Год
2016

Применение контактных линз для коррекции рубцового астигматизма и сопутствующих посттравматических состояний


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Рубцы роговицы имеют широкую распространенность среди глазной патологии. Этиология различна и связана с перенесенной патологией, это могут быть, например, кератиты, операции на роговице, травма роговицы. При проникновении патогенных микроорганизмов в ткань роговицы через дефекты ее эпителия развиваются воспалительные процессы, в исходе которых нередко формируются рубцы роговицы.

    Травмы глаза и их последствия являются одной из основных причин слепоты и инвалидности (13–38%) по зрению в РФ [Гундорова Р.А., 2009; Разумовский М.И., 2009]. Почти в 70% случаев проникающие ранения органа зрения сопровождаются повреждением роговицы, что приводит к формированию рубцов и появлению астигматизма [Лебехов П.И., 1974; Гундорова Р.А., 1990]. В большинстве случаев подобные травмы получают мужчины в возрасте 20–40 лет, т.е. в наиболее активном и трудоспособном возрасте, а также дети [Волков З.В., 1980,1989].

    Одним из способов коррекции рубцового астигматизма, в особенности посттравматического и посткератопластического, являются контактные линзы. Благодаря уменьшению анизейконии, отсутствию призматического эффекта они позволяют получить максимально корригируемую остроту зрения [Балашевич Л.И., 2002;Кишкин Ю.И., 1998; Копаева В.Г., Юдова Н.Н., 1986; Копп И.Ф., 1956; Bussard K.A., 1992].

    Диафрагмирующие контактные линзы повышают корригирующий эффект за счет уменьшения оптических аберраций и светорассеивания, путем создания искусственной диафрагмы диаметром 1,5–2,0 мм [Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Мамиконян В.Р., 1985; Аветисов С.Э., Холмский А.А., 1987].

    Контактные линзы обеспечивают больший оптический эффект, чем очки, за счет исправления асферичности роговицы, однако, по данным литературы, известно, что коррекция астигматизма мягкими контактными линзами возможна при небольших деформациях роговицы и астигматизме до 3,0 D [Киваев А.А., Шапиро Е.И., 2000]. При более высоких значениях цилиндра, а также при неправильном астигматизме максимально корригируемой остроты зрения удается достичь с помощью жестких контактных линз, которые компенсируют корнеальную деформацию. Преимущество жестких контактных линз состоит в том, что при непосредственном контакте с роговицей показатели преломления линзы, слезы, заполняющей пространство между линзой и роговицей, и самой роговицы приблизительно равны между собой. Поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности линзы и в дальнейшем проходят в практически гомогенной оптической среде. Таким образом, контактная линза нейтрализует неровности и деформации роговицы, компенсируя аберрации, в том числе правильный и неправильный астигматизм, что дает возможность создать на сетчатке четкое и высококонтрастное изображение и повысить остроту зрения [Киваев А.А, Курсаков А.В., Киваев В.А., 2003].

    Работы, посвященные изучению потребности в контактной коррекции аномалий рефракции при рубцах роговицы, в частности посттравматических и посткератопластических, немногочисленны. В работе планируется изучить возможности применения и переносимости различных типов контактных линз, в зависимости от локализации рубца (центрально, парацентрально, периферично) и сопутствующей патологии, для достижения максимально корригируемой остроты зрения, используя клинико-функциональные исследования (биомикроскопия, визометрия, авторефрактометрия, аберрометрия, кератометрия, корнеотопография и офтальмоскопия для исключения сопутствующей патологии глазного дна).
Степень разработанности темы
    Несмотря на то, что контактная коррекция широко применяется в практике, до настоящего времени не существует адекватного алгоритма подбора контактных линз на рубцовую деформированную роговицу.

    На сегодняшний день не существует четких стандартов в методах и тактиках коррекции нарушений рефракции, возникших в результате рубцовой деформации роговицы, в частности травмы.

    Актуальность дальнейшего изучения указанной проблемы заключается в систематизацииданных клинического обследования пациентов с рубцовыми аномалиями рефракции. Считаем, что необходимо усовершенствование методик диагностики и разработка дифференцированного подхода к коррекции рубцового астигматизма контактными линзами в каждом индивидуальном случае в зависимости от топографии роговицы.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – оптимизировать методы контактной коррекции при рубцовом астигматизме роговицы и сопутствующих посттравматических и посткератопластических состояниях.

    Задачи исследования

    1. Изучение потребности в контактной коррекции при рубцах роговицы и сопутствующих изменениях органа зрения с целью повышения остроты зрения по данным отделения контактной коррекции зрения.

    2. Разработка новых дизайнов жестких контактных линз, наиболее адаптированных к рубцово-деформированной роговице.

    3. Изучение адаптации глаз к жестким контактным линзам, изготовленным из материалов со степенью кислородопроницаемостиDk 100 и инновационного материала Hydro GP.

    4. Изучение возможности использования различных вариантов контактных линз при рубцах роговицы и с сопутствующими посттравматическими состояниями (афакия, мидриаз и т.д.).

    5. Определение показаний и противопоказаний к контактной коррекции при рубцовой деформации роговицы и сопутствующих посттравматических состояниях в зависимости от локализации рубца.

    6. Разработка алгоритма адаптации к разным типам контактных линз при подборе на рубцово-деформированную роговицу.
Научная новизна
    Впервые на основании клинико-функционального исследования в лаборатории контактной коррекции зрения проведена оценка повышения остроты зрения с помощью контактных линз и определена потребность в контактной коррекции у пациентов с рубцами роговицы различного генеза и сопутствующими посттравматическими и посткератопластическими состояниями.

    В соответствии с локализацией рубца и топографии роговицы разработан дизайн контактных линз,наиболее переносимый пациентами с рубцовым астигматизмом, на основе материалов со степенью кислородопроницаемости Dk 100, а также из инновационного материала с гидрофильной набухающей поверхностью.

    Разработан алгоритм адаптации к разным типам контактных линз при подборе на рубцово-деформированную роговицу.
Практическая значимость работы
    Доказана высокая эффективность контактной коррекции при астигматизме, вызванном рубцовой деформацией роговицы.

    Проведен сравнительный анализ коррекции рубцового астигматизма контактными линзами, выполненными из разных материалов.

    Проведена апробация материала с гидрофильной набухающей, благодаря которому повышается качество и стабильность зрения, снижается период адаптации, уменьшается риск осложнений.

    Разработан новый дизайн жестких контактных линз, наиболее физиологичный для рубцово-деформированной роговицы.

    Проведена сравнительная оценка качества зрения при сопутствующих осложнениях (мидриазе) с применением диафрагмальных контактных линз.

    Разработан график адаптации к линзам, выполненным из различных материалов, у пациентов с рубцово-деформированной роговицей.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов эмпирического и теоретического научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием экспериментальных, клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Контактная коррекция является одним из безопасных, эффективных и предсказуемых методов коррекции рубцового астигматизма при сопутствующих посттравматических и посткератопластических состояниях.

    2. Разработанный дизайн жестких контактных линз наиболее адаптирован при коррекции рубцового астигматизма.

    3. Материал с гидрофильной набухающей поверхностью наиболее физиологичен в процессе адаптации к контактным линзам и вызывает наименьшее количество побочных эффектов и осложнений.
Внедрение результатов работы
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения контактной коррекции зрения ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок, исследований и количества обследованных пациентов с применением современных методов исследования, а так же применением корректных методов статистической обработки данных.

    Результаты исследования представлены на XXII Международном офтальмологическом конгрессе «БЕЛЫЕ НОЧИ» 2016 г.

    Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2016).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 51 рисунком (в том числе 29 графиками). Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, статистическую обработку результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 332 источника, из них 190 –отечественных и 134 – зарубежных

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Исследование проводилось на базе отделения контактной коррекции зрения ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России в период с 2012 по 2016 гг. Работа основана на собственных результатах обследования пациентов, подбора контактных линз и дальнейшего наблюдения.

    Было проведено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование 147 пациентов (147 глаз), из них пациентов мужского пола – 79, женского пола – 68, в возрасте от 3 до 67 лет с рубцово-деформированной роговицей, астигматизмом разной степени.В материал исследования были включены пациенты без патологических изменений на глазном дне для более достоверного выявления зависимости максимальной коррекции остроты зрения от сформированной деформации роговицы.

    Все пациенты были разделены на 4 группы.

    Первая группа состояла из пациентов с центральным расположением рубца (47 глаз); во вторую группу вошли пациенты с парацентральным расположением рубца(62 глаза); в третьей группе – с периферическим (20 глаз) и в четвертую – с круговым (18 глаз).

    Офтальмологическое обследование у исследуемых групп включало визометрию, авторефкератометрию, тонометрию, биомикроскопию, ультразвуковую пахиметрию, компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную биометрию, оптическую когерентную томографию, офтальмоскопию. Обследования выполнялись автором работы.

    Подбор контактной коррекции проводился по общепринятым правилам с использованием диагностических наборов.Все пациентыпроходили диспансерное наблюдение через 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев после начала ношения контактных линз. Подбор КЛ и диспансерное наблюдение всем пациентам проводились автором.

    Материалы для изготовления контактных линз

    Изготовление контактных линз производилось оптиками в отделении контактной коррекции зрения ФГБУ МНИИ ГБ им.Гельмгольцас использованием материалов: Vista (Англия),Hydro GP (США) и отечественного ПММА, методом точения. При выполнении работы впервые был использован инновационный материал Hydro GP, основанный на технологии «жидкой» поверхности. Материал гидратируется в физиологическом растворе, в течение 24 часов погружения.Как результат, на поверхности линзы из материала Hydro GP формируется высокий заряд, способствующий притяжению влаги, это повышает уровень комфорта при ношении жестких контактных линз.

    Изготовленные контактные линзы проходили тщательный осмотр на контрольно-измерительном оборудовании трижды: в процессе изготовления, через 12 часов после изготовления, через 24 часа после изготовления.

    На приборе ПКЛ производились замеры всех геометрических параметров жестких и мягких контактных линз.
Результаты собственных исследований
     Автор выражает благодарность всем соавторам исследования: В.В. Нероеву, Большаковой Т.Н., а так же участникам исследования: Е.Н. Орловой, А.В.Курсакову.

    У обследованных пациентов проникающие ранения составили 59% (87 глаз); пациенты после СКП – 33%(47 глаз); перенесшие воспалительные заболевания роговицы – 8%(12 глаз).

    Степень астигматизма при проникающих ранениях составила от 0,5 до 12,0 D; при СКП – от 3,0 до 8,0 D; при перенесенных воспалительных заболеваниях – от 0,5 до 4,0 D.

    Размеры рубцов роговицы достигали от 1,0 мм до 15,0 мм (при переходе рубца на область склеры).

    Рубцы размером 1,0–3,0 мм составили 12,9%(19 глаз); 3,0–6,0 мм – 29,9%(38 глаз); 6,0–10,0 мм – 16,3%(21 глаз); более 10,0мм – 12,2% (18 глаз); круговые (после СКП) – 33% (47 глаз).

    Одним из важнейших факторов, влияющих на остроту зрения, является расположение рубца относительно оптической оси глаза. И.В. Синельщикова в своей работе (1997) выделила три типа возможного расположения рубцов: центральные (0–1,5 мм от оптической оси глаза), парацентральные (1,6–4,0 мм от оптической оси), периферические (4,1 мм и более от оптической оси). В нашей работе центрально расположенные рубцы составили 21%(18 глаз), парацентрально – 36,7%(20 глаз) и периферическое расположение рубца– 42,2% (62 глаза).Рубцово-измененная роговица также характеризуется изменением радиуса кривизны и рефракции роговицы в соответствующем меридиане.

     Подбор контактных линз проводился через 6 месяцев после последней операции, так как при глубоких дефектах роговицы, захватывающих строму, происходят процессы регенерации, сопровождающиеся увеличением количества ДНК в кератоцитах с образованием коллагена. Вновь образующиеся коллагеновые волокна имеют беспорядочную ориентацию, и формирующаяся рубцовая ткань упрочняется спустя 6 месяцев.

    У обследованных пациентов на глазах с рубцовыми изменениями роговицы острота зрения без коррекции колебалась от 0,01 до 0,3.

    Для объективной оценки эффективности использования разных методов коррекции (коррекция МКЛ, коррекция ЖКЛ и ЖГКЛ, коррекция Hydro GP) мы провели сравнительный анализ комплексных клинико-морфофункциональных показателей в трех группах исследуемых больных.В качестве критериев оценки эффективности и безопасности каждого метода коррекции использовали остроту зрения с максимальной коррекцией, тонометрию, биомикроскопию с окрашиванием роговицы 0,1% флюоресцеина.

    При центральном расположении рубцаразвивался неправильный астигматизм от 4,75 до 8,0 D. Острота зрения у этих пациентов составляла 0,01–0,3. Размер рубца 10,1–11,5 мм.

    В первой группе пациентов наблюдались сопутствующие осложнения: афакия – 8 глаз; артифакия– 1 глаз; амблиопия – 4 глаза; артифакия +мидриаз – 2 глаза; мидриаз – 1 глаз.По этиологии рубца все пациенты были с проникающим ранением, рубцы сформированы от 3 месяцев до 10 лет. Направление рубца у всех пациентов смешанное.

    Острота зрения до коррекции (движение руки у лица)–0,1;с максимальной очковой коррекцией 0,09–0,5;в контактных линзах – 0,2–0,6 (см. рис. 1).

    При использовании диафрагмальных жестких контактных линз острота зрения увеличилась от 0,6 (0,5) до 0,8.

    Было подобрано 14 жестких, 3 жесткие диафрагмальные и 1 мягкаяКЛ.

     При парацентральном расположении рубцовразвивался астигматизм до 4,5 D. Острота зрения составляла 0,01–0,5. Радиальное направление имели рубцы на 4 глазах, тангенциальное – на 15 и смешанное – на 1 глазу. Размер рубца 1,2–9,7 мм

    Астигматизм у пациентов 2-й группы составлял от 1,25 (2 глаза) до 4,5 D. У пациентов 2-й группы наблюдались сопутствующие состояния: амблиопия– 2 глаза, артифакия– 3, афакия – 4, афакия +мидриаз – 2, мидриаз – 2.

    По этиологии рубцевания: в 2 случаях – язва роговицы, в 18 – проникающее ранение.Отдаленность формирования рубца составила от 3 месяцев до 15 лет.Подобрано 14 ЖКЛ, 4жестких диафрагмальных, 2 МКЛ.

    У пациентов острота зрения без коррекции составлялаот движения руки до 0,3;с очковой коррекцией – 0,1–0,5;с контактной коррекцией – 0,5–1,0;с жесткой диафрагмальной КЛ – от 0,6 в жесткой до 0,8–0,9 с диафрагмой (см. рис. 2).

    При периферическом расположении рубцов астигматизм составлял 1,5–3,0 D. Острота зрения 0,1–0,5.

    При прохождении рубца в зоне лимба формировался более грубый рубец, сопровождающийся врастанием сосудов. Острота зрения у таких пациентов составляла 0,1–0,3.

    С радиальным направлением рубца – 45 глаз, с лимбальным – 8, с тангенциальным – 9.При прохождении рубца в зоне лимба формировался более грубый рубец с астигматизмом 3,0–4,0 D, сопровождающийся врастанием сосудов. Острота зрения у таких пациентов составляла 0,1–0,3.

    Астигматизм у пациентов 3-й группы составлял от 1,25 до 2,75 D. У пациентов наблюдались сопутствующие посттравматические состояния: амблиопия – 2 глаза, артифакия – 11 глаз, афакия – 13 глаз, афакия +мидриаз – 4 глаза, вторичная глаукома – 2 глаза, мидриаз – 11 глаз.По этиологии в 10 случаях причиной явилась язва роговицы, в остальных 52 случаях – проникающее ранение.По срокам формирования рубца – от 3 месяцев до 11 лет. Длина рубца составляла от 1,5 мм до 7,6 мм.

    Жесткими КЛ откорригировано 23 глаза, жесткой диафрагмальной – 6 глаз,мягкой – 23 глаза.У пациентов без коррекции острота зрения составляла от движения руки до 0,3; с очковой коррекцией – 0,1–0,6; сконтактной коррекцией – 0,15–1,0; с диафрагмальной ЖКЛ: с 0,5 до 0,8 с 0,7 до 0,9–1,0 (см. рис. 3).

    При круговом расположении рубца формировался грубый рубец. Все пациенты 4-й группы после сквозной кератопластики. Направление и размер рубца у всех исследуемых круговой. Отдаленность формирования от 10 месяцев до 5 лет. Из сопутствующих осложнений наблюдалась амблиопия в 5 случаях и афакия в 1 случае.

    Астигматизм составлял от 1,75 до 9,0 D.Все пациенты откорригированы ЖКЛ. Острота зрения без коррекции от движения руки – до 0,2; с очковой коррекцией – 0,1–0,7; с ЖКЛ – 0,4–1,0 (см. рис. 4).

    Результаты применения мягких контактных линз у пациентов с рубцами роговицы.

     Для оценки эффективности применения МКЛ при коррекции рубцового астигматизма мы провели анализ результатов репрезентативной группы из 26 человек (26 глаз).Из них детей до7 лет – 3 глаза, 7–18 лет – 7 глаз, 18–45 лет – 13 глаз, > 45 лет – 3 глаза.

    На основании данных биомикроскопии, ОКТ и кератотопографии определяли характеристики рубца (размеры, расположение, глубина, направление рубца).

    Наличие осложнений у пациентов, которым были подобраны МКЛ, а также размеры, расположение и направление рубца представлены в табл. 1–4.

    Анализ показал, что все обследованные пациенты хорошо переносили данный вид коррекции. Привыкание к контактным линзам развивалось от 3 часов до 14 дней.

    При сферическом компоненте рефракции от +6,0 до -6,0 D и цилиндрическом компоненте до 2,5 D преимущество подбора было на стороне мягких торических линз. В первый месяц при удовлетворительной посадке было рекомендовано ношение однодневных торических МКЛ, далее, при желании пациента,учитывая отсутствие осложнений, вредных привычек и системной лекарственной терапии, осуществлялся переход на линзы сроком ношения 1 месяц.

    Для более высоких значений сферы (афакия) и при нестандартно плоской или крутой роговице, при переходе рубца на область склеры подбирались индивидуальные МКЛ из материала Vista 38, сроком ношения 6 месяцев.

    При увеличении диоптрийной силы линзы увеличивалась ее толщина, таким пациента с целью избежания гипоксических осложненийдавались ограничения по времени ношения МКЛ.

    Полученные результаты свидетельствуют о том, что МКЛ при коррекции рубцового астигматизма целесообразно применять при сфере не более 5 D и цилиндре не более 2,5 D. При потребности использования МКЛ большей диоптрийной силы необходимо ограничивать время ношения линзы.

    Результаты применения ЖКЛ и ЖГКЛ для коррекции рубцового астигматизма.

     На сегодняшний день коррекция неправильного астигматизма наиболее оптимальна жесткими контактными линзами, выполненными из различных материалов (в том числе газопроницаемых – содержащих в своей структуре силоксан и фтор),121 глаз (82%).

    Размеры, расположение и направление рубца при коррекции ЖКЛ представлены в табл. 5– 7.

    В53,7% (79 глаз) подобраныосесимметричные ЖКЛ.

    В26,5% (39глаз) подобраны торические ЖКЛ.

    В2% (3 глаза) подобраны кератоконусные ЖКЛ (при конусовидной деформации роговицы). Биторические контактные линзы (с внутренней и наружной торической поверхностями) в работе не применялись по техническим причинам.

    Асферический дизайн обеспечивает «бесступенчатый» переход между радиусами в линзе. Он представляет параллельный ход к поверхности роговицы, таким образом улучшая циркуляцию слезы в подлинзовом пространстве, что влияет на переносимость и комфорт при ношении КЛ.

    При центральном расположении рубца (20,4%, 30 глаз) были подобраны асферические 4-радиусные контактные линзы с общим диаметром 8,5 мм, диаметром оптической зоны 7,0, степенью уплощения 2,6. Степень уплощения рассчитывалась отбазового радиуса в каждом случае индивидуально, опираясь на данные кератотопограммы: радиус кривизны передней поверхности роговицы в зоне ее вершины, экстенриситет роговицы.

    Для коррекции парацентральных и периферических рубцов разработан дизайн ЖКЛ и ЖГКЛ. Общий диаметр КЛ 10,5 мм, диаметр оптической зоны 7,5 мм, 4 радиуса, со степенью уплощения 1,2 от базового радиуса линзы. Увеличение общего диаметра линзы способствует более низкой чувствительности за счет полного перекрытия роговицы, «мостика» через рубец, отсутствию его травматизации. Благодаря такому дизайну мы избегаем повышенного качания линзы, децентрации, воздуха под линзой, снижается риск потери линзы и нестабильного зрения.

    При невозможности адаптировать осесимметричную КЛ (сильно качается, верхнее веко закусывает линзу к роговице и к конъюнктиве, пузыри воздуха после моргания, отставание края линзы) в описанные дизайны КЛ совместно с Большаковой Т.Н.и А.В.Курсаковым нами предложено вносить торический элемент, когда главные меридианы КЛ имеют разное уплощение[Селина О.М.,Большакова Т.Н., Курсаков А.В. 2013].

    В некоторых случаях при роговичном астигматизме возможна «высокая» посадка ЖКЛ, когда контактная линза задерживается верхним веком, плохо стабилизируется и, как следствие, является причиной нестабильного зрения и касания в зоне рубца.В таких случаях линза готовится с призматическим балластом: внутренняя часть идентична подобранной нами линзе, а призматический балласт обеспечивает стабилизацию линзы за счетсилы тяжести и давления век.

    Особое внимание уделялось профилю края КЛ, переходу от внешней поверхности линзы к внутренней. Это в полной мере отвечает за переносимость, скольжение век по поверхности линзы, обмен слезы в подлинзовом пространстве.

    Скользяще-уплощающийся лентикулярный спад по передней поверхности, ярко выраженное уплощение задней поверхности с круглым апексом создают эффект «водной лыжи». Бесступенчатый радиальный подъем обеспечивает скольжение линзы и обмен слезной пленки. Величина радиального подъема от внутренней части линзы отвечает за хороший обмен слезы и отсутствие чувства инородного тела.Таким образом, равномерное расстояние края к внутренней поверхности линзы, индивидуально просчитанное относительно каждого параметра в линзе, создает константный обмен слезы и увеличение комфорта при ношении.

    Материал для изготовления жестких контактных линз

     Hydro GP – новое поколение материала – фтор силикон акрилата, имеющего гидрофильное покрытие. Изготовленная линза гидратируется в физиологическом растворе в течение 12 часов. Преимуществом перед другими материалами является высокая кислородопроницаемостьDk 50 по новой градации ISO и улучшенная жесткость D/84 согласно системе измерений Shore D. В КЛ из материала с набухающей гидрофильной поверхностью улучшается переносимость, снижается время адаптации, при этом не теряются свойства жестких линз в коррекции астигматизма.

    Под руководством профессора В.В. Нероева мы провели сравнительный анализ результатов коррекции рубцового астигматизма при помощи МКЛ, ЖКЛ,ЖГКЛ, Hydro GP [Нероев В.В., Селина О.М., Орлова Е.Н., 2016].

    При анализе рубцы имели центральное расположениена 31 глазу(21%), парацентральное на 54 (36,7%) глазах и периферическое на 62 (42,2%) (см. табл. 8). 26 глазам (29%), требовались афакичные КЛ. Средняя величина астигматизма во время подбора КЛ была 5,5 ± 2,5 D на глазах с центральным расположением рубца (п = 18), 3,75 ± 1,25 D на глазах с парацентральным расположением рубца (п = 18) и 2,25 ± 0,75 D на глазах с периферическими и лимбальными рубцами. При проведении анализа разницы в величине астигматизма глаза между центральными (1), парацентральными (2), и периферическими (3) рубцами была установлена статистически значимая закономерность(1 против 2: р = 0,007; 1 против 3: р = 0,012).

    Максимально достижимая острота зрения ≥ 0,3 был отмечена у 33 (22,4%) глаз при очковой коррекции. Однако острота зрения ≥ 0,3 была получена на 136 (92,5%) глазах с использованием ЖКЛ. Эта разница оказалась статистически значимой (р < 0,001). С очковой коррекцией острота зрения 0,2 ± 0,13, тогда как с КЛ острота зрения составляла 0,6 ± 0,26. При проведении сравнительного анализа повышение остроты зрения с ЖКЛ над очковой коррекцией было статистически значимо (р < 0,001). Сравнительный анализ результатов коррекции проведен в подгруппах, сформированных на основе локализаций рубцов роговицы и характеристик линз. Было установлено, что во всех исследуемых подгруппах увеличение остроты зрения с ЖКЛ по сравнению с очковой коррекцией было значительным.

    Имеющийся неправильный астигматизм на глазах с рубцовой деформацией роговицы не позволяет максимально улучшить остроту зрения при помощи очковой коррекции. Приналичии рубца роговицы происходит рассеяние света и нерегулярное преломление, что вызывает повышение чувствительности к яркому свету, снижение контрастной чувствительности и мезопического зрения, помимо постепенного снижения остроты зрения. ЖКЛ повышают остроту зрения, обеспечивая гладкую и ровную поверхность преломляющейповерхности, нивелируя неправильный астигматизм, вызванный рубцом. Также в нейтрализации неровности поверхности участвует слезная пленка в подлинзовом пространстве.

    В работе мы установили, что если увеличить диаметр ЖКЛ, мы устраним возможный краевой эффект, которыйспособствует повышенной чувствительности к яркому свету[Нероев В.В., Селина О.М., Орлова Е.Н., 2016].

    В настоящем исследовании мы установили, что повышение остроты зрения с ЖКЛ по сравнению с очковой коррекцией гораздо значительнее при всех видах роговичных рубцов (центральных / парацентральных / периферических). Повышение остроты зрения≥ 0,3 было отмечено у значительной части пациентов при использовании ЖКЛ. При афакииулучшение зрения в очках и КЛ не было столь значительным, как на факичных и артифакичных глазах. Повышение остроты зрения при помощи ЖКЛ на этих глазах было значительно выше, чем при очковой коррекции. Для афакии дополнительным преимуществом может быть улучшение переносимости разницы между глазами при использовании КЛ по сравнению с очками [Нероев В.В., Селина О.М., Орлова Е.Н., 2016].

    Контактная коррекция диафрагмальными контактными линзами

     Единственным средством реабилитации пациентов с дефектами радужной оболочки: аниридией и мидриазом– являются диафрагмирующие контактные линзы. При назначении этих линз у пациентов уменьшается светобоязнь, снижаются аберрации и светорассеяние.

    У пациентов с астигматизмом более 2,5 D коррекция проводилась при помощи двуслойного PMMA. В каждом случае размер диафрагмы подбирался индивидуально.

    С применением диафрагмы диаметром 2,5 мм мы повысили остроту зрения у всех пациентов, устранили фотофобии.

    Максимальная острота зрения ≥ 0,2 наблюдаласьна 19 (86,4%) глазах с использованием диафрагмальной контактной линзы, по сравнению с прозрачной контактной линзой. Эти данные оказались статистически значимыми (р < 0,001). Если острота зрения в очках была 0,5 ± 0,21, то с контактной линзой острота зрения составляла 0,6 ± 0,18, а с диафрагмальной контактной линзой – 0,8 ± 0,27.

    У всех пациентов наблюдалось снижение светобоязни, повышение контрастной чувствительности, снижение аберраций.

    В настоящем исследовании установлено, что увеличение остроты зрения с диафрагмирующей контактной линзой по сравнению с очковой коррекцией и коррекцией прозрачной контактной линзой значительно выше. Повышение остроты зрения≥ 0,2 наблюдалась у 86,4%пациентов при использовании диафрагмальной контактной линзы. Для афакичных глаз преимуществом может быть повышение переносимости разницы между глазами при использовании контактной линзы по сравнению с очками.

    Острота зрения, полученная при помощи диафрагмирующей КЛ, была выше на 0,2–0,4 по отношению к обычной КЛ [Селина О.М., 2016].

    Диспансерное наблюдение

     После подбора и изготовления контактных линз пациенты посещали врача через 7 дней, через 1 месяц и через 6 месяцев.При осмотре пациентам проводилась визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия и проба Норна, компьютернаякератотопография, а также оценивалась флуоресцентная картина посадки КЛ.Диспансерный осмотр проводился автором.

    В первой группе пациентов в 2 случаях наблюдались осложнения в виде эпителиопатии (1 –диафрагмальная ЖКЛ и 1 – МКЛ).

    Во второй группе осложнений не наблюдалось.

    В третьей группе пациентов наблюдались следующие осложнения: у 2 пациентов, носивших МКЛ, наблюдались микроцисты эпителия; у 2 пациентов, носивших МКЛ,–неоваскуляризация роговицы;у 2 пользователей МКЛ и 1 пользователя ЖКЛ – отек роговицы. Эпителиопатия наблюдалась у 6 пациентов, носивших МКЛ, и у 1 – с ЖКЛ.

    У 1 пациентаиз 4-й группы наблюдался отек роговицы, у 4 –эпителиопатия.

    Всем пациентам была вовремя назначена соответствующая терапия, 7 пациентов переведены на КЛ из материала Hydro GP. Отказов от ношения КЛ не было, при дальнейших осмотрах осложнений не наблюдалось.Для улучшения процесса адаптации всем пациентам в течение первого месяца адаптации назначались кератопротекторы 2 раза в день, слезозаместительные препараты без консервантов 3 раза в день.

     Процесс адаптации занимал до 1 месяца (см. рис. 5). Нами проанализирована переносимость КЛ в зависимости от пола, возраста, характеристик рубца и типа КЛ. Установлено, что переносимость КЛ не имела статистически достоверных различий у мужчин и женщин. Среди детей до 7 лет отмечена более быстрая адаптация, и переносимость КЛ в среднем составила для ЖКЛ 9,0±0,1, для ЖГКЛ – 10,7±0,1, для Hydro GP – 13,0±0,1 часа в сутки. Переносимость КЛ при афакии для МКЛ составила 9,5±0,1, для ЖКЛ – 9,3±0,1, для ЖГКЛ – 11,3±0,1, для Hydro GP – 13,2±0,1. Переносимость у пациентов первой группы (с центральным расположением рубца) для МКЛ составила 7,0±0,1, для ЖКЛ – 8,9±0,1, для ЖГКЛ – 11,1±0,1, для Hydro GP – 13,1±0,1.

    У пациентов второй группы (с парацентральным расположение рубца) адаптация для МКЛ составила 12,5±0,1, для ЖКЛ – 9,6±0,1, для ЖГКЛ – 11,1±0,1, для Hydro GP – 13,2±0,1 (см. рис. 6).

    У пациентов третьей группы (с периферическим расположением рубца) адаптация для МКЛ составила 10,8±0,1, для ЖКЛ – 9,3±0,1, для ЖГКЛ – 10,4±0,1, для Hydro GP – 13,3±0,1 (см. рис. 7).

    У пациентов четвертой группы (с круговым расположением рубца) адаптация для ЖКЛ составила 9,1±0,1, для ЖГКЛ – 10,8±0,1, для Hydro GP – 13,5±0,1.

    Автором разработан графикадаптации линз с наиболее физиологическим периодом. Ощущение контактной линзы (жесткой и в меньшей степени мягкой) равноценно ощущению грубого инородного тела в глазу. В нашем случае – на глазу с измененной поверхностью роговицы, аппликация контактной линзы в той или иной степени ведет к ограничению доступа кислорода к роговице, что является для нее стрессом. Это вызывает сопутствующие жалобы на покраснение глаз, усталость, слезотечение, при биомикроскопии отмечается отек роговицы, гиперемия лимба, эпителиопатия.Согласно нашему графику (см. рис. 9) время ношения линз постоянно увеличивается в течение двух недель до 5 часов, затем ежедневно увеличивает время ношения по одному часу, что сводит к минимуму нежелательные реакции со стороны глаза.

Выводы

    1. Доказано, что современная контактная коррекция может быть полноценной альтернативой оптико-реконструктивным операциям при рубцовых изменениях роговицыи патологии переднего отрезка посттравматического характера. Применение контактных линз рекомендовано перед последующим хирургическим вмешательством, в качестве средства, позволяющего заранее смоделировать оптический эффект хирургии, cпрогнозировать и при необходимости скорректировать степень вмешательства.

    2. Разработанный нами уникальный дизайн линзы, с увеличенным общим диаметром, лыжевидной формой края, в некоторых случаях – с применением призматического балласта или внутренней торической поверхности, в большинстве случаев необходим для лучшей переносимости жесткой контактной линзы при коррекции рубцового астигматизма.

    3. Установлено, что с целью повышения качества и стабильности зрения, укорочения периода адаптации КЛ и снижения риска развития осложнений целесообразна коррекция рубцового астигматизма более 3,0 D со сфероэквивалентом более 5,0 D и афакии при помощи жесткойконтактной линзы, преимущественно из материала с гидрофильной набухающей поверхностью.

    4. Для уменьшения светорассеивания и снижения светобоязни при таких осложнениях, как аниридия, мидриаз, колобома радужки, рекомендована контактная коррекция при помощи диафрагмирующих КЛ с прозрачной центральной частью.

    5. Доказано, что повышение остроты зрения с ЖКЛ, по сравнению с максимальной очковой коррекцией, гораздо значительнее при всех видах роговичных рубцов (центральных / парацентральных / периферических/ круговых). Коррекция астигматизма мягкими контактными линзами(стандартными или индивидуальными) имеет место при астигматизме до 3,0 D и сфере до 5,0 D.

    6. Физиологическая адаптация линз при рубцово-деформированной роговице должна происходить при соблюдении разработанного нами графика, согласно которому время ношения линз постоянно увеличивается в течение двух недель до 5 часов, затем ежедневно увеличивается время ношения по одному часу, что позволит свести к минимуму нежелательные реакции со стороны глаза.

Практические рекомендации

    1. Исследование ОКТ переднего отрезка глаза включить в стандарты обследования при подборе контактных линз у пациентов с рубцово-деформированной роговицей для изучения структуры рубца и возможности применения КЛ.

    2. При астигматизме до 3,0 D и сфере до 5,0 D коррекция астигматизма возможна мягкими контактными линзами (стандартными или индивидуальными), при астигматизме более 3,0 D или при сфере более 5,0 D, при афакии коррекция астигматизма необходима при помощи жесткойконтактной линзы, преимущественно из материала с гидрофильной набухающей поверхностью.

    3. При коррекции осложнений, связанных с дефектами радужной оболочки, необходимо использование диафрагмирующих контактных линз.

    4. График адаптации КЛ для снижения нежелательных реакций при их ношении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Селина О.М., Большакова Т.Н., Особенности подбора жестких контактных линз при кератоконусе //VI Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Том 1.-М., -2013г. С. 300-303

    2. Селина О.М. Новый подход к окраске косметических и диафрагмальных контактных линз // Врач-аспирант: науч.-практ. журнал. 2015. № 6(73). С.63-67

    3. Селина О.М. Контактная коррекция рубцового астигматизма // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Сер. «Естественные и технические науки». 2016. № 1. С.89-95

    4. Нероев В.В., Селина О.М., Орлова Е.Н. Коррекция рубцового астигматизма жесткими контактными линзами по данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца // Российский офтальмологический журнал.2016. №3. С.

Список сокращений

    D – диоптрия

    Dk – коэффициент пропуска кислорода

    ЖКЛ – жесткая контактная линза

    ЖГКЛ – жесткая газопроницаемая контактная линза

    КЛ – контактная линза

    МКЛ – мягкая контактная линза

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПКЛ – проектор контроля линз

    СКП – сквозная кератопластика


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:00, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:01

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives