Год
2017

Комплексное исследование микроциркуляции глаза при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработки
    Известно, что атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ) – наиболее распространенные сердечно-сосудистые заболевания взрослого населения, которые сохраняют за собой лидирующее место среди причин потери трудоспособности, инвалидности и смертности в Российской Федерации (Шляхто Е.В., 2000, 2004; Мамедов М.Н., Оганов Р.Н., 2005; Ежов М.В., 2009; Бубнова М.Г., 2011; Арабидзе Г.Г., 2013; Чазова И.Е., 2015). По данным различных авторов в 33-75% случаев атеросклероз и АГ приводят к нарушению кровообращения в сетчатке и зрительном нерве, что обуславливает значительный рост инвалидности по зрению (Киселева Т.Н., 2001, 2003; Мошетова Л. К.,2004; Klein R., 2007; Либман Е.С., 2006, 2012,). Изменения на глазном дне нередко сочетаются с нарушениями гемоциркуляции в других органах и предоставляют информацию о факторах риска сосудистой патологии сердца, мозга, почек и глаза (Кацнельсон Л.А., 1990; Нестеров А.П., 2001; Wong T.Y., 2002, 2004; Егоров Е.А., 2006; Тульцева С.Н., 2010; Ходжаев Н.С., 2015). Современные исследователи считают ретинальные сосуды уникальным объектом для изучения системной микроциркуляции (Астахов Ю.С., 2001; Wong T.Y., 2005; Klein R., 2007; Schmetterer L., 2014).

    В последние годы развитие офтальмологии напрямую связано с совершенствованием и внедрением новых диагностических методов и высокотехнологичного оборудования. Одними из наиболее информативных неинвазивных методов в диагностике нарушений гемоциркуляции глаза до сих пор остаются калиброметрия ретинальных сосудов и допплерография орбитальных сосудов (Харлап С.И.,2004; Аветисов С.Э.,2004; Suzuki A.,2005; Котляр К.Е., 2006; Астахов Ю.С., 2010; Киселева Т.Н., 2011; Степушина О.А., 2011; Астахов Ю.С., 2013;). Особый интерес представляет определение параметров гемодинамики в микрососудах глаза (Wong T.Y., 2002; Liew G., 2007; Schmetterer L., 2014).

    В литературе имеется большое число публикаций, посвященных применению ультразвукового дуплексного сканирования, включающего цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию, для оценки состояния кровотока при острых и хронических сосудистых заболеваниях глаза, приводящих к снижению и потере зрения (Williamson T., 1995; Tranquart F.,2003; Киселева Т.Н.,2011; Нероев В.В.,2012). Использование этих методик в клинической практике позволяет определить ранние изменения брахиоцефальных артерий, а также исследовать состояние кровотока в мелких глазных сосудах (Polak J.F.,1999; Kiseleva T.,2005; Гавриленко А.В.,2005; Соколов В.О.,2010; Михайлова М.А.,2012). Высокая частота патологии глаза вследствие сердечно-сосудистых заболеваний обуславливает дальнейший поиск и разработку критериев для оценки нарушений кровообращения в сосудах глаза на ранних стадиях АГ и доклинической стадии атеросклероза.

    В настоящее время продолжается исследование факторов эндотелиальной дисфункции (в частности, иммунологических факторов и вазоактивных молекул) в развитии изменений ретинальной микроциркуляции и нарушений регионарной гемодинамики глаза (Шаимова В.А., 2005; Михайлова М.А., 2012; Плюхова А.А., 2013).
Цели и задачи исследования
    Цель исследования. Провести комплексную оценку состояния гемодинамики глаза при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени с использованием клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.

    Задачи исследования

    1. Изучить состояние брахиоцефальных артерий при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования у практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет.

    2. Исследовать глазной кровоток с использованием ультразвуковых допплеровских методов у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    3. Определить состояние ретинальных сосудов на основе фоторегистрации глазного дна и модифицированного калиброметрического анализа сосудов сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    4. Изучить взаимосвязь между показателями глазного кровотока и ретинальной микроциркуляции у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2степени.

    5. Разработать и применить метод математического моделирования ретинального кровообращения для определения количественных показателей гемодинамики в микрососудах сетчатки в норме и у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2степени.

    6. Определить роль факторов эндотелиальной дисфункции на основании исследования иммунологических и биохимических маркеров активации эндотелия сосудов (цитокинов, молекул адгезии, вазоактивного медиатора эндотелина-1), на локальном (в слезной жидкости) и системном (в сыворотке крови) уровнях у пациентов с начальными проявлениями ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    7. Разработать алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки у больных с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени на основании результатов клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.
Научная новизна
    Впервые проведен мониторинг состояния брахиоцефальных артерий, гемодинамики в орбитальных сосудах и ретинальной микроциркуляции при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени у практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет.

    Разработан высокоинформативный метод калиброметрии ретинальных сосудов с «геометрической фабулой», который позволил выполнить измерение диаметра ретинальных сосудов с получением абсолютных числовых значений, с высоким уровнем точности и его математическим обоснованием.

    Определены калиброметрические параметры ранних изменений состояния ретинальных сосудов у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени при отсутствии офтальмоскопических изменений сетчатки.

    Впервые проведено математическое моделирование ретинального кровообращения и предложена компьютерная программа для определения количественных показателей гемодинамики в сосудах сетчатки. Установлены численные значения скорости кровотока и вазорезистентности в ретинальных сосудах I и II порядка в норме и у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    На основании корреляционного анализа установлены высоко достоверные взаимосвязи между калибром ретинальных сосудов и количественными параметрами кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    Впервые определены уровни маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с начальными проявлениями ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени.
Теоретическая и практическая значимость
    1. Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных артерий позволяют выявить признаки атеросклеротического процесса в 57% на доклинической стадии (на этапе субклинического атеросклероза) и своевременно рекомендовать консультацию кардиолога.

    2. Установленные изменения гемодинамики в орбитальных артериях при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени, позволяют заподозрить патологический процесс на ранней стадии.

    3. Использование калиброметрического анализа ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» дает возможность с высокой точностью оценить диаметры сосудов сетчатки и определить их ранние изменения. Разработанный способ измерения калибра ретинальных сосудов может применяться для мониторинга состояния сосудистого русла как у здоровых лиц без жалоб со стороны органа зрения, так и при наличии артериальной гипертензии, атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на микроциркуляцию глаза.

    4. Предложена компьютерная программа для математического моделирования ретинального кровотока, позволяющая определить количественные параметры гемоциркуляции в артериях и венах малого калибра.

    5. Определена диагностическая информативность биохимических и иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции на локальном уровне (в слезной жидкости) и на системном уровне (в сыворотке крови) у пациентов с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    6. На основе разработанных клинико-инструментальных и лабораторных критериев, предложен алгоритм для диагностики ранних проявлений ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени, который может быть широко использован в офтальмологической и кардиологической клинической практике.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Ультразвуковое дуплексное сканирование является высокоинформативным методом для выявления нарушений гемодинамики в сосудах глазного яблока и магистральных сосудах головы у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    2. Калиброметрия ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволяет провести наиболее точную оценку диаметра ретинальных артерий и вен и выявить ранние признаки ангиопатии сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    3. Математическое моделирование ретинальной гемоциркуляции позволяет определить скорость кровотока и индекс периферического сопротивления в сосудах малого калибра, недоступных для регистрации этих показателей с помощью других методов.

    4. Исследование уровня интерлейкина 8 (ИЛ-8), макрофагального хемоаттрактантного белка (МСР-1), молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), трансформирующего фактора роста β-1 (TGF β-1), эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови и слезной жидкости информативно в выявлении дисфункции сосудистого эндотелия при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    5. Алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и АГ 1-2 степени должен включать калиброметрию, ультразвуковое исследование орбитальных, брахиоцефальных артерий и определение лабораторных показателей эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости.
Внедрение результатов исследования
    Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отдела ультразвуковых исследований ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России и отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки исследований, научной постановкой корректной цели и задач исследования, применением современных клинико-инструментальных и лабораторных методов. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.

    Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России. Основные материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях: VII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2014); IV Международный медицинский научно-практический Форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца «Интервенционная кардиология», (Челябинск, 2015); 83-й Конгресс Европейского общества по изучению атеросклероза (83 rd EAS Congress, UK Glasgow, 2015); Конгресс Европейского общества офтальмологов (SOE, Austria, Vienna, 2015, приз “Best of poster”); Х Съезд офтальмологов России (Москва, 2015); VIII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2015); Европейская ассоциация зрения и исследований глаза (EVER–2015, France, Nice); VII Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2015); 84-й Конгресс Европейского общества по изучению атеросклероза (84 d EAS Congress, Austria, Innsbruck, 2016), 16-й Конгресс Международного сообщества по ультразвуковой диагностике в офтальмологии (SIDUO XXVI, Неаполь, Италия, 2016).
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 5 – в зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 312 источников (из них отечественных – 141, зарубежных – 171). Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 22 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Клиническое исследование выполнено на базе отдела ультразвуковых исследований (начальник – д.м.н., профессор Киселева Т.Н.), отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (начальник – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Нероев В.В.), отдела иммунологии и вирусологии (начальник – д.б.н., профессор Слепова О.С.) ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (директор – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Нероев В.В.) и отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (директор института – академик РАН, д.м.н., профессор Чазова И.Е., руководитель отдела–д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Кухарчук В.В.).

    Первичное обследование проведено у 210 человек в возрасте от 40 до 60 лет на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца и НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и включало стандартное офтальмологическое обследование, осмотр кардиолога, биохимический анализ крови с развернутой липидограммой крови, а также дополнительные методы обследования (по показаниям). Исследовали показатели липидного обмена: уровни общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС-ЛВП) и низкой (ХС-ЛНП) плотности, триглицеридов (ТГ), с вычислением индекса атерогенности (ИА) -соотношения ЛНП и ЛВП. Признаки субклинического атеросклероза внечерепных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) были установлены на основании ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). В зависимости от результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования ретроспективно в клиническое исследование были включены 160 человек (94 мужчины и 66 женщин), включая группу контроля.

    Критерии включения и исключения представлены в табл. 1.

    Включенные в исследование 160 человек (320 глаз) были разделены на четыре группы (табл. 2). В I группу вошли 43 (26,9%) пациента с изменением липидограммы (гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия), у которых при УЗДС впервые были выявлены признаки атеросклероза БЦА и установлен диагноз субклинического атеросклероза. Во II группу были включены 40 (25%) пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 1-2степени, III группу составили 48 (30%) пациентов с АГ 1-2 степени и субклиническим атеросклерозом. В группу контроля вошли 29 (18,1%) человек, не имеющих жалоб со стороны органа зрения, без объективных признаков АГ и атеросклероза, сопоставимые по возрасту и полу с основными группами.

    Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее фоторегистрацию глазного дна, УЗДС сосудов глаза и БЦА, лабораторные исследования сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ).

     Фоторегистрация глазного дна и калиброметрия ретинальных сосудов проводились в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с д.м.н. Танковским В.Э. (начальник отдела - профессор Нероев В.В.) на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия) по предложенному нами методу калиброметрического анализа ретинальных сосудов с «геометрической фабулой», который заключается в определении калибра сосуда на основе диаметра (АВ) окружности, вписанной между его стенками (рис.1).

    УЗДС сосудов глазного яблока в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии проводилось в отделе ультразвуковых исследований МНИИ ГБ им. Гельмгольца начальником отдела, д.м.н. профессором Киселевой Т.Н. при помощи прибора Voluson E8 (GE) и линейного датчика 11L. Регистрировали максимальную систолическую (Vsyst), конечную диастолическую (Vdiаst) скорости кровотока и индекс периферического сопротивления (RI) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазной вене) вортикозных венах. УЗДС БЦА проводилось совместно с Ильиной Н.В., определяли толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий, количественные показатели кровотока и наличие атеросклеротических бляшек (АСБ), сосудистых деформаций артерий.

    Математическое моделирование ретинального кровотока выполнялось на базе кафедры вычислительной математики Московского физико-технического института (Государственного Университета) совместно с доцентом кафедры к.ф-м.н. Симаковым С.С. с использованием данных УЗДС сосудов глаза и калиброметрии ретинальных сосудов.

    Лабораторные исследования проводились на базе отдела иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (начальник – профессор, д.б.н. Слепова О.С.) совместно с к.б.н. Балацкой Н.В. Определяли уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-18), макрофагального хемоаттрактантного белка MCP-1, молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1, Р-селектин, Е-селектин), концентрацию фактора TGF β1, вазоактивного фактора эндотелина-1 (ЭТ-1) в СК и СЖ.

    Статистический и корреляционный анализ выполнен автором самостоятельно с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и “Statistica 6.0” (Stat.Soft.Inc, США). Для оценки статистической значимости применяли t-критерий Cтьюдента. Разница считалась достоверной при p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
     У пациентов, включенных в I и III группы, были выявлены изменения основных показателей липидограммы сыворотки крови по сравнению с контрольной группой. Изменение липидного обмена характеризовалось статистически достоверным повышением (p<0,05) общего ХС и атерогенных липидов (ХС-ЛНП и ТГ). Результаты представлены в табл. 3.

    Результаты ультразвуковых исследований гемодинамики в сосудах орбиты и магистральных сосудах шеи получены совместно с д.м.н, профессором Киселевой Т.Н., д.м.н. Ежовым М.В. и Ильиной Н.В.

    Метод УЗДС БЦА позволил своевременно диагностировать ранние признаки атеросклеротического процесса (утолщение ТКИМ) у 57% пациентов, а также деформации сонных артерий и расширение яремных вен - прямые и косвенные признаки гипертонической макроангиопатии у 37% пациентов. Выявленные изменения указывают на необходимость проведения ультразвукового скрининга у лиц после 40 лет, даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения.

    Результаты исследований гемодинамики в сосудах глаза у пациентов с субклиническим атеросклерозом (I группа) показали достоверное повышение RI в ЦАС и ЗКЦА (р<0,05), что свидетельствует об увеличении вазорезистентности в системе ретинальной и хориоидальной циркуляции. У пациентов с АГ 1-2 степени определялось повышение RI в ЗКЦА (табл. 4). У пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени регистрировали увеличение RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА (р<0,05).

    Результаты калиброметрического анализа сосудов сетчатки получены совместно с д.м.н. Танковским В.Э. Калиброметрия ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволила выявить признаки ангиопатии сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени. Результаты исследования показали статистически достоверное увеличение калибра ретинальных вен I и II порядка (р<0,001) без достоверного изменения калибра ретинальных артерий у пациентов I группы, что свидетельствует о нарушении ретинальной венозной циркуляции на ранних стадиях атеросклеротического процесса. У пациентов II группы имело место уменьшение калибра ретинальных артерий I и II порядка (р<0,001) без достоверного изменения калибра ретинальных вен. Более выраженные изменения диаметра ретинальных артерий и вен со значительным уменьшением артерио-венозного коэффициента определялись у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени (табл. 5).

    Корреляционный анализ между показателями ретинального кровотока и гемодинамики в сосудах глаза показал наличие достоверной связи между Vsyst в ЗКЦА и калибром ретинальных сосудов у пациентов I группы, причем наиболее сильная достоверная связь отмечалась с калибром сосудов венозной сети (с калибром вен I порядка r=0,91 и II порядка r=0,85).У пациентов II группы установлена положительная достоверная связь между изменением калибра ретинальных сосудов и показателями Vsyst в ГА (с калибром артерий I порядка r=0,72, артерий II порядка r=0,56, вен I порядка r=0,78, вен II порядка r=0,86), а также RI в ЗКЦА с калибром артерий I порядка (r=0,7) и II порядка(r=0,78).У пациентов III группы определена прямая, достоверная, сильная корреляционная связь между Vsyst в ЦАС и диаметрами артерий I и II порядка, вен I и II порядка (r=0,66, r=0,57,r= 0,8, r=0,79 соответственно).

    Таким образом, установлена высокая корреляционная связь между диаметром ретинальных вен и Vsyst в ЗКЦА в I группе, Vsyst в ГА во II группе и Vsyst в ЦАС в III группе.

     На основе данных, полученных с помощью калиброметрии ретинальных сосудов и УЗДС орбитальных сосудов, совместно с к.ф-м.н Симаковым С.С. выполнена методика построения обобщенной структуры ретинального сосудистого русла глаза, включающей ветви I и II порядка ЦАС и ЦВС с определением гемодинамических параметров в ретинальных сосудах (рис.2).

    При анализе показателей ретинального кровотока у пациентов I группы отмечалось увеличение Vsyst и RI (p<0,001) в артериях I порядка и повышение RI в артериях II порядка (p<0,001) по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе. У пациентов II группы было выявлено повышение Vsyst в артериях II порядка (p<0,01) относительно группы контроля. В III группе отмечалось снижение Vsyst и увеличение RI в артериях I и II порядка по сравнению с контрольной группой (p<0,05). При оценке линейной скорости кровотока в венах первого и второго порядка регистрировали ее снижение у всех пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 6).

    На основании представленных данных математического моделирования ретинального кровообращения был определен показатель гемодинамического градиента между ретинальными артериями и венами I и II порядка. Наиболее выраженное увеличение гемодинамического градиента (в два раза) имело место у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени (III группа) между венами I и II порядка.

    Следует отметить диагностическую значимость применения математического моделирования в оценке ретинальной гемоциркуляции, поскольку непосредственное измерение показателей гемодинамики в ретинальных сосудах не представляется возможным вследствие их малого диаметра.

    Результаты иммунологического исследования СК и СЖ получены совместно с д.б.н. Слеповой О.С. и к.б.н. Балацкой Н.В. Анализ лабораторных показателей СК показал достоверное (p<0,05) повышение уровней ИЛ-8 и ICAM-1 у пациентов I группы, увеличение уровней ИЛ-8, ИЛ-18 и Е-селектина (p<0,05) во II группе и повышение уровней ИЛ-8, ИЛ-18, ICAM-1, МСР-1, E-селектина (p<0,05) со снижением концентрации TGFβ1(p<0,05) у пациентов III группы, что может свидетельствовать о повышенной системной продукции этих факторов активированным сосудистым эндотелием.

    Исследование СЖ выявило повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и МСР-1 у пациентов I группы (p<0,05), увеличение уровней молекул ИЛ-8, E-селектина и ICAM-1 (p<0,05) во II группе и повышение уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1, E-селектина и ICAM-1 (p<0,05) на фоне снижения TGF-β1 (p<0,05) у пациентов III группы, что вероятно отражает активацию эндотелия микрососудистого русла и указывает на иммунные сдвиги на локальном уровне.

     Анализ результатов исследования ЭТ-1 показал достоверное повышение его уровня в СК и СЖ у всех пациентов. Средние показатели ЭТ-1 в СК составили в I группе - 4,9 ±1,24 фмоль/мл, во II группе – 5,19±1,31фмоль/мл, в III группе - 3,25±0,78 фмоль/мл и были выше (p<0,001) по сравнению с контрольной группой (0,57±0,12фмоль/мл). Средние показатели уровня ЭТ-1 в СЖ были достоверно увеличены по сравнению с группой контроля (р<0,001, 1,52±0,48 фмоль/мл) и составили в I группе – 5,01±0,46 фмоль/мл, во II группе – 7,06±0,96 фмоль/мл и III группе – 5,61±0,55 фмоль/мл.

    Выявленнные достоверные сдвиги уровней цитокинов, молекул адгезии и ЭТ-1 в СК и СЖ при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени подтверждают наличие патологической активации поврежденного сосудистого эндотелия на локальном и системном уровнях. Выявленное снижение концентрации TGF-β1 - важнейшего иммунорегуляторного фактора в СК и СЖ может являться индикатором нарушений иммунорегуляции на уровне глаза и всего организма и указывать на усиление иммунопатологических реакций.

    Таким образом, выполненное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование лиц в возрасте от 40 до 60 лет показало необходимость кардиологического скрининга - наряду с биохимическим исследованием крови с развернутой липидограммой проведение УЗДС БЦА в этой возрастной группе для ранней диагностики субклинического атеросклероза.

    У лиц с диагностированным субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени помимо стандартного офтальмологического обследования необходимо осуществлять УЗДС орбитальных сосудов, фоторегистрацию глазного дна с калиброметрическим анализом ретинальных сосудов.

    Оценка степени поражения ретинальных сосудов при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени должна проводиться на основании высокочувствительной и точной методики – калиброметрии ретинальных сосудов с выбором оптимального алгоритма исследования.

    При затруднении интерпретации изменений калибра сосудов для повышения точности исследования можно воспользоваться предложенной нами компьютерной программной для математического моделирования ретинального кровотока и определения параметров скорости и вазорезистентности в мелких сосудах сетчатки. Разработанная нами компьютерная программа может быть использована для ранней диагностики нарушений ретинального кровообращения и оценки степени тяжести изменений гемодинамики глаза при сердечно-сосудистой патологии.

    На основании результатов проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования предложен алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки при АГ 1-2 степени и субклиническом атеросклерозе.

Выводы

    1. У практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет с помощью ультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов головы в 57% случаев диагностированы признаки субклинического атеросклероза (увеличение толщины комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек), в 37% случаев выявлены прямые и косвенные признаки гипертонической макроангиопатии (сосудистые деформации и расширение яремных вен).

    2. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в режиме ЦДК и импульсной допплерографии определены нарушения гемодинамики глаза, характеризующиеся повышением индекса резистентности (RI) в ЦАС и ЗКЦА при субклиническом атеросклерозе; увеличением RI в ЗКЦА при АГ 1-2 степени; повышением RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

    3. Метод калиброметрии ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволяет с высокой достоверностью выявить ранние признаки ангиопатии сетчатки, характеризующиеся увеличением калибра ретинальных вен I и II порядка при субклиническом атеросклерозе; уменьшением калибра ретинальных артерий I и II порядка - при АГ 1-2 степени; выраженными изменениями диаметра ретинальных артерий и вен со значительным уменьшением артерио-венозного коэффициента при сочетании субклинического атеросклероза и АГ 1-2 степени.

    4. Выявленные высоко достоверные корреляции между калибром ретинальных вен и количественными показателями кровотока в орбитальных сосудах (r=0,8-0,9) свидетельствуют о нарушении венозного ретинального кровотока при сердечно-сосудистой патологии.

    5. Разработанный метод математического моделирования ретинальной гемоциркуляции дает возможность определить показатели скорости и вазорезистентности ретинального кровотока, а также гемодинамический градиент между ретинальными сосудами I и II порядка, недоступных для количественной оценки гемодинамики с помощью других инструментальных методов исследования.

    6. Повышение концентрации интерлейкина 8, молекул межклеточной адгезии ICAM-1, макрофагального хемоаттрактантного белка MCP-1, эндотелина-1 и снижение уровня трансформирующего фактора роста TGFβ1 в сыворотке крови и слезной жидкости могут служить дополнительными критериями в оценке степени выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

    7. Для ранней диагностики ангиопатии сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени предложен алгоритм офтальмологического и кардиологического обследования, включающий помимо стандартных методов, исследование индекса резистентности в орбитальных артериях, калиброметрию и количественную оценку показателей кровотока ретинальных сосудов, а также исследование информативных биохимических и иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости.

Практические рекомендации

    1. Всем лицам с диагностированным субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени необходимо проводить комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы, ультразвуковые допплеровские методы исследования гемодинамики в сосудах глаза, фоторегистрацию глазного дна с калиброметрическим анализом ретинальных сосудов.

    2. Проведение калиброметрии ретинальных сосудов с геометрической фабулой пациентам с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени позволит с высокой точностью оценить изменение калибра сосудов сетчатки.

    3. Разработанный на основе численного математического моделирования программный комплекс с определением количественных показателей кровотока в мелких сосудах может быть использован для ранней диагностики нарушений ретинального кровообращения и оценки степени тяжести изменений регионарной гемодинамики глаза при сердечно-сосудистой патологии.

    4. Пациентам с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ1-2 степени целесообразно в комплексное обследование включить исследование концентрации ICAM-1, MCP-1, ИЛ 8, ЭТ-1 и фактора TGFβ1 для определения степени выраженности эндотелиальной дисфункции.

    5. Предложен алгоритм офтальмологического и кардиологического обследования для ранней диагностики ангиопатии сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Киселева, Т. Н. Нарушение ретинальной циркуляции при артериальной гипертонии / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян // Фарматека. – 2014. – №20(293). – С. 14-18.

    2. Киселева, Т. Н. Гипертоническая ретинопатия – фактор коронарного риска / Т. Н. Киселева, Г. А. Коновалов, Н. А. Аджемян // Вестник МЕДСИ. – 2014. – №22. – С. 56-64.

    3. Состояние глазного кровотока у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. В. Ильина // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. – Москва, 2014. – Т.2. – С. 164-170.

    4. Аджемян, Н. А. Комплексное исследование гемодинамики глаза у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян // Медицинская визуализация. – 2015. – №3. – С. 43-48.

    5. Изменения гемодинамики глаза у пациентов с артериальной гипертонией I-II степени / Т. Н. Киселева, Н. А. Аджемян, М. В. Ежов, Н. В. Ильина // X Съезд офтальмологов России: сб. научн. ст. – Москва, 2015. – С. 312.

    6. Киселева, Т. Н. Методы оценки глазного кровотока при сосудистой патологии глаза / Т. Н. Киселева, Н. А. Аджемян // Регионарная гемодинамика и микроциркуляция. – 2015. – №4(56). – С. 4-10.

    7. Особенности глазного кровотока при артериальной гипертензии I – II степени и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, Н. В. Ильина // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник научн. тр. – Москва, 2015. – Т.2. – С. 697-701.

    8. Ретинальный и орбитальный кровоток у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян [и др.] // IV Международный медицинский научно-практический Форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология»: материалы форума. – Челябинск: ЧелГМА, 2015. – С. 51-52.

    9. Содержание моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 и молекул межклеточной адгезии 2 типа в сыворотке крови и слезной жидкости при впервые выявленных изменениях гемодинамики глаз у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. В. Балацкая, О. С. Слепова, Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, Н. В. Ильина // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник науч. тр. – Москва, 2015. – Т.2. – С. 783-786.

    10. Содержание эндотелина-1 в сыворотке крови при впервые выявленных изменениях гемодинамики глаз у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. В. Балацкая, Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, Н. В. Ильина, О. С. Слепова // Офтальмология: итоги и перспективы: тезисы научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН. – Москва, 2015. – С. 15-17.

    11. Ультразвуковые допплеровские методы в диагностике сосудистой патологии глаза / Нероев В. В., Киселева Т. Н., Рамазанова К. А., Рябина М. В., Аджемян Н. А., Ильина Н. В., Еремеева Е. А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2015. – №5. – Часть II. – С. 121.

    12. Ультразвуковые методы в ранней диагностике нарушений гемодинамики глаза при артериальной гипертензии и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, Н. В. Ильина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2015. – №4. – Часть I. – С. 85.

    13. Особенности регионарного глазного кровотока при артериальной гипертензии I-II степени и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, В. Э. Танковский, Н. А. Ильина // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т.9, №3. – С. 26-33.

    14. Changes of ocular blood flow in patients with subclinical atherosclerosis / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. V. Ezhov, N. V. Ilina // Atherosclerosis. – 2015. – Vol.241, Issue 1, e160. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.838

    15. Ocular blood flow and retinal circulation in patients with subclinical atherosclerosis / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. V. Ezhov, N. V. Ilina, V. E. Tankovskiy // Abstract EBook SOE Congress. – Vienna, 2015. – P. 202.

    16. Adzhemian, N. A. Ultrasound Doppler methods in assessment of ocular blood flow in patients with subclinical atherosclerosis and hypertension / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. Ezhov // Abstract Book XXVI SIDUO Congress. – Naples, 2016. – P. 20.

    17. Retinal vascular caliber, ocular blood flow and endothelin-1 level in blood serum in patients with subclinical atherosclerosis / N. Adzhemian, V. Neroev, T. Kiseleva, M. Ezhov, N. Balatskaya, N. Ilina, V. Tankovskiy // Atherosclerosis. – 2016. – Vol.252, e194. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.07.891

    18. Ultrasound methods in the assessment of ocular blood flow / T. Kisseleva, K. Ramazanova, A. Gavrilenko, A. Kuklin, N. Adzhemyan, A. Chudin // Acta Ophthalmol. – 2015. – Vol.93. Issue S255. – P. 44. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1755-3768.2015.0159

Список сокращений

    АГ - артериальная гипертензия

    АСБ - атеросклеротическая бляшка

    БЦА - брахиоцефальные артерии

    ГА - глазная артерия

    ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

    ИЛ - интерлейкин

    СК - сыворотка крови

    СЖ - слезная жидкость

    ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

    ТГ - триглицериды

    ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

    УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

    ХС - общий холестерин

    ХС-ЛВП - холестерин липопротеинов низкой плотности

    ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

    ЦАС - центральная артерия сетчатки, ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДК - цветовое допплеровское картирование

    ЭТ-1 - эндотелин-1

    ICAM-1 - молекулы межклеточной адгезии

    МСР-1 - макрофагальный хемоаттрактантный белок

    RI - индекс периферического сопротивления

    TGFβ1 - трансформирующий ростовой фактор β1

    VCAM-1 - молекулы адгезии сосудистого эндотелия

    Vsyst - максимальная систолическая скорость кровотока

    Vdist - конечная диастолическая скорость кровотока


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:19, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:21

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Top.Mail.Ru


Open Archives