимости от нозологии: у больных с невриномой слухового нерва превалировало нарушение функции тройничного и лицевого нервов – в 77% и 30,9%; у пациентов с невриномой тройничного нерва ведущим симптомом являлась дисфункция I ветви тройничного нерва – у 14 из 15 больных; у пациентов с менингиомой основания задней черепной ямки нарушение функции тройничного и лицевого нервов наблюдалось в 62,5% и17.5% соответственно.

    3. Показаны особенности офтальмологической симптоматики послеоперационного периода: в раннем послеоперационном периоде нарушение чувствительности роговицы характерно для больных всех групп, при этом трофическая кератопатия преобладала у больных с невриномой тройничного нерва; нарушение функции лицевого нерва превалировало в группах больных с невриномой слухового нерва (98,2%) и менингиомой основания задней черепной ямки (97,7%); в позднем послеоперационном периоде улучшение функции тройничного и лицевого нервов чаще происходило у больных после удаления менингиомы основания задней черепной ямки (p<0.05), что приводило к клиническому улучшению.

    4. Получена зависимость динамики лагофтальма от результатов интраоперационной электрофизиологической идентификации лицевого нерва: улучшение функции лицевого нерва или стабилизация степени лагофтальма наиболее часто выявлялись при сохранном лицевом нерве и положительном ответе на его интраоперационную нейростимуляцию (p<0.05).

    5. Выработан алгоритм лечения нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией и отработаны показания к применению различных методов лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма: медикаментозная терапия, индуцированный птоз, хирургические методы коррекции, использование лечебных мягких контактных линз.

Практические рекомендации


Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
    1. При наличии у нейрохирургических пациентов трофической кератопатии любой степени выраженности вне зависимости от степени несмыкания век следует назначать кератопротекторную терапию.

    2. При развитии трофической эрозии или острой язвы роговицы вне зависимости от степени несмыкания век рекомендуется создавать медикаментозный птоз путем введения БТА.

    3. Показанием к хирургической коррекции являются: трофическая кератопатия 3-4 степени, неподдающаяся медикаментозной коррекции, усугубление трофической кератопатии после редукции индуцированного птоза, социальные показания. Оптимальными сроками к поздней хирургической коррекции лагофтальма являются 5-7 месяцев после нейрохирургической операции.

    4. Использовать ЛМКЛ как дополнительный метод лечения трофической кератопатии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н., Орлова О.Р. Применение ботулотоксина А для получения временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных // Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции. М., 2011.- С.102-106.

    2. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н., Орлова О.Р. Коррекция лагофтальма и трофической кератопатии у нейрохирургических больных посредством получения медикаментозного птоза // Сборник материалов Национального конгресса пластической хирургии, М.,- 2011.- С.112-113.

    3. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н. Частичная кровавая блефарорафия как метод коррекции лагофтальма и трофической кератопатии // Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции. М., 2012. – C. 89-91.

    4. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н., Григорьева Н.Н. Применение ботулотоксина А (Лантокс) для получения временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко – №4. – 2012. – С.43-49.

    5. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н. Коррекция лагофтальма и трофической кератопатии в нейрохирургической практике//Сборник материалов II Национального конгресса пластической хирургии, М, 2012. - C.95-96.

    6. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н. Лечение трофической кератопатии и коррекция лагофтальма у нейрохирургических больных // Офтальмологические ведомости – №3. –2013. – С.9-16.

    7. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Григорьева Н.Н. Коррекция трофической кератопатии у нейрохирургических больных с опухолями тройничного нерва//Сборник материалов III Национального конгресса пластической хирургии, М., 2013. - С.41.

    8. Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский В.Н. Динамика лагофтальма в зависимости от пластических операций на лицевом нерве и его интраоперационного мониторинга у нейрохирургических больных // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко –№4. –2014. –С.67-71.

    9. Табашникова Т.В., Григорьева Н.Н. Причины развития лагофтальма и трофической кератопатии у нейрохирургических больных и методы их коррекции//Сборник научных материалов X Съезда офтальмологов России, М, 2015. – C.285.

Список сокращений

    БТА – ботулотоксин А

    ЛМКЛ – лечебная мягкая контактная линза

    ММУ – мосто-мозжечковый угол

    МОЗЧЯ – менингиома основания задней черепной ямки


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:35, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:36

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives