Online трансляция


Международный Офтальмологический Конгресс
Белые Ночи

Онлайн трансляция симпозиумов
Белые Ночи

с 27 по 31 мая 2019 года г.
Санкт-Петербург

Трансляция проводится из трех залов:

Зал «Стрельна»

Зал «Чаплин»

Зал «Санкт-Петербург»


X Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад 2019



6-7 июня 2019, г. Уфа


Партнеры


Ziemer Optec Bausch + Lomb thea Allergan Фокус santen sentiss NIDEK
Год
2016

Прогнозирование течения первичной открытоугольной глаукомы при достигнутом уровне «целевого» внутриглазного давления


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования и степень её разработанности
    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) является одним из самых распространенных заболеваний органа зрения, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al., 2004]. Частота развития ПОУГ существенно нарастает по мере старения человека и развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [Нестеров А.П., 1995; Алексеев В.Н., 2000; Burr J.M. et al., 2007].

    С 2006 по 2013 гг. в Российской Федерации отмечается рост инвалидности по зрению вследствие глаукомы с 28,0 до 34,0%. Кроме этого, в структуре инвалидности по глаукоме увеличилось число лиц с I и II группой с 60 до 85% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Либман Е.С., 2009, Скоробогатова, 2015].

    В настоящее время нет единого подхода к определению факторов прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. В литературе представлены данные о роли повышенного внутриглазного давления (ВГД), малой центральной толщины роговицы и вызванной этим погрешности при тонометрии, нарушении кровообращения в зрительном нерве [Должич Р.Р., 2002, Алексеев В.Н., 2011], нейродегенеративном процессе [Goldberg J.L.,2010] и других факторах прогрессирования нейропатии при ПОУГ [Нестеров А.П., 2000, Тezel G., 2009, Алексеев В.Н., 2013, Маркелова Е.В., 2014].

    Среди различных методов оценки стабилизации глаукоматозного процесса в арсенале офтальмологов до настоящего времени не с уществует единого достоверного метода. Не определены четко критерии прогрессирования ПОУГ по состоянию зрительных функций. Прогнозирование течения ПОУГ является актуальной задачей [Ким Т.С., 2007], и особое внимание должно быть уделено прогнозированию динамики зрительных функций как важнейшей составляющей качества жизни больного глаукомой [Ермолаев В.Г. и др., 2008]. Однако исследований в данном направлении в литературе недостаточно.

    Прогнозирование течения ПОУГ осуществляется исходя из оценки факторов и степени риска прогрессирования глаукоматозного процесса. Прогноз строится на основании выделения факторов риска – предикторов. Поиск дополнительных предикторов прогрессирования ПОУГ является необходимым для расширения возможности контроля над течением заболевания и проведения мероприятий, направленных на стабилизацию процесса.

    Таким образом, исследования, направленные на изучение прогнозирования течения первичной открытоугольной глаукомы, являются актуальными.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Разработать новые подходы к прогнозированию течения первичной открытоугольной глаукомы при достигнутом уровне «целевого» внутриглазного давления.

    Задачи исследования

    1. Оценить течение ПОУГ на основе комплексного клинико-инструментального обследования при достигнутом «целевом» ВГД в отношении состояния зрительных функций и компенсации ВГД на протяжении года.

    2. Исследовать состояние артериального кровотока глаза и орбиты у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания, с учетом соматической патологии (эссенциальная гипертензия (I10 по МКБ-10), хроническая ишемическая болезнь сердца (I25 по МКБ-10), дисциркуляторная энцефалопатия (I67.2 церебральный атеросклероз)).

    3. Проанализировать состояние показателей системы перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) и липидемии у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания, соматической патологии.

    4. Изучить состояние аффективной сферы и когнитивного статуса у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания, соматической патологии.

    5. Разработать новый способ оценки цветности и морфометрических показателей ДЗН и оценить его применение в контроле динамических изменений состояния ДЗН при прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.

    6. Разработать алгоритм прогнозирования динамики зрительных функций икомпенсации ВГД у больных различными стадиями ПОУГ и оценить ее эффективность.
Научная новизна
    Предложен комплексный алгоритм прогнозирования состояния зрительных функций и состояния компенсации внутриглазного давления у больных в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомы.

    Выявлены факторы риска прогрессирования течения ПОУГ, относящиеся как к общесоматическим и офтальмологическим параметрам, так и к показателям внутриорбитальной артериальной гемодинамики, аффективного статуса больного, биохимичеких показателей сыворотки крови.

    Впервые предложен способ оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва на основе анализа цифрового изображения глазного дна. Получены патент РФ на изобретение №2556567 от 16.05.15) и 2 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ (№ 2015615596 от 21.04.15 и № 201566100 от 14.10. 15).
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Разработан способ количественной оценки изображения глазного дна, полученного при фотодокументировании.

    2. Выявлены факторы риска - предикторы прогрессирования ПОУГ в зависимости от стадии заболевания.

    3. Разработан алгоритм прогнозирования зрительных функций и компенсации ВГД в зависимости от стадии заболевания.

    4. Продемонстрирована роль показателей общего статуса больного глаукомой в прогнозировании состояния зрительных функций и компенсации ВГД.
Методология и методы исследования
    Работа выполнена по дизайну проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Течение ПОУГ характеризуется ухудшением зрительных функций и декомпенсацией гидродинамики относительно давления «цели», сопровождается двухфазным изменением линейных скоростей кровотока в сосудах глаза и орбиты, активацией системы ПОЛ на фоне оксидативного стресса, развитием проатерогенных сдвигов плазмы крови и эскалацией симптомов депрессии.

    2. Предложен алгоритм прогнозирования состояния зрительных функций и компенсации ВГД для каждой стадии ПОУГ с высокими показателями чувствительности и специфичности.

    3. «Способ динамического контроля за состоянием диска зрительного нерва при заболеваниях зрительного нерва » (патент РФ №2556567 от 16.05.2015) является эффективным методом динамической оценки состояния зрительного нерва.
Степень достоверности, апробация результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала ( 150 человек (274 глаза)), а также на применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической и непараметрической статистики, пошагового дискриминантного анализа.

    Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа, 2012), научном обществе офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии» (Челябинск, 2013), межрегиональной научно-практической конференции «От проблемы рефракции – к проблеме глаукомы» (Челябинск, 2013), городской научно-практической конференции молодых ученых по офтальмологии, (Челябинск, 2014), X съезде офтальмологов Рос сии (Москва, 2015), заседании Проблемной комиссии № 3 и кафедр глазных болезней и офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 7 от 14.12.2015 г.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение, 2 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в клинической практике ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и медицинской организации «Оптик -Центр».
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 137 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 220 источников, из которых 149 опубликовано в отечественных и 71 – в зарубежных изданиях.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Исследование было выполнено в 2009-2013 гг. на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. План исследования одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России (протокол № 2 от 25.02.2013 г.), соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

    Всего было обследовано и находилось под наблюдением 150 человек (274 глаза), из них 92 (61,3 %) мужчины и 58 (38,7%) женщин в возрасте от 40 до 70 лет. От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Во время исследования прим енялись методики, соответствующие стандартам лечения на момент начала исследования [Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой, приказ МЗ РФ № 708 от 13.10.2006 г.]. Отбор больных осуществлялся в соответствии с клинико-инструментальными критериями включения и исключения.

    Критерии отбора больных

    I. Критерии включения: наличие ПОУГ I (начальной), II (развитой) и III(далеко зашедшей) стадий; возраст – от 40 лет и до 70 лет; соответствие ВГД «давлению цели» (тонометрическое ВГД ≤ 24 мм.рт.ст. при I стадии, ≤ 21 мм.рт.ст. при II стадии, ≤ 18 мм.рт.ст. при III стадии ПОУГ) [Нац. руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2015].

    II. Критерии исключения: билатеральная ПОУГ IV (терминальной) стадии; иные формы и разновидности глаукомы; невозможность офтальмоскопии (рубцовые помутнения роговицы, катаракта, последствия перенесенного увеита); наличие отслойки сетчатки, тромбоза центральной вены или непроходимости центральной артерии сетчатки, возрастной макулярной дегенерации, диабетической ангиоретинопатии, миопии высокой степени с длинной передне-задней оси глазного яблока более 26 мм; беременность; наличие острых нарушений церебрального или коронарного кровотока, нарушений ритма сердца, интракраниального поражения зрительного пути, некомпенсированного сахар ного диабета, онкологических заболеваний, психических заболеваний.

    У всех больных наблюдался билатеральный глаукоматозный процесс, который чаще имел асимметричное течение. В исследование были включены глаза с ПОУГ I, II, III стадии, всего 274 глаза. При оценке показателей каждый обследованный глаз принимали за отдельный клинический случай.

    Распределение по стадиям ПОУГ было следующим: I стадия была диагностирована на 48 глазах (17,5%), II стадия – на 160 глазах (58,4%), III стадия – на 66 глазах (24,1%). Клинические случаи были распределены на 3 группы постадии ПОУГ, группы были однородными по характеру сопутствующих заболеваний, базисной фармакотерапии ПОУГ, возрасту и половому составу.

    Всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, кинетическую квантитативную периметрию, статическую компьютерную периметрию, биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, офтальмотонометрию и тонографию, гониоскопию, офтальмоскопию с фотодокументированием глазного дна, определение порога электрической чувствительности глаза (ПЭЧ) и лабильности зрительного нерва (ЭЛ). Офтальмоскопия с фотодокументированием глазного дна проводилась на мидриатической фундус-камере. Оценка изображения производилась на персональном компьютере с помощью «Способа динамического контроля за состоянием диска зрительного нерва при заболеваниях зрительного нерва » (патент РФ №2556567 от 16.05.2015) и «Программы оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015615596 от 21.04.2015).Выполнялось ультрасонографическое исследование с определением параметров артериального кровотока в сосудах орбиты методом триплексного сканирования. Оценивались линейные скорости кровотока (ЛСК) и индекс резистентности (Ri) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Оценка аффективного статуса больных проводилась с использованием русскоязычного варианта опросника PHQ-9 («опросник здоровья пациента»; patient health questionnaire), «экспресс -метода исследования психического статуса» (mini- mental state examination; MMSE) [Цементис С.А., 2005] и оценки «индекса удовлетворенности жизнью» (life satisfaction index, LSI) [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]. Также проводился биохимический анализ сыворотки крови с оценкой липопротеинового распределения циркулирующего холестерина и его фракций, с дополнительной оценкой состояния системы ПОЛ-АОЗ. Исследования выполнены под руководством к.м.н., доцента О.В.Солянниковой с участием д.м.н., профессора И.А. Волчегорского, д.м.н., профессора В.Ф. Экгардта, к.м.н. Е.В. Тур.

    Все больные, находящиеся под наблюдением, получали базисное гипотензивное лечение ПОУГ с соблюдением положений федерального стандарта лечения глаукомы, актуального на момент начала исследования [Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой, приказ МЗ РФ № 708 от 13.10.2006 г]. На 76 глазах (27,7 %) гипотензивная терапия не была назначена, так как ВГД было компенсировано в результате оперативного лечения, выполненного не менее чем за 3 месяца до начала исследования. Местная гипотензивная терапия была назначена для снижения ВГД на 198 глазах. Компенсация ВГД на монотерапии была достигнута на 144 глазах (52,6 %), комбинация препаратов для достижения «целевого» ВГД была использована на 54 глазах (19,7 %).

    Из общих заболеваний у больных наиболее часто диагностирована артериальная гипертензия (52 человек, 34,7 %), ишемическая болезнь сердца (28 человек, 18,6%), дисциркуляторная энцефалопатия (6 человек, 4,0 %).

    Статистический анализ был выполнен с использованием лицензионного пакета прикладных программ Statistica 10.0. и SРSS 21.0. Номинальные показатели выражали абсолютным числом случаев встречаемости исследуемых признаков. Интервальные показатели обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки. Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп для количественных данных применяли критерий Краскела-Уоллиса для оценки трех и более выборок, для номинальных – точный F-критерий Фишера. Анализ динамики показателей проводили с помощью парного критерия Вилкоксона. Для оценки достоверности межгрупповых различий по стадиям ПОУГ использовали U-критерий Манна-Уитни. Оценка взаимосвязей производилась с помощью коэффициента Спирмена. Сравнения долей выполняли с помощью точного метода Фишера. Проверка статистических гипотез выполнялась при уровне значимости р <0,05. Для построения прогностической модели использовали пошаговый метод дискриминантного анализа. Статистический анализа проводился совместно с к.т.н. А.А. Болотовым.
Результаты и обсуждение
    Клинико-инструментальные данные больных ПОУГ в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения

     За наблюдаемый период было отмечено дальнейшее сужение полей зрения, увеличение ПЭЧ у больных со всеми стадиями ПОУГ (таб. 1).

    Это свидетельствует о продолжающемся прогрессировании глаукоматозного процесса, несмотря на компенсацию ВГД на момент начала исследования.

    Для оценки состояния ДЗН был разработан «Способ оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва» (патент РФ №2556567 от 16.05.2015). Для этого проведено одномоментное когортное исследование; кроме больных ПОУГ обследован 107 (107 глаз) здоровый пациент в возрасте от 40 до 70 лет без ПОУГ и выраженных помутнений оптических сред (таб.2).Исследование выполнено под руководством к.м.н. доцента О.В. Солянниковой, с участием д.м.н. профессора В.Ф. Экгардта, к.м.н. Е.В. Тур.

    Не получено достоверных отличий морфометрических показателей и показателей цветности ДЗН у здоровых лиц и больных I стадией глаукомы. Отмечалось достоверное снижение показателя красного компонента цветности при переходе I стадии во II. Установлено достоверное увеличение показателей экскавации ДЗН как при переходе I стадии во II, так и при переходе II стадии ПОУГ в III (таб. 2). У больных I стадией ПОУГ отмечено снижение показателя красного компонента цветности ДЗН по мере снижения остроты зрения без коррекции (rs= 0,53; р=0,01). Отрицательная динамика зрительных функций у больных ПОУГ сопровождалась увеличением размеров экскавации ДЗН (rs= -0,17– -0,32; р=0,001-0,03). У больных I и II стадией ПОУГ отмечена положительная корреляция между характеристиками экскавации ДЗН и уровнем ВГД на момент начала исследования (rs= 0,22-0,39; р=0,001-0,01). Таким образом, можно количественно оценить цветность и морфометрические показатели ДЗН и их изменения при динамическом наблюдении.

    Через 12 месяцев наблюдения было отмечено достоверное снижение показателя красного цвета и увеличение показателя голубого цвета у больных с Iстадией ПОУГ, что свидетельствует о деколорации ДЗН (таб. 2). Одновременно с этим увеличивались морфометрические показатели, преимущественно за счет увеличения экскавации ДЗН (таб. 2). Установлено достоверное уменьшение толщины НРО во всех стадиях ПОУГ в значительной части исследуемых сегментов. Данные изменения ДЗН регистрируются, несмотря на то, что в начале наблюдения было достигнуто «целевое» ВГД.

    При определении параметров гемодинамики интраорбитальных артерий было отмечено значительное снижение относительно нормы [Катькова Е.А., 2011] ЛСК и увеличение индекса резистентности во всех исследуемых артериях (таб. 3). Исследование выполнено группой авторов под руководством доцента, к.м.н. Солянниковой О.В., результаты отражены в совместных публикациях.

    Было отмечено снижение Vmax во всех исследуемых артериях (в ГА на 38-42%, в ЦАС на 10-14%, в ЗКЦА на 44-47%) относительно нормы во все стадии ПОУГ, аналогичная тенденция отмечалась в отношении Vmed в ГА (снижение на 38-42%) и ЗКЦА (снижение на 49-56%). Установлено достоверное снижение Vmin во всех исследуемых артериях у больных II стадии при сравнении с больными Iстадии ПОУГ. Значение индекса резистентности превышали нормальные значения во все стадии ПОУГ во всех исследуемых артериях.

    Отмечена положительная корреляционная связь остроты зрения, показателей поля зрения и светочувствительности сетчатки и ЛСК в исследуемых артериях в I, II и III стадиях глаукомы (rs = 0,23-0,56; р=0,001-0,04). Таким образом, продемонстрирована взаимосвязь снижения скорости кровотока в артериях глаза и орбиты, и отрицательной динамики зрительных функций.

    Через 12 месяцев у больных I стадией ПОУГ было отмечено достоверное снижение Vmin во всех исследуемых артериях, Vmed в ЦАС с приближением средних величин ЛСК к данным, полученным для больных II стадии заболевания в начале исследования, и увеличение Ri в ГА и ЗКЦА. У больных II стадией отмечен рост Vmax, Vmed и Vmin в ЦАС, Vmed и Vmin ЗКЦА и увеличение Ri в ГА. У больных с III стадией ПОУГ достоверных изменений параметров кровотока по сравнению с исходными данными не выявлено.

    Таким образом, имеет место снижение ЛСК в некоторых сосудах глаза и орбиты у больных с I стадией ПОУГ, рост ЛСК у больных со II стадией и дальнейшее снижение ЛСК у больных с III стадией ПОУГ. Это может свидетельствовать о роли ишемии и развивающейся впоследствии реперфузии в прогрессировании ГОН.

    При наличии у больных ПОУГ такого заболевания, как ГБ, отмечены достоверно более низкие показатели Vmin в ГА (6,42±0,27 см/с), повышение индекса резистентности в ГА (0,75±0,01) и увеличение Vmed в ЦАС (8,05±0,22 см/с) по сравнению с больными без значимой общей патологии (9,34±0,48 см/с; р=0,001, 0,71±0,01; р=0,004 и 7,17±0,28 см/с; р=0,006 соответственно). Таким образом, при наличии ГБ у больных ПОУГ тип кровотока остается характерным для гипертонической болезни (высокорезистивным). При наличии у больных ПОУГ дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается снижение Vmin в ГА (5,81±0,49 см/с и 9,34±0,48 см/с; р=0,03 соответственно), Vmax (10,27±0,47 см/с и 12,88±0,29 см/с; р=0,002 соответственно) и Vmin в ЦАС (4,27±0,21 см/с и 2,95±0,25 см/с; р=0,03 соответственно) в сравнении с группой соматически здоровых больных ПОУГ, увеличение Ri в ГА (0,80±0,03 и 0,71±0,01 р=0,03 соответственно) и Vmах в ЗКЦА (12,53±0,75 см/с и 8,08±0,17; р=0,001 см/с соответственно). Это может быть следствием атеросклеротического поражения сосудистой стенки мелких артерий.

    При оценке показателей липидемии было отмечено превышение нормальных значений таких показателей, как уровень ОХС, ТГ и ЛПОНП, что может свидетельствовать о большей выраженности системного атеросклероза у больных ПОУГ (таб. 4).

    Для больных ПОУГ характерным являлось повышение уровня ОХЛ до верхней границы нормы, преимущественно за счет ЛПОНП, значение концентраций которых превышало нормальные границы, что свидетельствует о выраженных проатерогенных сдвигах в сыворотке крови больных (таб. 4).

    При анализе показателей ПОЛ-АОЗ установлена активация системы ПОЛ за счет превышения концентрации как первичных (ДК изопропаноловой ф азы), так и вторичных продуктов ПОЛ (КД и СТ гептановой фазы и изопропаноловой фазы).

    Концентрация ДК гептановой фазы находилась на верхней границе нормы. Отмечено достоверное повышение уровня продуктов ПОЛ у больных III стадией ПОУГ в сравнении с больными II стадии. Концентрация ОМБ у больных I и II стадии ПОУГ находилась на верхней границе нормы, у больных III стадий –превышала нормальные значения, достоверно увеличиваясь по сравнению с больными II стадии. При оценке компонентов системы АОЗ получены следующие результаты: концентрация α-ТФ была в пределах нормы, концентрация ЦП находилась на нижней границе нормы у больных в I, II и III стадиях ПОУГ, достоверно увеличиваясь у больных II стадией ПОУГ по сравнению с больными Iстадией и снижаясь у больных III стадией по сравнению с больными II стадией (таб. 4).

    Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать об активации системы ПОЛ за счет увеличения концентрации как первичных, так и вторичных продуктов, сопровождающейся нарастанием концентраций ОМБ, и о тенденции к истощению такого компонента системы АОЗ, как ЦП.

    У больных I и II стадией ПОУГ отмечено снижение остроты зрения и сужение поля зрения по мере нарастания уровня продуктов ПОЛ (rs = -0,20-0,56; р=0,001-0,02). У больных III стадией ПОУГ отмечена положительная связь показателя остроты зрения с коррекцией и уровня α-ТФ в сыворотке крови (rs = 0,36; р=0,01).

    Это свидетельствует о значимой связи степени активации липопероксидации и истощения системы АОЗ с состоянием зрительных функций у больных ПОУГ.

    В ходе динамического наблюдения через 12 месяцев выполнялось повторное исследование сыворотки крови больных с оценкой системы ПОЛ-АОЗ и показателей липидемии. Был отмечен прирост показателей ОХС и ЛПОНП у больных со всеми стадиями ПОУГ, ЛПНП и КА у больных III стадией, что свидетельствует о дальнейшем прогрессировании проатерогенных сдвигов в сыворотке крови (таб. 4). Было выявлено достоверное снижение концентраций первичных продуктов ПОЛ (ДК изопропаноловой фазы), происходило достоверное увеличение концентрации вторичных продуктов ПОЛ у больных со всеми стадиями ПОУГ (таб. 4). Одновременно с этим отмечено снижение уровня α-ТФ в сыворотке крови больных I и II стадией, что свидетельствует о напряжении процессов антиоксидантной защиты. Таким образом, в ходе динамического наблюдения при прогрессировании ПОУГ у больных отмечено продолжение активации системы ПОЛ, связанное с ухудшением состояния их зрительных функций.

    В ходе комплексного обследования у всех больных оценивали показатели аффективного статуса. Интерпретация полученных результатов проводилась совместно с д.м.н., профессором И.А. Волчегорским, к.м.н. Тур Е.В. Наличие сопутствующей соматической патологии негативно отражается на удовлетворенности жизнью, что проявляется достоверным снижением показателя LSI (27,98±0,49 баллов у больных ПОУГ, получавших системную фармакотерапию по поводу общего заболевания в сравнении с больными, не имеющих заболеваний, требующих фармакотерапии (29,86±0,51 баллов, р=0,03). Хирургическое лечение ПОУГ оказывает благоприятное влияние, что отражается в более высоком уровне показателя LSI (30,36±0,55 баллов) у больных, которым ранее выполнена антиглаукоматозная операция, в сравнении с неоперированными больными (28,02±0,46 баллов, р=0,04).

    В начале исследования наличие депрессии определено в 20 случаях (7,3 %), причем среди больных I стадии депрессия выявлена в 2 случаях, II стадии – в 7, III стадии – в 11. Было зафиксировано достоверное увеличение числа отмеченных симптомов депрессии (0,97±0,17) у больных III стадией ПОУГ в сравнении с больными II стадии (0,59±0,08; р=0,03), что может быть связано с ухудшением качества жизни больных ПОУГ при прогрессировании заболевания. Отмечено увеличение показателей депрессии по мере ухудшения зрительных функций у больных всеми стадиями ПОУГ (rs =0,26-0,53; р=0,007-0,03). Это свидетельствует о нарастании депрессивной симптоматики, ассоциированной с выраженным ухудшением зрительных функций.

    Через 12 месяцев достоверно увеличивалось количество симптомов депрессии (у больных I стадией увеличение с 0,58±0,15 до 2,25±0,21 симптомов; у больных II стадией – с 0,59±0,08 до 1,54±0,13 симптомов; у больных III стадией –с 0,97±0,17 до 2,52±0,23; р=0,007-0,02). Это может свидетельствовать о повышении информированности больных, а также об осознании ими хронического характера заболевания с прогредиентным течением и необратимой слепотой в исходе. Отмечался прирост показателей LSI (у больных II стадии с 29,15±0,46 до 30,84±0,45 баллов; у больных III стадией – с 27,27±0,86 до 28,61±0,90 баллов), что, вероятно, можно связать с регулярными осмотрами врачом-офтальмологом больных, включенных в исследование. Таким образом, течение ПОУГ сопровождается увеличением выраженности депрессивной симптоматики.

    Динамика зрительных функций у больных ПОУГ

     Для достижения поставленной цели в ходе комплексного исследования через 12 месяцев наблюдения определяли наличие или отсутствие прогрессирования глаукоматозного процесса по таким показателям, как состояние зрительных функций и сохранение компенсации ВГД.

    Критериями ухудшения зрительных функций явились: снижениемаксимально корригированой остроты зрения на 0,1и более; сужение поля зрения на объекты II и IV по Гольдману на 10° и более от исходного; появление прорыва скотомы «слепого пятна»; депрессия светочувствительности в фовеолярной области на 5дБ и более; снижение суммарной светочувствительность сетчатки на 50 дБ и более [Еричев В.П., 2009; Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2015]. Критерием отсутствия компенсации ВГД явилось несоответствие ВГД «целевому» уровню с учетом стадии ПОУГ.

    За 12 месяцев наблюдения получены следующие динамические изменения состояния зрительных функций больных ПОУГ. Ухудшение отмечено у 56,2% больных с I стадией ПОУГ, у 68,1% со II стадией и у 72,7% с III стадией.

    Через 12 месяцев декомпенсация гидродинамики отмечена в I, II и IIIстадиях глаукоматозного процесса, причем вероятность ее достоверно нарастала по мере прогрессирования глаукомы, при I стадии составила 10,4%, при II – 17,5%, при III – 42,4%. Это может быть связано как с более низким «целевым» ВГД, так и с более выраженными изменениями дренажной системы глаза в III стадии ПОУГ.

    Таким образом, у подавляющего большинства больных имели место прогрессивное ухудшение зрительных функций и декомпенсация гидродинамики относительно «целевого» ВГД.

    Прогнозирование течения ПОУГ

    Наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия не оказывает достоверного влияния ни на состояние зрительных функций, ни на компенсацию ВГД с достижением «целевого» уровня на протяжении года наблюдения. Прогнозирование состояния зрительных функций было выполнено для каждой стадии ПОУГ в отдельности.

    В ходе дискриминантного анализа с помощью статистического пакета программ SРSS 21.0 были подобраны коэффициенты для построения уравнений дискриминантной функции. Исследование выполнено с участием к.т.н. Болотова А.А.

    В результате получена формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния зрительных функций для больных I стадией ПОУГ:

    Исход=–XI×4,8+Х2×83,0+ХЗ×20,8+Х4×334,5+Х5×0,4+Х6×13,4+Х7×0,01+Х8×1,6- Х9×250,8+ Х10×30,5+ Х11×27,7+ Х12×0,2–263,1,

    где Х1 – максимальная средняя за сердечный цикл скорость кровотока ГА ; Х2 – уровень ЛПВП; Х3 – количество баллов по PHQ-9; Х4–уровень ДК изопропаноловой фазы; Х5 –величина красного компонента цветности ДЗН; Х6–уровень ТГ; Х7 – площадь экскавации ДЗН; Х8 – максимальное ВГД в анамнезе; Х9 –острота зрения с максимальной коррекцией; Х10 –индекс резистентности в ЗКЦА; Х11 – отношение площади экскавации ДЗН к площади ДЗН; Х12 – толщина НРО в носовом сегменте.

    При значении уравнения менее 15,7 наиболее вероятно стабильное состояние зрительных функций, при значении 15,7 и более ожидается их ухудшение.

    При оценке прогноза в отношении состояния зрительных функций у больных с I стадией глаукомы максимальный прогностический вклад вносят параметры гемодинамики, показатели депрессии, липидемии и оксидативного стресса, характеризующие состояние организма в целом, меньшее значение имеют показатели гидродинамики и состояния ДЗН. Чувствительность прогноза состояния зрительных функций при I стадии ПОУГ составила 97,1%, специфичность – 92,9%.

    Формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния зрительных функций для больных II стадией ПОУГ:

    Исход=X1×2,0+Х2×7,1-ХЗ×8,4+Х4×0,02-Х5×1,4+Х6×0,4-Х7×0,07-Х8×0,6-Х9×0,9-Х10×11,0+3,267,

    где Х1 – уровень ЛПОНП; Х2–отношение площади экскавации ДЗН к площади ДЗН; Х3 –уровень АД (систолическое); Х4 – величина красного компонента цветности ДЗН; Х5 – уровень ВГД; Х6 – количество симптомов по PHQ-9; Х7 – уровень ЦП; Х8 – уровень ОМБ; Х9 – ИУЖ; Х10 – уровень КД и СТ гептановой фракции.

    Примечание: 1) показатель Х3 является качественным, при уровне систолического АД до 130 значение принимается за 1, при уровне систолического АД 130 и выше - за 2.

    При значении уравнения менее -0,38 наиболее вероятно стабильное состояние зрительных функций, при значении -0,38 и более ожидается их ухудшение.

    У больных со II стадией глаукомы характеристики ДЗН приобретают большую прогностическую ценность, также значимыми в определении прогноза являются концентрации наиболее агрессивных фракций холестерина (ЛПОНП), уровень систолического АД, ВГД. Чувствительность прогноза состояния зрительных функций при II стадии ПОУГ составила 90,5%, специфичность– 92,3%.

    Формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния зрительных функций для больных III стадией ПОУГ:

    Исход = X1×7,9+Х2×0,2+ХЗ×1,0+Х4×0,2-7,324,

    где Х1–наличие прорыва скотомы «слепого пятна» на периферию; Х2– максимальное сужение с периферии относительно нормальных границ поля зрения на объект II по Гольдману; Х3–уровень АД (систолическое); Х4 – уровень ВГД.

    Примечание: показатели Х1 и Х4 являются качественными1) при отсутствии прорыва скотомы «слепого пятна» на периферию значение принимается за 0, при наличии – за 1; 2) при уровне систолического АД до 130 значение принимается за 1, при уровне систолического АД 130 и выше - за 2.

    При значении уравнения менее 5,16 наиболее вероятно стабильное состояние зрительных функций, при значении 5,16 и более ожидается их ухудшение.

    При оценке прогноза в отношении состояния зрительных функций у больных с III стадией глаукомы определяющими являются показатели, характеризующие периферическое зрение, сохраняют свое прогностическое значение уровни ВГД и АД, как и у больных с развитой стадией глаукомы. Чувствительность прогноза состояния зрительных функций при III стадии ПОУГ: составила 90,5%, специфичность – 97,6%.

    Прогнозирование состояния компенсации ВГД было выполнено для каждой стадии ПОУГ в отдельности.

    В результате получена формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния компенсации ВГД для больных I стадией ПОУГ:

    Исход = X1×14,8– Х2×9,5+ХЗ×19,1+Х4×8,5-Х5×16,3-Х6×0,6+Х7×8,0+Х8×2,2-Х9×0,1+Х10×0,9+Х11×0,03– 169,28,

    где Х1 –длительность заболевания (годы); Х2 – максимальная систолическая скорость ЗКЦА; Х3 – количество баллов по PHQ-9; Х4 – количество симптомов по PHQ-9; Х5 –уровень ЛПНП; Х6 – электрическая лабильность зрительного нерва; Х7 – уровень глюкозы в сыворотке крови; Х8 – уровень ВГД; Х9 – высота экскавации ДЗН; Х10 – максимальная средняя за сердечный цикл скорость кровотока в ЦАС; Х11 – суммарное поле зрения на объект IV по Гольдману.

    При значении уравнения менее 35,3 наиболее вероятно стабильное состояние компенсации ВГД, при значении 35,3 и более ожидается декомпенсация ВГД.

    Таким образом, как и при определении прогноза в отношении состояния компенсации ВГД у больных с I стадией ПОУГ, при прогнозировании компенсации ВГД прогностическую ценность имеют показатели, характеризующие состояние организма в целом, а также показатели гемодинамики; состояние ДЗН и уровень ВГД имеют меньшее прогностическое значение. Чувствительность прогноза компенсации ВГД при I стадии ПОУГ: составила 97,7%, специфичность – 90,7%.

    Формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния компенсации ВГД для больных II стадией ПОУГ:

    Исход = X1×3,5+Х2×1,4+ ХЗ×0,2-4,562,

    где Х1 – количество баллов по PHQ-9; Х2 – уровень ВГД; Х3 – максимальная систолическая скорость в ЦАС.

    При значении уравнения менее 0,33 наиболее вероятно стабильное состояние компенсации ВГД, при значении 0,33 и более ожидается декомпенсация ВГД. Чувствительность прогноза компенсации ВГД у больных со II стадией ПОУГ составила 92,3%, специфичность – 96,3%.

    Формула, определяющая алгоритм прогнозирования состояния компенсации ВГД для больных III стадией ПОУГ:

    Исход = X1×0,4+Х2×0,005 – ХЗ×0,1 – 0,194,

    где Х1 – уровень АД (систолическое); Х2 – истинное ВГД, измеренное при тонографии; Х3 –наличие прорыва скотомы «слепого пятна» на периферию.

    Примечание: 1) показатель Х1 является качественным, при уровне систолического АД до 130 значение принимается за 1, при уровне систолического АД 130 и выше - за 2;

    При значении уравнения менее 0,07 наиболее вероятно стабильное состояние компенсации ВГД, при значении 0,07 и более ожидается декомпенсация ВГД.

    У больных с III стадией глаукомы при оценке прогноза в отношении состояния компенсации ВГД значимыми являются показатели, которые были выбраны и при построении модели прогноза в отношении зрительных функций, такие как уровень АД, истинное ВГД и наличие прорыва скотомы «слепого пятна» на периферию. Чувствительность прогноза компенсации ВГД у больных с III стадией ПОУГ составила 90,9%, специфичность – 93,3%.

    Данные настоящего исследования явились основой для создания компьютерной программы (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015661000 от 14.10.2015), которая позволит практикующему офтальмологу определить прогноз динамики зрительных функций у наблюдаемого больного ПОУГ.

    Таким образом, предложенная модель прогнозирования в отношении зрительных функций и компенсации ВГД у больных ПОУГ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определить вероятный клинический вариант течения заболевания.

Выводы

    1. Течение первичной открытоугольной глаукомы связано с прогредиентным ухудшением зрительных функций и декомпенсацией гидродинамики относительно давления «цели», вероятность этого увеличивается по мере прогрессирования глаукоматозного процесса.

    2. Ухудшение зрительных функций и декомпенсация гидродинамики относительно давления «цели» сопровождается двухфазным изменениемлинейных скоростей кровотока в сосудах глаза и орбиты: снижением в I стадию, ростом во II. Наличие артериальной гипертензии и дисциркуляторной энцефалопатии у больных первичной открытоугольной глаукомой ускоряетредукцию внутриорбитального кровотока.

    3. Негативная динамика зрительных функций и декомпенсация гидродинамики относительно давления «цели» на фоне редукции внутриорбитального кровотока сопровождается повышением концентраций продуктов липопероксидации, окислительных модификаций белков на фоне уменьшения уровня церулоплазмина и альфа -токоферола при динамическом наблюдении.

    4. Прогрессирование симптомов глаукомы связано с эскалацией симптомов депрессии. Наличие сопутствующей соматической патологии негативно отражается на аффективном статусе, целенаправленное хирургическое лечение, наоборот, оказывает благоприятное влияние на данный показатель.

    5. «Способ динамического контроля за состоянием диска зрительного нерва при заболеваниях зрительного нерва» (патент РФ №2556567 от 16.05.2015) адекватно отражает процесс экскавации и атрофии диска зрительного нерва. Использование метода оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва у больных с первичной открытоугольной глаукомой помогаетоценить динамические изменения состояния диска зрительного нерва.

    6. Интегрированный учет показателей офтальмологического статуса, артериального кровотока глаза и орбиты, артериального кровотока глаза и орбиты, аффективной сферы и когнитивного статуса сферы, морфометрических и показателей цветности диска зрительного нерва позволяет осуществить прогнозирование течения каждой стадии первичной открытоугольной глаукомы при приемлемых для практического здравоохранения показателяхчувствительности (90,5-97,7%) и специфичности (90,7-97,6%)

Практические рекомендации

    1. Для построения индивидуального прогноза динамики зрительных функций и компенсации ВГД целесообразно дополнить спектр обследований больных I и II стадией ПОУГ включив в него исследование артериального кровотока глаза и орбиты, оценку показателей ПОЛ-АОЗ и липидемии в сыворотке крови и оценку состояния аффективной сферы и когнитивного статуса. Для построения прогноза в III стадию ПОУГ достаточно таких обследований как кинетическая квантитативная периметрия, статическая компьютерная периметрия,контроль АД и ВГД.

    2. При ПОУГ рекомендуется использовать «Способ динамического контроля за состоянием диска зрительного нерва при заболеваниях зрительного нерва» с целью оценки динамических изменений морфометрических ипараметров цветности ДЗН.

    3. Использование «Программы прогнозирования состояния зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой» целесообразно использовать в диспансерном наблюдении больных для коррекции тактики ведения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Бердникова, Е.В. Особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты в зависимости от стадии и степени компенсации первичной открытоугольной глаукомы / Е.В. Бердникова, Е.В. Тур // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. – Челябинск, 2010. – С. 31-33.

    2. Тур, Е.В. Исследование функционального состояния зрительного нерва у больных с первичной открытоугольной глаукомой с помощью электрофосфена / Е.В. Тур, Е.В. Бердникова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно -практической конференции молодых ученых. – Челябинск, 2010. – С. 246-248.

    3. Волчегорский, И.А. Гендерные и возрастные особенности аффективного статуса больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С. Рыкун, Е.В. Бердникова, В.Н. Дмитриенко, М.С. Сумина // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012»: сборник научных трудов; под ред. проф. М.М. Бикбова. – Уфа, 2012. – С.195-197.

    4. Волчегорский, И.А. Использование русскоязычной версии опросника PHQ-9 для оценки аффективных нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А.Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С. Рыкун, В.Н. Дмитриенко, Е.В. Бердникова, М.С. Сумина // Уральский медицинский журнал. – 2012. – Т.93, No1. – С. 50-57.

    5. Волчегорский, И.А. Применение опросника PHQ-9 для оценки нарушений эмоциональной сферы у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С. Рыкун, В.Н. Дмитриенко, Е.В. Бердникова, М.С. Сумина // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы конференции. –Екатеринбург, 2012. – С.118-120.

    6. Солянникова, О.В. Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой при ее консервативном лечении / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт // Национальный журнал глаукома. – 2014. – №2. – с.50-59

    7. Бердникова, Е.В. Прогнозирование состояния центрального зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Бердникова, О.В. Солянникова // Вестник СМУС 74». –2014. – №1(5). – С. 14-21. http://.www.smus74.ru/contentvy pusk-1-5.

    8. Солянникова, О.В. Прогнозирование динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт, А.А. Болотов, Е.В. Тур // Катарактальная и рефракционная хирургия. –2014. –№3. –С. 42-50.

    9. Бердникова, Е.В. Оценка цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва в норме и у больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Бердникова О.В. Солянникова, В.Ф. Экгардт, Е.В. Тур // Вестник Оренбургского государственного университета. –2014. –№ 12 (173). - С. 56 -60.

    10. Солянникова, О.В. Прогнозирование динамики компенсации внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой при хирургическом лечении / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт, В.Н. Дмитриенко // Бюллетень Российского глаукомного общества "Новости глаукомы". - 2015. - №1 (33). - С.157-160.

    11. Солянникова, О.В. Прогнозирование компенсации внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой при консервативном и хирургическом лечении / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт, В.Н. Дмитриенко //Офтальмологические ведомости. -2015. -№1(8). -С.36-42.

    12. Солянникова, О.В. Показатели цветности и морфометрии диска зрительного нерва в норме и у больных первичной открытоугольной глаукомой / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт, Е.В. Тур // X съезд офтальмологов России. Сб. научн.материалов. -2015.-С.98

    13. Солянникова, О.В. Показатели оксидативного стресса и цветность диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме/ О.В. Солянникова, В.Ф. Экгардт, Е.В. Бердникова // X съезд офтальмологов России. Сб. научн. материалов. -2015.-С.98.
Патенты РФ и авторские свидетельства
    1. Патент 2556567 Рос. Федерация: Способ динамического контроля за состоянием диска зрительного нерва при заболеваниях зрительного нерва / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, С.С. Солянников; заявитель и правообладатель: Гос. образоват. учреждение Южно-урал. гос. мед. ун-т. - № 2013157704; заявл. 24.12.2013; опубл. 10.07.2015, Бюл. № 19

    2. Свидетельство № 2015615596 Российская Федерация. Программа оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва: свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ / Е.В. Бердникова, О.В. Солянникова, С.С. Солянников; заявитель и правообладатель: Гос. образоват. учреждение Южно-урал. гос. мед. ун-т. - № 2014619549; заявл. 23.09.2014; зарегистр. 21.05.2015. - 1 с.

    3. Свидетельство № 2015661000 Российская Федерация. Программа прогнозирования зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой : свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ / Е.В.Бердникова, О.В. Солянникова, Е.В. Тур, А.С. Переломов; заявитель и правообладатель: Гос. образоват. учреждение Южно -урал. гос. мед. ун-т. - № 2015616414; заявл. 10.07.2015; зарегистр. 14.10.2015. - 1 с.

Список сокращений

    α-ТФ – α- токоферол

    АОЗ – антиоксидантная защита

    ВГД – внутриглазное давление

    ГА – глазная артерия

    ДК – диеновые конъюгаты

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗКЦА –задние короткие цилиарные артерии

    КА – коэффициент атерогенности

    КД и СТ – кетодиены и сопряженные триены

    ЛСК – линейная скорость кровотока

    НРО – нейроретинальный ободок

    ОМБ – окислительные модификации белков

    ОХС – общий холестерин

    ПОЛ – перекисное окисление липидов

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЭЧ – порог электрической чувствительности

    ТГ – триглицериды

    ЛПВП – липопротеины высокой плотности

    ЛПНП – липопротеины низкой плотности

    ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЦП – церулоплазмин

    ЭЛ – электрическая лабильность

    LSI – «индекс удовлетворенности жизнью»

    MMSE – «экспрес с - метод исследования психического статуса»

    РHQ-9 – «опросник здоровья пациента»

    RI – индекс резистентности

    Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока

    Vmed – максимальная средняя за сердечный цикл скорость кровотока

    Vmin – конечная диастолическая скорость кровоток


Город: Челябинск- 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:52, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:53

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives