Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Увеосклеральное дренирование в хирургии посттравматической глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Глаукома является второй по частоте причиной необратимой слепоты в нозологической структуре глазных заболеваний, при этом частота посттравматической глаукомы (ПТГ) среди различных форм вторичной глаукомы достигает 29,3%. С другой стороны, повреждения органа зрения тоже являются одной из главных причин необратимой слепоты, занимая, по различным данным, 2-5 место. При этом травма глаза осложняется вторичной глаукомой, по данным литературы, в 9,2-61,4% случаев, которая, в свою очередь, также может стать причиной слепоты (Гундорова Р.А., с соавт., 2007, 2009; Низов В.В., 2011; Румянцев А.Д., 2011; Чеглаков Ю.А., 1995). Сказанное обусловливает социальную значимость проблемы ПТГ и необходимость разработки эффективных методов её лечения.
Степень разработанности темы
    Решение этой проблемы затруднено рефрактерным характером ПТГ, обусловливающим непродолжительность гипотензивного эффекта хирургического лечения в большинстве случаев, низкую результативность медикаментозного и лазерного лечения (Гундорова Р.А. с соавт., 2007; Запускалов И.В. с соавт., 2009; Низов В.В., 2011). По данным литературы, наиболее эффективны методы дренажной хирургии, которые однако связаны с целым рядом осложнений и, главное, со значительным снижением процента успеха в отдаленные сроки после операции (Астахов С.Ю. с соавт., 2006; Бессмертный А.М., 2006; Егоров Е.А. с соавт., 2004; Присташ И.Б., 2000; Lieberman M.F. с соавт., 1990; Melamed S., 1992).

    Одним из возможных решений этой проблемы могли бы стать операции, направленные на активацию увеосклерального оттока (УСО), обеспечивающего в норме эвакуацию 4-27% камерной влаги (Лебедев О.И., Столяров Г.М., 2011). Однако работы по активации УСО в случаях ПТГ в доступной литературе отсутствуют.

    В то же время в последние годы для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) получило распространение использование различных методов имплантации биодеградирующего полилактидного эксплантодренажа Глаутекс (Абросимова Е.В. с соавт., 2014; Алексеев И.Б. с соавт., 2014; Асратян Г.К., 2015; Долгий С.С., 2012; Слонимский А.Ю. с соавт., 2012; Хакимов А.М. с соавт., 2013). Неоспоримым достоинством биодеградируемого материала является его способность к полному рассасыванию, сводя к минимуму патологические реакции. Однако в лечении ПТГ данный метод не используется.

    Обнадеживающие результаты применения этих методов в лечении первичной глаукомы позволяют предположить целесообразность поиска новых видов лечения ПТГ именно в этом направлении.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Целью данной работы является разработка дренирующего хирургического вмешательства нового типа для лечения рефрактерной посттравматической глаукомы, с помощью биодеградирующего полилактидного дренажа (БДД). Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

    Задачи исследования

    1. Оценить в эксперименте на опытных животных прижизненное состояние структур переднего отрезка глаза после имплантации БДД в супрахориоидальное пространство.

    2. Изучить в эксперименте на опытных животных патогистологическую тканевую реакцию на БДД при имплантации его в супрахориоидальное пространство.

    3. Разработать оптимальный способ имплантации БДД в супрахориоидальное пространство, обеспечивающий его дилятацию.

    4. Изучить особенности послеоперационного периода при имплантации БДД и выработать тактику постоперационного лечения при ПТГ.

    5. Провести сравнительную оценку гипотензивного эффекта разработанного метода эксплантодренирования БДД с наиболее распространенным методом эксплантодренирования (имплантацией клапана Ahmed) и методом активации УСО (циклоретракцией) в лечении ПТГ.

    6. Оценить состояние сформированных путей оттока после имплантации БДД в супрахориоидальное пространство с использованием метода ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ).

    7. Определить показания к разработанной операции.
Научная новизна исследования
    1. Впервые проведено экспериментальное изучение тканевой реакции на БДД при имплантации его в супрахориоидальное пространство. Выявлена слабо выраженная тканевая реакция на него, свидетельствующая о биосовместимости полимерного материала.

    2. Впервые методом прижизненной УЗБМ оперированных глаз экспериментальных животных (кроликов) доказано стабильное положение БДД, установленного в супрахориоидальное пространство с сохранением нормальных анатомо – топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза (ПОГ).

    3. Разработан новый способ дренирующего антиглаукоматозного вмешательства нового типа для лечения рефрактерной ПТГ, базирующегося на методе активации УСО с помощью имплантации БДД.

    4. Доказано преимущество разработанного дренажа при хирургическом лечении ПТГ в сравнение с циклоретракцией (ЦР) и имплантацией клапана Ahmed (ИКА): высокий гипотензивный эффект при малой травматичности.

    5. Проведена оценка состояния сформированных путей оттока после имплантации БДД в супрахориоидальное пространство методом УЗБМ, подтверждающая формирование полостей в зоне имплантации по мере лизиса полилактидного материала.

    6. Определены показания к применению БДД при ПТГ.
Практическая значимость
    Разработан новый метод хирургического вмешательства для лечения рефрактерной ПТГ, расширяющий возможности лечения этого заболевания, и доказана его достоверная эффективность в сравнении с наиболее распространенными хирургическими вмешательствами подобного типа: ИКА и ЦР.

    Подтверждена высокая информативность метода УЗБМ, обеспечивающая объективный контроль состояния зоны оперативного вмешательства и положением дренажа в супрахориоидальном пространстве.

    На основании выявленных клинических особенностей после разработанной при ПТТ выработана тактика послеоперационного лечения.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием экспериментальных, клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Доказана биосовместимость БДД с тканями глаза при его имплантации в супрахориоидальное пространство в экспериментальном исследовании, характеризующаяся его стабильным положением, отсутствием воспалительной тканевой реакции и последующей биорезорбцией.

    2. Разработан новый способ имплантации БДД Глаутекс, обеспечивающий формирование интрасклерального и супрахориоидального путей оттока в виде щелевидных пространств на месте резорбированного дренажа.

    3. Доказана высокая гипотензивная эффективность имплантации дренажа Глаутекс в супрахориоидальное пространство в сравнительном исследовании с наиболее распространенными в лечении ПТГ операциями: циклоретракцией и имплантацией эксплантодренажа клапана Ahmed.

    4. Разработаны показания для имплантации БДД Глаутекс в супрахориоидальное пространство при ПТГ.
Личный вклад автора
    Диссертантом лично проведены все экспериментальные операции и последующее наблюдение за животными, автор принимала активное участие в подготовке и обработке гистологического материала, участвовала во всех операциях, провела полное обследование оперированных пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки наблюдения. Диссертантом проведена адекватная, современная статистическая обработка и анализ всех полученных результатов.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием адекватных современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.

    Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VI-VII Российский общенациональный офтальмологический форум «РООФ-2013, 2014» (Москва, 2013-14гг); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад 2013» (г.Уфа, 2013); Международном конгрессе по травме глаза «ISOT- 2014» (Дубровник, Хорватия, 2014г); XII Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2014); на конференции молодых ученых в РГМУ (Москва, 2015); на Х съезде офтальмологов России (Москва, 2015); а также на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (16.12.2015) и на заседании экспертной комиссии диссертационного совета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (09.02.2016).
Реализация результатов исследования
    Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, в том числе Патент РФ на изобретение № 2535510 «Способ хирургического лечения глаукомы» (Бюллетень № 34). Авторы: Тедеева Н.Р., Степанов А.В.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы», глава экспериментальных исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 16 таблиц, 59 иллюстраций. Список литературы включает 154 источника, из них 95 отечественных, 59 зарубежных.

    Работа выполнена в отделе травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. начальника отдела – д.м.н., проф. Ченцова Е.В.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России (директор – д.м.н., проф. Нероев В.В).

Содержание работы


Материалы и методы
     Работа базируется на результатах экспериментального исследования биосовместимости БДД и клинического изучения его эффективности в лечении ПТГ при имплантации в супрахориоидальное пространство с целью активации увеосклерального дренирования. В качестве биорезорбируемого композитного полилактидного материала использовали «Глаутекс», который в настоящее время производится отечественным ООО ХайБиТек и доступен широкому кругу офтальмологов.

    Экспериментальная часть исследования выполнена автором самостоятельно на базе экспериментального научного центра ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава РФ России ( руководитель – к.б.н. Щипанова А.А. ), проведенного на глазах 10 кроликов, состояла из двух серий экспериментов: в 1-й изучались изменения структур глаза на модели ab externo со сквозным клапанным разрезом склеры (6 кроликов); во 2-й – с целью исключения влияния повреждений, обусловленных хирургической травмой склеры, прилежащей к зоне имплантации материала БДД, моделировали циклодиализ подходом через зону угла передней камеры (4 кролика) - ab interno. Каждая серия включала 2 группы: опытную и группу сравнения (контрольную), в которой выполнялось полностью идентичное вмешательство, но без введения материала БДД в супрахориоидальное пространство. У каждого кролика один глаз был опытным, а второй контрольным.

    Содержание и использование лабораторных животных соответствовало рекомендациям, содержащимся в Хельсинской декларации и Директивах Европейского Сообщества (№86/609 ЕС).

    Динамика постоперационного периода оценивалась клинически и методом УЗБМ. Животных выводили из эксперимента через 14 и 42 дней в 1-й серии и через 42 дней – во второй. Исследуемые глаза после энуклеации подвергали морфологическим исследованиям.

    Морфологическое исследование выполнены на базе лаборатории экспериментальной морфологии при НИИ молекулярной медицины ФГБУ ВПО Первого МГМУ им. Сеченова (заведующий лабораторией д.м.н., проф. Шехтер А.Б.). Методика морфологического исследования заключалась в вырезании фрагмента глаза в области операции. Полученный фрагмент фиксировался в 10%-м растворе формалина, затем обезвоживался в спиртах и заливался в парафин. Срезы этого материала толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином и просматривались в универсальном микроскопе OLYMPUS BX51 (Япония). Фоторегистрацию осуществляли с помощью видеокамеры SONY c увеличением от 200х до 400х.

    Клиническая часть работы выполнена под руководством проф. Степанова А.В. В работе представлены результаты обследования, хирургического лечения и последующего динамического наблюдения 70 пациентов (70 глаз) с ПТГ в 3 исследованных группах:

    1-я группа (основная), с имплантацией БДД по собственной разработанной методике – 20 пациентов (20 глаз);

    2-я группа (контрольная), с циклоретракцией (ЦР) (20 глаз);

    3-я группа (контрольная), с имплантацией клапана Ahmed (ИКА) (30 глаз).

    От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Во время исследования применялись методики, соответствующие стандартам лечения на момент начала исследования [Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой, приказ М3 РФ№708 от 13.10.2006г.].

    Суть разработанной операции (рис.1) заключается в выполнении синусотрабекулэктомии с прямоугольным поверхностным склеральным лоскутом (А), выполнением циклодиализа под его ложем и формированием из него сквозного лоскута склеры обратного профиля (Б), на который надевают муфту дренажа Глаутекс. Склеральные лоскуты последовательно укладывают в их ложе с фиксацией к краям разрезов узловыми швами (В). В результате операции глубокий листок муфты дренажа оказывается помещенным в супрахориоидальное пространство в зоне циклодиализа, а поверхностный листок локализуется интрасклерально (между глубоким и поверхностным склеральными лоскутами). Возможно использование других подобных биодеградирующих материалов. А – этап выкраивания поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, (1-поверхностный лоскут откинут, 2- глубокий лоскут склеры обратного профиля, 3- сформированная циклодиализная щель). Б – этап обнажения ЦТ, глубокий лоскут склеры откинут и подготовлен к надеванию на него импланта Глаутекс. В – этап подшивания поверхностного склерального лоскута, из под краев которого выступает имплант Глаутекс. Обозначения: 1 – поверхностный лоскут склеры. 2 – глубокий лоскут склеры. 3 – зона корня радужки. 4 – цилиарное тело. 5 – края имплантата Глаутекс.

    Операции в контрольных группах производились проф. Степановым А.В., с аспирантом диссертационной темы по известным методикам: циклоретракция в модификации А.В.Степанова (2007), имплантация дренажа Ahmed выполнялась по методике, описанной Coleman A.L. (1995).

    Все пациенты были обследованы общепринятыми в офтальмологии методами исследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия , выполнены автором самостоятельно, а также специальными методами: рентгенография, ультразвуковые исследования на базе отделения ультразвука (рук. отделения – проф. Киселева Т.Н.).

    В каждой из этих групп представлены пациенты с различными формами ПТГ: открытоугольная рецессионная посттравматическая глаукома (ОУРГ), открытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома (ОУАГ) и закрытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома (ЗУАГ) . Глаза всех пациентов имели сопутствующие посттравматические изменения, что, наряду с глаукоматозной атрофией зрительного нерва обусловило низкие оптические функции: острота зрения 0,3 и выше сохранялась только у 23% пациентов, а в 13% случаев предметное зрение отсутствовало. Во всех обследованных глазах, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, отмечался высокий уровень внутриглазного давления (ВГД), в среднем, 35,2±5,3 мм рт.ст. Среднее количество инстилляций различных гипотензивных медикаментов 1,9±1,62 в день. При тонографии (24 пациента) выявлено резкое затруднение оттока внутриглазной жидкости, в среднем, с = 0,06±0,007 мм³/ мин / мм рт. ст.

    Анализируемые группы полностью сопоставимы по гендерно-возрастным признакам, клинической картине и формам заболевания. Динамическое обследование пациентов производилось при выписке из стационара (через 1 неделю после операции), а затем через 1, 3, 6 12 и 24 месяца после операции. В сроки до 24 месяцев удалось отследить всех оперированных пациентов в основной (первой) группе, 12 пациентов после ЦР и 15 пациентов после ИКА.

    Статистическая обработка результатов выполнена автором самостоятельно, проводили с расчетом среднего арифметического значения, стандартного отклонения от среднего арифметического значения, минимальных и максимальных значений, размаха вариации. Для оценки достоверности полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента.
Результаты экспериментальных исследований
    Результаты экспериментальных исследований

     Наблюдения за экспериментальными животными в послеоперационном периоде не выявили различий в воспалительной реакции на операционную травму в опытных и контрольных глазах. УЗБМ выполнялась в отделении ультразвука (рук. отделения – проф. Киселева Т.Н.). совместно с к.м.н. Луговкиной К.В. Методом УЗБМ установлено сохранение нормальных анатомо – топографических взаимоотношений структур ПОГ и стабильное положение дренажа в опытной группе в течение всего эксперимента.

    По данным морфологических исследований у большинства кроликов в опытной группе по сравнению с контролем через 14 суток в умеренной степени усиливается отек и клеточная инфильтрация конъюнктивы, склеры и в меньшей степени цилиарного тела. Однако выраженных воспалительных, дистрофических и деструктивных изменений тканей глаза не происходит. Через 42 дня отек и клеточная инфильтрация уменьшается практически у всех животных в опытной группе, однако в области оперативного вмешательства у единичных кроликов встречаются очаги склероза в склере и в меньшей степени в цилиарном теле, а также лимфо-макрофагальная инфильтрация, связанная, по нашему мнению, с резорбцией имплантата.

    Учитывая полученные результаты, для исключения реакции на хирургическое повреждение склеры поставлена вторая серия эксперимента с имплантацией полилактидного материала в супрахориоидальное пространство через циклодиализ со стороны угла передней камеры с оценкой отдаленных результатов. При морфологическом исследовании в опытных глазах отмечается несколько повышенный отек ткани, увеличение в ней содержания пигментных клеток и участки десквамации цилиарного эпителия, причем, слой пигментного эпителия не нарушен. При этом воспалительная инфильтрация в цилиарном теле не обнаружена.

    Таким образом, результаты гистологических исследований всего срока наблюдения первой и второй серии эксперимента объективно доказывают, что БДД не вызывает значительной воспалительной реакции, что указывает на его биосовместимость с тканями глаза.

    Результаты клинических исследований

    Учитывая результаты экспериментальных исследований, нами предложен новый метод имплантации БДД Глаутекс, позволяющий обеспечить расширение супрахориоидального пространства (патент на изобретение РФ № 2535510 от 10.12.2014).

    Сразу после операции в 1-й и 2-й группах отмечена цилиарная болезненность и умеренная перикорнеальная инъекция в зоне вмешательства, свидетельствующие о реактивном постоперационном иридоциклите. В этой связи, наряду с традиционной антибактериальной терапией с первого дня назначались кортикостероиды в инстилляциях и субконъюнктивальных инъекциях, а также инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов. Явления увеита были купированы в течение 2-3 дней у всех больных.

    Основным постоперационным осложнением во всех группах была реактивная гипертензия, отмеченная в основной группе в 4 случаях из 20, в группе с циклоретракцией (ЦР) – в 3 случаях из 20 и в группе ИКА – в 19 глазах из 30. Для её купирования во всех случаях использовали инстилл яции β-блокаторов (тимолол малеат или бетаксолол). Таким образом, достоверно (p<0,01) реактивная офтальмогипертензия встречается реже в основной группе и в группе с ЦР по сравнению с ИКА. Кроме того, в 1 случае в группе ЦР и в 14 в группе ИКА потребовалось дополнительное назначение ингибитора карбоангидразы (дорзоламид или бринзоламид).

    Серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной группе не было, в то время как, в 1 глазу после ЦР наблюдалась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) за пределами зоны циклодиализа, в 1 глазу после ИКА была отмечена постоперационная гифема с уровнем 2 мм. В обоих случаях с осложнениями удалось справиться без дополнительных хирургических вмешательств.

    Поздние осложнения отмечены только в группе ИКА, выражавшиеся в рубцевании фильтрационной подушечки (ФП) конъюнктивы и инкапсуляции капиллярной пластины клапана, наблюдавшейся в сроки 3-10 месяцев после операции у 3 пациентов.

    Таким образом, по тяжести послеоперационных осложнений превосходит группа ИКА, отличающаяся от остальных не только числом ранних осложнений, но и осложнениями в отдаленном периоде(p<0,005). Послеоперационный период при имплантации БДД, существенно не отличается от контрольных групп и характеризуется меньшим числом осложнений, в сравнении с ИКА.

    Оценка гипотензивной эффективности.

     При выписке из стационара (5-7-й день после операции) полный гипотензивный успех был достигнут на всех случаях. Однако из-за развития реактивной гипертензии в 4 случаях в группе БДД, 3 – в группе ЦР и 19 – в группе ИКА потребовалась дополнительная гипотензивная терапия.

    Через 1-3 месяца после операции в основной группе (БДД) и в контрольной группе после ЦР отмечается формирование ФП конъюнктивы в зоне операции. При этом после имплантации БДД по краям склерального лоскута, благодаря наличию краев муфты дренажа, просматриваются ходы сообщения с полостью ФП конъюнктивы из сформированных интрасклеральных пространств. После обычной ЦР таких ходов нет, края склеральных разрезов хорошо адаптированы.

    Во второй контрольной группе после ИКА ФП конъюнктивы формируется в зоне локализации пластины клапана в 8-12 мм от лимба.

    В отдаленные сроки до 2 лет в основной группе (БДД) у всех пациентов нормализация ВГД сохранялась на уровне 15,3±2,67 мм рт.ст., причем, в 12 случаях без какой-либо гипотензивной терапии. В 8 случаях для этого потребовалось назначение дополнительного медикаментозного лечения.

    В группе с ЦР из 12 прослеженных больных нормализация ВГД в эти же сроки на уровне 16,8±2,84 мм рт.ст. сохранялась только в 6 случаях, причем в 4 из них с применением гипотензивной терапии: β-блокатора на 2 глазах и комбинации его с ингибиторами карбонгидразы в 2 других случаях. В 6 случаях на фоне максимальной гипотензивной терапии через 2-7 месяцев отмечалось повышения ВГД до уровня субкомпенсации, в среднем, 29,3±3,51 мм рт.ст. Различия в частоте гипотензивного эффекта между этими подгруппами статистически достоверно (p<0,01).

    В группе с ИКА в 3 случаях с рубцеванием ФП, приводящим к функциональной несостоятельности клапана Ahmed, выявлено повышение ВГД до 34,1±4,65 мм рт.ст. при полной неэффективности гипотензивной терапии. Это потребовало повторного хирургического вмешательства. В 12 глазах с клапаном Ahmed из 15 прослеженных в отдаленные сроки среднее ВГД составило 14,7±2,44 мм рт.ст. При этом только в 3 случаях проведенная операция позволила полностью отказаться от гипотензивной терапии.

    Благодаря выявленной неоднозначности гипотензивного эффекта в контрольных группах, отмечено тенденция к увеличения ВГД в отдаленные сроки (рис.2): в основной группе (БДД) – 15,3±2,67 мм рт.ст.; после ЦР – 23,1±6,14 мм рт.ст.; после ИКА – 18,7±4,21 мм рт.ст. (р<0,001).

    При анализе динамики ВГД в течение всего срока наблюдения (рис.2) четких различий между группами в первый месяц наблюдения не выявлено. Но уже через 3 месяца отмечается статистически достоверное повышение среднего ВГД в группе после ЦР, в сравнении с основной группой: в основной – 14,7±2,32 мм рт.ст., а в контрольной группе (ЦР) – 22,1±5,41 мм рт.ст. (р<0,001). Через 6 месяцев подобная разница выявляется и во 2-й контрольной группе (ИКА): в основной – 14,9±2,78 мм рт.ст., а в контрольной группе (ЦР) – 18,2±4,07 мм рт.ст. (р<0,001).

    Таким образом, разработанная операция с имплантации БДД в супрахориоидальное пространство, в отличие от контрольных групп, обеспечивает стойкий гипотензивный эффект у всех исследованных пациентов. Вместе с тем, анализ усредненных показателей свидетельствует о достаточно высокой эффективности антиглаукоматозных вмешательств в контрольных группах, хотя и не обеспечивающей однозначной нормализации ВГД у части больных: 6 из 12 пациентов в группе ЦР и 3 из 15 в группе ИКА.

    По данным тонографических исследований (табл.1), проведенных в основной группе (БДД) у 8 пациентов, в первой контрольной группе (ЦР) у 6 пациентов, во второй контрольной группе (ИКА) у 10 пациентов, отмечено достоверное снижение истинного ВГД во всех группах за весь период наблюдения по сравнению с исходными показателями (р<0,001).

    При этом коэффициент легкости оттока, значительно сниженный до операции, резко увеличивался во всех группах при обследовании через 1 месяц после операции (табл.1). Однако уже через 6 месяцев в группе ЦР он достоверно снижался до уровня близкого к исходному: отличие от исходного статистически недостоверно (p>0,1). В то же время в группах с эксплантодренажами (БДД и ИКА) он сохранялся на достоверно более высоком уровне, что свидетельствовало о хорошем функционировании дренажей (р<0,001). Однако в группе с клапаном Ahmed коэффициент легкости оттока через 2 года был достоверно ниже, чем через месяц после операции (р<0,001).

    Максимальное снижение продукции камерной влаги отмечалось в всех группах в первый месяц после операции. Со временем продукция камерной влаги возрастала, достигая в контрольных группах исходного уровня через 6-12 месяцев после операции. В основной группе продукция влаги оставалась достоверно ниже по сравнению с предоперационными данными.

    При оценке гипотензивной эффективности полным успехом, в соответствии с данными литературы (Бессмертный А.М., 2006), мы считали ВГД менее 25 мм рт. ст., частичным – ВГД менее 25 мм рт. ст. при применении не более 2-х гипотензивных средств. Несмотря на успешные непосредственные результаты во всех группах, в отдаленные сроки результативность циклорезекции невелика: полный успех достигнут только у 2 больных, а у половины операция не дала желаемых результатов. Эффективность эксплантодренирования намного выше. Однако если при БДД у большинства пациентов (12 глаз) сохраняется полный успех операции, а у остальных – частичный, то в контрольной группе ИКА превалирует только частичный эффект (9 из 12 больных), а в 3 случаях операция оказалась неэффективной.

    Полный гипотензивный успех в 1 группе (16 из 20) и во 2 группе (17 из 20) превышает эффективность 3 группы (11 из 30) (р<0,05).

    Таким образом, проведенный анализ показывает, что разработанная нами операция, направленная на активацию УСО, по отдаленному гипотензивному эффекту превосходит ИКА.

    Анализ остроты зрения при выписке у большинства больных в результате проведенных операций не изменилась. Отмечено улучшение максимально коррегированной остроты зрения с 1/∞ p.l.certa – 0,04 до 0,04 – 0,2 за счет нормализации ВГД и снятия отека эпителия роговицы у 2 пациентов группы БДД (основная группа), у 1 – в группе ЦР и в 3 случаях в группе ИКА. При дальнейшем наблюдении картина несколько меняется. Наиболее стабильные оптические результаты получены в основной группе: исходная острота зрения к концу периода наблюдения сохранилась у 80% больных. В группе после ЦР у 58,3% больных отмечена отрицательная динамика, об условленная неэффективностью операции и прогрессирующей глаукоматозной атрофией зрительного нерва. В группе с клапаном Ahmed у большинства больных (60%) отмечена стабилизация зрительных функций, хотя число случаев с отрицательной динамикой выше, чем после имплантации БДД (20%).

    Ультразвуковая биомикроскопия сформированных путей оттока

    Исследование выполнено совместно с к.м.н. Луговкиной К.В., для оценки состояния сформированных путей оттока проводилась УЗБМ, позволившая выявить этапы формирования щелевидного расширения в супрахориоидальном пространстве.

    При исследовании через 1 месяц после операции при УЗБМ в области имплантации хорошо просматриваются контуры дренажа. Через 3 месяца после операции уже можно наблюдать частичную его резорбцию и формирование полости между склеральными лоскутами и в супрахориоидальном пространстве под глубокой пластинкой дренажа. Через 6 месяцев процесс формирования полости в супрахориоидальном пространстве завершается. В межсклеральном пространстве в зоне резорбированной наружной пластинки дренажа также сохраняется небольшая интрасклеральная щель, сообщающаяся с передней камерой.

    На всех глазах с аниридией в проекции зоны УПК выявлено смещение цилиарного тела кзади в направлении заднего полюса с образованием ампуло-образной бухты, сообщающейся с пространствами, сформированными в зоне имплантации БДД. Эта бухта также сохраняется на протяжении всего срока наблюдения.

    Полученные результаты подтверждают полную резорбцию материала дренажа Глаутекс через 6 месяцев после его имплантации в супрахориоидальное пространство. На его месте формируются щелевидные пространства, способствующие дренированию камерной влаги, что подтверждено результатами УЗБМ и тонографии.

    При проведении УЗБМ в контрольной группе с ЦР визуализируется щель под склеральным лоскутом с локальным расширением супрахориоидального пространства. Однако уже через 3 месяца эта щель сохраняется только у 2 больных из 12, а через 6 месяцев следов циклодиализа обнаружить не удается.

    Комплекс полученных результатов позволяет предположить двойной механизм улучшения оттока водянистой влаги. С одной стороны, формирование канала в увеосклеральном пространстве способствует усилению УСО, как это отмечается при подобных операциях с использованием вискоэластика или коллагена. С другой стороны, наличие сформированных интрасклеральных пространств обеспечивает профилактику и длительное функционирование субконъюнктивальной фистулы, формируемой при СТЭ. На глазах с аниридией смещение цилиарного тела от зоны сформированной фистулы в трабекулярной зоне с формированием ампулообразной бухты является дополнительным фактором, обеспечивающим улучшение оттока.

    С целью выяснения эффективности разработанной операции при разных формах ПТГ (ОУРГ, ОУАГ, ЗУАГ) нами проведен дополнительный анализ (табл.3), показавший, тенденцию к равнозначной эффективности увеосклеральной имплантации БДД Глаутекса при исследуемых формах ПТГ (р<0,05). Это позволяет рекомендовать разработанную операцию для лечения этих форм глаукомы.

    На основании проведенных исследований можно сформулировать показания для разработанной операции: рефрактерная ПТГ, обусловленная спаечным процессом, обусловившим снижение легкости оттока ВГЖ, а также связанная с травматической рецессией УПК, представленные в практических рекомендациях: это адгезивная и рецессионная глаукома, или, с учетом состояния угла передней камеры: открытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома, закрытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома и открытоугольная рецессионная посттравматическая глаукома.

Выводы

    1. Доказано отсутствие какой-либо специфической реакции на БДД при его имплантации в увеосклеральное пространство с сохранением нормальных анатомо-топографических взаимоотношений структур ПГО и стабильным положением дренажа, подтвержденных результатами УЗБМ, в прижизненном экспериментальном исследовании у опытных животных.

    2. Установлено отсутствие выраженной воспалительной реакции окружающих тканей на БДД с полной резорбцией полилактида и отсутствием рубцового замещения в течение 42 дней при его имплантации в увеосклеральное пространство на основании проведенных морфологических исследований, что указывает на биосовместимость имплантируемого материала с тканями глаза.

    3. Разработан способ имплантации БДД Глаутекс, позволяющий обеспечить расширение супрахориоидального пространства, для формирования нового пути оттока ВГД, сочетающий в себе преимущества как СТЭ, так и эксплантодренирования.

    4. Доказано в клиническом исследовании отсутствие существенных отличий постоперационного периода после имплантации БДД в увеосклеральное пространство в сравнении с ЦР, представляющей собой аналогичную опер ацию, отличающуюся тем, что в зону циклодиализа вводится аутосклера на питающей ножке. Установлена меньшая частота осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после разработанной операции, в сравнение с ИКА.

    5. Доказана высокая гипотензивная эффективность разработанной операции в отдаленные сроки, в сравнение с контрольными группами: 15,3±2,67 мм рт.ст. в основной группе через 2 года наблюдения, после ЦР – 23,1±6,14 мм рт.ст., после ИКА – 18,7±4,21 мм рт.ст. (р<0,001). Вместе с тем, анализ полученных результатов свидетельствует о достаточно высокой эффективности антиглаукоматозных вмешательств в контрольных группах, хотя и не обеспечивающих однозначной нормализации ВГД у части больных.

    6. Установлено, что гипотензивный эффект разработанной операции связан со значительным усилением оттока внутриглазной жидкости (до операции с = 0,06 ± 0,007, а после неё с = 0,16 ± 0,008 мм ³/мин. × мм рт.ст.) с тенденцией к снижению секреции (c F = 1,36 ± 0,04 до F = 1,22 ± 0,11 мм ³/мин., соответственно).

    7. Доказана методом прижизненной УЗБМ полная резорбция полалактидного дренажа Глаутекс через 6 месяцев после его имплантации в увеосклеральное пространство путем надевания на глубокий склеральный лоскут, и формирование на его месте щелевидных пространств, способствующих дренированию камерной влаги. Это позволяет предположить двойной механизм гипотензивного эффекта операции: усиление УСО наряду с формированием интрасклерального оттока через синусотрабекулярную фистулу в ФП конъюнктивы.

    8. Разработаны показания для разработанной операции: рефрактерная ПТГ, обусловленная спаечным процессом, обусловившим снижение легкости оттока ВГД, а также связанная с травматической рецессией УПК.

Практические рекомендации

    Разработан новый метод хирургического вмешательства для лечения рефрактерной ПТГ, расширяющий возможности лечения этого заболевания, и доказана его эффективность в сравнение с наиболее распространенными хирургическими вмешательствами подобного типа: ИКА и ЦР.

    Суть разработанной операции заключается в выполнении СТЭ с прямоугольным поверхностным склеральным лоскутом, выполнением циклодиализа под его ложем и формированием из него сквозного лоскута склеры обратного профиля, на который надевают муфту дренажа Глаутекс. Возможно использование других биодеградирующих материалов, подобных указанному дренажу. После этого укладывают на место и фиксируют узловыми швами к краям разреза глубоких слоев склеры этот лоскут, а затем укладывают на место и фиксируют швами поверхностный склеральный лоскут. В результате глубокий листок муфты дренажа располагается в супрахориоидальном пространстве в зоне произведенного циклодиализа, а поверхностный листок дренажа локализуется интрасклерально между глубоким и поверхностным склеральными лоскутами.

    Показаниями для разработанной операции являюется: рефрактерная ПТГ, обусловленная спаечным процессом, обусловившим снижение легкости оттока ВГД, а также связанная с травматической рецессией УПК

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Степанов А.В., Тедеева Н.Р. Новый подход к хирургическому лечению посттравматической глаукомы. // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад 2013», 6-7 июня, г.Уфа, 2013. – С. 202.

    2. Тедеева Н.Р., Луговкина К.В. Аспекты диагностики биодеградирующего материала в хирургии посттравматической глаукомы. // Актуальные проблемы офтальмологии 2014: IX Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием, Москва, 18 июня 2014 г., Москва, 2014. – С.64.

    3. Степанов А.В., Тедеева Н.Р. Дилятация увеосклерального тракта биодеградирующим материалом при посттравматической глаукоме. // VI Российский общенациональный офтальмологический форум. М., 2013.– Т.2. – С.466-468.

    4. Степанов А.В., Ченцова Е.В., Касанаве Д.,.Гамзаева У.Ш, Тедеева Н.Р., Колычева С.Ю. Тройная операции при вторичной посттравматической глаукоме на глазах с афакией, аниридией и бельмом роговицы (ВГСАА). // Катарактальная и рефр. хирургия, 2014. – Т.14, № 1. – С. 16-20.

    5. Степанов А.В., Тедеева Н.Р., Гамзаева У.Ш. Новый метод хирургического лечения рефрактерной посттравматической глаукомы. // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов, Т.1., М.2014 – С.362-365.

    6. Степанов А.В., Тедеева Н.Р., Гамзаева У.Ш., Луговкина К.В. Новая дренажная операция для лечения рефрактерной посттравматической глаукомы. // Российский офтальмологический журнал, 2015. – Т.8, № 2. – С. 54-58.

    7. Тедеева Н.Р. Применение биодеградирующего материала «Glautex» при вторичной глаукоме после тяжелой контузии глазного яблока. // Вестник РГМУ, 2015, № 2, ч.4, С.680-681.

    8. Степанов А.В., Тедеева Н.Р., Луговкина К.В., Гамзаева У.Ш. Активация увеосклерального оттока с помощью имплантации дренажа Глаутекс при посттравматической глаукоме. // Съезд офтальмологов России, 10-й: Сб. научных материалов. М.: Изд-во «Офтальмология», 2015. – С.99.

    9. Степанов А.В., Гамзаева У.Ш., Кравчук С.Ю., Тедеева Н.Р. Разработка новых дренажных операций для лечения рефрактерной посттравматической глаукомы. // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов, т. 1. – М., 2015. – С.173-177.

    10. Tedeeva N.R., Stepanov A.V. Application of biodegradable material «Glautex» in secondary glaucoma after a severe concussion of the eyeball. // ISOT Congress of the International Society of Ocular Trauma, Dubrovnik, 22nd-25th May 2014, p. 46.

    11. Патент РФ на изобретение № 2535510 «Способ хирургического лечения глаукомы» (Бюллетень № 34). Авторы: Тедеева Н.Р., Степанов А.В.

Список сокращений

    АГО – антиглаукоматозная операция (операции)

    БДД – биодеградирующий полилактидный дренаж

    ВГД – внутриглазное давление

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    ЗУАГ – закрытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ИКА – имплантация клапана Аhmed

    ОУАГ – открытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ОУРГ – открытоугольная рецессионная посттравматическая глаукома

    ПОГ – передний отрезок глаза

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома.

    ПТГ – посттравматическая глаукома

    СТЭ – синустрабекулэктомия

    УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия

    УПК – угол передней камеры

    УСО – увеосклеральный отток

    ФП – фильтрационная подушечка

    ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

    ЦР – циклоретракция


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:01, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:02

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives