Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2017

Комплексная сравнительная оценка различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной


Органзации: В оригинале: Кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    В настоящее время проблема лечения пациентов с эпиретинальной мембраной приобретает все большее значение в связи с тенденцией к увеличению частоты распространения данного вида глазной патологии заболевания (Шишкин М.М., 2004; Бойко Э.В., 2006; Raimondo M.D., 2009). К настоящему моменту оптимальной тактикой лечения эпиретинальной мембраны является хирургическое удаление (после предварительного выполнения витрэктомии), при этом витрэктомия признается одной из самых динамично развивающихся областей офтальмохирургии с постоянным расширением показаний к применению, что связано с внедрением микроинвазивных инструментов, позволяющих минимизировать риск хирургического вмешательства (Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., 2011; Oshima Y. et al., 2010).

    Накопленный клинический опыт показал эффективность разработанных хирургических технологий проведения витрэктомии при эпиретинальной мембране (Стебнев В.С. с соавт., 2010; Sakaguchi H. et al., 2007; Sandali O. et al., 2012).

    В тоже время, несмотря на всесторонне разработанную и апробированную технологию операции и достаточно высокий клинический эффект витреоретинальной хирургии в контексте анатомического восстановления поврежденных структур глаза, конечный функциональный результаты, по мнению ряда офтальмохирургов, далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента (Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Lewis H., 2007; Sun Q. et al., 2012). В этой связи, ведущими направлениями повышения клинической эффективности проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны признаются адекватное прогнозирование результатов операции (по данным предоперационного клинико-функционального обследования) и антиоксидантная защита сетчатой оболочки глаза (Балаболкин М.И. с соавт., 2001; Кагиров Р.Р., 2005; Недосугова Л.В. с соавт., 2009; Aiello L.M., 2000).

    Применительно к последнему положению, следует подчеркнуть, что в литературе присутствуют разнополярные точки зрения относительно как методики проведения терапии (интраоперационно, постоперационно), так и собственно применения конкретных препаратов.

    Необходимо отметить наличие лишь отдельных исследований, касающихся оценки эффективности применения следующих лекарственных препаратов: «Глутатиона», «Танакана» (в сочетании с витаминно-минеральным комплексом «Фокус») и «Мексидола» (Егоров Е.А.,

    Романенко И.А.,2009; Шишкин М.М., Гаджиева А.О., 2011; Малышев А.В., 2014). Таким образом, проблема совершенствования антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной представляется актуальной и требует своего практического решения.
Цели и задачи работы
    Цель работы – исследование эффективности различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной на основании комплексной сравнительной оценки клинико-функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей зрительной системы.

    Основные задачи работы:

    1. Исследовать взаимосвязь «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с наиболее информативными клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы.

    2. Оценить динамику наиболее информативных клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей зрительной системы при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.

    3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной с позиций динамики остроты зрения и уровня вероятности возникновения (прогрессирования) катаракты в послеоперационном периоде.

    4. Исследовать динамику «качества жизни» пациента после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.

    5. Оценить динамику состояния показателей антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Проведение интраоперационной антиоксидантной терапии (ирригационный раствор «BSS-Плюс», обогащенный глутатионом) обеспечивает существенное снижение выраженности окислительного стресса после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны, что подтверждается динамикой биохимических показателей антиоксидантной защиты в слезной жидкости и высокими клинико-функциональными результатами оперативного вмешательства по сравнению с пероральным послеоперационным применением антиоксидантов («Мексидол» или «Танакан» + «Фокус»).

    2. Определены (на основании разработанной математической модели с уровнем статистической достоверности 84,8%) наиболее информативные параметры зрительной системы, отображающие уровень «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной (величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль, общая антиокислительная активность в слезной жидкости, пороги яркостной и электрической чувствительности сетчатки и др.), что позволяет рассматривать данные показатели с позиций оценки клинической эффективности хирургического вмешательства.
Научная новизна работы
    Впервые в офтальмологической практике выполнено комплексное исследование эффективности применения различных методик антиоксидантной терапии при хирургическом лечении эпиретинальной мембраны.

    Установлены наиболее высокие клинические, гемодинамические, функциональные и электрофизиологические показатели после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами («BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус»), проявляющиеся уменьшением толщины центральной зоны сетчатки (на 377,4 мкм), повышением показателя и индекса микроциркуляции (на 74,6% и 0,57 отн.ед.), порогов электрической чувствительности сетчатки (на 28,1%), снижением порогов яркостной чувствительности сетчатки (на 28,5%), а также повышением остроты мезопического зрения (на 0,31 отн.ед.).

    Выявлен в позднем (6 мес.) послеоперационном периоде более высокий уровень максимально корригируемой остроты зрения вдаль (0,79±0,1) в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами «BSS»+«Мексидол» (0,65±0,11) и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус» (0,69±0,1), связанный с более низким уровнем вероятности развития катаракты.

    Установлен наиболее высокий уровень «качества жизни» пациента (по тесту «VFQ-25», через 6 месяцев после операции) в подгруппе «BSS-Плюс», составляющий 126,1% (p<0,01) от данных предоперационного обследования и статистически значимо не отличающийся от показателя контрольной группы.

    Выявлены существенные, статистически значимые различия по показателям АОА и СОД, выражающиеся тем, что в подгруппах «BSS», «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус» отмечалось выраженное повышение (АОА в пределах 36,9-40,6%; СОД в пределах 30,6-32,8%, в обоих случаях p<0,01 по сравнению с группой контроля), в том время как увеличение данных показателей в подгруппе «BSS-Плюс» было существенно меньше (на 18,6% и 10,6% соответственно).
Теоретическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы заключается в обосновании основных механизмов положительного воздействия интраоперационного введения антиоксидантов при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны.
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по выбору метода антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны.
Методология и методы исследования
    В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанной методики антиоксидантной терапии у пациентов с эпиретинальной мембраной, основанный на применении клинико-функциональных, гемодинамических, электрофизиологических и биохимических показателей, а также «качества жизни» пациента.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 164 пациента с эпиретинальной мембраной и 20 пациентов контрольной группы), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», внедрены в клиническую практику микрохиругического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» города Краснодара.
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на YIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015), научно-практических конференциях офтальмологов Краснодарского края (г.Краснодар, 2014, 2015). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (28.12.2016).

    Материалы диссертации представлены в 8-и научных работах, в том числе в 5-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Апробация и публикация материалов исследования
    Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 160 источников, из которых 77 отечественных авторов и 83 - иностранных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование выполнялась на базах кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и офтальмологического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар) в период 2012-2016г.г. Всего было обследовано 164 пациента (164 глаза, 62%-мужчин, 38%-женщины) в возрасте 44-76 лет (средний возраст составил 63,8±1,6 лет) с диагнозом ЭРМ (основная группа).

    При этом, ведущей формой ЭРМ была идиопатическая (125 пациентов, 76,4%), среди прочих причин формирования ЭРМ были установлены различные сосудистые заболевания (20 пациентов, 12%), а также наличие в анамнезе воспалительных процессов (15 пациентов, 9,3%) и травм (4 пациента, 2,3%) глазного яблока. Критериями исключения пациентов из исследования служили наличие сахарного диабета или тяжелой системной сопутствующей патологии, наследственных витреоретинальных заболеваний или сопутствующей глазной патологии (глаукома, атрофия зрительного нерва и др.), а также наличие в анамнезе х ирургического лечения катаракты. Группу контроля составили 20 пациентов (20 глаз) соответствующего возраста и пола, практически без патологии органа зрения, в том числе не имеющие показаний к витрэктомии.

    Все пациенты основной группы были разделены на четыре равнозначных по возрасту, гендерному признаку, исходному состоянию органа зрения и величине предоперационной толщины сетчатки подгруппы, отличающиеся методикой применения антиоксидантной терапии:

    - первая группа – применение стандартного сбалансированного солевого раствора (Balansed Salt Solution - BSS) интраоперационно (30 пациентов);

    - вторая группа – применение BSS, дополнительно обогащенного введением антиоксидантов (глутатиона, «BSS-Плюс») интраоперационно (54 пациента);

    - третья группа – применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препарата «Мексидол» (в таблетках по 125 мг 3 раза в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов);

    - четвертая группа - применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препаратов «Танакан» (в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки) и витаминно-минерального комплекса «Фокус» (по 1 таблетке в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов).

    Техника операции субтотальной задней витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны состояла в следующем. Под общим обезболиванием при помощи троакаров в верхних отделах глазного яблока устанавливаются три порта калибра 25 G. Через порты в полость стекловидного тела осуществляется подача раствора «BSS» (первая, третья, четвертая группы) или «BSS Плюс» (вторая группа). Далее при помощи световода и витреофага в пределах видимости удаляется измененное стекловидное тело. Эпиретинальная мембрана окрашивается кеналогом и удаляется при помощи цангового (витреоретинального) пинцета. В полость стекловидного тела с целью дополнительной герметизации вводится 2 мл стерильного воздуха. Порты удаляются. Под конъюнктиву вводится 0,5 мл раствора антибиотика цефалотоксима. Накладывается асептическая повязка.

    Комплексное обследование функционального состояния зрительного анализатора пациентов включало в себя оценку клинических, функциональных, гемодинамических, биохимических, электрофизиологических и субъективных показателей зрительной системы. Клиническое обследование основывалось на стандартных методах визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, оптической когерентной томографии и ряда других. При этом для оценки степени помутнения хрусталика использовалась классификация LOCS III (Lens Opacities Classification System – системная классификация помутнений хрусталика), основанная на стандартной шкале с шестью изображениями цвета ядра хрусталика (Chylack L.T. с соавт., 1993).

    Функциональное обследование было направлено на оценку уровня функционирования нейрорецепторного (сенсорного) отдела зрительного анализатора, основанного на методе кампиметрии. Указанный метод позволял определять пороги яркостной чувствительности в заданных точках поля зрения (от -21 до +21 или от 0 до 42 градусов) к ахроматическим стимул-объектам, что является мини-аналогом исследования поля зрения и позволяет оценить уровень функционирования рецепторных полей сетчатой оболочки глаза. Методика реализована на персональном компьютере на основе программы «Окуляр» (Нестерюк Л.И., 2004). Кроме того, функциональное обследование выполнялось на приборе для исследования зрительных функций «ОБЧЦС-01» и включало в себя измерение времени темновой адаптации при яркости тестового поля 0,2 кд/м² ; глэр-чувствительности (бинокулярная чувствительность к боковым слепящим засветам) при яркости тестового поля 0,2 и 100 кд/м² и монокулярной остроты мезопического зрения при яркости тестового поля 12,5 кд/м² , 1,6 кд/м² и 0,2 кд/м² (Тарутта Е.П. с соавт., 2012).

    Гемодинамическое направление основывалось на оценке микрогемодинамики глазного яблока (с помощью лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 (Россия), ультразвукового обследования пациентов (с помощью прибора «Р-37-11», США), а также исследование кровотока методами цветового и энергетического допплеровского картирования (с помощью ультразвукового прибора «Toshiba Aplio 500», Япония). Биохимические исследования выполнялись с целью оценки показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в сыворотке крови и слезной жидкости (Арчакова А.И., 1998, Теселкина Ю.О. с соавт., 1998; Organisciak D.T., Noell W.K., 1996). Электрофизиологическое исследование выполнялось с использованием электростимулятора офтальмологического «ЭСОМ» (Россия). Субъективное тестирование проводилось на основе оценки «качества жизни» по русифицированному и адаптированному варианту опросника «VFQ-25» (Малышев А.В., 2013). Комплексное исследование изложенных показателей зрительной системы выполнялось перед операцией, через неделю и 6 месяцев после проведения витрэктомии.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m) или стандартного отклонения (M±σ), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p<0,05), либо более 99% (p<0,01), либо более 99,9% (p<0,001) в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05). Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе, кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла (Реброва О.Ю., 2006).
Результаты работы и обсуждение
     Результаты исследования взаимосвязи «качества жизни» пациента с ЭРМ с различными показателями зрительной системы позволили разработать математическую модель с уровнем статистической достоверности 84,8%. Наряду с теоретической значимостью разработанной модели, в практическом плане применительно к следующему этапу работы были определены следующие наиболее информативные параметры зрительной системы, позволяющие достаточно достоверно оценить эффективность различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной: величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль; величина продуктов в слезной жидкости, активных при реакции с тиобарбитуровой кислотой; общая антиокислительная активность в слезной жидкости; коэффициент антиоксидантной защиты в слезной жидкости; показатель микроциркуляции; индекс эффективности микроциркуляции; порог электрической чувствительности сетчатки; пороги яркостной чувствительности сетчатки; острота мезопического зрения.

    Результаты проведенных измерений толщины центральной зоны сетчатки у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения витрэктомии при различных вариантах антиоксидантной защиты представлены в таблице 1.

    Полученные результаты свидетельствуют, что при исследовании толщины центральной зоны сетчатки в раннем послеоперационном периоде отмечалось значительное ее уменьшение у всех обследованных пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде данная положительная тенденция сохранялась и, в конечном счете, уменьшение толщины центральной зоны сетчатки составляло 293,0; 377,4; 333,6 и 330,1 мкм у пациентов первой, второй, третьей и четвертой подгрупп соответственно. Важно подчеркнуть, что в сравнительном плане наиболее выраженные изменения отмечались во второй подгруппе пациентов (среднее уменьшение толщины центральной зоны сетчатки по сравнению с предоперационным показателем составляло 63,4%), в первой подгруппе -50,5%, в третьей - 56,9%, в четвертой – 56,1% соответственно.

    Результаты сравнительной оценки гемодинамических показателей свидетельствуют о более высокой клинической эффективности проведения витрэктомии у пациентов второй подгруппы («BSS-Плюс») по сравнению с третьей («BSS»+ «Мексидол»), четвертой («BSS»+ «Танакан»+ «Фокус») подгруппами;, что подтверждается более выраженным, статистически значимым повышением после операции показателя и индекса эффективности микроциркуляции (на 12,6-14,0% и на 0,13-0,14 отн.ед, p<0,05), а также наличием тенденции к улучшению показателей нормированных величин колебаний α-ритма, пульсовых, высокочастотных и низкочастотных колебаний.

    Результаты исследования динамики электрофизиологических и функциональных показателей у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения витрэктомии при различных вариантах антиоксидантной защиты представлены в таблице 2.

    Подгруппы пациентов: I – «BSS»; II – «BSS-Плюс»; III - «BSS»+ «Мексидол»; IY -«BSS»+ «Танакан»+ «Фокус»; К – контрольная. Во всех случаях р<0,05, достоверность различий по сравнению с результатами, полученными до лечения.

     Результаты сопоставительного анализа динамики исследуемых показателей между подгруппами свидетельствуют о сходных положительных изменениях по параметрам ЭЛ и КЧСМ (повышение в подгруппах II-IY на 12,9-14,4% и 29,9-33,4% соответственно).

    Применительно к показателям ГЧ и ТА существенных изменений между всеми подгруппами не выявлено, при этом по абсолютным величинам данные показатели статистически значимо не отличались от пациентов контрольной группы.

    В тоже время выявлено, что наиболее выраженные различия между второй и остальными подгруппами пациентов отмечаются по следующим показателям: ПЭЧ (повышение на 28,1% по сравнению с 20,6%-21,7% (III и IY подгруппы, p<0,05) и по сравнению с 16,3% (I подгруппа, p<0,01), ПЯЧ (снижение на 28,5% по сравнению с 19,3-19,9%, p<0,05 и 11,6 %, p<0,01) и ОМЗ (на 0,31 отн.ед. по сравнению с 0,21-0,22 (p<0,05) и 0,12 (p<0,01).

    Применительно к методике оценки порогов яркостной чувствительности представленные результаты иллюстрируются следующим клиническим примером (рисунки 1,2). В этой связи следует подчеркнуть, что ПЯЧ отображаются в виде цветовой палитры от красно-оранжевых цветов, соответствующих низким порогам до зеленых, желто – зеленых цветов, соответствующих высоким порогам и, следовательно, низкой яркостной чувствительности сетчатки. Проведение витрэктомии пациентке подгруппы «BSS»+ «Мексидол» лишь незначительно улучшило абсолютные показатели, что несущественно отразилось на цветовой диаграмме. В тоже время проведение операции пациенту подгруппы «BSS-Плюс» обеспечило существенное повышение яркостной чувствительности глаза, что отразилось характерными цветовыми изменениями на диаграмме ПЯЧ, выражающимися в уменьшении зеленых и увеличении красно-коричневых оттенков.

    Результаты исследования динамики максимально корригированной остроты зрения вдаль у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения витрэктомии при различных вариантах антиоксидантной защиты представлены в таблице 3.

    Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о выраженном, статистически значимом повышении остроты зрения во всех подгруппах пациентов. В тоже время наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в подгруппе II (повышение МКОЗ на 0,41 отн.ед.), в остальных подгруппах данный показатель составлял 0,3;0,33 и 0,34 соответственно.

    Выявленная динамика связана с различной степенью катарактогенеза после проведения витрэктомии. В этой связи полученные данные свидетельствуют о сходной динамике прогрессирования катаракты в подгруппах пациентов I, III и IY, составляющая 0,61-0,66 баллов (по классификации LOCS III в виде среднего (NO и NC) показателя). При этом прогрессирование катаракты отмечалось во всех слоях хрусталика. В тоже время в подгруппе пациентов II отмечалось существенное, статистически значимое снижение прогрессирования катаракты, которое по абсолютным значениям составляло 0,26 баллов (p<0,01).

     Результаты исследования динамики «качества жизни» у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения витрэктомии при различных вариантах антиоксидантной защиты представлены на рисунке 3.

    Полученные данные свидетельствуют до операции у пациентов с эпиретинальной мембраной отмечалось существенное снижение (по отношению к группе контроля) общего показателя тестирования (ОПТ) в пределах на 25,2%-26,7% (р<0,01). В ходе дальнейшего диспансерного наблюдения отмечалось прогрессивное повышение «качества жизни», при этом у пациентов первой, третьей и четвертой подгрупп показатель ОПТ в позднем (6 месяцев) послеоперационном периоде повысился на 18,0%-18,6% (p<0,05), у пациентов второй подгруппы – на 26,1% (p<0,01) и статистически значимо не отличался от показателя контрольной группы.

    Результаты исследования динамики биохимических показателей слезной жидкости у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения витрэктомии при различных вариантах антиоксидантной защиты свидетельствуют, что перед проведением операции во всех подгруппах пациентов отмечалось статистически значимое повышение (p<0,05) по сравнению с контрольной группой показателей АОА (на 20,7-23,8%) и СОД (на 19,8-22,5%). При этом показатели ГП и ТБК-АП существенно не отличались от группы контроля. Через неделю после операции все исследуемые показатели значительно увеличились. При этом отмечалась сходная динамика во всех подгруппах по показателям ГП (повышение на 11,8-13,2%) и ТБК-АП (на 10,2-12,1%). В тоже время выявлены существенные, статистически значимые различия между подгруппами по показателям АОА и СОД, выражающиеся тем, что в I, III и IY подгруппах отмечалось выраженное повышение (АОА в пределах 36,9-40,6%; СОД в пределах 30,6-32,8%, в обоих случаях p<0,01 по сравнению с группой контроля), в том время как увеличение данных показателей в подгруппе II было существенно меньше (на 18,6% и 10,6% соответственно). Через 6 месяцев все показатели во всех группах статистически значимо не отличались от контрольной группы.

    Обсуждая в целом полученные результаты, следует подчеркнуть, что наиболее выраженная клиническая эффективность антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной отмечается во второй подгруппе пациентов. В III и YI подгруппах отмечалась схожая динамика, значительно сниженная по сравнению со II подгруппой.

    Наименьшие изменения выявлены в I (контрольной) подгруппе пациентов. Приняв динамику в контрольной подгруппе за 100%, дальнейший анализ показывает, что наиболее высокие клинико-функциональные результаты отмечаются в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами «BSS» + «Мексидол» и «BSS» + «Танакан»+ «Фокус», что выражалось в существенных различиях по улучшению (по отношению к контрольной подгруппе пациентов «BSS») клинико-гемодинамических (29,5% по сравнению с 10,8-14,7%) и функционально-электрофизиологических (63,7% по сравнению с 33,4-38,7%) показателей зрительной системы. Иллюстрацией вышеизложенного положения является рисунок 4.

     В этой связи следует также подчеркнуть следующие два положения. Первое связано с общеизвестным клиническим наблюдением, определяющим относительно высокую частоту развития помутнений хрусталика после проведения витрэктомии. Исследование молекулярной природы таких изменений проводилось во многих экспериментальных и клинических работах, показавших, что присутствие активных форм кислорода, и, что более важно, снижение активности антиоксидантных ферментов хрусталика (каталазы, глутатион-редуктазы) рассматриваются как ведущие факторы развития нуклеарной катаракты при проведении витрэктомии (Barbazetto I.A., 2004; Liu X.C., 2009). В этой связи интраоперационное применение «BSS» с антиоксидантом (окисленным глутатионом) является действенным методом профилактики катарактогенеза, что отражает выявленная в настоящей работе статистически незначимая динамика степени помутнения хрусталика и подтверждают единичные исследования по данной проблеме. Второе положение связано с характеристиками ирригационных растворов (ИР), которые являются необходимым компонентом для проведения большинства офтальмологических операций. Принципиальным для целевых установок настоящей работы является наличие в ИР «BSS-Плюс» глутатиона, необходимого для защиты от свободных радикалов и в целом от предотвращения перекисного окисления липидов плазматических мембран. Данные литературы указывают на то, что «BSS-Плюс» является эффективным ирригационным раствором, предотвращающим повреждение роговицы и поддерживающим целостность эндотелия роговицы во время интраокулярной перфузии и сокращающим длительность реабилитационного периода после офтальмологических операций, особенно у пациентов с низким функциональным резервом роговичного эндотелия (Анисимова С.Ю., Загребельная Л.В., 2010). Полученные в настоящей работе результаты позволяют, с нашей точки зрения, расширить положительную оценку применения ИР «BSS-Плюс» с позиций витреоретинальной хирургии.

    Результаты сравнительной оценки эффективности различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны на основании комплексного анализа наиболее информативных биохимических показателей представлены на рисунке 5.

    Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее выраженные различия между группами отмечаются через 7 дней после проведения витрэктомии, при этом среднее ухудшение показателей АОА и СОД (по сравнению с контрольной группой пациентов) составляло в подгруппах «BSS»,«BSS» + «Мексидол» и «BSS» + «Танакан»+ «Фокус» примерно одинаковую величину в пределах 64,1%-67,2% в то время как в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» всего 40,6%.

    Обсуждая полученные результаты, следует еще раз подчеркнуть, что полученные данные согласуются с мнением ряда авторов, определяющих проведение витрэктомии в качестве ведущего фактора риска развития окислительного стресса в результате истощения клеточной защитной антиоксидантной системы и увеличение в плазме, мембранах и клетках количества свободных радикалов (Тахчиди Х.П., 2011; Шишкин, М. М., 2011). Рассматривая показатели АОА и СОД в качестве информативных параметров выраженности окислительного стресса, закономерно сформулировать заключение, что изложенные выше выраженные различия клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей зрительной системы в позднем послеоперационном периоде между I,III,IY и II подгруппами пациентов объясняются существенным снижением выраженности окислительного стресса вследствие интраоперационного введение антиоксиданта глутатиона. Следует также подчеркнуть, что полученные нами результаты недостаточной эффективности комплексного применения «Танакана» и «Фокуса» не в полном объеме соответствуют некоторым исследованиям, в которых указывалось на целесообразность использования данной комбинации в целях антиоксидантной защиты после витрэктомии по поводу далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации и глаукомной оптической нейропатии (Алексеев И.Б., 2009; Шишкин М.М. с соавт., 2012; Гаджиева К.Т., 2014). Наряду с этим, следует отметить недостаточную эффективность применения «Мексидола», что также не в полном объеме соответствуют некоторым исследованиям, в которых указывалось на целесообразность использования данной комбинации в целях антиоксидантной защиты при дегенеративно-дистрофических заболеваниях глаз или в комплексном лечении острого посттравматического увеита (Малышев В.Е., 2006; Марачева Н.М. с соавт., 2012). В обоих случаях недостаточная эффективность указанных препаратов связана, по нашему мнению, со следующими факторами:

    - применение препаратов начиналось после витрэктомии и, следовательно, не могло оказывать влияние на выраженность возникающего в ходе витрэктомии окислительного стресса;

    - применение препаратов осуществлялось перорально, что с учетом наличия гемато-энцефалического и гемато-окулярного барьеров существенно снижало клиническую эффективность;

    - собственно рассматриваемой глазной патологией, так как по результатам настоящей работы формирование эпителиальной мембраны сопровождается местной активацией процессов свободного радикального окисления, не оказывая при этом достоверного влияния на показатели антиоксидантного статуса всего организма. При этом, на фоне проведенной витрэктомии в отдаленном (6 месяцев) периоде все показатели антиоксидантной защиты практически не отличались от группы контроля.

    В заключение следует подчеркнуть, что в патогенезе пролиферации клеточных элементов на границе сетчатки и стекловидного тела, являющейся основой для возникновения эпиретинальной мембраны, до настоящего момента присутствуют нерешенные вопросы.

    Отличительной особенностью успешного оперативного лечения данной патологии является достаточно значимая вероятность возникающих и трудно объяснимых случаев зрительного дискомфорта при достаточно высоких показателях остроты зрения. Одним из направлений повышения клинической эффективности витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны признается предоперационное исследование активации процессов свободнорадикального окисления липидов и состоянию факторов антиоксидантной защиты, а также применение антиоксидантов. Результаты настоящей работы достаточно убедительно свидетельствуют об эффективности интраоперационного введения антиоксидантов. Практическое применение разработанной методики антиоксидантной терапии обеспечит, с нашей точки зрения, требуемый уровень функционирования зрительного анализатора и «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной после проведения витреоретинального хирургического вмешательства.

Выводы

    1. Результаты исследования взаимосвязи «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы выявили (на основании разработанной математической модели с уровнем статистической достоверности 84,8%) следующие информативные показатели: величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль (статистическая характеристика F=8,4), общая антиокислительная активность в слезной жидкости (F=7,8), индекс эффективности микроциркуляции (F=6,8), уровень супероксиддисмутазы в слезной жидкости (F=6,2), порог электрической чувствительности сетчатки (F=5,8), острота мезопического зрения (F=4,9), пороги яркостной чувствительности сетчатки (F=4,8) и показатель микроциркуляции (F=4,2).

    2. Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии свидетельствуют о более высокой клинической эффективности проведения витрэктомии у пациентов подгруппы «BSS-Плюс» (по сравнению с подгруппами «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус»), что подтверждается более выраженным, статистически значимым уменьшением толщины центральной зоны сетчатки (на 43,8-47,3 мкм, p<0,05), повышением показателя и индекса эффективности микроциркуляции (на 12,6-14,0% и на 0,13-0,14 отн.ед, p<0,05), порогов электрической и яркостной чувствительности сетчатки (на 6,4-7,5% и 8,6-9,2%, p<0,05), а также остроты мезопического зрения (на 0,09-0,1 отн.ед, p<0,05).

    3. Применение интраоперационной антиоксидантной терапии обеспечивает существенное уменьшение уровня вероятности возникновения (или прогрессирования) катаракты в позднем (6 месяцев) послеоперационном периоде, что подтверждается статистически значимым (p<0,05) снижением (по сравнению с подгруппами пациентов «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус») помутнения хрусталика (на 0,35-0,37 баллов по классификации LOCS III) и повышением величины максимально корригируемой остроты зрения вдаль (на 0,07-0,08 отн.ед.) в подгруппе пациентов «BSS-Плюс».

    4. Проведение стандартной витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной сопровождается выраженным повышением «качества жизни» (по тесту «VFQ-25») у всех обследуемых подгрупп пациентов в позднем (6 месяцев) послеоперационном периоде. При этом у пациентов контрольной подгруппы и подгрупп «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус» показатель «качества жизни» повысился на 18,0%-18,6% (p<0,05), у пациентов подгруппы «BSS-Плюс» – на 26,1% (p<0,01) и статистически значимо не отличался от показателя контрольной группы.

    5. Результаты сравнительной оценки показателей антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии свидетельствуют, что интраоперационное введение антиоксиданта (глутатиона, подгруппа «BSS-Плюс») обеспечивает выраженное снижение уровня послеоперационного окислительного стресса, что подтверждается существенными, статистически значимыми различиями в ухудшении показателей антиоксидантной защиты, составляющее (по сравнению с контрольной группой пациентов) 40,6% (в подгруппах «BSS»,«BSS» + «Мексидол» и «BSS» + «Танакан»+ «Фокус» - 64,1%-67,2% соответственно).

Практические рекомендации

    1. Методика антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны основывается на интраоперационном введении антиоксидантов (глутатиона, содержащегося в иррагационном растворе «BSS-Плюс»).

    2. В качестве наиболее информативных параметров зрительной системы, обеспечивающих оценку клинической эффективности проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны, следует применять следующие показатели: величину максимально корригируемой остроты зрения вдаль, общую антиокислительную активность в слезной жидкости, индекс эффективности микроциркуляции, уровень супероксиддисмутазы в слезной жидкости, порог электрической чувствительности сетчатки, остроту мезопического зрения, пороги яркостной чувствительности сетчатки и показатель микроциркуляции.

Список литературы


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Малышев, А.В. Динамика толщины центральной зоны сетчатки у пациентов с эпиретинальной мембраной после проведения различных технологий витрэктомии / А.В. Малышев, А.С. Балаян, А.Н. Депутатова, З.Ж. Аль-Рашид // YIII Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов) – М.-2015.-Том 2, Приложение, раздел 7, С.1018-1019.

    2. Малышев, А.В. Исследование уровня «качества жизни» у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии /А.В. Малышев, Г.Ю. Карапетов, А.Н. Депутатова [и др.] // YIII Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов) – М.-2015.-Том², Приложение, раздел 7, С.1036-1037.

    3. Малышев, А.В. Математическая модель зависимости «качества жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии от клинико-функциональных показателей зрительного анализатора / А.В. Малышев, Г.Ю. Карапетов, А.Н. Депутатова, З.Ж. Аль-Рашид // YIII Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов) – М.-2015.-Том², Приложение, раздел 7, С.1082-1083.

    4. Овечкин, И.Г. Методы оценки «качества жизни» пациента в офтальмологической практике / И.Г. Овечкин, А.В. Малышев, А.Н. Депутатова [и др.] // Современная оптометрия.-2015.-№7.-С.34-38.

    5. Овечкин, И.Г. Роль и место субъективной оценки качества жизни пациента в комплексном обследовании состояния органа зрения / И.Г. Овечкин, А.В. Малышев, А.Н. Депутатова [и др.] // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2015.-Т.15,№3.-С.50-53.

    6. Малышев, А.В. Разработка предикторов клинико-функционального состояния зрительной системы при основных видах витреоретинальной патологии / А.В. Малышев, В.Д. Семыкин, А.Н. Депутатова [и др.] // Современная оптометрия.-2015.-№8.-С.19-22.

    7. Малышев, А.В. Новые подходы к лечению эпиретинальной мембраны с позиций антиоксидантной защиты / А.В. Малышев, А.Н. Депутатова, А.С. Балаян // Кубанский научный медицинский вестник.-2015.-№3.-С.84-88.

    8. Малышев, А.В. Клинико-функциональное состояние органа зрения пациентов с эпиретинальной мембраной / А.В. Малышев, А.Н. Депутатова, А.С. Балаян // Кубанский научный медицинский вестник.-2015.-№6.-С.44-47.

Список сокращений

    АОА – общая антиокислительная активность

    ГЧ – глэр-чувствительность

    ИР - ирригационный раствор

    ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

    КАЗ – коэффициент антиоксидантной защиты

    КЖ – качество жизни

    КЧСМ – критическая частота слияния мельканий

    МДА – малоновый диальдегид

    МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения вдаль

    ОМЗ – острота мезопического зрения

    ОПТ - общий показатель тестирования

    ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

    ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

    ПМ - показатель микроциркуляции

    ПОЛ –перекисное окисление липидов

    ПЭЧ – порог электрической чувствительности сетчатки

    ПЯЧ – пороги яркостной чувствительности

    СОД – супероксиддисмутаза

    СРО - свободнорадикальное окисление

    ТБК-АП – продукты, активные при реакции с тиобарбитуровой кислотой

    ЭЛ –электрическая лабильность сетчатки

    ЭРМ – эпиретинальная мембрана

    BSS – balanced salt solution (сбалансированный солевой раствор)


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:38, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:38

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives