Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Оказание офтальмологической помощи пациентам, находящимся в условиях реанимационных отделений


Органзации: В оригинале: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработки
    Глазная патология у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильных стационаров является одним из наименее освещенных разделов отечественной и зарубежной офтальмологии.

    В настоящее время в отечественной литературе нет достоверных данных о количестве больных реанимационных отделений, нуждающихся в офтальмологической помощи, характере патологии, и тактики ведения пациентов, находящихся на курсе интенсивной терапии. Отсутствие единого протокола по диагностике и лечению сочетанных механических травм головы, глаз и других органов в условиях отделений реанимации обуславливает значимость данного исследования.

    Условно, патологию органа зрения у пациентов реанимационных отделений можно классифицировать по двум категориям: повреждения глаз в результате различных тяжелых сочетанных черепно-мозговых травм и патологические изменения органа зрения, возникающие непосредственно в отделениях реанимации и интенсивной терапии на фоне тяжести общего состояния и проводимой при этом терапии.

    Спецификой работы офтальмолога в отделениях реанимации и интенсивной терапии является отсутствие точного анамнеза, жалоб, контакта с больным и недостаточность диагностического и хирургического оснащения, используемого в обычных офтальмологических отделениях. Пациенты реанимационных отделений в силу объективных обстоятельств зачастую остаются без должного контроля офтальмологов, сотрудников реанимационных отделений, что может приводить к значительной утрате зрительных функций, вплоть до полной потери зрения и глаза, как органа.

    Причиной повреждений, имеющих сочетанный характер, становятся тяжелыесочетанные травмы, полученные в чрезвычайных, бытовых или криминальных ситуациях. Исход травмы зависит не только от тяжести повреждения, но и от своевременности и качества оказанной помощи.

    Осложнения, возникающие при проведении курса интенсивной терапии, зачастую, являются причиной недостаточной квалификации медицинского персонала в области офтальмологии. Отсутствие подробных рекомендаций по профилактике и ведению пациентов этой группы часто приводят к тяжелым осложнениям: эрозивным изменениям, кератитам и язвам роговицы, которые могут заканчиваться ее перфорацией и развитием эндофтальмита.

    По данным зарубежных авторов, общий процент глазных осложнений во время пребывания в реанимационном отделении или в раннем послереанимационном периоде составляет примерно от 20 до 42% и связан, в основном, с неправильным выбором методов профилактики офтальмологических осложнений [Dawson, D. (2005), Imanaka H (1997), Suresh P(2000)]. При адекватном терапевтическом курсе процент осложненных состояний у так их пациентов значительно снижается. В некоторых зарубежных странах было организовано Общество контроля координирования и мониторинга интенсивной терапии (ICCMU), которое создало перечень рекомендаций по ведению реанимационных пациентов для сестёр и врачей. В нашей стране такой статистики и организации нет. Необходимость создания подобного пособия и для российской практики также обусловлена высокой частотой офтальмологических осложнений после курса интенсивной терапии в условиях реанимационных отделений.

    В связи с малой освещенностью этой темы в отечественной литературе, определение основных видов осложнений интенсивной терапии, тактики их предупреждения - важное направление в развитии отечественной офтальмологии.
Цели и задачи исследования
    Цель работы

    Оптимизировать диагностику и тактику лечения офтальмопатологии у пациентов, находящихся на лечении в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

    Задачи исследования

    1. Определить характер повреждений органа зрения у пациентов, находящихся в отделениях реанимации с сочетанными травмами головы, глаз и других органов.

    2. Выявить патологические офтальмологические симптомы, развивающиеся у пациентов, находящихся в условиях реанимационных отделений, определить частоту и причины возникновения.

    3. Определить информативность методов диагностики в комплексном исследовании пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

    4. Оптимизировать схему местного консервативного и хирургического лечения пациентов реанимационных отделений с сочетанной травмой головы и глаз, а также офтальмопатологией, развивающейся в условиях стационара.

    5. Выявить виды микроорганизмов конъюнктивальной полости, а также их антибактериальную чувствительность, у пациентов с сочетанной механической травмой глаза и заболеваниями переднего отрезка органа зрения, находящихся в условиях реанимационных отделений.

    6. Дать практические рекомендации для ведения больных с различной глазной патологией в условиях реанимационных отделений.
Положения диссертации, выносимые на защиту
    1) Установлено, что объем и локализацию офтальмологических повреждений у пациентов ОРИТ с сочетанными механическими травмами возможно определить только в результате комплексного инструментального исследования, включающего ультразвуковую эхографию, КТ, МРТ и доступные методы офтальмологического исследования (тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), что дает возможность разработать тактику ведения, а также организацию профилактики осложнений и реабилитации больных данной категории.

    2) Доказано, что у пациентов ОРИТ на фоне курса интенсивной терапии возникают офтальмологические осложнения как со стороны переднего (ксероз, кератит, язва, перфорация роговицы), так и заднего отрезка глаза (тромбоз вен, окклюзия артерии сетчатки, нейропатия, гемофтальм, кровоизлияние в сетчатку), что обуславливает проведение превентивной и симптоматической терапии.

    3) Определено, что большое количество инфекционных осложнений в отделениях реанимации требует включения в стандарты обследования бактериологическое исследование конъюнктивальной полости у пациентов ОРИТ, что дает возможность определить вид возбудителя инфекции, подобрать этиотропное лечение и тем самым улучшить результат и сократить сроки терапии.
Научная новизна работы
    1. Выявлен комплекс повреждений после механических травм органа зрения у пациентов с сочетанными травмами головы, глаз и других органов и установлены виды офтальмологических осложнений, развивающихся у пациентов в отделениях реанимации.

    2. Впервые больным отделений реанимации с сочетанными травмами глаз и головы проведена комплексная инструментальная диагностика повреждений и доказана информативность каждого исследования. У пациентов с изменениями заднего отдела глаза для оценки динамики заболевания проводилась фоторегистрация изменений глазного дна.

    3. Впервые пациентам реанимационных отделений проведено бактериологическое исследование конъюнктивальной полости для определения патогенной микрофлоры и назначения местной этиотропной терапии.

    4. Впервые для профилактики осложнений на здоровых глазах у пациентов реанимационных отделений использован препарат слезозаместительной группы Катионорм (Santen) и доказано его благоприятное действие.
Теоретическая и практическая значимость
    Пациентам с сочетанными травмами головы и органа зрения для определения точной локализации и объема повреждения необходима комплексная диагностика, включающая стандартное офтальмологическое обследование, компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию, а также ультразвуковую эхографию.

    Бактериологическое исследование конъюнктивы у пациентов ОРИТ дает возможность определить патогенную микрофлору и подобрать местную терапию, и, тем самым, сократить риск развития инфекционных осложнений.

    В схему лечения последствий механических травм глаза, независимо от степени повреждения, необходимо включать антибактериальные, кортикостероидные препараты и НПВС. В обязательную схему лечения пациентов реанимационных отделений должны быть включены репаративные препараты для профилактики осложнений (кератиты, язвы) на здоровых глазах.

    Назначение терапии должно сопровождаться информационной работой со средним медицинским персоналом и врачами реанимационных отделений для обязательного соблюдения назначений офтальмолога.

    Даны практические рекомендации по ведению данной категории больных. Предложенная схема лечения может быть использована во всех отделениях реанимации пациентам, нуждающимся в офтальмологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных методов исследования.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (Москва, 2012-2015 гг.), XII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2013), международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2014), XIV Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2015), Х съезде офтальмологов России (Москва, 2015)
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК. Издано 2 учебно-методических пособия.
Внедрение результатов исследования
    Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации ГКБ №67 имени Л.А.Ворохобова, ГКБ №1 имени Н.И.Пирогова, ГКБ №36 имени Ф.И.Иноземцева, больницы имени С.П.Боткина, НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 142 станицах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 18 таблиц, 22 фотографии и рисунков и 9 диаграмм. Список литературы включает 213 источников, в том числе 98 - отечественных и 115 зарубежных.

    Диссертация выполнена на базе отделений реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №67 им. Л.А.Ворохобова, а также городской клинической больницы №36 имени Ф.И.Иноземцева, городской клинической больницы им. С.П.Боткина, городской клинической больницы №1, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - «Глазные болезни (медицинские науки)», охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений органа зрения у всех категорий пациентов реанимационных отделений, разрабатывающим методологию повышения эффективности диагностических методов для разработки этиотропной терапии у больных данной категории и соответствует области исследования «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и «Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков».

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Работа основана на результатах обследования и лечения 150 пациентов, находящихся на момент первичного и дальнейших осмотров в отделениях реанимации городских больниц с сочетанными травмами головы, глаз и других органов и офтальмологическими осложнениями с 2013 по 2015 годы.

    Анализ собственного исследования и лечения пациентов:

    Все больные, в зависимости от вида патологии органа зрения были разделены на две группы:

    1-я группа - пациенты отделений реанимации с сочетанными повреждениями головы, глаз и других органов;

    Все пациенты с механическими травмами головы, глаз и других органов (50 человек – 53 глаза) были разделены на две подгруппы, в зависимости от вида повреждения органа зрения: больные с контузиями (36 человек – 39 глаз) и открытыми ранениями (14 человек – 14 глаз). Наиболее многочисленную группу составили пациенты в возрасте от 31 до 50 лет - 60,0% (38,7 ±2.5 лет).

    Распределение пациентов по виду травматизма представлено в диаграмме №1.

    2-я группа – больные, находящиеся на лечении в ОРИТ с впервые выявленной офтальмологической патологией.

    Пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы:

    2a подгруппа – 65 пациентов (130 глаз) - больные с патологией переднего отрезка глаза, возникшей в момент пребывания в ОРИТ.

    2b подгруппа – 35 пациента (37 глаз) – больные с патологией стекловидного тела и заднего отрезка глаза.

    Сроки пребывания в отделениях реанимации до момента выявления офтальмологической патологии составляли от 3 до 16 дней (7.2±0.73 суток). В бессознательном состоянии пребывали только больные 2a группы, остальные же были контактны, в связи с чем осматривались в день предъявления жалоб.

    В связи с бессознательным состоянием, невозможностью транспортировки в офтальмологические отделения, а также трудностью специализированной диагностики, пациентам проводились возможные методы исследования и регистрации: биомикроскопия переднего отрезка глаза, тонометрия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна (по возможности), ультразвуковая эхография по показаниям, тест Ширмера, проба Норна, КТ, МРТ.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2013 и статистической программы Statistica 6.1 («StatSoft», США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического (σ), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации (Rv). Для оценки достоверности полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента. Различия между выборками считались достоверными при p<0,05. Степень зависимости изучаемых показателей от её направленности определяли с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента непараметрической корреляции Спирмана (rs). Статистическая значимость коэффициента считалась достоверной при prs<0,05.
Результаты собственных исследований
    Исследования пациентов с сочетанными травмами головы, глаз и других органов

     В ходе исследования были установлены клинические симптомы, характерные для контузионных повреждений сочетанных травм головы и глаза.

    Исходя из симптоматики, ставился диагноз повреждения по классификации Б.Л.Поляка. Контузий легкой степени тяжести нами установлено не было. Контузия средней тяжести диагностирована у 12 пациентов (30.77%), тяжелая контузия - 24(68.57%), особо тяжелая – в двух случаях (7.69%).

    У всех пациентов 1b группы при обследовании был отмечен контузионный компонент травмы (гематомы век, повреждения головы, лицевого скелета), т.е. установлен комбинированный характер повреждения.

    В 4 глазах (28,6%) было выявлено прободное ранения роговицы, в 6 случаях (42,8%) – корнео-склеральное и в 4 (28,6%) - склеральное ранение.

    Симптомы открытых повреждений были представлены следующим образом:

    Анализ прободных ранений у пациентов с сочетанными травмами головы, глаза и других органов позволил выделить ряд симптомов, характерных как для открытых травм, так и для контузий: гематома век, субконъюнктивальное кровоизлияние, эрозия роговицы, гифема, повреждения радужки, гемофтальм. При сопоставлении клинических симптомов у всех пациентов 1-й группы было выявлено, что у 78,9% больных ранения носили комбинированный характер. В связи с этим, подобные травмы у данной категории пациентов следует расценивать как комбинированные.

    Оценка эффективности инструментальных методов исследования

    Ультразвуковая эхография глазного яблока в ОРИТ применялась нами впервые у 32 пациентов (32 глаза). С ее помощью нам достоверно удавалось диагностировать объем гемофтальма (12 случаев из 12), отсутствие отслойки сетчатки (31 случай из 32), а также в некоторых случаях наличие ВГИТ (2 глаза). Достоверность ультразвукового метода исследования составила. Несмотря на это, отрицательными сторонами этого исследования явились контактный метод исследования, что может усугублять тяжесть травм, низкая разрешающая способность аппарата и, как следствие совмещение тени ВГИТ с внутренними оболочками глаза, а также невозможность полноценной визуализации зоны цилиарного тела и связочного аппарата хрусталика. Информативность ультразвуковой диагностики при сочетанных травмах головы, глаз и других органов достигала 91,8%. В связи с этим, изолированное применение этого метода было недостаточно информативно.

    Спиральная компьютерная томография выполнялась всем пациентам 1-й группы (50 пациентов). По результатам этого исследования ВГИТ были диагностированы во всех случаях. Преимуществом этого метода явилось пространственное моделирование органа зрения, определение точной зоны нахождения ВГИТ, а также оценки костных структур органа зрения. Также, благодаря использованию КТ, нам удалось достоверно судить о разрывах и дефектах оболочек заднего полюса (4 случая), а также о наличии дислокации хрусталика (7 случая). Однако использование КТ не позволяет определять наличие отслойки сетчатки или других изменений менее 0,4 мм. Несмотря на это, в нашем случае информативность компьютерной томографии была 82,7%.

    Магнитно-резонансная томография в диагностике сочетанных травм головы и глаза являлась немаловажным методом исследования и проводилась в отдельных случаях 13 пациентам. С ее помощью нам удалось оценить все отделы зрительного анализатора и прилегающих мягких тканей, состояние сосудов орбиты (при контрастировании) и глаза, подтвердить целостность склеры при подозрении на субконъюнктивальный разрыв. Однако, применение МРТ в случаях свежих травм у бессознательных пациентов может быть опасно. Этот вид исследования нельзя применять больным с наличием металлическим конструкций, магнитных инородных тел, искусственными водителями ритма и прочими имплантами. Также МРТ диагностика костных структур и переломов не проводится, в связи с чем применение КТ более оправдано. Информативность этого метода в исследовании этих больных достигала 85,6%, однако показания к его использованию были сильно ограничены.

    Таким образом, ни один из диагностических методов не дает полной характеристики травматического состояния, вследствие чего, инструментальные методы диагностики в случаях тяжелых сочетанных травм головы, глаза и других органов необходимо применять комплексно. Только при использовании нескольких совместных методов исследования у таких пациентов можно добиться 100% информативности.

    Исследование пациентов с патологией, развивающейся в условиях реанимационных отделений

     Вторую основную группу составили 100 пациентов (167 глаз) с офтальмологической патологией, возникшей во время курса интенсивной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

    Выявление патологии органа зрения происходило на момент первичного или текущего (при активных жалобах больных) осмотров. Первичная консультация таких пациентов производилась от 3 до 16 суток (7.2±0.73) с момента поступления.

    В зависимости от локализации нарушений, все больные были разделены на 2 подгруппы:

    2а подгруппа – больные с изменениями переднего отрезка глаза – 65 пациентов (130 глаз).

    2b подгруппа – пациенты с патологией стекловидного тела и заднего отрезка органа зрения – 35 больных (37 глаз).

    Ввиду тяжести общего состояния, у всех больных 2а подгруппы был диагностирован лагофтальм от 2 до 6 мм. При отсутствии сопутствующих офтальмологических заболеваний (58 глаз – 44,61%) такое состояние купировалось путем фиксации век в сомкнутом состоянии с помощью пластыря. У пациентов с хемозом конъюнктивы (72 глаз – 55,38%) данный вид помощи оказывался неоправданным по причине невозможности сведения век. Этим пациентам был назначен курс слезозаместительной терапии, включающей применение препарата Катионорм (Santen).

    Катионорм выбран нами в связи с равномерным распределением по всей поверхности глаза и способностью замещать все 3 слоя слезной жидкости. Согласно проведенным тестам Ширмера и пробам Норна у пациентов ОРИТ с лагофтальмом на фоне лечения и без него, было установлено положительное влияние Катионорма на больных с экспозицией роговицы и конъюнктивы.

    Уровень функции слезопродукции и времени разрыва слезной пленки у больных с лагофтальмом на фоне слезозаместительной терапии был идентичен значениям этих показателей у пациентов без экспозиции переднего отрезка глаза и находился в допустимых пределах (тест Ширмера - до 10 мм/5 мин, проба Норна – 11.6±1.9 сек). Результаты применения препарата Катионорм приведены на рисунках №1 и №2. Таким образом, применение Катионорма было наиболее оправданным для больных ОРИТ, которым выполнить фиксацию век в сомкнутом состоянии было невозможно.

    Впервые выявленный поверхностный кератит был диагностирован в 38 случаях. Экспозиционный кератит всегда локализовался в нижней половине роговицы (в зоне неполного смыкания век) и диагностировался у пациентов с длительностью пребывания в стационаре 5,1±0,63 суток. Всем этим пациентам был назначен курс корнеопротекторной и репаративной терапии. При интенсивной консервативной терапии всем пациентам удалось предотвратить прогрессирование симптомов уже развившегося экспозиционного кератита, а также появление новых случаев этого заболевания.

    Язва роговицы, диагностированная у 8 пациентов, также являлась исходом экспозиции роговицы и во всех случаях локализовалась в нижней половине. Язвы роговицы развивались в среднем на 7,5±1,5 сутки. Всем пациентам с установленным диагнозом язвы роговицы применялось хирургическое лечение (пластика конъюнктивы по Кунту, в 5 случаях - наложение биопокрытия).

    Перфорация роговицы была выявлена у 3 пациентов и сопровождалась выпадением внутренних оболочек глаза и развитием гнойного процесса. Во всех диагностированных случаях прободения роговицы была выполнена эвисцерация поврежденного глазного яблока.

    Анализируя патологию переднего отдела глаза у больных, находящихся на курсе интенсивной терапии в отделениях ОРИТ, было установлено, что все встреченные случаи являлись результатом отсутствия офтальмологического лечения, а также контроля глазного статуса, как сотрудниками этих отделений, так и офтальмологом.

    При диагностике патологии заднего отрезка глаза у больных 2b подгруппы, гемофтальм был выявлен у 17 пациентов. Всем пациентам со свежим кровоизлиянием в стекловидное проводился курс ангиопротекторной и гемостатической терапии на протяжении 5 дней. В последующем, больным с тотальным гемофтальмом был назначен курс ферментной терапии (Гемаза 5000МЕ).

    Тромбоз ЦВС был выявлен у 6 больных и, по всей видимости, был связан с увеличением вязкости крови (МНО ≤0.4, АЧТВ ≤25 секунд). Всем пациентам был назначен курс антиагрегантной, антикоагулянтной и противоотечной терапии. По данным дальнейшей оптической когерентной томографии сетчатки больным рекомендовано проведение курса интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, флюоресцентной ангиографии, а также, по необходимости, лазеркоагуляции сетчатки.

    При выявлении симптомов передней ишемической нейропатии (n=2), пациентам была назначена антиагрегантная, кортикостероидная, противоотечная терапия. Всем пациентам были назначены внутривенные инъекции антиагрегантов (Пентоксифиллин 0.2% - 100мл 3 раза в день), парабульбарные инъекции антикоагулянтов в сочетании со стероидами (Гепарин 750 Ед, Дексаметазон 0.5мл – 2 раза в день), а также диуретики (Диакарб по 0.25 мг 1 раз в 3 дня). Несмотря на проводимое лечение, зрение у этих 2-х пациентов в период наблюдения в ОРИТ восстановлено не было.

    У 2-х других пациентов на фоне резкого снижения зрения выявлялись симптомы окклюзии центральной артерии сетчатки. Этим больным была назначена диуретическая, сосудоукрепляющая, кортикостероидная терапия.

    У 8 пациентов были диагностированы суб- и интраретинальные кровоизлияния различной локализации и площади. Фоновой патологией были: декомпенсация сахарного диабета, ОНМК по геморрагическому типу, пневмония, хроническая полиорганная недостаточность. Всем пациентам с первого дня проводился курс ферментативной терапии.

    На фоне проводимой терапии у пациентов с ретинальными кровоизлияниями различной локализации отмечена положительная динамика, заключающаяся в рассасывании кровоизлияний, повышении РОЗ. Однако, у пациентов с кровоизлияниями в макулярной зоне РОЗ не изменилась и была связана с оказанием токсического эффекта продуктами распада крови.

    Таким образом, патология заднего отрезка глаза у больных ОРИТ связана с тяжестью основного заболевания, носит тяжелый характер и, в отдельных случаях, эффект от терапии таких состояний отсутствует.

    Бактериологическое исследование пациентов реанимационных отделений.

     Бактериологическое исследование конъюнктивальной полости проводилосьвсем пациентам 1-й группы, а также больным 2а подгруппы с повреждениями роговицы различной тяжести на обоих глазах.

    Подробная информация о видах выявленной микрофлоры представлена в таблице №3 и №4.

    Наиболее часто встречаемым микроорганизмом у больных 1-й группы явились St.aureus и St.epidermidis. Патогенные микроорганизмы (St.pyogenes, Ps.aeruginosa) были диагностированы исключительно с колониями St.aureus. По результатам антибиотикограмм всех пациентов установлено, что наибольшую активность в отношении выделенной флоры проявляет в порядке убывания: Левофлоксацин – Ванкомицин – Моксифлоксацин – Азитромицин – Амоксиклав – Офлоксацин – Тобрамицин – Ампициллин – Амикацин – Цефотаксим – Кларитромицин.

    После курса консервативной антибактериальной терапии в течение 10 дней пациентам было проведено повторное бактериологическое исследование конъюнктивальной полости. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: регрессия роста колоний, выявленных при первичной диагностике и отсутствие новых штаммов микроорганизмов.

    При бактериологическом исследовании пациентов 2а подгруппы, было выявлено в основном, наличие условно-патогенной микрофлоры, отличной от микроорганизмов пациентов с сочетанными травмами головы и глаз. Также характерно увеличение количества колоний бактерий на пораженном глазу. У пациентов с язвами роговицы на пораженном глазу высеивались сразу несколько видов колоний, наряду с St.aureus и St.epidermidis были обнаружены Proteusvulgaris, Klebsiellapneumoniae, Corynebacterspp, Escherichiacoli. У пациентов с прободением роговицы отличительной чертой стал рост колоний Enterococcus faecalis, а также наличие метициллин-резистентного штамма St.aureus.

    Разработка тактики этиотропного лечения.

    При лечении сочетанных травм глаза всем больным 1-й группы нами была назначена схема консервативной терапии, включающая: пара- и ретробульбарные инъекции Дипроспана 1.0 мл 1 раз в 7 дней № 3, инстилляции Неванака 0.1% глазные капли 3 раза в день – 1 месяц, Офтаквикс 0.5% глазные капли 3 раза в день – 10 дней, Корнерегель 3-5 раз в день на весь курс лечения в ОРИТ.

    При лечении впервые выявленного лагофтальма более 2 мм в качестве основного лечения пациентов ОРИТ назначались инстилляции Катионорма 5 раз в день на всё время пребывания в бессознательном состоянии.

    При выявлении септических и асептических дефектов роговицы (экспозиционных кератитов) применялась схема лечения, включающая инстиляции капель Офтаквикс 0.5% 3 раза в день – 10 дней, Баларпан – 4 раза в день на весь период бессознательного состояния, а также Вита-пос – 4 раза в день с той же продолжительностью.

    По результатам нашего исследования установлено, что адекватная терапия больных, находящихся на курсе интенсивной терапии в ОРИТ, способна предотвращать развитие патологических изменений со стороны роговицы. Также, большое значение имеет соблюдение назначений врача-офтальмолога сотрудниками ОРИТ, в том числе средним медицинским персоналом.

Выводы

    1. Доказано, что офтальмологическая симптоматика открытых и закрытых механических травмах глаза при сочетанных повреждениях головы, глаз и других органов у пациентов реанимационных отделений в 78.9% случаев носит комбинированный характер.

    2. Установлено, что у пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, наиболее частым офтальмологическим осложнением является патология переднего отрезка глаза, возникающая на фоне развития лагофтальма (77.84%) и хемоза конъюнктивы (43.11%). Основными симптомами поражений являются: ксероз (36.46%), кератит (22.75%), язва роговицы (4.79%), перфорация роговицы (1.79%). Патология заднего отрезка глаза у больных реанимационных отделений возникает на фоне общего тяжелого состояния и встречается в 16.16% случаев.

    3. Выявлено, что эффективность лучевых методов исследования в диагностике сочетанных травм головы и глаза достаточна высока: при УЗИ она составляет 91.8%, КТ – 82.7%, МРТ – 85.6%. Однако получение полных объективных данных об объеме и локализации травматических повреждений возможно при использовании комплексной диагностики, включающую офтальмологические (биомикроскопия, офтальмометрия, тонометрия) и инструментальные методы исследования.

    4. Установлено, что у больных реанимационных отделений с различными травмами органа зрения и с офтальмологическими осложнениями, возникшими на фоне общего лечения в отделениях интенсивной терапии, требуется раннее применение местной патогенетической терапии, включающей антибактериальные, кортикостероидные, нестероидные противовоспалительные и репаративные препараты, а также профилактическое лечение всех категорий пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, для предупреждения развития патологии переднего отрезка глаза.

    5. Высокий процент пациентов с офтальмологической симптоматикой и ее комбинированный характер у всех категорий больных реанимационных отделений обосновывает целесообразность проведения бактериологического исследования конъюнктивальной полости с целью дальнейшего подбора профилактического и этиотропного лечения и уменьшения возможных офтальмологических осложнений.

Практические рекомендации

    1. При обследовании пациентов с сочетанными механическими травмами головы, глаз и других органов, рекомендуется использовать комплексную диагностику, включающую необходимые офтальмологические методы исследования (биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию), а также инструментальные методы исследования: ультразвуковую эхографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию

    2. Пациентам с проникающими ранениями глаза необходимо провести хирургическую обработку (первичную или отсроченную) в день первичного осмотра для предупреждения септических осложнений и внутриглазной инфекции.

    3. Всем пациентам ОРИТ с сочетанными травмами глаза для выявления патогенной микрофлоры конъюнктивы и уменьшения риска развития бактериальных осложнений необходимо провести бактериологическое исследование конъюнктивальной полости

    4. В комплекс медикаментозной терапии больных ОРИТ с сочетанными травмами должны быть включены антибактериальные, глюкокортикостероидные, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства и корнеопротекторы.

    5. Всем пациентам ОРИТ показано превентивное лечение, включающее слезозаместительные препараты, глазные гели для предупреждения роговичных осложнений.

    6. При диагностике осложнений заднего отрезка глаза назначается симптоматическая терапия и динамическое наблюдение офтальмолога за пациентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Офтальмопатология пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии // XII Всероссийская школа офтальмологов: Сб.науч. тр. – Москва, 2013. - С.148 - 150

    2. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Результаты наблюдения офтальмологических осложнений у пациентов реанимационных отделений // XIII Всероссийская школа офтальмологов: Сб.науч. тр. – Москва, 2014. - С.250 - 251

    3. Кочергин А.С. Офтальмологические осложнения курса интенсивной терапии // V конференция молодых учёных РМАПО: актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины: Сб.науч. тр. – Москва, 2014. – С.126 - 129

    4. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Офтальмопатология у пациентов реанимационных отделений // Вестник Российской военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждений» - 2014. Санкт-Петербург. С.330-331

    5. Воробьева И.В., Михалева Л.Г., Кочергин А.С. Результаты диагностики и лечения больных с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией при сахарном диабете 2 типа // Офтальмология. – 2014 - том 11 - №3. С. 20-26.

    6. Кочергин С.А., Кочергин А.С. Применение слезозаместительной терапии в профилактике офтальмологических осложнений у пациентов реанимационных отделений // Офтальмология – 2015 - том 12 - №2 - С.48-52

    7. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Лечение травм глаза у пациентов реанимационных отделений // Офтальмология – 2015 - том 12 - №1 - С.90-95

    8. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Ведение пациентов с сочетанными механическими травмами глаз в условиях реанимационных отделений: учебно-методическое пособие. – М.: ГБОУ ДПО РМАПО. – 2015. – 27 с. (ISBN 978-5-7249-2318-7)

    9. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кошевая О.П., Кочергин А.С. Профилактика и лечение офтальмологической патологии в условиях реанимационных отделений: учебно-методическое пособие. – М.: ГБОУ ДПО РМАПО. – 2015. – 20 с. (ISBN 978-5-7249-2319-4).

Список сокращений

    ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

    ВГИТ – внутриглазное инородное тело

    КТ – компьютерная томография

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

    РОЗ – ретинальная острота зрения

    ДЗН – диск зрительного нерва


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:36, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:36

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives