Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Эндокринная миопатия: клиническое течение и лечение


Органзации: В оригинале: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) представляет собой воспалительное заболевание мягких тканей орбиты аутоиммунного происхождения, способное вызывать серьезные функциональные, психологические последствия и является одной из самых сложных проблем в клинической практике офтальмолога.

    Конец 40-х годов ХХ века был положен в основу более детального изучения этого заболевания, результаты которого показали значительную частоту поражения органа зрения, среди больных с заболеванием щитовидной железы. Возникающие трудности в диагностике этого заболевания связывали с разнообразием клинических признаков на фоне поражения экстраокулярных мышц и тканей глаза.

    Эндокринная миопатия (ЭМ), как одна из клинических форм ЭОП, начала привлекать к себе внимание специалистов с 80 -х годов прошедшего века (Бровкина А.Ф. с соавт.,1983). Было показано, что эта клиническая форма отличается не только спектром клинических симптомов, но и степенью выраженности патоморфологических изменений в мягких тканях орбиты, а также исходом функционального состояния органа зрения.

    Несмотря на достаточно длительную историю изучения ЭОП, с момента появления первых упоминаний о возможности существования данного заболевания и до настоящего времени в литературе встречаются описания не более 7-8 классификаций (Boergen K.P. et al., 1991; Mourits M. Et al., 1997; Van Dyk H.J. 1981; Werner S. 1977), при этом каждая из них подвергаются критике. Указанные поражения отдельных частей органа зрения и перечисление клинических признаков, встречающихся при ЭОП, не отражают последовательности их возникновения и степени выраженности заболевания. Кроме того, многие из них оказались слишком громоздкими и трудно воспринимаемые. Вероятнее всего отсутствие единой используемой рабочей классификации этого заболевания и привело к тому, что до последнего десятилетия все еще в основном используют термин «ЭОП». При этом определяют только степень выраженности симптомов «воспаления», как показатель для определения характера лечения (Wiersinga W.M. et al., 1991). А между тем, ЭОП – это мультисистемное заболевание, для которого характерно поражение щитовидной железы, мягких тканей орбиты (экстраокулярные мышцы и орбитальная клетчатка) и претибиальных тканей в виде локального отека. Заболевание характеризуется полисимптоматичностью, а набор симптомов определяется первоначальной точкой приложения пускового механизма хронического неспецифического воспаления.

    До 60% больных ЭОП имеют одним из сопутствующих симптомов стойкую диплопию. Однако отсутствие в существующих классификациях ЭОП характеристик этого и других симптомов явилось причиной критических публикаций (Barrio -Barrio J. et al., 2015; Dolman P.J. 2012; Laurberg P. et al., 2015). В последнее десятилетие появились сообщения, подтверждающие возможность существования формы ЭОП с первичным поражением экстраокулярных мышц (ЭОМ) (Gerlach M. et. al., 2008; Yu Wai Man C.Y. et al., 2005). Оценивая различные клинические проявления ЭОП и используя классификацию NOSPECS, ряд авторов отметили ее не полноценность касаемо буквенной символики Е - отражающей признаки глазодвигательных нарушений. В этой классификации нет упоминания о двоении, которое имеет место и не указано наличие или отсутствие клинических признаков активного воспалительного процесса (Laurberg P. et al., 2015). В одной из новых классификаций выделен отдельный миопатический тип ЭОП (El - Kaissi S. et al., 2004). Однако четкие клинические критерии этой формы патологического процесса в публикациях отсутствуют.
Цели и задачи исследования
    Учитывая изложенное, сформулирована цель исследования:

    обосновать целесообразность выделения миопатии как самостоятельной клинической формы эндокринной офтальмопатии и выделить ее основные клинические симптомы.

    Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

    1. Изучить особенности клинического течения ЭМ с учетом морфологических изменений в экстраокулярных мышцах и состояния эндокринного статуса.

    2. Определить показания к комплексному лечению ЭМ и сроки проведения восстановительных операций на экстраокулярных мышцах.

    3. Оценить эффективность хирургического лечения ЭМ с учетом длительности заболевания.
Научная новизна
    Подтверждено наличие двух клинических форм ЭМ: первичная и вторичная. Выделены клинические особенности характерные для каждой из этих форм.

    Выявлены патоморфологические изменения в мышцах при обеих формах ЭМ в зависимости от длительности анамнеза. Показано появление фиброза в ранние сроки заболевания (до 6 месяцев) у больных первичной эндокринной миопатией.

    Определены показания для проведения медикаментозной терапии у больных ЭМ. Показана нецелесообразность проведения медикаментозной терапии у больных первичной ЭМ при длительном анамнезе.

    Показана эффективность восстановительных операций на экстраокулярных мышцах у больных ЭМ в зависимости от длительности заболевания.
Теоретическая и практическая значимость
    Пациентам с жалобами на двоение и сочетанной патологией щитовидной железы необходима комплексная диагностика, включающая стандартное офтальмологическое обследование, а также ультразвуковая биометрия глазодвигательных мышц и компьютерная томография.

    Назначение медикаментозной терапии у больных эндокринной миопатией должно определяться результатами ультразвуковой биометрии экстраокулярных мышц и компьютерной томографии, позволяющих оценить стадию патологического процесса.

    Проведение восстановительных операций на экстраокулярных мышцах следует планировать с учетом сроков формирования окончательного фиброза.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Подтверждено, что ЭМ имеет две клинические формы заболевания: первичную и вторичную, отличия которых состоят в величине экзофтальма, угле косоглазия и степени поражения экстраокулярных мышц (по данным УЗИ и КТ).

    2. Установлено, что при обеих формах ЭМ патоморфологические изменения в мышцах на 12-й месяц заболевания характеризуются схожими явлениями фиброза различной степени выраженности.

    3. Показано, что для первичной ЭМ характерно появление фиброза в ранние сроки заболевания (до 6 месяцев), что диктует нецелесообразность проведения медикаментозной терапии при более длительном анамнезе заболевания.

    4. Установлено, что проведение восстановительных операций на экстраокулярных мышцах у больных ЭМ следует планировать с учетом сроков формирования окончательного фиброза.
Степень достоверности и апробация результатов работы
    Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований, работа выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки результатов адекватны поставленным задачам. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.

    Апробация диссертации состоялась на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы. Протокол № 8 от «1» апреля 2016 г.

    Комитетом по этике научных исследований (от 11.05.2016, протокол № 6) одобрено проведение диссертационного исследования.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 3 – в печатных изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

    Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на VI, VII Конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации» (Москва, 2015, 2016), на «Круглом столе» по наиболее дискутабельным вопросам диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии. ФГБУ « Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (Москва, 2016).
Внедрение в практику
    Результаты исследования внедрены в практику работы офтальмоонкологического отделения филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.

    Основные положения диссертационной работы включены в учебные планы циклов для подготовки ординаторов, в учебный план циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по направлению «Офтальмология». В раздел «Офтальмоонкология» включены полученные данные о целесообразности выделения эндокринной миопатии, как самостоятельной клинической формы; рекомендации, относительно сроков проведения медикаментозного и хирургического лечения.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 23 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисунками.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – Глазные болезни (медицинские науки), охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), в диссертационном исследовании показана целесообразность выделения эндокринной миопатии, являющейся самостоятельной клинической формой эндокринной офтальмопатии, развивающейся на фоне дисфункции щитовидной железы, приводящей к поражению мягких тканей орбиты и проявляющейся диплопией, в начале интермиттирующей, затем постоянной, значительно снижая качество жизни. Определены показания для проведения медикаментозной терапии в зависимости от длительности анамнеза. Показана эффективность восстановительных операций на экстраокулярных мышцах. Что позволяет утверждать соответствие диссертационного исследования паспорту специальности 14.01.07-Глазные болезни и областям исследования: п. № 1 «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и п. № 2 «Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков».

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Клинические исследования выполнены на базе Филиала №1 ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина

    Работа основана на результатах динамического обследования 69 больных ЭОП (138 орбит), страдающих диплопией на разных этапах развития патологического процесса. Общим для всех больных оказалось билатеральное поражение, развившееся на фоне дисфункции щитовидной железы (ЩЖ). Среди них женщин было – 45 (65 %), мужчин – 24 (35 %). Возраст больных составил в среднем 52,5 лет (26 - 82 лет).

    У всех больных осуществляли тщательный сбор анамнеза: определяли последовательности появления клинических симптомов и временной интервал между их возникновением. Уделяли особое внимание количественным характеристикам экзофтальма, срокам возникновения диплопии, и ее характера.

    С первичной ЭМ, под которой мы понимали симптомокомплекс, проявляющийся диплопией, «спокойным» экзофтальмом, с отклонением глаза в ту или иную сторону, при условии отсутствия признаков неспецифического воспаления в тканях орбиты (гиперемия, отек бульбарной конъюнктивы, изменения со стороны роговицы, оптическая нейропататия) наблюдали 40 больных (женщин - 30 (75%)), мужчин - 10 (25%).

    Вторичная ЭМ, как исход ОЭ диагностирована у 29 больных, из них женщин - 15 (52%), мужчин - 14 (48 %).

    Средний возраст пациентов с первичной ЭМ составил 57,2 лет (28 - 81 лет). Более чем у половины больных (57%) наблюдали гипофункцию щитовидной железы, в трети случаев (38%) имел место гипертиреоз на момент первичного обращения к нам. Эутиреоидное состояние щитовидной железы наблюдали в 5% всех случаев (2 пациентов).

    Возраст больных вторичной ЭМ в среднем составил 55,6 лет (26 - 82). Гиперфункцию щитовидной железы наблюдали в 79,3 % случаев, у 13,7 % отмечен гипотиреоз. Эутиреоидное состояние функции щитовидной железы наблюдали в 1,7 % случаев.

    Комплексное офтальмологическое обследование с использованием современных методов проводилось всем пациентам с эндокринной миопатией при первичном обращении, а также в динамике на фоне терапии. Помимо стандартных методов обследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), проводилась экзофтальмометрия, определение угла косоглазия методом Гиршберга, подвижность глаз в крайних отведениях и с помощью периметра Гольдмана, коордиметрия, а также ультразвуковая биометрия экстраокулярных мышц и компьютерная томография.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2013 и статистической программы «Statistica 10» (StatSoft Inc.). Проведен расчет среднего значения (М), среднеквадратического отклонения (σ), стандартной ошибки (SE), медианы (Ме). Для сравнения числовых данных и выявления их различий, при нормальном распределении количественных значений, использовался t-критерий Стьюдента. При малом объеме выборки применялся непараметрический метод; U-критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05 (95% уровень значимости) и при р < 0,01 (99% уровень значимости).
Результаты собственных исследований
     В ходе исследования было установлено что, у 29 человек устойчивой диплопии с косоглазием предшествовала стадия отечного экзофтальма с явлениями суб - или декомпенсации (вторичная миопатия), в 40 наблюдениях первым симптомом заболевания явилась вначале интермиттирующая, а затем постоянная диплопия, с отклонением глаза (первичная миопатия).

    Длительность анамнеза до обращения к врачу у больных вторичной ЭМ оказалась короче: пугающие больных симптомы (первоначально экзофтальм, гиперемия и отек конъюнктивы, неприятные субъективные ощущения) стихали, и начинали доминировать диплопия и косоглазие. Больным первичной ЭМ потребовалось больше времени для обращения к врачу, и это понятно: отсутствовали яркие клинические симптомы. Все они предъявляли первично жалобы на двоение, косоглазие с некоторым ограничением движений глаза, экзофтальм, вынужденное положение головы с наклоном появлялось позднее. Наиболее частые симптомы первичной и вторичной эндокринных миопатий приведены в табл. 1.

    У всех больных ЭМ, независимо от исходного состояния, имело место косоглазие и ограничение движений глаза. Угол косоглазия в обеих группах отличался: при первичной ЭМ он колебался в пределах 7° -20° (средний показатель 11°), а при вторичной ЭМ 5° - 45° при средних показателях - 9,72° (р >0,1).

    В обеих группах экзофтальм был с отклонением в сторону наиболее пораженной мышцы. Величина экзофтальма в обследованных группах представлена в табл. 2.

    Таким образом, первичная ЭМ характеризуется наибольшим отклонением глаза, на фоне небольшого экзофтальма, при этом выявлена статистически значимая прямая корреляционная зависимость средней степени угла косоглазия от экзофтальма (р<0,05).Что касается больных вторичной ЭМ, то экзофтальм отличался большими значениями, что оказалось статистически достоверно (р=0,000012) на фоне небольшого угла косоглазия.

    Во всех случаях зафиксировано отклонение и ограничение подвижности глаз. Результаты исследования больных ЭМ представлены в табл. 3 и 4.

     Как следует из таблицы, чаще преобладали случаи отклонения глаза книзу (13) и книзу - кнаружи (7), что свидетельствовало о более частом вовлечении в больший патологический процесс мышц, отвечающих за отведение глаза книзу (нижняя прямая мышца), книзу - кнаружи – нижняя прямая мышца в совокупности с нижней косой мышцей; книзу – кнутри - нижняя прямая мышца в совокупности с внутренней прямой мышцей. При сопоставлении результатов ограничения подвижности с отклонением глаза выявлено, что чаще всего нарушение движения глаз имело место в одном направлении (31 случай), обусловленное страданием чаще нижней прямой мышцы.

    Из представленного в таблице следует, что среди больных вторичной ЭМ преобладали случаи отклонения глаза кнутри (11) и книзу - кнутри (6), что свидетельствовало о более частом вовлечении в больший патологический процесс мышц, отвечающих за отведение глаза кнутри (внутренняя прямая мышца), книзу -кнутри-нижняя прямая мышца в совокупности с внутренней прямой мышцей. При этом, чаще всего имело место ограничение движения по двум направлениям, обусловленное страданием внутренней и нижней прямой мышц.

    Особенности нарушения подвижности ЭОМ представлены в табл. 5.

    Таким образом, у больных ЭМ прежде всего отмечено нарушение функций нижней и внутренней прямых мышц. Что касается ограничения функций нижней косой мышцы, то ее анатомическое расположение позволяет предположить вовлечение зоны ее брюшка в патологический процесс в месте перекреста с нижней прямой мышцей, что можно расценивать как вторичное поражение.

    Как известно, информативность метода коордиметрии ограничена величиной угла косоглазия. У 42 больных он не превышал 15°, что соответствует требованиям исследования. В остальных случаях коордиметрия оказалась несостоятельной. По данным коордиметрии у 42 больных выявлено ограничение подвижности глаз, у 24 из них оно оказалось обусловленным нарушением функции нижней прямой, у 11 больных - внутренней прямой мышцы, у трех больных - наружной прямой мышц и в 4 случаях - верхней прямой мышцы. Метод коордиметрии подтвердил у больных ЭМ более частую несостоятельность нижней прямой мышцы. Приведенные исследования свидетельствуют о более частом страдании мышц, отвечающих за отведение глаза книзу (нижняя прямая мышца), книзу - кнаружи - нижняя прямая мышца в совокупности с нижней косой мышцей; книзу - кнутри -нижняя прямая мышца в совокупности с внутренней прямой мышцей.

    Ультразвуковая биометрия (всего изучено 110 ЭОМ) позволила оценить толщину ЭОМ, которая значительно отличалась от нормальных величин (табл.6).

    Приведенные данные свидетельствуют, что толщина ЭОМ у больных ЭМ значительно отличалась от нормальных величин, но больше страдала нижняя прямая мышца. Подтверждение данных УЗИ было получено и при использовании компьютерной томографии. ЭМ характеризуется более коротким период ом активного воспаления с ранним развитием фиброза. С помощью КТ исследования было показано, что у этой группы пациентов объем экстраокулярных мышц у больных ЭМ достигал в среднем 4,152 ± 0,02см³, что практически в два раза превышало нормальные показатели, в среднем составляющие 2,23 ± 0,04 см³. У всех больных при давности заболевания от 3 месяцев до 12 месяцев выявлялись практически однотипные изменения увеличения плотности преимущественно нижней и внутренней прямой ЭОМ на всем ее протяжении. В среднем она достигала 60 ± 1,2 ед. и оказалась больше нормальных показателей, в 1,37 раза (44,23 ± 0,9).

     Патоморфологическое исследование биоптатов экстраокулярных мышц проведено у 15 больных ЭМ. С первичной формой ЭМ исследовано у 6 больных, с вторичной формой ЭМ в 9 случаях. Характеристика больных представлена в табл. 7.

    Гистологическое исследование мышечного волокна в группе больных с первичной ЭМ, показало в трех наблюдениях с длительностью анамнеза 24 - 26 мес. фиброз между отдельными мышечными волокнами в пучке и между единичными пучками. При этом в 2 наблюдениях с длительностью анамнеза 24 месяца фиброз характеризовался начальными изменениями, а в случае с длительностью анамнеза на 2 месяца больше (26 месяцев) был более выраженным. В материале биопсий у 3 больных, длительность анамнеза которых составила 26 - 36 месяцев присутствовал фрагмент плотной волокнистой ткани без признаков воспаления, который был расценен нами как фиброз.

    В случаях всех больных вторичной ЭМ мышца была оводненной, теряла свою конфигурацию, происходило разъединение мышечных волоконец, нарушалась поперечно -полосатая структурность, страдала сарколемма. Между мышечными волокнами обнаружено небольшое количество тонких рыхлых пучков коллагеновых волокон. В 8 наблюдениях при длительности анамнеза 12 - 27 месяцев на фоне рассеянной и очаговой, преимущественно лимфоклеточной инфильтрации, отмечались между мышечными волокнами и пучками участки формирования соединительной ткани (незрелой). В материале биопсии у одного больного присутствовал фрагмент плотной волокнистой ткани без признаков воспаления, который был расценен нами как фиброз. Длительность анамнеза этого больного составила 36 мес.

    Таким образом, при обеих формах ЭМ при условии различной клинической картины и длительности анамнеза патоморфологические изменения в мышцах оказались схожими и характеризовались явлениями фибротизации на 12-м месяце заболевания. Степень выраженности фиброза оказалась различной и соответствовала клинической картине: при коротком анамнезе в обеих группах имеет место начальный фиброз, при анамнезе превышающий 24 месяца - закончившийся фиброз.

    Резюмируя изложенное позволим себе сформулировать набор клинических признаков встречающихся у больных первичной ЭМ, такие как экзофтальм, отклонение глаза и ограничение подвижности преимущественно в сторону нижней прямой мышц, что ухудшает ее функциональные возможности. Что касается функции верхней косой мышцы, то можно полагать, что для первичной ЭМ характерно отсутствие ее функционального нарушения. А патогистологические исследования биоптатов, которые мы имели возможность исследовать, показали что при довольно длительном анамнезе заболевания от 12 месяцев и более, превалировали выраженный фиброз.

    Консервативное лечение было проведено всем больным первичной и вторичной ЭМ. Лечение ГК в виде ретробульбарного введения раствора Дексазона проведено у 40 больных. Индивидуальную схему приема ГК внутрь использовали в 10 случаях. Пульс - терапия проведена у 19 больных.

    В результате ретробульбарного введения у 18 больных первичной и вторичной ЭМ получен положительный эффект, при длительности анамнеза до 5 месяцев. Субъективное улучшение в виде уменьшения чувства напряжения за глазами, уменьшения двоения и улучшения движения глаз отметили все больные. Объективно экзофтальм уменьшился на 3 мм у 4 больных, в 11 случаях на 2 мм и у 3 больных на 1 мм. Угол косоглазия уменьшился на 5°, при исходном 7°. Подбор призматических очков уменьшил или исключил остаточное косоглазие в 8 случаях. Следует отметить, что по данным УЗИ у этих больных превалировали элементы воспаления.

     Наименьший положительный результат после ретробульбарных инъекций был получен у 22 больных с длительностью анамнеза от 6 месяцев. Слабо положительная динамика заключалась только со стороны экзофтальма, имея тенденцию к его уменьшению. Объективно экзофтальм уменьшился на 1 мм у 15 больных, в 6 случаях на 2 мм и у одного больного на 1 мм. Что касается угла косоглазия то во всех случаях он остался прежним. Исследование плотности ЭОМ по данным УЗИ в этой группе больных свидетельствовало о переходе в стадию фиброза.

    Таким образом, проведение локальных инъекций ГК при длительности заболевания от 6 месяцев не оказывает положительного эффекта. Таким больным для попытки восстановления бинокулярного зрения следует рекомендовать восстановительные операции на мышцах в более поздние сроки.

    В случаях 2 больных первичной ЭМ с длительность анамнеза заболевания 3 и 10 месяцев получен положительный эффект при назначении индивидуальной схемы приема ГК внутрь. Правильное положение глаз по окончанию лечения зафиксировано у больного с длительностью анамнеза 3 месяца. В случае второго больного угол косоглазия уменьшился на 5°, в сравнении с исходными показателями (15°). Что касается экзофтальма, то при коротком анамнезе заболевания он уменьшился на 3 мм, в случае более длительного анамнеза на 1 мм. Проведенное УЗИ подтвердило наличие превалирования элементов воспаления в ЭОМ.

    Таким образом, при использовании приема ГК внутрь возможно получение положительного эффекта. Однако целесообразность его назначения должна определяться данными УЗИ или КТ, подтверждающими превалирование элементов воспаления.

    После проведенного лечения больных вторичной ЭМ методом пульс - терапии, все больные субъективно отметили улучшение в виде уменьшения отека периорбитальных тканей и чувства напряжения за глазами. Объективно экзофтальм у 9 больных уменьшился на 2 мм, в 5 случаях на 1 мм. Что касается угла косоглазия то у 8 больных зафиксировано его уменьшение, в 6 случаях угол отклонения остался прежним. Следует отметить, что в тех случаях, где отмечено уменьшение угла косоглазия, по данным УЗИ превалировали элементы воспаления, а в случаях с сохранением исходного угла косоглазия ЭОМ характеризовались переходом в стадию фиброза и неравномерной своей плотностью, наряду с увеличенными поперечниками нижней и внутренней прямой мышц.

    Таким образом, из 14 больных вторичной ЭМ удовлетворительный результат медикаментозной терапии оказался в 8 случаях при длительности анамнеза 7 - 9 месяцев, при исходном угле косоглазия не более 10°. Остаточное косоглазие удалось скоррегировать призматической коррекцией. Что касается оставшихся 6 больных с длительностью анамнеза 12 месяцев, то подбор призматических очков уменьшил или исключил диплопию только в 2 случаях при угле косоглазия 7°. Реабилитационные операции на мышцах были рекомендованы 4 больным, при угле косоглазия 15°, 20°, 45°.

    Сравнительная оценка результатов проведенного лечения больных представлена в табл. 8.

    Основываясь на полученных результатах позволим себе заключить, что при длительности заболевания от 7 месяцев и более, локальное ретробульбарное введение ГК нецелесообразно, из - за крайне низкой его эффективности. Таким больным следует рекомендовать восстановительные операции на мышцах в более поздние сроки. При проведении пульс - терапии с длительностью анамнеза от 7 месяцев и более можно получить положительный эффект, но не во всех случаях. Для этого, скорее всего проводимое лечение должно быть первичным, данными УЗИ и КТ доказано превалирование элементов воспаления, а проявление элементов фиброза не дает положительный эффект.

    Хирургическая коррекция диплопии проведена у 14 больных в возрасте от 48 до 70 лет, с длительностью анамнеза от 20 до 36 месяцев. Угол косоглазия колебался от 10° до 40°, причем преобладало его отклонение книзу и кнутри. После операции нормальное положение глаз было восстановлено у 5 больных. ЭМ. С первичной ЭМ было 3 больных, длительность анамнеза которых составила 20; 30 месяцев. В группе больных вторичной ЭМ удовлетворительный результат от проведенного хирургического лечения был достигнут в двух случаях, длительность анамнеза которых составила 30 и 36 месяцев. Остаточное отклонение глаза в исходе проведенной операции присутствовало в 9 случаях. Среди больных первичной ЭМ, длительность анамнеза которых составила 16-32 месяца, проведение рецессии нижней прямой мышцы на 4 мм степень отклонения глаза уменьшилась и составила 7° (исходный 20°), при рецессии верхней прямой мышцы на 3 мм степень отклонения уменьшилась и составила 15° (исходный 20°). Комбинированная операция на 2 мышцах уменьшила угол косоглазия на 7° (исходных 10°). В случаях 2 больных при рецессии внутренней прямой мышцы на 4 мм угол косоглазия уменьшился и составил 10° (исходный 20°). В случаях больных вторичной ЭМ остаточное отклонение глаза присутствовало в 5 случаях с длительностью анамнеза 20 - 24 месяца. В случаях 3 больных при проведении рецессии внутренней прямой мышцы на 3 - 4 мм угол косоглазия уменьшился и составил 5°, 10° (исходный 15°, 20°). Комбинированная операция на 2 мышцах уменьшила угол косоглазия на 10° (исходный 20°, 30°).

    Таким образом, проведение хирургических операций у больных ЭМ дает хороший положительный результат. Однако сроки хирургического лечения должны определяться индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом длительности анамнеза и данных визуализирующих методов исследования, подтверждающих окончательный фиброз.

Выводы

    1. В результате исследования подтверждено существование двух клинических форм ЭМ: первичной и вторичной. Первичная ЭМ развивается, как правило, на фоне гипотиреоза, характеризуется появлением диплопии в начале интермиттирующей, затем постоянной, небольшим экзофтальмом и преимущественным поражение нижней прямой мышцы. Вторичная ЭМ возникает в исходе активной стадии отечного экзофтальма, характеризуется первичным появлением экзофтальма с превалированием первичных признаков воспаления и преимущественным поражением внутренней прямой мышцы.

    2. Доказана прямая корреляционная зависимость между углом косоглазия и степенью экзофтальма у больных первичной ЭМ (р <0,05).

    3. Выявлено появление фиброза в первые 6 месяцев заболевания у больных первичной эндокринной миопатией.

    4. Показана нецелесообразность проведение медикаментозной терапии у больных первичной ЭМ при анамнезе заболевания более 6 месяцев.

    5. Установлено, что эффективность хирургического лечения при ЭМ прямо зависит от длительности заболевания: при первичной ЭМ сроки операции показаны не ранее 20 месяцев (стадия завершенного фиброза), у больных вторичной ЭМ не ра нее чем через 30 месяцев, с учетом более длительной стадии активного процесса у этой группы больных.

Практические рекомендации

    1. При обследовании больных ЭОП, первичную ЭМ следует рассматривать как одну из форм эндокринной офтальмопатии, которая выражается первоначальным появлением диплопии, в начале интермиттирующей, затем постоянной, и отсутствием признаков активного воспаления.

    2. Учитывая раннее появление признаков фиброза экстраокулярных мышц при первичной ЭМ, всем больным необходимо проведение ультразвуковой биометрии мышц и КТ, для решения вопроса о целесообразности проведения медикаментозной терапии.

    3. Для получения наиболее удовлетворительного исхода хирургического лечения, восстановительные операции на экстраокулярных мышцах необходимо проводить в стадию закончившегося фиброза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Яценко О.Ю., Жукова О.Д. Клинико-рентгенологическая характеристика эндокринных миопатий// Материалы XV научно-практической нейроофтальмологической конференции « Актуальные вопросы нейроофтальмологии» - Москва, 2014. - С. 75 - 77.

    2. Жукова О.Д. Исследование функции экстраокулярных мышц у больных эндокринной миопатией// VII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб.науч. тр -Москва, 2014.-Т. 1 - С. 229 - 231.

    3. Жукова О.Д. Диплопия как фактор нарушения профессиональной и бытовой работоспособности у пациентов с эндокринной миопатией// Cборник материалов научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа « Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» - Астрахань, 2014.

    4. Жукова О.Д. Коордиметрия в диагностике глазодвигательных нарушений у больных эндокринной офтальмопатией// Cборник тезисов « Съезд офтальмологов России» - Москва, 2015

    5. Бровкина А.Ф., Стешенко О.Н., Жукова О.Д. Формирование синдрома сухого глаза у больных эндокринной офтальмопатией// Офтальмология. - 2014. –Т. 11, № 4. - С. 26 – 36

    6. Жукова О.Д. Коордиметрия у больных эндокринной миопатией// VI Конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации»: Сб.науч. тр. - Москва, 2015. - С. 34 - 35

    7. Жукова О.Д., Нечеснюк С.Ю. Изменения экстраокулярных мышц у больных эндокринной офтальмопатией // Вестник офтальмологии. - 2016. – Т. 132, № 2. - С. 77 – 79

    8. Бровкина А.Ф., Жукова О.Д. Эндокринная миопатия - как одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии //Практическая медицина. Офтальмология. – 2016.- Т. 1, № 2. -С. 17 – 22.

Список сокращений

    ГК - глюкокортикоиды

    ГКТ - глюкокортикоидная терапия

    ДТЗ - диффузный токсический зоб

    КТ - компьютерная томография

    ОЭ - отечный экзофтальм

    ЩЖ - щитовидная железа

    ЭМ - эндокринная миопатия

    ЭОМ - экстраокулярные мышцы

    ЭОП - эндокринная офтальмопатия

    М - среднее значение

    Ме - медиана

    SE - стандартная ошибка

    σ - среднеквадратичное отклонение


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:38, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:39

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives