Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2017

Фемтосекундный, трансэпителиальный и стандартный кросслинкинг роговичного коллагена при лечении пациентов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией


Органзации: В оригинале: ФГБНУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Кератоконус – мультифакториальное заболевание, возникновение и прогрессирование которого основано на потере структурной целостности и истончении стромы роговицы. Актуальность проблемы обусловлена увеличением числа случаев данной патологии, широким возрастным диапазоном, двусторонним поражением органа зрения. В последнее время частота данного заболевания колеблется от 1:400 до 1:600 случаев [Пучковская Н.А., 1990; Ambrosio R. Jr., 2006; Binder P. S., 2005; Jacq P. L., 1997; Li X., 2007; Rabinowitz Y. S. 2003].

    Ятрогенная кератэктазия – это осложнение после кераторефракционной хирургии, характеризующееся стромальным истончением и прогрессирующим увеличением преломляющей силы роговицы, приводящим к зрительным аберрациям и значительному снижению остроты зрения (встречается в 0,2-0,4% случаев).

    Увеличение частоты встречаемости всех эктазий роговицы обусловлено ростом данного заболевания среди населения, расширением диагностических возможностей, увеличением количества выполненных кераторефракционных операций [Ambrosio R. Jr., 2010; Binder P. S., 2010; Bromley, J.G., 2010; Randleman, J. B., 2008; Seiler T., 1998].

    Социальная значимость проблемы обусловлена молодым трудоспособным возрастом пациентов, которые в результате двустороннего прогрессирования патологического процесса становятся инвалидами по зрению.

    Кросслинкинг роговичного коллагена – хирургическая процедура, проводимая для замедления или остановки прогрессирования кератэктазий. В основе данного метода лежит реакция фотополимеризации коллагеновых волокон стромы роговицы в результате взаимодействия рибофлавина и ультрафиолетового излучения, и, как следствие, увеличение количества дополнительных связей между молекулами коллагена роговицы [Бикбова Г.М., 2010; Boxer Wachler B.S. 2005; Hafezi F. 2007; Hersh P. S., 2011;Kohlhaas M., 2005; Randleman J. B., 2008].

    В настоящее время наиболее востребованным является кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике, которому предшествует скарификация эпителия роговицы. Однако проведение стандартного кросслинкинга сопряжено как с риском инфекционных осложнений, так и с болезненным восстановительным периодом, требующим частых инстилляций противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Также есть случаи, когда проведение деэпителизации нежелательно или противопоказано.

    Альтернативой кросслинкингу роговичного коллагена по стандартной методике является трансэпителиальный кросслинкинг, при котором роговица не подвергается деэпителизации [Иомдина Е.Н., Wollensak G. 2009; Boxer Wachler B.S. 2010; Leccisotti A., 2010; Magli A. 2013].

    Все больший интерес представляет фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена, при котором рибофлавин наносится непосредственно на строму через созданный фемтосекундным лазером интрастромальный карман [Бикбов М.М., 2011; Kanellopoulos J., 2009].

    Анализ отечественной и зарубежной литературы показал ограниченное количество работ, посвященных фемтосекундному и трансэпителиальному кросслинкингу роговичного коллагена, изменениям биомеханических и морфологических свойств роговицы в результате их применения, а также выраженности клинико-функциональных показателей. Определение оптимального метода кросслинкинга роговичного коллагена, который обеспечивал бы с одной стороны стабилизацию прогрессирования кератэктазий, а с другой стороны был бы безопасен для пациента, является актуальной задачей современной офтальмологии.
Цели и задачи работы
    Цель работы: определить оптимальный метод кросслинкинга роговичного коллагена (фемтосекундный, трансэпителиальный, стандартный) в лечении пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией на основании анализа клинико-функциональных результатов, показателей денситометрии, изменений биомеханических и морфологических свойств роговицы.

    Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

    1. Изучить влияние фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на клинико-функциональные показатели в динамике при лечении пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией.

    2. Изучить влияние фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на биомеханические свойства роговицы (корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы) в динамике с помощью анализатора биомеханических свойств глаза при лечении пациентов с кератоконусом IIII cтадий и ятрогенной кератэктазией.

    3. Изучить влияние фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на морфологию роговицы с помощью метода конфокальной микроскопии в динамике при лечении пациентов с кератоконусом I-IIIcтадий и ятрогенной кератэктазией.

    4. Изучить влияние фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на плотность роговицы при лечении пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией.

    5. Определить эффективность применения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов, показателей денситометрии, изменений биомеханических и морфологических свойств роговицы при лечении пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией.

    6. Определить показания к применению оптимального метода кросслинкинга роговичного коллагена (фемтосекундного, трансэпителиального, стандартного) в зависимости от исходных параметров роговицы.
Научная новизна
    1. Впервые определена эффективность применения фемтосекундного и трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов, показателей денситометрии, изменений биомеханических и морфологических свойств роговицы.

    2. Впервые проведен сравнительный анализ трех методов кросслинкинга роговичного коллагена: фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного.

    3. Впервые определены дифференцированные показания к проведению трех видов кросслинкинга роговичного коллагена (фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного) в зависимости от исходных параметров роговицы.
Практическая значимость
    1. В ходе исследований была определена эффективность фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена при лечении пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией.

    2. Разработанные дифференцированные показания к проведению различных методов кросслинкинга роговичного коллагена (фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного) повышают эффективность лечения пациентов с кератоконусом I-III cтадий и ятрогенной кератэктазией и снижают риск развития осложнений.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение метода научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена – эффективный и безопасный хирургический метод стабилизации патологического процесса у пациентов с кератоконусом I-III стадий, улучшающий клинико-функциональные показатели и биомеханические свойства роговицы.

    2. Кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике –эффективный метод стабилизации патологического процесса у пациен тов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией, улучшающий клинико-функциональные и биомеханические показатели роговицы, но имеющий более высокий риск развития послеоперационных осложнений в связи с проведением деэпителизации роговицы.

    3. Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена – метод лечения с менее выраженным стабилизирующим эффектом, его проведение показано для замедления прогрессирования кератоконуса I-III cтадий и ятрогенной кератэктазии при невозможности выполнения фемтосекундного и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.
Внедрение результатов работы
    Полученные результаты исследований внедрены в клиническую практику кабинета эксимерлазерной коррекции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в учебную программу проводимых в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России лекций и практических занятий, сертификационных циклов и циклов усовершенствования для врачей-офтальмологов.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

    Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Российском Общенациональном Офтальмологическом форуме (Москва, 22-24 сентября, 2015), 11th International Congress of Corneal Cross-Linking(Boston, MA USA, December 4th & 5th, 2015), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 9 марта, 2016), IX Российском Общенациональном Офтальмологическом форуме (Москва, 12-14 октября, 2016).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Из них 2 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Структура и обьем диссертации
    Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 37 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, сравнительный анализ, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 191 источник, из них 37 отечественных и 154 зарубежных.Диссертация выполнена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель – член-корреспондент РАН, профессор, д. м. н. Нероев В. В.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - член-корреспондент РАН, профессор, д. м. н. Нероев В. В.)

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Для решения поставленных задач в период с 2013 по 2016 гг. в ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва нами было обследовано 114 пациентов (148 глаз) в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 27,2±0,63) с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией. Из них мужчин - 73 (99 глаз), женщин - 41 (49 глаз).

    В зависимости от типа проведенного лечения все пациенты были разделены на 3 группы:

    группа 1 (39 пациентов, 47 глаз) – проведен фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена;

    группа 2 (33 пациента, 45 глаз) - выполнен трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена;

    группа 3 (42 пациента, 56 глаз) - проведен кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике.

    Офтальмологическое обследование включало:

    - визометрию (без коррекции и с максимальной коррекцией) при помощи рефрактора RT-2100 (Nidek, Япония);

    - авторефкератометрию на приборах ARK-530A, RKT-7700 (Nidek, Япония);

    - биомикроскопию на щелевой лампе SL 1800 (Nidek, Япония);

    - офтальмоскопию с использованием щелевой лампы SL 1800 (Nidek, Япония) и бесконтактных линз (Ocular,США) с увеличением 60 дптр, 78 дптр;

    - компьютерную кератотопографию и пахиметрию на анализаторе оптической системы глаза Galilei G6 (Ziemer, Швейцария);

    - исследование биомеханических свойств роговицы на приборе ORA (Reichert Inc., США);

    - конфокальную микроскопию с помощью микроскопа ConfoScan 4 (Nidek, Япония);

    - оптическую когерентную томографию роговицы на приборах Visante OCT (CarlZeiss, Германия) и Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия).

    Все исследования проведены совместно с к.м.н. Ханджян А.Т. и к.м.н. Пенкиной А.В. Всем пациентам клинико-функциональные исследования проводились в динамике: до и после лечения - через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и 1 год.

    Критерием прогрессирования дистрофического процесса служило увеличение максимальной преломляющей силы роговицы (Кмах) на 1 дптр и более при исследовании на Шаймпфлюг-анализаторе Galilei G6 (ZIEMER, Швейцария) в течение 6 месяцев – 1 года.

    Техника проведения фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена

    Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена проводили под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). При проведении фемтосекундногокросслинкинга интрастромальный роговичный карман (диаметр 8,0 мм, глубина 140 мкм, ширина/глубина входного туннеля 3,0/5,04 мм) формировали с помощью фемтосекундного лазера FEMTO LDV Z6 (ZIEMER, Швейцария). Раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1% и декстран 20%) вводили в сформированный карман с помощью тупоконечной канюли по 1-2 капли каждые 2 минуты в течение 30 минут (15 закапываний). Для УФ-облучения мы использовали систему OPTO XLink (OPTO, Бразилия) с длиной волны 365 нм, мощностью излучения –3,0 мВт/см²(5,4 Дж/см²). УФ облучение в течение 30 минут сочеталось с инстилляциямираствора нормотонического рибофлавина каждые 2 минуты, затем закапывали антисептик (витабакт 0,05%) и накладывали мягкую контактную линзу. Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена выполнен автором совместно с д.м.н. Оганесяном О.Г. и к.м.н. Пенкиной А.В.

    Техника проведения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена

    Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена проводили под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). Скарификацию поверхностного эпителия не проводили, инстиллировали раствор 0,25% рибофлавина, содержащий консервант -бензалкония хлорид, по 1-2 капли каждые 5 минут в течение 30 минут (6 закапываний). Через 30 минут проводили биомикроскопию в синем свете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры. Затем настраивали фокус излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента – 5 см), диаметр луча на роговице (избегали облучения зоны лимба) и выполняли активацию системы УФ-излучения OPTO XLink. Одновременно продолжали инстилляции раствора 0,25% рибофлавина (1-2 капли каждые 5 минут). УФ облучение осуществляли в течение 30 минут, затем закапывали антисептик (витабакт 0,05%). Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена выполнен автором совместно с к.м.н. Пенкиной А.В.

    Техника проведения кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной методике

    Кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике проводили под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). В оптической зоне механически удаляли эпителий заданного диаметра (8-9мм), инстиллировали раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1% и декстран 20%) по 1-2 капли каждые 2 минуты в течение 30 минут (15 закапываний). Через 30 минут проводили биомикроскопию в синем свете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры. Затем настраивали фокус излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента – 5 см), диаметр луча на роговице (избегали облучения зоны лимба) и выполняли активацию УФ излучения системы OPTO XLink. Одновременно продолжали инстилляции раствора нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 минуты). УФ облучение осуществляли в течение 30 минут. Операцию заканчивализакапыванием антисептика (витабакт 0,05%) и накладывали мягкую контактную линзу.

    Кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике выполнен автором совместно с к.м.н. Пенкиной А.В.
Результаты собственных исследований
    Анализ клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы до и в динамике после лечения у пациентов с кератоконусом I-III стадийи ятрогенной кератэктазией.

     Результаты исследований получены совместно с к.м.н. Ханджян А.Т. и к.м.н. Пенкиной А.В.

    В первую группу вошли 39 пациентов (47 глаз) с диагнозом кератоконус I-IIIстадий, которым был выполнен фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена (табл.1).

    Через 1 год после операции отмечали достоверное повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,27±0,03 до 0,45±0,02; корригированная острота зрения (КОЗ)статистически значимо увеличилась с 0,52±0,02 до 0,64±0,02; показатели сферического и цилиндрического компонента рефракции снизились соответственно с - 4,98±0,19 до -3,7±0,21 дптр и с 5,35±0,16 до 4,21±0,15 дптр (р<0,05); преломляющая сила передней поверхности роговицы достоверно уменьшилась с 51,15±0,34 до 50,01±0,3 дптр; показатель преломляющей силы задней поверхности роговицы оставался стабильным в течение всего периода наблюдения; показатель толщины роговицы в зоне кератэктазии достоверно уменьшился с 437,5±3,53 до 420,3±3,21 мкм; значения корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) статистически значимо увеличились соответственно с 6,91±0,1 до 8,25±0,1 мм рт.ст. и с 6,54±0,12 до 7,85±0,11 мм рт.ст.

    Во вторую группу вошли 33 пациента (45 глаз) с диагнозом кератоконус I-IIIстадий и ятрогенной кератэктазией, которым был выполнен трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена (табл.2).

    Через 1 год после операции отмечали достоверное повышение НКОЗ с 0,30±0,03 до 0,37±0,02; наблюдалась тенденция к увеличению КОЗ с 0,49±0,03 до 0,53±0,02, снижению показателей сферического и цилиндрического компонента рефракции соответственно с - 6,12±0,26 до - 5,78±0,18 дптр и с 5,15±0,17 до 4,83±0,13 дптр; преломляющая сила передней поверхности роговицы уменьшилась с 51,19±0,35 до 50,39±0,3 дптр (р>0,05); показатель преломляющей силы задней поверхности роговицы оставался стабильным в течение всего срока наблюдения; показатель толщины роговицы в зоне кератэктазии статистически недостоверно снизился с 411,25±3,71 до 407,3±3,68 мкм. Значения КГ и ФРР достоверно увеличились с 7,11±0,11 до 8,05±0,09 мм рт.ст. и с 6,05±0,17 до 7,01±0,15 мм рт.ст. соответственно.

    Третью группу составили 42 пациента (56 глаз) с диагнозом кератоконус I-IIIстадий и ятрогенной кератэктазией, которым был проведен кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике (табл.3).Через 1 год после операции наблюдали достоверное повышение НКОЗ с 0,42±0,02 до 0,58±0,03; КОЗ статистически значимо увеличилась с 0,66±0,03 до 0,78±0,02; показатели сферического и цилиндрического компонента рефракции уменьшились соответственно с - 5,12±0,22 до - 4,09±0,18 дптр и с 5,72±0,15 до 4,56±0,15 дптр (р<0,05); преломляющая сила передней поверхности роговицы достоверно уменьшилась с 49,20±0,33 до 48,11±0,32 дптр; показатель преломляющей силы задней поверхности роговицы оставался стабильным в течение всего срока наблюдения; показатель толщины роговицы в зоне кератэктазии статистически значимо уменьшился с 461,5±3,75 до 438±3,31 мкм; значения КГ и ФРР достоверно увеличились с 7,01±0,09 до 8,34±0,09 мм рт.ст. и с 6,95±0,13 до 8,23±0,12 мм рт.ст. соответственно.Анализ морфологических изменений роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.

    Анализ морфологических изменений роговицы проведен совместно с к.м.н. Ханджян А.Т. и к.м.н. Пенкиной А.В.

     Метод конфокальной микроскопии позволил проанализировать морфологические изменения роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.

    Через 1 месяц после проведения фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена наблюдали полиморфизм клеток базального эпителия с их нечеткими границами. Наибольшие изменения отмечали в области сформированного интрастромального кармана, где визуализировалась выраженная фибропластическаяреакция: ядра кератоцитов были гиперрефлективными, и отмечались нерегулярные коллагеновые волокна. Отек передней и средней стромы в виде «пчелиных сот» достигалглубины 320-330 мкм. Количество гиперрефлективных кератоцитов начиная с 1 месяца уменьшалось до единичных к 3 месяцу после операции. Через 3 месяца после процедуры границы клеток базального эпителия стали более четкими, отмечалась репопуляция кератоцитов. Через 6 месяцев визуализировали эффект «сшивания» в передней и средней строме роговицы и признаки продолжающейся репопуляции кератоцитов, окончание которой наблюдалось в течение первого года. По данным конфокальной микроскопии воздействие фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена ограничивалось передней и средней стромой роговицы (до 320 – 330 мкм). В течение всего периода наблюдения эндотелий сохранял свою плотность и морфологическую структуру.

    Через 1 неделю после выполнения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена отмечали отек клеток поверхностного эпителия с признаками десквамации, ядра эпителиоцитов были более контрастными. Визуализировали отек передней стромы. Через 1 месяц отек поверхностной стромы сохранялся, максимальная глубина достигала 140 мкм. Апоптоз кератоцитов был поверхностным, неравномерным. Отмечали гиперрефлективность экстрацеллюлярного матрикса. Субэпителиальные и нервные волокна визуализировались, но их плотность была снижена вдвое, наблюдалось аномальное ветвление. Изменений в эндотелиальной «мозаике» не было. С 3-го месяца начиналась репопуляция кератоцитов. К 6 месяцам количество кератоцитов увеличивалось. Отмечали единичные гиперрефлективные кератоциты. Появилась складчатость за счет эффекта «сшивания». Репопуляция кератоцитов завершалась к концу первого года. Таким образом, воздействие трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена ограничивалось передней стромой (до 140 мкм); средняя и задняя строма, эндотелий роговицы оставались интактными.

    Через 1 месяц после выполнения кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной методике визуализировали признаки десквамации поверхностного эпителия. Отмечали полиморфизм клеток базального эпителия, границы клеток были стушеваны.Были выявлены отек передней и средней стромы в виде «пчелиных сот» с максимальной глубиной 300-310 мкм, выраженный апоптоз кератоцитов, субэпителиальные и стромальные нервные волокна не обнаруживались. Задняя часть стромы и эндотелий оставались интактными. Через 3 месяца после процедуры границы клеток базального эпителия стали более четкими, отмечался процесс репопуляции кератоцитов. Через 6 месвизуализировался эффект «сшивания» в передней и средней строме роговицы, увеличилась плотность экстрацеллюлярного матрикса, наблюдалась регенерация субэпителиальных и стромальных нервных волокон и признаки продолжающейся репопуляции кератоцитов, которая завершалась в течение первого года. Таким образом, воздействие стандартного кросслинкинга роговичного коллагена ограничивалось передней и средней стромой роговицы (до 300 – 310мкм), не затрагивая заднюю строму и эндотелий.

    В 1 и 3 группах к 1 месяцу после кросслинкинга роговичного коллагена мы обнаружили значительное послеоперационное увеличение плотности роговицы, к 3 месяцу интенсивность флёра практически не менялась, через 6 месяцев роговица становилась более прозрачной. С 6 до 12 месяцев плотность флёра снижалась, однако оставалась выше дооперационного уровня.

    Во 2-й группе статистически значимых изменений показателя денситометрии в течение всего срока наблюдений отмечено не было.

    Нарастание интенсивности флёра после проведения кросслинкинга роговичного коллагена сопровождалось снижением некорригированной и остроты зрения с максимальной коррекцией, уменьшением толщины роговицы; увеличением сферического и цилиндрического компонентов рефракции, преломляющей силы роговицы.

    Демаркационную линию в строме (глубокий стромальный хейз) можно было визуализировать через 1 месяц после выполнения фемтосекундного и кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной методике у всех пациентов 1 и 3 группы.

    Демаркационная линия после выполнения фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена обнаруживалась на глубине 325±3,15 мкм.

    Глубина демаркационной линии, измеренная от слоя эпителий – Боуменова мембрана до начала глубокого стромального помутнения на верхушке конуса, составила 254,50±3,15 мкм после кросслинкинга по стандартной методике. Учитывая толщину эпителия (около 50 мкм) после реэпителизации, демаркационная линия находилась на глубине около 300 мкм.

    После проведения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена равномерную гиперрефлективность определяли в передней строме на глубине 135,54±3,52 мкм.

    Осложнения после лечения

    При проведении фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена в 1 группе интраоперационных осложнений не наблюдалось. После операции пациентов беспокоили умеренные болевые ощущения в оперированном глазу, слезотечение и светобоязнь в течение первых 5-6 часов. Лечебные контактные линзы снимали через день. В послеоперационном периоде назначали инстилляции противовоспалительных, антибактериальных и репаративных препаратов. Основные осложнения развивались в позднем послеоперационном периоде: через 1 месяц после операции в 10,52% случаев (12 глаз) отмечали отек роговицы, в 0,7% случаев (1 глаз) – плотный флер.

    Во 2-й группе в течение первого месяца после трансэпителиального кросслинкинга в 3 случаях отмечали отек роговицы, который проходил в период планового лечения.

    После проведения кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной методике остается деэпителизированная поверхность роговицы. В первые два-три дня пациентов 3-й группы беспокоили выраженные болевые ощущения в оперированном глазу (пациенты вынуждены были принимать болеутоляющие препараты), светобоязнь и слезотечение. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антибактериальных, кортикостероидных и репаративных препаратов. Мягкую контактную линзу снимали на 4-й день после операции и назначали новую схему лечения антибактериальными, кортикостероидными и репаративными препаратами. В раннем послеоперационном периоде задержка эпителизации отмечалась в 7,01% случаев (8 глаз). В течение первого месяца после проведения кросслинкинга роговичного коллагена по стандартной методике в 23,65 % случаях (27 глаз) выявлен отек роговичной ткани, который проходил в период планового лечения. В 3,5% случаев (4 глаза)наблюдали появление плотного флера роговицы, который исчезал в течение 1,5-2 месяцев при проведении кортикостероидной, противовоспалительной и репаративной терапии.

    В 2,12% случаев (3 глаза) был выявлен кератит неясной этиологии, который развился через 2-3 месяца после операции.

    Сравнительный анализ, проведенный на основании клинико -функциональных, биомеханических и морфологических параметров показал, что фемтосекундный и кросслинкинг по стандартной методике являются эффективными процедурами по стабилизации прогрессирования кератоконуса. Сохранение эпителиального слоя при фемтосекундном кросслинкинге позволяет снизить риск инфекционных осложнений эрозированной поверхности роговицы, уменьшить зрительный дискомфорт и болевые ощущения у пациентов в раннем послеоперационном периоде, сократить период реабилитации, быстрее вернуться к ношению жестких контактных линз. Преимуществом кросслинкинга с применением фемтосекундного лазера и проводимого по стандартной методике является быстрое проникновение рибофлавина и его высокая концентрация в строме, что обеспечивает хорошую абсорбцию ультрафиолетового излучения, выраженный и глубокий эффект «сшивания», а также защиту эндотелия роговицы, хрусталика и сетчатки. К недостаткам кросслинкинга, проведенного по стандартной методике, относятся боль, дискомфорт в виде жжения, слезотечения, светобоязни в течение нескольких дней, риск инфекционных осложнений, отсрочка ношения контактных линз, выраженный кратковременный отек роговичной ткани, сопровождающийся транзиторным повышением среднего сферического компонента рефракции. Трансэпителиальный кросслинкинг менее болезненная процедура, отмечается быстрое восстановление зрительных функций, риск инфекционных осложнений ниже, возможно возвращение к ношению контактных линз в ранние сроки. Несмотря на более комфортный ранний послеоперационный период, трансэпителиальный кросслинкинг не показал выраженных клинико-функциональных результатов и морфологических изменений.

Выводы

    1. Проведение фемтосекундного и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена способствует улучшению клинико-функциональных результатов (в 1 группе НКОЗ повысилась на 0,18, сферический и цилиндрический компоненты рефракции снизились на 1,28 и 1,14 дптр соответственно, показатель кератометрии по передней поверхности уменьшился на 1,14 дптр; в 3 группе НКОЗ повысилась на 0,16, сферический и цилиндрический компоненты рефракции снизились на 1,03 и 1,16 дптр соответственно, показатель кератометрии по передней поверхности уменьшился на 1,09 дптр). Проведение трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена не позволяет получить выраженных клинико-морфологических результатов: изменения исследуемых параметров были статистически недостоверными. Клинико-функциональная эффективность кросслинкинга роговичного коллагена проявляется не раньше 3-6 месяцев после манипуляции.

    2. Проведение фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена способствует большему повышению биомеханических свойств роговицы, чем проведение стандартного и трансэпителиального. Через 1 год в 1-й группе (фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена) отмечалось увеличение показателей КГ и ФРР на 19,39% и 20,03%, в 3-й группе (стандартный) - на 18,97% и 18,41% и во 2-й группе (трансэпителиальный) – на 13,22% и 15,86% соответственно.

    3. Воздействие фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена ограничивается 320 – 330 мкм стромы роговицы. При выполнении стандартного кросслинкинга роговичного коллагена максимальная глубина воздействия на строму роговицы составила 300-310 мкм. Воздействие трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена ограничивалось 140 мкм стромы роговицы.

    4. Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена – эффективный и безопасный метод стабилизации кератоконуса I-III стадий. Сравнительный анализ послеоперационных показателей остроты зрения, рефракции, кератометрии, биомеханических свойств и морфологических изменений роговицы продемонстрировал максимальную эффективность фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена в лечении пациентов с кератоконусом I-III стадий. К преимуществам кросслинкинга с формированием интрастромального кармана с помощью фемтосекундного лазера относятся быстрое проникновение рибофлавина и его высокая концентрация в строме, риск развития инфекционных осложнений ниже.

    5. Стандартный кросслинкинг роговичного коллагена – эффективный метод стабилизации прогрессирования кератоконуса I-III стадий и ятрогенной кератэктазии, но с более высоким риском развития инфекционных осложнений и длительным восстановительным периодом

    6. Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена – наименее эффективный метод стабилизации кератоконуса I-III стадий и ятрогенной кератэктазии

Практические рекомендации

    1. Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена рекомендуется в качестве эффективного и безопасного метода стабилизации кератоконуса I-III стадий.

    2. Стандартный кросслинкинг роговичного коллагена является эффективным методом стабилизации кератоконуса I-III стадий и ятрогенной кератэктазии, но в связи с более высоким риском постоперационных осложнений и более длительным периодом реабилитации проведение фемтосекундного кросслинкинга предпочтительнее. Выполнение стандартного кросслинкинга роговичного коллагена рекомендуется для стабилизации ятрогенной кератэктазии, так как выполнение фемтосекундного кросслинкинга может привести к осложнениям со стороны сформированного ранее роговичного лоскута.

    3. Достигнутые в результате процедуры трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена слабоположительные результаты, позволяют рекомендовать его проведение у детей, у пациентов с возможными осложнениями при реэпителизации (с дерматитами, псориазами, келоидными рубцами), с профилактической целью при невысоких темпах прогрессирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Летникова, К.Б. Фемтосекундный кросслинкинг роговичногоколлагена в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом I-II стадии / К.Б. Летникова, А.Т. Ханджян, О.Г. Оганесян, А.В. Пенкина, В.В. Нероев // Современные технологии в медицине. - 2016.- Т.8 - №1. - С. 128 – 133

    2. Нероев, В.В. Исследование денситометрии роговицы в динамике у пациентов с кератоконусом после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена с помощью Шаймпфлюг-анализатора Galilei G6 / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, Н. В. Ходжабекян, А.В. Пенкина, К.Б. Летникова // IX Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов.- Т. 2. - Москва, 2016. -С.445-447.

    3. Нероев, В.В. Особенности морфологических изменений роговицы после стандартного и трансэпителиального кросслинкинга при лечении пациентов с кератоконусом I-II стадий и ятрогенной кератэктазией / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, А.В. Пенкина, К.Б. Летникова // VII Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Т. 2 - Москва, 2014.- С. 618-620

    4. Нероев, В.В. Сравнительный анализ морфологических изменений в роговице после трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена и кросслинкинга, проведенного по стандартной методике / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, А.В. Пенкина, К.Б. Летникова // Российский офтальмологический журнал . – 2015. – Т.8.- №3.- С. 38-41

    5. Нероев, В.В. Сравнительный анализ результатов фемтосекундного (FEMTO LDV Z6) и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, А.В. Пенкина, Н.В. Ходжабекян, К.Б. Летникова // VIIIРоссийский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Том 2 - Москва, 2015.- С. 877-881

    6. Нероев, В.В. Фемтосекундный кросслинкинг роговичного коллагена (FEMTO LDV Z6) в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, О.Г. Оганесян, А.В. Пенкина, К.Б. Летникова // Межрегиональная научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 90-летию профессора Леопольда Владиславовича Коссовского. Сборник статей. -Нижний Новгород, 2015. - С. 100 – 104

Список сокращений

    КГ - корнеальный гистерезис

    КОЗ - корригированная острота зрения

    ЛАСИК - лазерный интрастромальный кератомилез

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    УФ - ультрафиолет

    ФРР - фактор резистентности роговицы

    ORA - Ocular Response Analyzer - анализатор биомеханических свойств глаза


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:11, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:11

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives