Год
2016

Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с использованием локальной однопортовой витрэктомии


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Регматогенная отслойка сетчатой оболочки представляет собой распространенное заболевание сетчатки, для которого характерно тяжелое течение (Захаров В.Д., 2010; Bartz-Schmidt U., 2008). Проблема лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС) является одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии (Тахчиди Х.П. и др., 2011; Kleinberg T. et al., 2011; Montoya A.M., de Smet M.D., 2014). Эписклеральное пломбирование в течение нескольких десятков лет рассматривалось в качестве «золотого стандарта» лечения этой патологии. Однако, при всех преимуществах этого подхода, применении новых материалов для изготовления пломб и различных модификаций их фиксации, его эффективность не удается существенно повысить (Багдасарова Т.А. и др., 2004; Heussen N. et al., 2011; Minihan М. et al., 2001).

    Несмотря на то, что в большинстве случаев хирургическое лечение РОС приводит к анатомическому успеху, острота зрения у части больных остается невысокой, могут выявляться нарушения контрастной чувствительности, цветовосприятия (Нероев В.В. и др., 2014; Kalvoda J. et al., 2010).

    Современные тенденции хирургии отслойки сетчатки характеризуются все более активным применением малоинвазивных технологий, в частности, использованием витрэктомии 25G, что позволяет уменьшить степень операционной травмы, снизить риск развития послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации после операции (Горшков И.М. и др., 2012; Захаров В.Д., Костина Н.Е., 2013; Kalvoda J. et al., 2010; Ozone D. et al., 2011).

    Безусловно, изучение патогенеза развития РОС, использование современных эндовитреальных технологий в лечении этого заболевания способствует пересмотру и определению новых показаний к его хирургическому лечению. Если относительно недавно в качестве показаний к применению методов эндовитреальной хирургии, выступали рецидивы РОС и ее осложненные формы, то на сегодняшний день эндовитреальное вмешательство рассматривается в качестве приоритетного метода лечения неосложненных форм РОС (Сдобникова С.В. и др., 2005; Стебнев С.Д. и др., 2006; Худяков А.Ю. и др., 2009; Bovey Е., 1998).

    В то же время не выработаны единые представления о состоянии заднего отрезка глаза после хирургического лечения отслойки сетчатки. Отсутствуют данные исследований по сравнительной характеристике результатов применения различных техник операций при РОС, а также сообщения, посвященные оценке клинической эффективности и безопасности применения метода однопортовой 25G витрэктомии. Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности избранной темы.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – разработать метод хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью локальной однопортовой 25 G витрэктомии, повысить эффективность и обосновать применение данного хирургического метода.

    Задачи исследования:

    1. Разработать алгоритм выбора тактики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки между радиальным пломбированием и однопортовой витрэктомией.

    2. Разработать технику однопортовой 25G витрэктомии для лечения регматогенной отслойки сетчатки с оптимальными параметрами для ее выполнения (объем витрэктомии, состав газовой смеси, объем газовой смеси для тампонады).

    3. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов хирургического лечения отслоек сетчатки после однопортовой витрэктомии, эписклерального пломбирования, трехпортовой витрэктомии.

    4. Оценить морфо-топографические особенности сетчатки у всех прооперированных пациентов в послеоперационном периоде методом оптической когерентной томографии.

    5. Определить частоту и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений при использовании техники однопортовой 25 G витрэктомии.
Научная новизна исследования
    1. Выполнено обоснование применения технологии хирургического лечения свежей регматогенной отслойки сетчатки. Впервые разработан алгоритм планирования характеристик однопортовой витрэктомии на основании расчета оптимального объема витрэктомии, концентрации газовой смеси и объема тампонады.

    2. Впервые обосновано, что однопортовая 25 G витрэктомия является клинически эффективным методом хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки, не уступающим результатам лечения данной категории больных с помощью радиального пломбирования и трехпортовой витрэктомии.

    3. Впервые выполнена сравнительная оценка показателей, характеризующих интра - и послеоперационный период у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, проанализированы клинико-функциональные результаты лечения и особенности отдаленного периода. При этом впервые показано, что применение однопортовой витрэктомии 25 G позволяет добиться первичного анатомического прилегания сетчатой оболочки в 95,4 % случаев.

    4. Впервые показано, что в послеоперационном периоде после выполнения однопортовой витрэктомии у пациентов основной группы не наблюдаются изменения рефракции, отсутствуют жалобы на чувство дискомфорта, частота осложнений ниже, чем при радиальном пломбировании и сопоставима с таковой при трехпортовой витрэктомии.

    5. Впервые с помощью метода оптической когерентной томографии (ОКТ) изучена динамика морфо-топографических характеристик у пациентов, которым было проведено хирургическое лечения РОС, что позволило выявить зависимость восстановления структуры сочленения наружных сегментов фоторецепторов (ФР) в зависимости от использованных вариантов хирургического вмешательства.

    6. Получены новые данные о динамике восстановления структурности макулярной зоны при регматогенной отслойке с захватом макулы с помощью ОКТ.

    7. Впервые приведены характеристики восстановления зрительных и электрофизиологических функций у пациентов после однопортовой витрэктомии, показано, что нормализация показателей происходит в более ранние сроки, чем после эписклерального пломбирования и трехпортовой витрэктомии
Практическая значимость работы
    1. Результаты работы позволили разработать и внедрить в клиническую практику эффективную малотравматичную методику микроинвазивной 25 G однопортовой витрэктомии.

    2. Характеристики восстановления зрительных и электрофизиологических функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, свидетельствуют о более высокой клинической эффективности метода по сравнению с эписклеральным пломбированием и трехпортовой витрэктомей.

    3. Полученные в работе данные позволили разработать алгоритм определения тактики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки и определить показания к проведению однопортовой витрэктомии.
Внедрение в практику
    Разработанная новая микроинвазивная локальная однопортовая техника 25G внедрена в практическую деятельность ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ и его филиалов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная, малотравматичная микроинвазивной локальная однопортовая методика 25G однопортовой витрэктомии, позволяющая добиться первичного анатомического прилегания сетчатой оболочки в 95,4 % случаев.

    2. Разработанная хирургическая методика является высокоэффективной и безопасной при оперативном лечении регматогенной отслойки сетчатки, что в значительной мере обусловлено возможностью визуального контроля объема необходимого эндовитреального вмешательства, способствующего улучшению анатомического и функционального результата лечения.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2012), на ХI научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2013» (Москва, 2013), на клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2014).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, и 3 патента на изобретения.
Личное участие автора в получении результатов
    Автор самостоятельно разработал дизайн и программы исследования, принимал участие в обследовании, ведении и хирургическом лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатки. Освоил методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту, подготовил печатные работы к публикации в журналах и сборниках.
Объем и структура работы
    Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной оптимизации технологии хирургического лечения РОС, главы с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 212 библиографических источников, в том числе 65 отечественных и 147 иностранных публикаций.

Содержание работы


Общая характеристика клинических наблюдений
     Выполнен анализ результатов обследования и хирургического лечения 188 больных (188 глаз) со свежей (до 1 месяца) регматогенной отслойкой сетчатки. Пациенты проходили стационарное лечение в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» в 2012 - 2015 гг.

    При лечении использовали три варианта хирургического лечения свежей отслойки, в соответствии с которыми пациенты были разделены на группы:

    Первая группа (группа сравнения 1) (РП) - 68 пациентов (68 глаз), прооперированных методом радиального локального пломбирования с тампонадой 20% воздушно - газовой смесью

    Вторая группа (группа сравнения 2) (ТПВ) - 63 пациента (63 глаза), у которых выполнялась микроинвазивная трехпортовая 25G витрэктомия с тампонадой 20% воздушно – газовой смесью.

    Третья группа (основная) группа (ОПВ) – 57 пациентов (57 глаз), у которых применяли новую технику микроинвазивной однопортовой 25G витрэктомии с тампонадой 20% воздушно - газовой смесью.

    Сопутствующая офтальмологическая патология была представлена миопией слабой, средней и высокой степени, гиперметропией слабой степени, периферической хориоретинальной дистрофией.

    Распределение больных по распространенности отслойки сетчатки представлено в таблице 1. По этиологии все отслойки были регматогенными. Во всех случаях имелись один или два разрыва сетчатки. Преобладали клапанные разрывы сетчатки, которые локализовались в верхних квадрантах глазного дна, в основном на крайней периферии.

    Деструкция стекловидного тела наблюдалась во всех глазах. По данным ультразвукового В-сканирования, высота отслойки сетчатки варьировала от 1,26 до 9,63 мм, при этом в группе 1 (РП) значение данного показателя составило от 1,78 до 9,84 мм, в группе 2 (ТПВ) - от 1,83 до 10,25 мм. В основной группе у 47 пациентов (47 глаз - 82,5 %) в зоне разрыва была выявлена выраженная локальная тракция со стороны стекловидного тела.

    Группы пациентов были также разделены на подгруппы по такому признаку, как наличие захвата макулы при РОС (таблица 2).

    В целом предоперационное обследование больных показало, что по клиническим характеристикам группы пациентов были сопоставимы.
Методы исследования
    Предоперационное обследование включало консультации различных специалистов и комплекс лабораторных и инструментальных исследований, в первую очередь для выявления очагов инфекции и их санации до выполнения офтальмохирургического вмешательства.

    Всем больным было выполнено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А - и В - сканирование). Использовали дополнительные электрофизиологические методы исследования: оценку порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва. Выполняли оптическую когерентную томографию макулярной области, фоторегистрацию состояния глазного дна.

    Исследование проводили в динамике – фиксировали показали до выполнения хирургического вмешательства, после операции в период пребывания в стационаре и впоследствии спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев. Наблюдение за больными проводили в течение 6 - 24 месяцев.

    Остроту зрения без коррекции и с максимальной коррекцией оценивали с помощью пробных сферических и цилиндрических линз на фороптере («ТОРСОN», Япония). Рефракто- и кератометрию проводили с использованием автоматизированных автокераторефрактометров «NIDEK», «ТОРСОN» и «HUMPHRY» (Япония). Тонометрию осуществляли с помощью пневмотонометра «REICHENT AT 555» (США) и апланационного тонометра Маклакова.

    Периметрию выполняли в темном помещении на проекционном периметре ПРП-60 через каждые 30° , используя объекты белого цвета различной яркости и величины. Обследование выполнялось после темновой адаптации пациента в течение 30-40 минут. Биомикроскопию проводили с использованием щелевой лампы «OPTON» (Германия).

    Офтальмоскопию за щелевой лампой выполняли с помощью бесконтактных диагностических линз «OCULAR OSHER MAXFIELD® 78D» (США). Фоторегистрацию состояния глазного дна пациентов выполняли на микропериметре «МР-1» «Nidek technologies» (Италия).

    Ультразвуковое В-сканирование осуществляли с использованием прибора «SONOMED» (США) с резонансной частотой 10 МГц.

    Исследование порогов электрической чувствительности и электрической лабильности осуществляли с помощью прибора «ФОСФЕН-ТЕСТЕР» производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза».

    Спектральная оптическая когерентная томография была выполнена на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США) по стандартной программе «Macular Cube 512 х 128».

    Оценку болезненности производили по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В отдаленный срок был проведен опрос больных для выявления уровня субъективной оценки пациентами результатов лечения. Пациентов просили указать, как они оценивают результат лечения по градациям «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно».

    Статистическую обработку данных производили с использованием при помощи пакета программ STATISTICA for Windows 8,0. Применяли методы параметрической и непараметрической статистики. Оценку значимости различий между качественными параметрами выполняли с использованием критерия χ²(хи-квадрат). При оценке различий значений количественных показателей в разных группах был применен t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Методы лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки
    Необходимым условием успешного вмешательства является достижение достаточной величины мидриаза (не менее 5-6 мм), что способствует хорошей видимости и осуществлению эффективного контроля при внутриглазных манипуляциях во время выполнения всех этапов операции. Для этого использовали двукратные инстилляции в конъюнктивальную полость комплекса препаратов цикломед 1%, М-холиноблокатора («Promed Pvt. Ltd., Индия) и ирифрин 2,5%, адреномиметика («Promed exports Pvt. Ltd.», Индия) либо комбинированного лекарственного средства мидримакс («Promed exports Pvt. Ltd.», Индия).

    Операции проводили с использованием местной инфильтрационной проводниковой анестезии с центральным потенциированием. По ходу операции индивидуально подбирали дозы анальгетиков и нейролептиков.

    Операции проводили под операционными микроскопом OMS-800 OFFISS («TOPCON», Япония) с бесконтактной насадкой на микроскоп для выполнения витрэктомии «ВIOM» для получения широкоугольного стереоскопического изображения высокого разрешения.

    Субтотальную микроинвазивную витрэктомию выполняли на хирургическом комбайне «Associate» («DORC», Нидерланды) по технологиям 25G. При выполнении эндовитреального хирургического вмешательства использовали ирригационный раствор BSS («Alcon Laboratories Inc.», США) с целью поддержания объема витреальной полости.

    ЭЛК проводили с помощью аргонового эндолазера «Purepoint» фирмы «Alcon Laboratories Inc.» (США) с длиной волны 532 нм.

    Криопексию при радиальном пломбировании выполняли на аппарате «CryoStar» («DORC», Нидерланды).

    Для послеоперационной тампонады витреальной полости применяли 20% воздушно-газовую смесь с газом C3F8 (перфторпропан) производитель Alcon Laboratories (США).

    Оперативное вмешательство заканчивали закладыванием в конъюнктивальную полость глазной мази «Декса-Гентамицин» (Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия). После удаления блефаростата на глаз накладывали защитную марлевую повязку.

    Больным группы 1 (РП) выполнялось радиальное пломбирование, в ходе которого разрыв локализовали при помощи вдавления склеры и перемещения криозонда под контролем офтальмоскопии, которую проводили под микроскопом OMS-800 OFFISS через бесконтактную линзу 120 D. Проводили криопексию в зоне склеральной проекции разрыва до появления побеления сетчатки. Следующим этапом проводили шовную фиксацию пломбы к склере. После подшивания пломбы осуществляли под микроскопом через линзу контроль положения вала вдавления. Производили тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью. Операцию завершали наложением 3-х швов на конъюнктиву на 3-х, 7, 11 часах.

    Больным группы 2 (ТП) была выполнена микроинвазивная трехпортовая 25G субтотальная витрэктомия на аппарате «Associate 2500», после чего в витреальную полость для расправления и фиксации центральных отделов сетчатки вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) в объеме 1,5– 2,0 мл. С помощью склерокомпрессии для лучшей визуализации на периферии выполняли витрэктомию кортикальных слоев СТ. После проведения субтотальной витрэктомии выполнялась замена ПФОС на воздух. Следующим этапом проводили эндолазеркоагуляцию (длина волны 532 нм, мощность излучения 150-180 мВт, длительность импульса 0,1-0,2 с, диаметр пятна до 200 мкм). В конце операции добавляли 20% воздушно-газовую смесь.

    При выполнении вмешательства в группе 3 (ОП) использовали технику микроинвазивной однопортовой 25G витрэктомии. Предварительно нами был разработан алгоритм определения тактики хирургического лечения свежей регматогенной отслойки сетчатки.

    

Известно, изменение размера ретинального изображения на 3-5% является предельным для возможности бинокулярного зрения. Искажение ретинального изображения по меридианам на 3-5% также существенно ухудшает зрительные функции. В качестве предельного допустимого значения в соответствии с рекомендациями и данными литературы принимали уровень 3%. Расчеты позволили получить формулу расчета меридионального искажения ретинального изображения (в %) для принятия решения о применении радиального пломбирования или локальной однопортовой витрэктомии:

    На основании этой формулы был построен график зависимости меридионального искажения ретинального изображения (в %) от диаметра разрыва сетчатки при трех значениях длины глаза - 20,0 мм, 24,0 мм и 28,0 мм. С учетом этих данных мы считаем, что при искажении от 3,0 до 5,0 мм целесообразно выполнять локальную однопортовую витрэктомию, так как радиальное пломбирование может привести к существенному ухудшению зрительных функций.

    

С учетом вышеизложенного был предложен способ определения показаний к проведению однопортовой локальной витрэктомии при свежей РОС, заключающийся в том, что у этих пациентов при наличии локального тракционного синдрома перед операцией методом биометрии определяют длину глаза (мм), методом ОКТ определяют диаметр разрыва сетчатки (мм) и вычисляют индекс необходимости проведения однопортовой локальной витрэктомии по формуле:

    где A - индекс необходимости выполнения однопортовой локальной витрэктомии; d – диаметр разрыва сетчатки, мм; L – длина глаза, мм;

    При превышении значения индекса А более 3 принимается решение о проведении однопортовой локальной витрэктомии.

    Была осуществлена также оптимизации параметров локальной однопортовой витрэктомии, в частности, объема витрэктомии, объема и концентрации газовой тампонады. Оптимизация объема однопортовой локальной витрэктомии достигалась тем, что у пациентов с РОС перед операцией методом обратной офтальмоскопии определяли локальный разрыв сетчатки и оценивали расстояние от предполагаемой установки порта до центра разрыва. Методом ультразвуковой биомикроскопии определяли наличие локальной тракции сетчатки, диаметр захвата сетчатки тяжами стекловидного тела, диаметр разрыва сетчатки, высоту отслойки сетчатки. На основании этих данных вычисляли оптимальный объем хирургического вмешательства по формуле:

    

где V- оптимальный объем однопортовой локальной витрэктомии, мм³ ; l - расстояние от места установки порта до центра разрыва сетчатки, мм; d1 – диаметр разрыва сетчатки, мм; d2 – диаметр захвата сетчатки тяжами ческая функция арксинус. стекловидного тела, мм; h – высота отслойки сетчатки, мм; arcsin – тригонометри

    

Заключительной хирургической манипуляцией однопортовой локальной витрэктомии являлась тампонада воздушно-газовой смесью, не требующая в дальнейшем дополнительного удаления хирургическим путем тампонирующих веществ. При этом объем вводимой под давлением воздушно-газовой смеси в образованную полость в результате выполнения однопортовой локальной витрэктомии должен был в течение нескольких дней обеспечивать прижатие отслоенного участка сетчатки с силой, не меньшей таковой, создаваемой при тампонировании силиконом. Для обеспечения эффективной тампонады воздушно-газовая смесь должна занимать объем, достаточный для блокирования разрыва сетчатки. Определение концентрации воздушно-газовой смеси и объема однопортовой локальной витрэктомии у пациентов с РОС и наличием локального тракционного синдрома производится следующим образом. Перед операцией методом ультразвуковой биомикроскопии измеряют диаметр разрыва сетчатки (мм) и высоту ее отслойки (мм), молярную массу тампонирующего газа (г/моль), на основании чего рассчитывают концентрацию тампонирующего газа (P) в воздушно-газовой смеси (%) по формуле:

    объем воздушно-газовой смеси V (мл) вычисляют по формуле:

    где d – диаметр разрыва сетчатки, мм; h – высота отслойки сетчатки, мм; e – математическая константа основания натурального логарифма (экспонента). моль.

    Представленные результаты свидетельствуют, что предложенные нами алгоритмы расчета позволяют оптимизировать концентрацию газа в смеси с воздухом и объем воздушно-газовой смеси, используемой при локальной однопортовой витрэктомии, что в свою очередь дает возможность выполнять микроинвазивное щадящее удаление стекловидного тела, тем самым сохранить высокие зрительные функции и снизить частоту послеоперационных осложнений.

    Техника микроинвазивной однопортовой 25G витрэктомии. При выполнении вмешательства пациентам 3 группы операцию начинали с установки порта в 4 мм от лимба, в плоской части цилиарного тела, под углом 30° по отношению к склере с удобной для подхода к разрыву стороны. Перед установкой порта смещали конъюнктиву для того, чтобы склеральный прокол после операции был прикрыт интактной конъюнктивой. Наконечник витреотома подводили к зоне разрыва, при этом выполняли склерокомпрессию, позволяющую вывести ее в более удобное положение для визуализации и манипулирования.

    Следующим этапом на аппарате «Associate 2500» производили локальную витрэктомию вокруг места разрыва с уровнем вакуума до 600 мм рт. ст., частотой резов 2500/ мин. Главной целью витрэктомии было удаление тракции вокруг разрыва и клапана для лучшего прилегания сетчатки в послеоперационном периоде. С помощью активной аспирации через витреотом выполняли дренаж субретинальной жидкости, который при необходимости чередовали с восполнением объема стекловидного тела физиологическим раствором.

    Затем осуществляли эндолазеркоагуляцию в два ряда по краю разрыва с использованием излучения с длиной волны 532 нм, мощностью 150-180 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм. Процедуру проводили при незначительной гипотонии и сильной склерокомпрессии в области разрыва, чтобы совместить сетчатку и хориоидею. Операция заканчивалась введением в полость стекловидного тела 20% воздушно-газовой смеси. После этого удаляли порт и завершали операцию без наложения швов.
Результаты исследования
     При сравнении интраоперационных характеристик в группах больных было установлено, что у пациентов, которым выполнялось радиальное пломбирование (группа 1) и трехпортовая витрэктомия (группа 2), время операции было больше, чем при однопортовой витрэктомии в группе 3. Если в первой группе всем больным были наложены швы, в группе 2 (ТПВ) нескольким пациентам (4,8 %), то в основной группе пациентов, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, швы не накладывались.

    Сравнение частоты осложнений хирургического лечения РОС показало, что во второй группе (ТПВ) было 2 случая ятрогенных разрывов сетчатки, тогда как в группе больных, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, этого осложнения не было.

    Ранние (до 1 месяца после операции) рецидивы отслойки сетчатки реже всего отмечались в группе 3 (ОПВ) - в 7,0 % случаев, что было значительно ниже, чем в группе 1 (РПВ) - 19,1 %. Данное осложнение у пациентов всех групп явилось результатом образования новых разрывов или разблокировки старых в этот период. В группе 1 (РП) было 3 случая разблокировки старых разрывов, в 10 случаях появились новые разрывы, у пациентов группы 2 (ТПВ) наблюдались 10 случаев новых разрывов, 1 случай разблокировки старого разрыва, у больных группы 3 (ОПВ) было выявлено 4 случая новых разрывов.

    Оценивали также уровень ВГД у обследуемых больных, при этом до операции значение этого показателя на уровне нормы (отсутствие гипотонии) наблюдалось только в 29,8 % случаях в группе 3 (ОПВ), у 22,2 % пациентов группы 2 (ТПВ) и в 17,7 % случаях в группе 1 (РП). В большинстве случаев у пациентов с РОС отмечалась гипотония 1 степени, однако значимых межгрупповых отличий по уровню ВГД до хирургического лечения РОС выявлено не было.

    Исследование уровня ВГД на 3 сутки после хирургического лечения РОС показало наличие ряда отличий в зависимости от вида операции (таблица 3).

    Значение этого показателя на уровне нормы (отсутствие гипотонии) отмечалось в 12,3 % случаях в группе 3 (ОПВ), что было достоверно реже, чем в группах 1 (РП) - 33,8 % и 2 (ТПВ) - 28,6 %. Повышение ВГД было выявлено только в группе 1 (РП) - в 7,4 % случаях. Гипотония 1 степени была отмечена в группе 3 (ОПВ) в 49,1 % случаях, значимо чаще, чем в группе 2 (ТПВ). Гипотония 2 степени отмечалась только у 19,1 % пациентов группы 1, в то время как в группах 2 (ТПВ) и 3 (ОПВ) частота выявления таких изменений ВГД была значимо выше (p<0,05) и составила соответственно 42,8 и 38,6 %.

    Следующий этап исследования был посвящен оценке отдаленных результатов хирургического лечения РОС. Периметрия, проведенная через 12 месяцев после хирургического лечения РОС, показала, что полное восстановление зрения наблюдалось наиболее часто (более чем у половины пациентов), которым выполнялась однопортовая витрэктомия, достоверно чаще, чем у пациентов групп 1 (РП) и 2 (ТПВ). При этом доли больных с выпадением периферии на 10-15° в этот срок значимо не различались, однако количество пациентов с выпадением периферии на 15-30° через 12 месяцев после хирургического лечения в группе 3 (ОПВ) было ниже 5,3 % (p<0,05), чем в группах больных, которым выполнялось радиальное пломбирование (39,7 %) и трехпортовая витрэктомия (23,8 %).

     Оценка данных периметрии через 2 года после хирургического лечения показало улучшение этих показателей во всех группах, выявленные ранее соотношения сохранялись – наиболее часто полное восстановление зрения наблюдалось более чем у половины больных, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, значимо чаще, чем в группе 1 (РП). Если доли больных с выпадением периферии на 10-15° значимо не различались, то количество пациентов с выпадением периферии на 15-30° , как и в предыдущий срок, было минимальным в группе 3 (ОПВ).

    Анализ распределения больных по уровню ВГД через 12 месяцев после хирургического лечения РОС свидетельствовал о том, что ни у кого из пациентов не было отмечено как повышения свыше 25 мм рт. ст., так и гипотонии 3 ст. Отсутствие гипотонии было отмечено в 42,1 – 55,9 % случаях, у значительной части больных была выявлена гипотония 1 и 2 ст., хотя значимых межгрупповых отличий по данному показателю отмечено не было. Через 2 года после хирургического лечения ни у кого из пациентов не было отмечено повышение ВГД свыше 25 мм рт. ст., а также гипотонии 3 ст., достоверных отличий распределения пациентов по этому показателю отмечено не было.

    При оценке остроты зрения было установлено, что до операции значения показателя ОЗ у пациентов с РОС с захватом фовеа были примерно на одном уровне: 0,178-0,185. Спустя 1 месяц после операции значения этого показателя увеличились до 0,30-0,32, через 3 месяца также было выявлено повышение ОЗ у пациентов группы 3 (ОПВ) – до 0,56±0,05, что было значимо выше, чем в остальных группах (таблица 4). Через 6-12 месяцев ОЗ увеличилась во всех группах, в большей степени – у больных, которым была произведена однопортовая витрэктомия. Спустя 2 года у этих пациентов острота зрения составила 0,75±0,07 и была достоверно выше, чем в группах 1 (РП) - 0,52±0,05 и 2 (ТПВ) - 0,41±0,06.

    Оценка ОЗ у больных без захвата фовеа показала, что до лечения его уровни составляли от 0,42-0,48 (таблица 5).

    Спустя месяц после операции значение этого параметра существенно возросло и было максимальным у больных группы 3 (ОПВ). Через 3 месяца ОЗ у больных групп 1 (РП) и 2 (ТПВ) существенно не различалась и составила 0,73-0,76, а третьей группе (ОПВ) уровень этого показателя было значимо выше 0,82±0,10. Выявленная тенденция к постепенному возрастанию остроты зрения сохранялась в дальнейшем (через 6, 12 и 24 месяца) во всех группах пациентов, при этом у больных, которым была произведена ОПВ, значение этого показателя было несколько выше, чем в остальных группах, при этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.

    Оценка показателя электрической чувствительности показала, что через 1 месяц значение этого показателя снизилось в равной степени у больных всех групп. Через 3 и 6 месяцев после операции у пациентов всех групп значения показателя ЭЧ остались практически на том же уровне, значимых различий отмечено не было. Спустя 12 месяцев после хирургического лечения РОС значение показателя электрической чувствительности во всех группах еще несколько уменьшилось до 83,7-85,6 мкА, спустя 2 года эти уровни во всех группах существенно не изменились.

     В послеоперационном периоде астигматизм наблюдался у пацинетов группы 1 (РП) (23,5 %), в группах 2 и 3 таких случаев отмечено не было. У больных, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, не было ощущения послеоперационного дискомфорта, тогда как в группе 1 (РП) оно наблюдалось у 61,8 % пациентов, в группе 2 (ТПВ) у 4,8 % больных.

    Анализ результатов оценки лечения пациентами, показал, что больше всего была доля пациентов, оценивших результаты лечения, как «отличные», в группе больных, которым проводилась однопортовая витрэктомия – 29,8 %. В то же время в группе 2 (ТПВ) доля таких пациентов составила 15,9 %. Половина больных (50,9 %), которым выполнялась ОПВ, оценили результаты лечения, как «хорошие», в группах 1 (РП) и 2 (ТПВ) доли таких больных были меньше - соответственно 38,2 и 41,2 %. В то же время в группе 1 (ОПВ) существенно ниже была доля пациентов, которые расценивали результаты лечения как «удовлетворительные» и «неудовлетворительные», чем в остальных группах больных.

    Сопоставление параметров ОКТ в послеоперационном периоде у обследуемых больных позволило охарактеризовать динамику показателей, характеризующих восстановление структуры нарушенных сегментов ФР в фовеа у больных с РОС. До операции значение показателя толщины фовеа во всех группах больных существенно превышала нормативный уровень, однако значимых отличий выявлено не было (таблица 6). Через 3 суток после операции уровни этого показателя значительно снизились во всех группах больных.

    Сравнение этого показателя ОКТ через 3 месяца после операции вновь продемонстрировало его увеличение до 177-190 мкм, значимых межгрупповых отличий при этом выявлено не было. Через 6 месяцев у больных групп 3 (ОПВ) и 2 (ТПВ) толщина фовеа была значимо ниже, чем в группе 1 (РП), таким же было соотношение значений этого показателя и спустя 12 месяцев, в то же время через 2 года уровни показателя фовеа в группах обследуемых пациентов значимо не различались.

    Сравнение результатов ОКТ также показало, что через 1 месяц после операции значимых отличий обнаружения истончения сетчатки не наблюдалось, хотя в группе 3 ОПВ было меньше таких случаев, чем в остальных группах (таблица 7). Макулярный отек был отмечен у 28,1 % больных, которым выполнялась ОПВ, значимо реже, чем в группах 1 (РП) и 2 (ТПВ), соответственно у 33,8 % и 28,6 % больных. Оценка частоты выявления кист показала, что чаще они наблюдались в группе 1 (РП) и 2 (ТПВ), в то время как в группе 3 (ОПВ) – кисты были выявлены только в 1 случае (1,8 %), значимо реже, чем в группе 1 (РП). Сопоставление данных ОКТ через 3 месяца после операции показало, что в этот срок истончение сетчатки в группах 1 и 2 наблюдалось несколько чаще, чем в группе 3 (ОПВ), хотя значимых межгрупповых отличий отмечено не было. Макулярный отек у больных, которым была выполнена однопортовая витрэктомия, не наблюдался, тогда как в группе 2 (ТПВ) его частота составила 20,6 %, в группе 1 (РП) - в 27,9 % случаях. Кисты в фовеа чаще наблюдались в группах 1 (РП) и 2 (ТПВ), а через 3 месяца после операции был отмечен такой признак, как эпиретинальные мембраны, которые наблюдались в 5,9 % случаях в группе 1 (РП), в группах 2 (ТПВ) и 3 (ОПВ) эти случаи были единичными.

    Оценка результатов ОКТ через 6 месяцев после хирургического лечения показала, что в этот срок истончение сетчатки наблюдалось у 20,6 % больных группы 1 (РП) и в 17,5 % случаях в группе 2 (ТПВ), в то время как у больных, которым была выполнена однопортовая витрэктомия, этот признак наблюдался реже – только в 7,0 % случаях, хотя достоверных отличий отмечено не было. Макулярный отек был выявлен в 19,1 % случаях, в группе 2 (ТПВ) - у 9,5 % пациентов, у больных группы 3 (ОПВ) не выявлялся. Не отмечалось в этой группе и наличия кист, которые были выявлены у больных групп 1 (РП) и 2 (ТПВ).

    Оценка данных ОКТ через 12 месяцев после операции показало, что в этот срок истончение сетчатки наблюдалось у 22,1 % больных группы 1 (РП) и у 19,1 % пациентов группы 2 (ТПВ) (таблица 8).

    В группе 3 (ОПВ) значение этого показателя было достоверно ниже, чем в обеих группах сравнения (8,8 %). Макулярный отек и кисты у больных, которым выполнялась ОПВ, в этот срок не наблюдались, хотя в остальных группах эти признаки отмечались у отдельных пациентов. В группе пациентов, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, эпиретинальные мембраны отмечены в 3 (5,3 %) случаях, в то время как этот признак наблюдался у 8 пациентов (11,8 %) группы 1 (РП) и 7 больных (11,1 %) группы 2 (ТПВ).

    Сопоставление данных ОКТ через 24 месяцев после операции показало, что в этот срок истончение сетчатки наблюдалось у 22,1 % больных группы 1 (РП) и в 20,6 % случаях в группе 2 (ТПВ). В то же время в группе больных 3 (ОПВ) значение этого показателя было достоверно ниже, чем в остальных группах – в 5 случаях (8,8 %). Кисты и макулярный отек ни у кого из больных не наблюдались, эпиретинальные мембраны были выявлены у 10 пациентов (14,7 %) группы 1 (РП) и 8 больных (12,7 %) группы 2 (ТПВ), тогда как в группе 3 (ОПВ) этот признак наблюдался несколько реже – в 4 (7,0 %) случаях.

    Анализ частоты выявления поздних рецидивов отслойки сетчатки свидетельствовал о том, что чаще всего эти осложнения наблюдались в группе 1 (РП), при этом отмечено 4 таких случая (5,9 %) спустя 3 мес, и еще по 2 случая на сроках 6 и 12 месяцев после операции. В группе 2 (ТПВ) поздние рецидивы были отмечены несколько реже – 3 (4,8 %) на сроке до 3 мес, затем по 1 случаю (1,6 %) до 6 и 12 месяцев. В то же время в группе 3 (ОПВ) было отмечено только 2 случая (3,5 %) в срок 3 месяца после хирургического лечения. Через 2 года в группе 1 (РП) было также отмечено 2 случая (2,9 %) рецидивов отслойки сетчатки, в группе 2 (ТПВ) - один такой случай (1,6 %), а среди пациентов, которым была выполнена однопортновая вирэктомия, таких случаев отмечено не было.

    В целом оценка кумулятивной частоты поздних рецидивов отслойки показала, что значение этого показателя было максимальным в группе 1 (РП) –14,7 %, несколько ниже в группе 2 (ТПВ) – 9,5 %, минимальной была частота этого осложнения в группе 3 (ОПВ) - только 2 таких случая (3,5 %).

Заключение

    Таким образом, по результатам выполненных исследований установлено, что локальная однопортовая 25G витрэктомия при РОС характеризуется меньшей длительностью операции (по сравнению с радиальным пломбированием и трехпортовой витрэктомией), отсутствием наложения швов, отс утствием случаев интраоперационных осложнений. Использование предложенного подхода к хирургическому лечению регматогенной отслойки сетчатки позволило значительно снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с радиальным пломбированием и трехпортовой витрэктомией. У пациентов, прооперированных с помощью этого метода, были менее выражены болевые ощущения, реже отмечались отклонения от нормы внутриглазного давления, ранние и поздние рецидивы отслойки сетчатки, макулярный отек и истончение сетчатки в фовеа.

    Проведенные исследования свидетельствуют о том, что локальная однопортовая 25G витрэктомия является клинически эффективным методом хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Применение такого подхода позволило существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения данной категории больных по сравнению с теми пациентами, у которых выполнялась трехпортовая витрэктомия или радиальное пломбирование.

Выводы

    1. Разработанный и апробированный в клинической практике метод локальной однопортовой витрэктомии является эффективным в хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки и позволяет сократить время операции.

    2. Использование однопортовой витрэктомии при лечение РОС позволяет снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде (офтальмогипертензию, развитие астигматизма, птоза, диплопии) и ощущения послеоперационного дискомфорта.

    3. Однопортовая витрэктомия позволяет уменьшить частоту ранних (до 1 месяца после операции) рецидивов отслойки сетчатки в 3,8 раза по сравнению с радиальным пломбированием, в 2,5 раза по сравнению с трехпортовой витрэктомией, поздних рецидивов отслойки сетчатки - в 4,2 раза по сравнению с использованием радиального пломбирования, в 2,7 раза по сравнению с группой больных, которым выполнялась трехпортовая витрэктомия

    4. Анализ распределения больных по уровню внутриглазного давления через 12 месяцев после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки свидетельствовал о том, что ни у кого из пациентов не было отмечено, как повышения ВГД свыше 25 мм рт. ст., так и гипотонии 3 ст. Через 2 года после хирургического лечения ни у кого из пациентов не было отмечено повышения ВГД свыше 25 мм рт. ст., а также гипотонии 3 ст., достоверных отличий распределения пациентов по изменениям ВГД отмечено не было.

    5. В отдаленном периоде (через 12 мес. после хирургического лечения) восстановление остроты зрения после однопортовой витрэктомии при лечении РОС без захвата фовеа было максимальным (0,95±0,17) по сравнению с остротой зрения в группах сравнения (после радиального пломбирования 0,79±0,16, после трехпортовой витрэктомии – 0,78±0,10). У пациентов с РОС без захвата фовеа значения показателя были выше и сопоставимы во всех группах. У пациентов с РОС с захватом фовеа восстановление остроты зрения после однопортовой витрэктомии было максимальным (0,67±0,08), после радиального пломбирования и трехпортовой витрэктомии менее выраженным (соответственно 0,49±0,04 и 0,39±0,03).

    6. По данным оптической когерентной томографии полное прилегание нейроэпителия отмечалось в более ранние сроки после выполнения однопортовой витрэктомии (до 3-х месяцев), у пацинетов этой группы не выявлялись кисты и эпиретинальный фиброз, частота развития макулярного отека была ниже в 1,5-1,7 раза, а частота истончения нейроэпителия - в 2,4-5,8 раза по сравнению с показателями групп сравнения.

Практические рекомендации

    1. Применение однопортовой локальной 25G витрэктомии у больных следует рекомендовать использовать при регматогенной отслойке сетчатки в качестве эффективного и микроинвазивного метода лечения.

    2. В качестве показаний к проведению однопортовой витрэктомии целесообразно рассматривать: - отслойку сетчатки с большим разрывом (больше двух диаметров диска зрительного нерва); - выраженный локальный тракционный синдром в зоне разрыва; - неудобную локализацию разрывов для эписклерального пломбирования (например, под косой мышцей).

    3. У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и наличием локального тракционного синдрома перед операцией методом биометрии целесообразно рассчитывать длину глаза (мм), определить диаметр разрыва сетчатки (с помощью метода оптической когерентной томографии) на основании этих данных рассчитывать индекс необходимости проведения однопортовой локальной витрэктомии. При превышении значения индекса А более 3 следует выполнять однопортовую локальную витрэктомию.

    4. Определение оптимального объема локальной витрэктомии у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки следует осуществлять по предложенному в работе алгоритму с учетом данных о выявлении локальных разрывов сетчатки на основании расстояния от предполагаемой установки порта до центра разрыва сетчатки, диаметра разрыва сетчатки, диаметра захвата сетчатки тяжами стекловидного тела, высоты отслойки сетчатки.

    5. У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и наличием локального тракционного синдрома перед выполнением однопортовой локальной витрэктомии рекомендуется определение концентрации тампонирующего газа в воздушно-газовой смеси и объема воздушно-газовой смеси по предложенному алгоритму с учетом высоты отслойки сетчатки и молярной массы тампонирующего газа.

    6. Однопортовую 25 G витрэктомию следует выполнять по следующему алгоритму. Операцию начинают с установки порта в 4 мм от лимба, в плоской части цилиарного тела, под углом 30 градусов по отношению к склере с удобной для подхода к разрыву стороны). Перед установкой порта смещают конъюнктиву для того, чтобы склеральный прокол после операции был прикрыт интактной конъюнктивой. Наконечник витреотома подводится к зоне разрыва, при этом выполняется склерокомпрессия, позволяющая вывести ее в более удобное положение для визуализации и манипулирования. Производится локальная витрэктомия вокруг места разрыва с уровнем вакуума до 600 мм рт. ст., частотой резов 2500 в минуту. Главной целью витрэктомии является удаление тракции вокруг разрыва и клапана для лучшего прилегания сетчатки в послеоперационном периоде. С помощью активной аспирации через витреотом выполняется дренаж субретинальной жидкости, который при необходимости чередуют с восполнением объема стекловидного тела физиологическим раствором. Проводится эндолазеркоагуляция в два ряда по краю разрыва с использованием излучения с длиной волны 532 нм, мощностью 150-180 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм. Процедура осуществляется при незначительной гипотонии и сильной склерокомпрессии в области разрыва, чтобы совместить сетчатку и хориоидею. Операция заканчивается введением в полость стекловидного тела 20% воздушно-газовой смеси, порт удаляется, швы не накладываются.

    7. Контроль анатомического восстановления структур глаза в послеоперационном периоде целесообразно осуществлять с использованием метода оптической когерентной томографии для определения макулярных отеков, восстановления структуры сочленения нейроэпителия в фовеа, наличие эпиретинального фиброза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Публикации по теме диссертации
    1. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Лечение свежей регматогенной отслойки сетчатки с использованием техники микроинвазивной однопортовой витрэктомии // Практическая медицина. – 2012. – Т.2. – Вып. 4. – С 151-152.

    2. Шкворченко Д.О., Захаров В. Д., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В., Норман К.С. Анализ восстановления зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения методом однопортовой витрэктомией 25 G // Катарактальная и рефракционная хирургия.– 2014. - № 4. – С. 51-54.

    3. Шкворченко Д.О., Захаров В. Д., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В., Норман К.С., Письменская В.А. Современные подходы к хирургическому лечению регматогенной отслойки сетчатки // Катарактальная и рефракционная хирургия.– 2015. - № 2. – С. 4-10.

    4. Шкворченко Д.О., Захаров В. Д., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В., Норман К.С. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмохирургия - 2015.- № 4. - С. 43-50.

    5. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Анализ восстановления микроструктуры макулярной области у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения // Юбилейная конференция « Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» - СПб., 2012.- С. 157-158.

    6. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Результаты микроинвазивной однопортовой хирургии регматогенной отслойки сетчатки // Х научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии- 2012»: сборник тезисов – М., 2012- С. 211-212

    7. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Восстановление микроструктуры макулярной области у пациентов с регматогенной свежей отслойкой сетчатки после микроинвазивной однопортовой хирургии и эписклерального пломбирования // Х I научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии- 2013»: тезисы докладов – М., 2013-С. 211- 212.

    8. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Анализ сроков восстановления микроструктуры макулярной области у пациентов с регматогенной свежей отслойкой сетчатки после локального эписклерального пломбирования // Современные технологии офтальмологии: тезисы докладов. – 2014. – №1 - С.114-115.

    9. Бессарабов А.Н., Шкворченко Д.О., Белоусова Е.В. Способ определения показаний к проведению однопортовой локальной витрэктомии. Пат. РФ № 2015132801 от 06.08.2015.

    10. Бессарабов А.Н., Шкворченко Д.О., Белоусова Е.В. Способ определения оптимального объема однопортовой локальной витрэктомии. Пат. РФ № 2015132802 от 06.08.2015.

    11. Бессарабов А.Н., Шкворченко Д.О., Белоусова Е.В. Способ определения концентрации и объема газовой тампонады однопортовой локальной витрэктомии. Пат. РФ № 2015135206 от 20.08.2015.

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    НЭ – нейроэпителий

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОПВ – однопортовая (витрэктомия)

    РОС – регматогенная отслойка сетчатки

    РП – радиальное пломбирование

    СТ – стекловидное тело

    ТПВ – трехпортовая (витрэктомия)

    ФР - фоторецепторы

    ЭЛ – электрическая лабильность

    ЭЧ – электрическая чувствительность


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:06, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:06

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives