Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Клинико-инструментальные критерии экспертной оценки тяжести вреда здоровью при травмах орбиты


Органзации: В оригинале: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Tрaвмa oрбиты cрeди вcex трaвм лицeвoгo cкeлeтa c вoвлeчeниeм oргaнa зрeния и eгo вcпoмoгaтeльныx oргaнoв cocтaвляeт oт 36 дo 64% (Гундорова Р.А. и соавт., 2009). Около 85% травм орбиты с переломом костных стенок требуют стационарного лечения (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009).

    Повреждения орбиты, особенно как результат ДТП, редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с повреждениями костей лицевого и мозгового черепа, где один вид повреждения может доминировать над другим. В связи с этим орбитальная травма затрагивает профессиональную деятельность врачей как минимум пяти специальностей – офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, отоларингологов и рентгенологов (Бровкина А.Ф., 2008, Серова Н.К., 2011, Щедренок В.В., 2012, Рябов А.Ю., 2006). Кроме того, социальная значимость травм орбиты определяется высокой инвалидизацией по зрению лиц трудоспособного возраста (Либман Е.С., 1987), нередко данные повреждения приводят к обезображиванию лица, что отрицательно влияет на психику пострадавших (Бабайлова О.М., 2011, Филатова И.А. 2007).

    Правильная экспертная оценка тяжести причиненного вреда здоровью при травмах орбиты является в настоящее время сложной междисциплинарной проблемой. Авдеев М.И. в руководстве «Судебно-медицинская экспертиза живых лиц» писал: «…круг медицинских вопросов, возникающих в судебной практике, весьма обширен и охватывает очень многие медицинские специальности. Поэтому разрешение ряда вопросов не может быть осуществлено лично судебно-медицинским экспертом. Он должен быть хорошо ориентирован в основных вопросах других специальностей, но решать эти вопросы должен с помощью специалистов» (Авдеев М.И., 1968).

    Целый комплекс социальных факторов – нарастание военных конфликтов с применением нового вида оружия, повышение частоты техногенных катастроф, увеличение количества дорожно-транспортных происшествий, а также появление высокоточных диагностических и лечебных технологий – все это, c одной стороны, порождает множество новых сложностей, с другой – дает новые возможности при проведении экспертизы орбитальной травмы на современном этапе (Джиоева А.В., 2011, Кутровская Н.Ю., 2012, Груша Я.О., 2012, Давыдов Д.В., 2014, Стучилов В.А., 2015).
Степень разработанности проблемы
    На сегодняшний день в отечественной литературе нет сведений о практической распространенности в судебной медицине орбитальных травм и их структуре. Не существует и единого методологического подхода к судебно-медицинской экспертизе травмы орбиты . В работах же, посвященных экспертной оценке скулоорбитального комплекса (Григорьева Е.Н., 2012) и глазного яблока (Кочергин С.А., 2001) изучены лишь отдельные аспекты проблемы.

    Сложившееся противоречие между возрастающей практической потребностью в экспертных исследованиях по установлению тяжести вреда здоровью при травмах орбиты и отсутствием обобщающих научных исследований данной проблемы, обусловили актуальность темы настоящей диссертационной работы, oпpeдeлили ee цeль и задачи.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Совершенствование критериев клинико-инструментальной оценки степени тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы травм орбиты.

    Задачи исследования

    1. Провести ретроспективный анализ заключений судебномедицинской экспертизы живых лиц с травматическими повреждениями орбиты для выявления распространенности, видов, механизмов и характера травм.

    2. Установить наиболее часто встречаемые организационные, методологические и тактические ошибки экспертизы при определении тяжести вреда здоровью травматических повреждений орбиты.

    3. Определить клинико-инструментальные критерии оценки степени тяжести вреда здоровью при изолированных травмах орбиты или травмах орбиты, сочетанных с ЧМТ.

    4. Проверить с помощью комплекса современных диагностических методов обоснованность квалификации легкого вреда здоровью при изолированных травмах орбиты или травмах орбиты, сочетанных с ЧМТ.

    5. Разработать алгоритм клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты, в том числе для целей судебно-медицинской экспертизы при установлении степени тяжести вреда здоровью.
Научная новизна исследования
    На основании комплексного анализа 35 000 заключений судебно-медицинской экспертизы и первичной медицинской документации из них, а также клинического обследования больных с травматическими повреждениями орбиты:

    - определена распространенность и структура орбитальной травмы в судебно-медицинской практике;

    - выявлены основные организационные, тактические и методические недостатки, допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз пострадавших с травмами орбиты, лишающие эксперта фактических данных, необходимых для объективной оценки;

    - установлена причинно-следственная связь между этими недостатками и ошибочной экспертизой тяжести вреда здоровью, предложены пути их устранения; определены клинико-инструментальные критерии оценки тяжести вреда здоровью при изолированных травмах орбиты и травмах орбиты сочетанных с ЧМТ – острота зрения, диплопия, офтальмоплегия, дистопия глазного яблока;

    - разработан научно-обоснованный алгоритм судебномедицинской оценки травм орбиты, который, развивая существующие подходы (Кочергин С.А., Григорьева Е.Н., Клевно В.А.), определяет степень тяжести вреда здоровью на основании как морфологических, так и функциональных изменений органа зрения;

    - доказана возможность установления легкой степени вреда здоровью у пострадавших с травмой орбиты по квалифицирующему признаку «стойкая утрата общей трудоспособности» на основании следующих клинико-инструментальных критериев: остроты зрения, двоения, офтальмоплегии и дистопии глазного яблока, данных автоматической статической периметрии, зрительных вызванных корковых потенциалов, оптической когерентной томографии.
Теоретическая и практическая значимость
    Теоретическая значимость работы заключается в решении актуальной научной задачи – судебно-медицинской экспертизы травм орбиты. Теоретической основой проведенного исследования является методологический подход к оценке тяжести вреда здоровью, описанный Авдеевым М.И. в 1968 г., суть которого заключается в верификации диагноза, либо, в случае невозможности, в исчислении длительности периода нетрудоспособности пострадавшего.

    В ходе научных и практических исследований были выявлены основные организационно-методические противоречия, возникающие при проведении судебно-медицинской экспертизы, а также определены пути их дальнейшего разрешения.

    Выявленные клинические и инструментальные критерии, предложенные для оценки степени тяжести вреда здоровью при травмах орбиты, позволяют повысить достоверность выводов судебно-медицинской экспертизы.

    Предложенный вариант усовершенствования квалифицирующего признака стойкой утраты общей трудоспособности в отношении перелома стенок орбиты дает возможность оценивать травму орбиты по клиническому исходу, что в свою очередь имеет более высокий доказательный вес по сравнению с квалифицирующим признаком длительности расстройства здоровью.

    Разработаны рекомендации для судебно-медицинского эксперта по вопросам организации и производства судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда причиненного здоровью человека с травмой орбиты.
Методология и методы исследования
    Предметом исследования является проблема совершенствования критериев клинической оценки травм орбиты при установлении степени тяжести вреда здоровью.

    В основу методологии проведенного исследования, легли фундаментальные работы ученых, посвященные проблемам экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью (Авдеев М.И., 1968; Арешев П.Г., 1950; Клевно В.А., 2012) и клинической диагностике травм орбиты (Бутюкова В.А., 1975; Бельченко В.А., 2006; Стучилов В.А., 2015; Гундорова Р.А., 2015). Работа основана на анализе нормативно-правовых актов, действовавших в период проведения исследования.

    Методологическая база диссертационной работы заключается в последовательном применении методов клинико-экспертной оценки, медико-правового анализа, а также комплексного офтальмологического обследования пострадавших. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

    Объектом исследования стали 35 000 архивных заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц, из которых выделены 143 заключения пострадавших с травмами орбиты. В свою очередь из выделенных 143 заключений отобрано на исследование 28 историй болезни. Также обследованы 41 пациент с диагнозом травма орбиты.

    Статистический анализ основан на методах описательной статистики (определение средних величин, стандартного отклонения) и выполнен в программе SPSS 20.0.
Положения, выносимые на защиту
    1. Доказано, что в случаях сочетания повреждения орбиты с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени травма орбиты становится доминирующим повреждением, определяющим степень тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы.

    2. Доказано, что наличие полноценного офтальмологического статуса (включая такие клинико-инструментальные критерии как острота зрения, наличие диплопии, офтальмоплегии, дистопии глазного яблока) и данные компьютерной томографии черепа в первичной медицинской документации необходимы для объективной экспертной оценки травмы орбиты как доминирующего повреждения.

    3. Доказано, что критерием легкого вреда здоровью при травмах орбиты с непроникающими в полость черепа переломами стенок орбиты являются отсутствие повреждений глазного яблока, мягких тканей орбиты и зрительных путей, подтвержденные методами автоматической статической периметрии, зрительных вызванных корковых потенциалов и оптической когерентной томографии.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – «Глазные болезни (медицинские науки)» и областям исследования: п.1 - «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» в диссертационном исследовании выявлена высокая частота встречаемости травмы орбиты как доминирующего повреждения в экспертной практике. Определен необходимый и достаточный набор диагностических методов для объективной оценки травмы орбиты.

    В соответствии с формулой специальности 14.03.05 – «Судебная медицина (медицинские науки) и областям исследования: п.12 – «Совершенствование судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц, экспертизы по материалам следственных и судебных дел с целью решения вопросов, интересующих правоохранительные органы, в том числе при неблагоприятных исходах медицинской помощи» в диссертационном исследовании разработан алгоритм последовательных действий эксперта в случаях судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты, как доминирующего повреждения. Уточнен медицинский критерий стойкой утраты общей трудоспособности в части, касающейся переломов стенок орбиты.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов исследования, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации обоснованы, подтверждены статистической достоверностью полученных данных и логично вытекают из анализа результатов работы.

    Проведение диссертационного исследования одобрено комитетом по этике, протокол №7 от «17» марта 2016 г.

    Апробация состоялась на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. Евдокимова А.И. (протокол №8 от 01.04.2016 г.)

    Основные результаты диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы 10 февраля 2016 г.

    Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийской школе офтальмолога (г. Москва, 13-16 марта 2014 г.), Конгрессе международного общества травмы глаза (Хорватия, Дубровник, 22-25 мая 2014 г.), Конференции молодых ученых РМАПО (г. Москва, 20 января 2015 г.), Конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ имени Евдокимова А.И. (г. Москва, 3 февраля 2015 г.), VII Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Казань, 3 июня 2015 г.), XVI Научно- практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (г. Москва, 22 января 2016 г.).
Публикации
    По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, из них 3 публикации в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 статья опубликована в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из Введения, Обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы «Результаты собственных исследований», Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Библиографии, включающей в себя 183 источника (143 отечественных и 40 зарубежных), 11 таблиц, __ диаграмм и 15 иллюстраций.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Настоящее исследование осуществлялось в два последовательных этапа, на каждом из которых использовались разные материалы (судебно-медицинские заключения, истории болезни, живые лица) и методы (аналитический, клинические и инструментальные).

    Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, расположенной на базе поликлинического отделения филиала №1 ГКБ имени С.П.Боткина

    На первом этапе был проведен ретроспективный анализ данных экспертных заключений (n=143), выполненных в Отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, Отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

    В ходе изучения судебно-медицинских заключений установлено: возраст пострадавших на момент получения травмы составлял от 9 до 76 лет (в среднем 34,1±1,2 лет); количество взрослых – 128, детей (до 18 лет) – 15; мужчин – 105, женщин – 38 (соотношение 2,7:1).

    У пострадавших наблюдались следующие механизмы получения травм: удары твердыми тупыми предметами – n=89; 62,2%; дорожно-транспортные происшествия – n=44; 30,8%; огнестрельные ранения – n=4; 2,8%; падения с высоты – n=3; 2,1%; взрывные травмы – n=3; 2,1%.

    Среди изученных судебно-медицинских заключений были как первичные (111 случаев, 77,6%), так и дополнительные (15 случаев, 10,5%). В 11,9% случаев (n=17) проводились повторные (комиссионные) судебно-медицинские экспертизы с привлечением в 12 случаях врача-офтальмолога, а так же в 5 случаях – прочих специалистов (нейрохирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, рентгенологи) .

    Сроки начала проведения экспертизы от момента получения травмы в 56,6% случаев не превышали 3 (трех) месяцев, в 29,4% они составили 3-6 месяцев, 8,4% – до 1 месяца, 5,6% – от 6 месяцев до года.

    По материалам СМЭ, в отобранной группе (n=143), тяжкий вред здоровью квалифицирован у 69 человек (48,3%), вред здоровью средней тяжести – у 62 человек (43,4%), легкий вред здоровью – у 12 человек (8,4%).

    Анализ показал, что в судебно-медицинских заключениях присутствуют три варианта травм орбиты (таблица 1):

    - изолированная;

    - в сочетании с ЧМТ;

    - в сочетании с травмой других областей тела.

    При сочетанной травме орбиты в 6,3% случаев (9 человек) помимо ЧМТ, наблюдались такие, угрожающие жизни, состояния как - шок IIIIV степени, гемопневмоторакс, политравма (тяжелые сопутствующие травматические повреждения).

    Сочетание вариантов ЧМТ и травмы орбиты без прочих повреждений наблюдалось у 118 пострадавших (82,5%), изолированная травма орбиты – у 16 человек (11,2%).

    Для более детального изучения проблематики судебно-медицинской экспертизы при травмах орбиты и выполнения задач исследования подвергнуты детальному анализу данные историй болезни 143 пострадавших и прошедших процедуру судебно-медицинской экспертизы. Для анализа получены 28 историй болезни из двух лечебных учреждений г.Москвы: ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

    На заключительном этапе обследован 41 человек с повреждениями костных структур и мягких тканей орбиты.

    Обследование пациентов проводилось в период 2013-2015 г. амбулаторно в условиях поликлинического отделения филиала №1 ГКБ имени С.П. Боткина – клинической базы ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Перед офтальмологическим обследованием пациенты находились на стационарном лечении в клиниках города Москвы (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ГКБ №36).

    Возраст больных был в диапазоне от 17 до 75. Среди них мужчин – 34 человек, женщин – 5.

    Причины травматизма распределились следующим образом: в результате удара по голове травму получили 24 больных (58,5%), 11 (26,8%) упали с высоты собственного роста, в ДТП пострадали 4 (9,8%).

    Подавляющее большинство пострадавших (n=28, 82,4%) получали лечение в челюстно-лицевом отделении. Одна пациентка находилась в нейрохирургическом стационаре. Офтальмологическое отделение не фигурирует ни в одном из случаев.

    Сочетание ЧМТ (сотрясение головного мозга) и травмы орбиты без прочих повреждений наблюдалось у 23 пострадавших (67,6%). Изолированная травма орбиты без черепно-мозговой была у 18 человек (32,4%).

    На втором этапе были применены клинические и специальные методы обследования. Офтальмологическое обследование включало: сбор жалоб и анамнеза жизни и заболевания с выяснением сроков и механизма травмы, оценку остроты зрения, исследование зрачковых реакций, определение объема движений и положения глазного яблока в орбите, определение КЧСМ, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое сканирование орбит в В-режиме.

    Дополнительно проводились: автоматическая статическая периметрия, оптическая когерентная томография, зрительные вызванные корковые потенциалы.

    Статистический анализ основан на методах описательной статистики (определение средних величин, стандартного отклонения) и выполнен в программе SPSS Statistics 20.0.
Результаты исследования и их обсуждение
    Клиническая характеристика травм орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц

     Клинические варианты травмы орбиты по материалам заключений судебно-медицинской экспертизы живых лиц (n=143) отличались большим многообразием с точки зрения тяжести, локализации повреждения, состояния глазного яблока, а также тактики лечения.

    Анализ распределения травматических повреждений (n=143) с учетом анатомических вариантов переломов стенок орбиты и методов лучевой диагностики представлен в таблице 2. Обращает на себя внимание преобладание изолированных переломов нижней стенки, скулоглазничных и множественных переломов.

    Данные офтальмологического осмотра зафиксированы лишь в 98 заключениях (68,5%). При этом врачи-офтальмологи ограничивались следующими методами исследования: определение остроты зрения – 65%; внешний осмотр (описание гематом и ссадин) – 93%; биомикроофтальмоскопия - 67%; офтальмоскопия - 78%; определение объема движений глаз – 31%; определение внутриглазного давления – 16%; определение поля зрения – 13%; ультразвуковая эхография глазного яблока – 7%.

    Травма орбиты в заключениях судебно-медицинских экспертов была представлена в основном переломами костных стенок (90,9%). И только малое количество случаев сопровождалось контузией мягких тканей орбиты. При этом у половины пострадавших (53,8%) состояние самого глазного яблока оценивалось как норма или контузия легкой степени.

    Распределение тяжести вреда здоровью и судебно-медицинских квалифицирующих признаков, его определяющих, представлено в таблице 3. Квалифицирующий признак «вред здоровью, опасный для жизни человека» установлен в 62 (43,4%) случаях, он определяет тяжкий вред здоровью.

    Почти в половине случаев (n=68, 47,6%) судебно-медицинские эксперты пользовались квалифицирующим признаком «длительность расстройства здоровья» для определения тяжести вреда здоровью. Однако этот квалифицирующий признак имеет наименьшую достоверную объективность, прежде всего потому, что не отражает непосредственной тяжести причиненных повреждений.

    При ретроспективном анализе судебно-медицинских заключений (n=143) стало очевидным, что в большинстве случаев СМЭ имеет дело с сочетанием травмы орбиты с травмой головы и других частей тела и ЧМТ (Группы А и Б соответственно). Изолированная травма орбиты является достаточно редкой клинической ситуацией (Группа В).

    Группа А (n=10) объединила случаи тяжелой сочетанной травмы, при которой повреждения орбиты комбинировались с угрожающими жизни состояниями, что само по себе обуславливало опасность для жизни и было квалифицировано как тяжкий вред здоровью.

    Группа Б охватывает случаи травмы орбиты, сочетанные с черепно-мозговой травмой (n=117, 81,8%). Посттравматические повреждения головного мозга включали: сотрясение головного мозга (n=45; 38,5%), ушиб головного мозга (n=38; 32,4%), внутричерепные гематомы – субдуральную (n=1; 0,9%), эпидуральную (n=8; 6,8%), внутримозговую (n=1; 0,9%), субарахноидальное кровоизлияние (n=24; 20,5%)

    Безусловно, с точки зрения СМЭ сочетание ЧМТ и травмы орбиты представляет собой трудную для эксперта ситуацию. Согласно п.6.1.3 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.2008 (далее по тексту – «Медицинские критерии») такая ЧМТ, как ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, внутричерепные гематомы, при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, соответствует квалифицирующему признаку опасность для жизни, что сразу определяет вред здоровью как тяжкий. В этих условиях невозможно оценить тяжесть вреда здоровью, обусловленную повреждением орбиты. Напротив, в случаях ЧМТ, не подпадающих под п.6.1.3 Медицинских критериев – сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени – появилась возможность детального анализа.

    С учетом вышесказанного, из Группы Б были отобраны 55 наблюдений, в которых ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) не превалировала над тяжестью травмы орбиты и существенно не влияла на результаты экспертизы. Эта выборка (n=55) была объединена с пострадавшими, имеющими изолированную травму орбиты – Группа В (n=16) с целью дальнейшей научной оценки правильности экспертизы во вновь сформированной группе, составившей уже 71 случай. В этой группе (n=71) тяжкий вред здоровью был установлен у 9 человек (12,7%), средний вред - у 51 человека (71,8%), легкий вред - у 11 человек (15,5%).

    В первую очередь оценивалась локализация перелома стенок орбиты, затем метод визуализации, которым он был диагностирован и, наконец, степень повреждения глазного яблока. В качестве методов лучевой диагностики в рассматриваемом архивном материале выступали рентгенография или компьютерная томография. В части случаев, относящихся к среднему и легкому вреду здоровью, экспертиза опиралась на результаты только рентгенографического исследования, поэтому достоверность и обоснованность такой экспертизы может подвергаться сомнению.

    Останавливаясь на исследовании экспертиз с тяжелым вредом здоровью (n=9), следует отметить, что при сочетании переломов костных стенок орбиты и тяжелой контузии глазного яблока доминирующим повреждением становиться контузия. Именно поэтому для правильной оценки нанесенного вреда здоровью обязательно должна проводиться консультация офтальмолога.

    В ситуациях, когда травма глазного яблока может быть оценена как средний вред здоровью, принципиально важным становиться выбор метода лучевой диагностики повреждений стенок орбиты в пользу КТ.

    В 51 случае был определен вред здоровью средней тяжести квалифицирующими признаками: «значительная стойкая утрата общей трудоспособности» (только 6 случаев), в остальных 45 был применен признак «длительность расстройства здоровья». 13 пострадавших получили переломы верхней стенки глазницы, решетчатой кости, которые определяют тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека (п.6.1.2 Медицинских критериев). По-видимому, судебно-медицинскими экспертами была недооценена значимость анатомической локализации переломов орбиты как повреждений, которые могут быть квалифицированы как опасные для жизни. Кроме того, в 10 случаях выявлены очевидные противоречия в результатах рентгенографии и последующей КТ в этой группе. В совокупности со случаями выбора экспертами критерия длительности расстройства здоровья и рентгенографического метода в качестве определяющего, все рассматриваемые экспертизы вызывали сомнения в правильной оценке степени тяжести вреда здоровью.

    Оценка качества офтальмологического осмотра в случае среднего вреда здоровью показала, что в 50% случаев он был неинформативным. В 50% не проводилось определение объема движения глазных яблок и наличия диплопии, в 46% не приведена информация о максимально корригированной остроте зрения, не оценено состояние переднего и заднего отрезка глаза. В 9 экспертных заключениях полностью отсутствует информация о наличии консультации офтальмолога. Основными травматическими изменениями глазного яблока в группе средней тяжести вреда здоровью были контузия легкой степени (n=24) и контузия средней степени тяжести (n=10).

    В 11 экспертизах легкий вред здоровью был квалифицирован исключительно по признаку длительности расстройства здоровья.

    Выводы 5 из 11 экспертиз основаны исключительно на данных рентгенографии. В двух случаях имело место расхождение диагнозов по данным рентгенографии и компьютерной томографии. Переломы стенок орбит были осложнены ограничениями подвижности глазных яблок (n=2), что, возможно, связано с наличием «немых» переломов орбиты. В 4 случаях из 11 отсутствовали сведения об офтальмологическом осмотре, а в остальных 7 травматические повреждения глазных яблок представляли собой контузии легкой степени.

    Таким образом, экспертиза травм орбиты представляет собой трудную задачу. Частое сочетание травм орбиты с ЧМТ и травмами других органов (88,8%) вынуждает эксперта определять доминирующее повреждение. Согласно анализу травма орбиты выступает в качестве доминирующего повреждения в случае с сочетанием ее с определенными видами ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) или же в случаях изолированной травмы орбиты (наблюдается редко).

    Методология судебно-медицинской экспертизы предполагает приоритет медицинского критерия стойкой утраты общей трудоспособности над критерием длительности расстройства здоровья. Согласно проведенному анализу в медицинской практике в половине случаев эксперты пользуются медицинским критерием длительности расстройства здоровья (47,6%) по самым разным причинам.

    Подводя итоги анализа первичной медицинской документации можно заключить следующее: организационные ошибки клинической диагностики пациентов с травмами орбиты, а в последующем, и судебно-медицинской экспертизы, кроется в отсутствии строгой регламентации необходимого в будущем офтальмологического осмотра на уровне региональных стандартов медицинской помощи.

    Клинические особенности различных повреждений орбиты

     Собственные клинические исследования были проведены с целью обоснования дифференцированного подхода в квалификации степени вреда здоровью при травмах орбиты.

    Всего было обследовано 41 человек (82 глаза) с травмой орбиты. Изолированная травма орбиты наблюдалась у 19 человек, а в сочетании с вариантами ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой и средней тяжести) и травмы орбиты наблюдалось у 22 пострадавших.

    Из общей совокупности пациентов выделено 7 человек с ушибом головного мозга средней степени тяжести. С точки зрения судебно-медицинской оценки эти случаи должны быть квалифицированы как тяжкий вред здоровью по п.6.1.3 «вред здоровью, опасный для жизни человека». Однако, несмотря на обширные переломы черепа и орбиты у 4 пациентов из 7 оба глазных яблока оставались интактными (2 случая), либо отмечалась контузия 1 степени (2 случая).

    В современной судебно-медицинской практике сложилась ситуация, при которой переломы стенок орбиты, непроникающие в полость черепа оценивают по признаку стойкой утраты общей трудоспособности на основании пункта 23 Перечня. Минимальный ущерб в этом случае может быть не ниже 10%, что соответствует средней тяжести вреда здоровью. Однако в клинической практике часто бывают «легкие» формы переломов стенок орбиты, которые не вызывают тяжелых симптомов и имеют благоприятный прогноз. В связи с этим оставшиеся 34 пациента были обследованы с использованием комплекса офтальмологических методов.

    Основными жалобами являлись: нарушение подвижности глаза на поврежденной стороне, снижение остроты зрения, диплопия, деформация костных структур глазничной области и смещение глаза.

    При внешнем осмотре положение глаза на травмированной стороне у 13 пациентов было правильным. У остальных глаз был смещен (у 2 больных книзу, экзофтальм – так же у 2, энофтальм – у 1). Нарушения движений глазного яблока у больных c травмой орбиты были выявлены в 12 наблюдениях (36%).

    Анализ данных визометрии показал, что практически у всех пациентов острота зрения была не изменена. Острота зрения (с максимальной коррекцией) равная 1,0 наблюдалась у 27 больных (79%) (рис.1). У 4 пациентов (12%) острота зрения (с максимальной коррекцией) была незначительно снижена до 0,7-0,9, еще у 3 пациентов (9%) - снижена до 0,5-0,6. Низкие значения остроты зрения во всех случаях были связаны с наличием предшествующей патологии органа зрения (не связанной с травмой). У 18 пациентов (54%) удалось сопоставить данные визометрии с объективными данными офтальмологического обследования в период до травмы. При этом у 15 из 18 пациентов (85%) данные корригированной остроты зрения совпадали с данными объективного обследования до травмы.

    Внутриглазное давление у всех пациентов находилось в пределах нормальных значений и составило в среднем 18,5±1,4 мм.рт.ст.

    При изучении параметров гидродинамики (табл.4.) было установлено, что все изученные параметры практически у всех пациентов находились в пределах нормальных значений.

    При проведении теста критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) у пациентов с травмой орбиты нормальные значения (от 38 Гц до 41 Гц) были зарегистрированы у 23 (69%) пациентов, незначительное снижение (от 37 Гц до 35 Гц) – у 11 (31%). результатов исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) не выявил клинически значимых отклонений от нормы.

    Дополнительно для выявления тонких изменений состояния сетчатки и зрительного нерва пациенты были обследованы с привлечением высокоточных современных методов: автоматической статической периметрии и оптической когерентной томографии. Автоматическая статическая периметрия была направлена на количественное определение порога светочувствительности, а также выявление и оценку дефектов поля зрения различной глубины.

    Индексы периметрии соответствовали значениям нормы в 85% (MD) и 79% случаев (sLV), в 15% (MD) и 18% случаев (sLV) были отмечены незначительные (до 0,2) отклонения, которые могли свидетельствовать о наличии нарушений функции сетчатки и зрительного нерва.

    При проведении ОКТ-исследования у большинства обследованных изученные морфометрические параметры сетчатки и зрительного нерва находились в пределах нормальных значений.

    При анализе толщины сетчатки в трех областях: фовеа, парафовеа, перифовеа, а также слой нервных волокон сетчатки средние значения всех показателей соответствовали норме (таблица 5).

    Анализ изученных морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с травмой орбиты показал, что у большинства пациентов (70%) все показатели находились в пределах нормы. В 7 случаях (21%) отмечались отклонения 1-2 показателей, а в 3 случаях (9%) – отклонения более, чем 2 показателей. Во всех случаях отклонения были не резко выраженными. Данные отклонения могли быть связаны с наличием существующей ранее патологии глаза (дистрофии сетчатки, подозрение на глаукому).

Выводы

    1. При ретроспективном анализе 35 000 заключений судебно-медицинских экспертиз определена доля орбитальных травм среди пострадавших, общего количества судебных экспертиз живых лиц - 0,4%. Травма орбиты сочетается с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести в 81,8% случаев, а с угрожающими жизни состояниями (шок III-IV степени, гемопневмоторакс, политравма) в - 7% случаев.

    2. Установлено, что 75% пострадавших с травмой орбиты получали лечение в отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, медицинская помощь оказывалась по стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения, которые не предусматривают консультацию офтальмолога.

    3. Выявлено, что травма орбиты в 49,7% случаев является повреждением, определяющим тяжесть вреда причиненного здоровью при сочетании ее с сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени (38,5%) или же в случаях изолированной травмы (11,2%).

    4. При судебно-медицинской оценке травмы орбиты как доминирующего повреждения в 71,8% установлен вред здоровью средней тяжести вред здоровью, 15,5% – легкий вред здоровью и только в 12,7% - тяжкий. При этом квалифицирующий признак длительности расстройства здоровья (78,9%) преобладает над признаком стойкой утраты общей трудоспособности (16,9%).

    5. Выявлены следующие группы причин ошибочной экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью у пострадавших с травмой орбиты как доминирующего повреждения: связанные с процедурой СМЭ – приоритет выбора квалифицирующего признака длительности расстройства здоровья - 78,9% без участия в них клинических специалистов – 14,1% (офтальмологов, рентгенологов); связанные с первичной медицинской документацией (отсутствие необходимых клинических и лучевых исследований) 30,5%; связанные с организацией оказания медицинской помощи 21,4%.

    6. Доказано, что такие клинико-инструментальные критерии как острота зрения, диплопия, офтальмоплегия, дистопия глазного яблока и данные компьютерной томографии черепа необходимы для объективной экспертной оценки травмы орбиты как доминирующего повреждения.

Практические рекомендации

     На основании результатов настоящей работы предложен алгоритм клинико-инструментального освидетельствования пострадавших с травмами орбиты (рис.2). Первоначально анализируется характер и объем травмы. При сочетании травмы орбиты с ЧМТ (ушиб головного мозга средней/тяжелой степени) и(или) травмой других органов вред здоровью квалифицируется как тяжкий (в соответствии п. 6.2 – 6.12 Перечня).

    При изолированной травме орбиты или травме орбиты в сочетании с сотрясением/ушибом головного мозга легкой степени целесообразно провести КТ-исследование для уточнения характера переломов стенок орбиты и по результатам квалифицировать степень тяжести вреда здоровью. Для дальнейшего дифференцирования степени тяжести вреда здоровью необходимо офтальмологическое обследование.

    Основными признаками, характеризующими степень утраты общей трудоспособности, являются снижение остроты зрения, нарушение подвижности глаза на поврежденной стороне, диплопия, деформация костных структур глазничной области и смещение глаза. При СУОТ более 30% рекомендовано квалифицировать вред здоровью как тяжкий, при СУОТ 10-30% - как средний, при СУОТ менее 10% – как легкий.

    Комплексное офтальмологическое обследование пациентов с использованием традиционных методов и электрофизиологических исследований функций сетчатки и зрительного нерва позволяет достаточно объективно оценить наличие и степень выраженности патологии органа зрения при травмах орбиты, что должно обеспечить объективный подход в квалификации степени вреда здоровью. Однако в части случаев не удается однозначно исключить или подтвердить наличие патологии сетчатки и зрительного нерва, а также установить их причинноследственную связь с травмой. При этом целесообразным представляется использование высокоточных современных диагностических методов: автоматической статической периметрии и оптической когерентной томографии для уточнения наличия функциональных и морфологических нарушений сетчатки и зрительного нерва, а также уточнения: обусловлены ли они травмой, или существующей ранее офтальмопатологией.

    С целью повышения качества первичной медицинской документации и объективности экспертной оценки тяжести вреда здоровью, вследствие полученной травмы орбиты, необходимо включить консультацию офтальмолога в стандарты оказания медицинской помощи, касающиеся лечения травм орбиты на законодательном уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Мошетова Л.К., Андрианова А.В. Аспекты судебно-медицинской экспертизы исходов травм орбиты (ретроспективный анализ)//Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Матер. XV науч.-практ. нейроофтальмологической конф. – Москва. - 2014. – С.68-70.

    2. Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Андрианова А.В., Кутровская Н.Ю. Особенности диагностики травм орбиты в свете судебно-медицинской экспертизы//XIII Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. – Москва, - 2014. – С.251-254.

    3. Андрианова А.В. К вопросу экспертной оценки тяжести вреда здоровью при травмах орбиты//Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием// Суздаль. – 2014. – С.25-27.

    4. Moshetova L.K., Romodanovsky P.O., Andrianova A.V. Cranioorbital trauma and its medicolegal expertise.//Congress of international society of ocular trauma, - Croatia, - Dubrovnik, - 2014. - p.73.

    5. Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Андрианова А.В., Кутровская Н.Ю. Некоторые аспекты экспертной оценки тяжести вреда здоровью при травмах орбиты//"Медицинская экспертиза и право" 2014, №4, С.6-9.

    6. Мошетова Л.К., Андрианова А.В., Кутровская Н.Ю., Салихов Э.А. Значение офтальмологического обследования пострадавших для последующей судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) травм орбиты. Х Съезд офтальмологов России. Сборник научных материалов. М., 2015, С.225.

    7. Андрианова А.В. Роль офтальмологического обследования по-- практике. VI Конференция молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации». Москва, 2015, С.41- 43.

    8. Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Левченко О.В., Кутровская Н.Ю., Андрианова А.В., Каландари А.А. Офтальмологическое обследование пострадавших с краниоорбитальными повреждениями и его значение для последующей судебно-медицинской экспертизы травм орбиты. VII Всероссийский съезд нейрохирургов. Сборник тезисов. Казань, 2015г.С.347-348.

    9. Мошетова Л.К., Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Кутровская Н.Ю., Ромодановский П.О., Андрианова А.В. Современные аспекты клинической и судебно-медицинской диагностики травм орбиты. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 211–215.

    10. Крылов В.В., Левченко О.В., Кутровская Н.Ю., Каландари А.А., Андрианова А.В. Методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с переломами верхней стенки глазницы. Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Матер. XVI науч.-практ. нейроофтальмологической конф. – Москва.- 2016. – С. 37-38.

    11. Ромодановский П.О., Андрианова А.В. Экспертная оценка травм орбиты – проблемы и их решения. Актуальные аспекты судебной медицины и медицинского права. Материалы науч.-практ. конференции с международном участием, посвященной 45-летию кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И.Евдокимова. М.,2015.- С.11-12.

    12. Мошетова Л.К., Ромодановский П.О., Андрианова А.В. Проблемные вопросы экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травм орбиты. Таврический медико-биологический вестник, Симферополь 2015, Т.18,№2(70), С.25-26.

    13. Мошетова Л.К. Ромодановский П.О. Андрианова А.В., Чернакова Г.М. Кутровская Н.Ю. Травма орбиты: судебномедицинская оценка ее исходов. Неотложная медицинская помощь, 2016, №1, С.30-32.

    14. Андрианова А.В. Проблемные вопросы экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травм орбиты. Сборник научных трудов, посвященных 190-летию Московской глазной больницы, М., 2016, С.233-236.

Список сокращений

    БСМЭ - Бюро судебно-медицинской экспертизы

    ГСЭУ - Государственные судебно-экспертные учреждения

    ДТП - Дорожно-транспортное происшествие

    ЗВКП - Зрительные вызванные корковые потенциалы

    СУОТ - Стойкая утрата общей трудоспособности

    КТ - Компьютерная томография

    КЧСМ - Критическая частота слияния мельканий

    МК - Медицинский критерий (критерии) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

    МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (10-го пересмотра)

    ОКТ - Оптическая когерентная томография

    СМЭ - Судебно-медицинская экспертиза

    ЧМТ - Черепно-мозговая травма


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:39, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:40

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives