Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2017

Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    В настоящее время одним из ведущих клинических проявлений функциональных нарушений зрительной системы пациента в процессе интенсивной зрительной работы признается астенопия. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит астенопию к разделу Н53 «Зрительные расстройства и слепота» и к пункту 1 «Субъективные зрительные расстройства», при этом различия между формами астенопии не предполагаются. В то же время анализ литературных данных указывает, что большинство авторов выделяют следующие виды астенопии в зависимости от вызывающих ее причин: аккомодационная (рефракционно-аккомодационная); мышечная (моторная); сенсорная (нейрорецептивная) и психоэмоциональная, при этом аккомодационная астенопия признается специалистами «Российского Экспертного совета по аккомодации и рефракции» (ЭСАР) ведущей клинической формой астенопических состояний, характеризующихся функциональными расстройствами зрения и выраженной субъективной симптоматикой, при которых выполнение зрительной работы затруднено или невозможно (Проскурина О.В. с соавт., 2016). Актуальность рассмотрения вопросов диагностики и лечения аккомодационной астенопии связано со значительным увеличением объема и интенсивности зрительной нагрузки в совр еменных условиях производственной деятельности.

    В плане проведения лечебных мероприятий следует подчеркнуть, что к настоящему моменту в офтальмологической практике апробирован достаточно большой диапазон методов лечения аккомодационной астенопии по трем основным направлениям:

    - одиночное воздействие на аккомодационную мышцу глаза - оптические тренировки, медикаментозная терапия, физиотерапевтической воздействие и др., (Аветисов Э.С., 1999; Полунин, Г.С., 2012);

    - комплексное воздействие на аккомодационную мышцу глаза различными методами зрительной стимуляции - сочетанное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения, магнитотреапии, электростимуляции и др. (Лазук А.В., 2004; Тарутта Е.П., 2007;);

    - комплексное воздействие на аккомодационную мышцу глаза методами специфической (зрительной) и неспецифической стимуляции, основанное на методах медицинской реабилитации (Шакула А.В. с соавт., 2012; Овечкин И.Г., 2015).

    В тоже время диспансерное офтальмологическое наблюдение за пациентами с явлениями аккомодационной астенопии и сопутствующей дальнозоркостью свидетельствует, что практические результаты лечения далеко не всегда удовлетворяют пациента в практической повседневной зрительной деятельности. Изложенное положение связано с тем, что разработанные ранее практические рекомендации рассматривались в большинстве случаев применительно к пациентам с миопической или эмметропической рефракцией (Кожухов, А.А. с соавт., 2008; Емельянов Г.А., 2012). Наряду с этим, согласно положений физиологической оптики, гиперметропическая рефракция пациента рассматривается в качестве дополнительного фактора риска развития аккомодационной астенопии (Шаповалов С.Л. с соавт., 2011).

    Проведенный анализ литературных данных указывает лишь на единичные исследования в направлении коррекции аккомодационной астенопии у пациентов с дальнозоркостью, особенно с учетом современного диагностического офтальмологического оборудования и применения комплексного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий.
Цели и задачи работы
    Цель работы

    Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности комплексной методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Основные задачи работы:

    1. Провести сравнительную оценку параметров объективной аккомодографии, субъективного зрительного и медико-психологического статуса у пациентов с характерными астенопическими жалобамии и гиперметропической рефракцией по сравнению эмметропической и миопической.

    2. Научно обосновать (с позиций апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов к проведению лечебно-восстановительных мероприятий) и разработать комплексную методику лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    3. Оценить клиническую эффективность проведения пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией одиночного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия по клиническим, аккомодационным, офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы.

    4. Исследовать клиническую эффективность комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия на состояние аккомодационной системы глаза (по объективным и субъективным показателям), офтальмоэргономические показатели, «качество жизни» и медико -психологический статус пациента с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией.

    5. Разработать практические рекомендации по применению комплексной методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с астенопическими жалобами и сопутствующей гиперметропией с позиций мультидисциплинарного подхода к проведению лечебно -восстановительных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Комбинированное применение разнонаправленных технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения в сочетании со стимуляцией аккомодации, аудио -релаксирующего визуального воздействия) обеспечивает эффективное лечение аккомодационной астенопии у лиц зрительно-напряженного труда с гиперметропией, что характеризуется изменением выраженности астенопии (от стадии субкомпенсации до компенсации) и подтверждается выраженной, статистически значимой положительной динамикой после курса лечебно-восстановительных мероприятий аккомодационных, офтальмоэргономических и субъективных показателей зрительной системы, а также медико-психологического статуса и «качества жизни» пациента.

    2. Наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на релаксацию психоэмоционального состояния пациента, что подтверждается существенными различиями между уровнем функционирования зрительного анализатора и медико-психологического статуса лиц с гиперметропической рефракцией по сравнению с миопической и эмметропической. При этом оптическая коррекция гиперметропии может рассматриваться лишь в качестве дополнительного метода профилактики аккомодационной астенопии.
Научная новизна работы
    Впервые в офтальмологической практике на основании апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный, мультдисциплинарный) разработана методика комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия для лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Определено, что при наличии характерных астенопических жалоб более выраженное, статистически значимое (p<0,05) ухудшение показателей объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ), субъективного зрительного, психофизиологического и медико-психологического статуса отмечается у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с эмметропической и миопической (на 4,2-5,3%; 21,1-27,8%; 14,1-19,7%; 4,5-6,2%; 6,7-8,3%; 4,5-6,2% соответственно), при этом отмечается лишь невыраженная (в пределах 2,7-4,4%, p>0,05) тенденция к улучшению показателей между пациентами с гиперметропией, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности.

    Установлено, что в группах пациентов с эмметропической и миопической рефракцией в 77,5-79,5% случаев не выявляются нарушения психологической адаптации пациента, в то время как в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отсутствие указанных нарушений отмечалось лишь в 64,3% случаев.

    Выявлено, что одиночное специфическое (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) воздействие на орган зрения лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией существенно улучшает показатели объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ,на 3,1-16,3, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

    Определено, что комплексное применение низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия у лиц с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией характеризуется выраженным синергетическим эффектом, что подтверждается положительной динамикой после курса лечебно-восстановительных мероприятий показателей аккомодационной системы глаза (на 5,7-28,9%, p<0,01), субъективного зрительного (на 17,1%, p<0,01) и медико-психологического (на 10,4%, p<0,01) статуса, а также уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05) пациента.
Теоретическая значимость работы
    Обоснованы основные механизмы комплексного применения специфических и неспецифических технологий физического воздействия для коррекции аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Обоснован классификационный признак («наличие или отсутствие явлений психологической дезадаптации») в классификацию астенопии, разработанную специалистами «Российского Экспертного совета по аккомодации и рефракции».
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по комплексному применению низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-релаксирующего визуального воздействия для лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией с позиций мультидисциплинарного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий.
Методология и методы исследования
    В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанной методики лечения аккомодационной астенопии, основанный на применении современных методов клинико-функционального обследования (объективная аккомодография), офтальмоэргономических показателей зрительной работоспособности и субъективных параметров, оценивающих «качество жизни» и медико-психологический статус
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 152 пациента-оператора зрительно-напряженного труда), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики и непараметрических коэффициентов корреляций.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в медицинском кабинете (реабилитации органа зрения) Филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России и офтальмологического отделения ГБУЗ «Научно-Исследовательский институт – Краевая Клиническая Больница № 1 имени профессора С.В.Очаповского» (Краснодар).
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на 2-й и 3-й межрегиональных конференциях «Аккомодация-проблемы и решения» (Ярославль, 2015,2017 г.г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (24.05.2017).

    Материалы диссертации представлены в 6 научных работах, в том числе в 6-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
    Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 184 источника, из которых 159 отечественных авторов и 25 - иностранных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование выполнялось на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», в офтальмологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-Исследовательский институт – Краевая Клиническая Больница № 1 имени профессора С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края и в медицинском кабинете (реабилитации органа зрения) Филиала №2 Федерального государственного бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России» в период 2014-2016 г.г. Основными критериями включения пациентов в исследование явились наличие характерных для аккомодационной астенопии жалоб, профессиональная повседневная деятельность, характеризующаяся как зрительно-напряженный труд с высоким уровнем ответственности за результат (диспетчера различных категорий, работники банковской сферы, летный состав военной и гражданской авиации и др.), возраст (24-32 года), определяющий оптимальные возможности аккомодационно-рефракционной системы зрительного анализатора, а также отсутствие патологии со стороны органа зрения (кроме рефракционных нарушений). Выполнено две серии клинических исследований.

    Первая серия была направлена на проведение сравнительной оценки параметров объективной аккомодографии, субъективного зрительного и медико-психологического статуса у пациентов с характерными астенопическими жалобами при различных видах рефракции. Выполнено две подсерии клинических исследований. В рамках первой обследовано 152 пациента (304 глаза) в возрасте 24-32 лет (средний возраст 26,4±1,4 года, 94%-мужчин, 6%-женщин), разделенных на три равнозначные по возрасту и примерному объему зрительной нагрузки группы, отличающиеся по величине сферического эквивалента (СЭ=sph.+0,5cyl.), определяемого при циклоплегическом («Цикломед» (циклопентолата гидрохлорид), 1%, двукратная инстилляция по 1-2 капле с интервалом 10 минут) измерении рефракции:

    - группа 1 (эмметропия) – пациенты с эмметропической (не более ±0,5 дптр) рефракцией на обоих глазах (40 пациентов);

    - группа 2 (миопия) – пациенты с миопической рефракцией (в пределах величины СЭ от -0,75 до -3,0 дптр, в среднем 2,38±0,26 дптр.) при разнице рефракции на обоих глазах не более 0,75 дптр (44 пациента из которых 28 (64%) в процессе работы пользовались оптической коррекцией (очками или контактными линзами);

    - группа 3 (гиперметропия) – пациенты с гиперметропической рефракцией (в пределах величины СЭ от +0,75 до +3,0 дптр, в среднем 1,66±0,22 дптр) при разнице рефракции на обоих глазах не более 0,75 дптр. (68 пациентов, из которых 26 пациентов (38%) в процессе работы пользовались оптической коррекцией (очками или контактными линзами).

    В рамках второй подсерии 32 пациентам с гипреметропической рефракцией, не пользующихся в процессе профессиональной деятельности оптической коррекцией, были назначены в течение 6 месяцев очки (контактные линзы) для работы в соответствии с общепринятыми правилами подбора оптической коррекции. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование состояния зрения, субъективного зрительного и медико-психологического статуса, при этом в рамках первой подсерии – однократно, в рамках второй – до и через 6 месяцев после применения постоянной оптической коррекции.

    Вторая серия исследований выполнялась в целях оценки клинической эффективности проведения пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией одиночного и комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия. Под нашим наблюдением находилось 68 пациентов, участвующих в первой серии исследований. Для решения поставленной задачи каждому из пациентов (в случайном порядке, с временным интервалом 6-9 месяцев) было выполнено одиночное применение низкоэнергетического лазерного излучения и стимуляции аккомодации (одиночное специфическое воздействие), одиночное применение аудио-визуального релаксирующего воздействия (одиночное неспецифическое воздействие), а также комплексное применение изложенных методов.

    Комплексное обследование пациентов выполнялось до и после курса лечебно-восстановительных мероприятий по объективным и субъективным показателям аккомодационной системы глаза, офтальмоэргономическим параметрам, а также показателей «качества жизни» и медико-психологического статуса пациента.

    Воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения основывалось на комплексном применении аппарата для прямого транссклерального ИК-воздействия на цилиарную мышцу глаза «Макдэл-09» (Россия, воздействие мощностью 1-1,5 мВт) и лазерного анализатора рефракции «ЛАР-2» (Россия, воздействие мощностью отраженного излучения 0,6-0,9 мВт). Для стимуляции аккомодации применялся аппарат «Ручеек» (Россия). В ходе тренировочного процесса, глаз располагается перед линзой, рефлекторно отслеживая подвижный объект, при переключении источников света. Необходимо подчеркнуть, что все используемые аппараты были ранее сертифицированы и разрешены к применению в медицинской практике. В соответствии с примененным при разработке комплексной методики лечения аккомодационной астенопии оптико-функциональным подходом использовались следующие, наиболее высокие амплитудные и временные уровни воздействия на орган зрения:

    - при прямом транссклеральном ИК-воздействии на цилиарную мышцу глаза – максимальная мощность (1,5 мВт), бинокулярно, максимальной (7 минут) продолжительностью;

    - при применении отраженного излучения использовалась апробированная в литературе методика применения «лазерных спеклов» для улучшения аккомодационной способности. Пациенту предлагалось фиксировать (бинокулярно, в течение 5 минут горизонтальный динамический «лазерный спекл» последовательно на расстояниях 1,3 и 5 метров;

    - при стимуляции аккомодации использовалась максимальная скорость движения световых стимулов на «бегущей» дорожке (1 см/c), монокулярно, в течение 8 минут).

    Методика аудио-визуальной релаксации включала в себя сочетанное воздействие музыкотерапии и специально разработанных психорелаксирующих фильмов (производства компании «GALILEO MULTIMEDIA AG», США). Релаксирующий эффект достигается за счет цветового решения (преобладают зеленые и голубые тона), воспроизведения в сюжете естественных биологических ритмов, а также объектов съемки (водная гладь, лес). В музыкальном оформлении используется спокойная, мелодичная музыка, записи шума прибоя, пения птиц (фильмы «Очарование природы», «Внутренняя тишина» и др.). Проведение релаксации осуществлялось в специальном кабинете с предъявлением фильма на экране (музыкального сопровождения в наушниках) в течение 30 минут (Маликова Т.А., 2007).

    Общий алгоритм сеанса лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией включал последовательное проведение двух этапов. На первом выполнялось неспецифическое воздействие (аудио-визуальная релаксация), на втором – специфическое (функциональная стимуляция органа зрения). Общая продолжительность одного сеанса лечения составляет 68 минут, курс включает 10 ежедневных сеансов.

    Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора включала четыре основных направления: клиническое, аккомодационное, офтальмоэргономическое и субъективное. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль. Исследование состояние аккомодационной системы глаза выполнялось на основе методики объективной аккмодографии на приборе «Righton Speedy-I» (Япония), при этом обработка аккомодограмм осуществлялась с помощью специально разработанной компьютерной программы, позволяющей, наряду с качественной оценкой, определять количественные показатели (коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), показатель устойчивости КМФ (σКМФ), которые по данным литературы рассматриваются в качестве наиболее информативных при оценке аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда (Шакула А.В., Емельянов Г.А., 2013).

    Офтальмо-эргономическое обследование основывалось на применении (с использованием специального мини-экрана, на расстоянии 30-50 см от глаза) компьютерной программы «Апком» (Нестерюк Л.И., 2002), при этом в соответствии с данными литературы ( Абрамов С.И., 2012) зрительная работоспособность оценивалась по наиболее сложному тесту сопровождающего слежения. Методика исследования состояла в предъявлении пациенту на экране компьютера высвечивалась стандартной «мишени» размером 2×2 см, которая постоянно находилась в движении по заданному алгоритму. Угловой размер предъявляемой на экране информации соответствовал остроте зрения, равной 1,0 при ее измерении с расстояния 5 м.

    Пациент с помощью джойстика должен был максимально точно фиксировать мишень в рамке (размером 4×4 см). Качество выполнения задания оценивалось по коэффициенту точности сопровождающего слежения (КТСС), учитывающего соотношение суммарного времени «удержания» мишени и общего времени предъявления теста, составлявшего 10 мин.

    Исследование субъективного зрительного статуса выполнялось по апробированным в литературе опросникам, оценивающих субъективные проявления аккомодационных нарушений (СПАН), «качество зрительной жизни» (КЗЖ) и субъективный психофизиологический зрительный статус, СПЗС (Зверев Л.П. с соавт., 1996; Овечкин И.Г. с соавт., 2006).

    Исследование медико-психологического статуса пациента выполнялось по апробированным в литературе опросникам, оценивающих выраженность синдрома хронической усталости (СХУ) и интегральный показатель уровня психологической адаптации, ИПУПА (Арцимович Н.Г., 2001; Зайцев, В.П., 2008).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовался непараметрический коэффициенты корреляций Спирмена.
Результаты работы и обсуждение
     Результаты сравнительной оценки показателей объективной аккомодографии у пациентов с характерными астенопическими жалобами и различными видами рефракции представлены в таблице 1.

    Полученные данные свидетельствуют, что исследуемые показатели объективной аккомодографии у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя КМФ на 4,2-5,3% (р<0,05) и σКМФ на 21,1-27,8% (р<0,05). Изложенные результаты иллюстрируются клиническими примерами, представленными на рисунках 1,2,3. Переходя к детальному рассмотрению аккомодограмм, следует отметить, что, палитра аккомодограммы представлена цветовой гаммой от зеленого (отсутствие миркофлюктуаций аккомодационной мышцы до красно-бурого (гипермикрофлюктуации), при этом нормативными величинами КМФ является диапазон 53 -58 отн.ед. Показатель σКМФ отображает уровень устойчивости работы аккомодационной мышцы (по степени отклонения среднего значения в каждой точке измерения), при этом нормативные показатели в литературе отсутствуют, определяется, чем выше показатель, тем менее «эргономичнее» работает цилиарная мышца. Выраженность аккомодационного стимула увеличивается слева направо. Представленные клинические примеры достаточно убедительно, по-нашему мнению, иллюстрируют представленные в таблице 1 различия между пациентами с гиперметропической рефракцией по сравнению с эмметропической и миопической. Полученные результаты также свидетельствуют, что исследуемые показатели субъективного статуса у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПАН на 14,1-19,7% (р<0,05) и СХУ на 10,5-14,9% (р<0,05). Наряду с этим, выявлено, что исследуемые показатели медико-психологического статуса у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя ИПУПА на 6,7 -8,3% (р<0,05). Кроме того, установлено, что в группах пациентов с эмметропической и миоп ической рефракцией в 77,5-79,5% случаев не было выявлено нарушения психологической адаптации, в то время как в группе пациентов с гиперметропической рефракцией данная величина составляла 64,3%.

    Важно также отметить результаты корреляционного анализа, согласно которому выявлена четкая взаимосвязь показателей КМФ-σКМФ, σКМФ-СПАН и СХУ-ИПУПА во всех исследуемых группах пациентов (коэффициент корреляции (КК) составлял в пределах 0,7-0,84.

    В тоже время лишь в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отмечалась статистически значимая взаимосвязь между показателем КМФ и ИПУПА, СХУ (КК=0,70-0,72), а также между показателем σКМФ и ИПУПА, СХУ (ККтакже =0,68-0,70). Необходимо также подчеркнуть, что показатель СПЗС у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличался. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПЗС на 4,5-6,2% (р<0,05).

    Обсуждая полученные результаты, следует отметить три положения. Первое связано со сравнительной оценкой показателей объективной аккомодографии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что в целом полученные данные несколько отличаются от проведенных ранее измерений (Жаров В.В. с соавт., 2012), что, по-видимому, связано с более молодым возрастом обследуемых. В тоже время важно отметить, что показатели КМФ и σКМФ у пациентов с гиперметропической рефракцией были существенно хуже, при этом по абсолютным значениям средний показатель КМФ (59,6±0,6) превышал нормируемую величину (58,0). Второе положение определяет более выраженный характер субъективной симптоматики (по тестам СПАН и СХУ) у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с другими группами. Третье положение связано с полученными в рамках настоящей работы результатами, свидетельствующими о снижении медико-психологического статуса пациента и показателя СПЗС при наличии гиперметропии. Безусловно, представленные данные могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на данные показатели. В то же время, изложенные критерии включения пациентов в исследование, выраженные, статистически значимые различия оцениваемых показателей в группах, а также выявленные корреляционные зависимости обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность полученных результатов.

     Результаты второй подсерии клинических исследований, направленных на оценку эффективности оптической коррекции гиперметропии в целях профилактики явлений аккомодационной астенопии представлены в таблице 2).

    Полученные результаты свидетельствуют, что постоянное применение оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности отмечается при более высоких величинах гиперметропии (в среднем, 2,08±0,26 дптр по сравнению с 1,24±0,28 дптр, p<0,05), что в целом представляется достаточно закономерным. В то же время сравнительный анализ всего комплекса исследуемых показателей не выявил статистически значимых различий между пациентами, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности, при этом характер различий можно представить в виде легкой тенденции к улучшению показателей у лиц в оптической коррекции в пределах 2,7 -4,4% (p>0,05). Наряду с этим, определено, что назначение (в течение 6 месяцев наблюдения) оптической коррекции практически не влияет на комплекс показателей, характеризующих явления аккомодационной астенопии у пациентов зрительно – напряженного труда.

    Обсуждая представленные результаты второй подсерии клинических исследований, следует особо остановиться на выявленном факте недостаточной эффективности оптической коррекции в целях профилактики аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. В этой связи следует рассмотреть три принципиальных положения. Первое связано с анализом литературных данных указывающих, что пациентов с гиперметропической рефракцией отличает не только более тесная интраокулярная компоновка перилентикулярных структур, но и избыточное напряжение аккомодации. При этом, в частности, известно, что для улучшения аккомодационного ответа повышается сократительная сила цилиарной мышцы с последующим развитием ее гипертрофии (Sheppard A.L., 2010). В исследовании (Pucker A.D. с соавт., 2013) было показано, что глаза с гиперметропией слабой и средней степени характеризуются медленнофазовым напряжением аккомодации, влекущее за собой увеличение объема внутренней верхушки цилиарного тела, обусловленное гипертрофией циркулярной порции цилиарной мышцы. В этой связи следует особо отметить результаты исследования (Розанова О.А. с соавт., 2016), направленного на морфо-функциональную оценку цилиарной области пациентов молодого возраста (25,0±2,8 года) с гиперметропической рефракцией (1-2 степени, объективная рефракция от +2,0 до +4,0 дптр, острота зрения вдаль не менее 0,8) на основе ультразвуковой биомикроскопии, 3D фотографирования переднего отрезка глаза с помощью ротационной шеймпфлюг-камеры, денситометрия хрусталика и пупиллометрии. По результатам обследования выявлены характерные морфо-функциональные признаки постоянной тонической аккомодационной нагрузки, связанные с толщиной цилиарного тела в проекции внутренней вершины и проявляющиеся снижением запаса относительной аккомодации и малым диапазоном зрачковой экскурсии. С клинических позиций изложенные морфо-функциональные результаты подтверждаются основным отличием процесса аккомодации у лиц с гиперметропической рефракцией (по сравнению с эмметропической и, особенно, миопической), проявляющимся более высоким (в 1,5-2 раза) удельным весом привычного тонуса аккомодации ( Шаповалов С.Л. с соаат., 2003).

    Изложенные морфологические и клинико-функциональные особенности достаточно закономерно объясняются тем, что в течение длительного времени (практически с рождения) у пациента с гиперметропической рефракцией отмечается практически постоянное гиперактивное участие цилиарной мышцы в процессе аккомодации, что сопровождается гипертрофией мышечной ткани и спазмирующим состоянием, которое в соответствии с современными представлениями (по классификации ЭСАР) определяется как привычное избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). При этом указывается, что даже в условиях оптической коррекции расслабление цилиарной мышцы (особенно применительно к аккомодации вдаль) отмечается в незначительной степени.

    Второе положение определяется ведущим характером собственно интенсивной зрительной работы в патогенезе развития астенопических состояний. В этой связи выполнен большой объем комплексных исследований, результаты которых достаточно убедительно (с использованием современных объективных методов оценки) доказывают закономерный характер астенопии как реакции организма на длительную работу, имеющей важное биологическое и адаптационное значение. Изложенное положение объясняется тем, что определенная степень утомления стимулирует восстановительные процессы и при повторной деятельности способствует повышению тренированности и работоспособности (Арутюнова О.В., 2002; Овечкин И.Г., 2005; Шелудченко В.М., 2008; Миронов, А.В., 2015). В этом случае применение оптической коррекции может рассматриваться в качестве лишь дополнительного фактора снижения выраженности астенопии (Кожухов А.А. с соавт., 2008; Покровская, Е.Л., 2016), что подтверждается результатами второй подсерии клинических исследований .

     Третье положение определяет необходимость рассмотрения возможностей эксимер-лазерной коррекции гиперметропии с позиций профилактики аккомодационной астенопии.

    Действительно, современные технологии восстановления зрения (особенно с учетом применения фемтолазерных систем, персонализированной абляции и др.) позволяют достичь высоких клинических результатов с позиций достижения «рефракции цели» и требуемой остроты зрения вдаль. В то же время практически все авторы единодушны во мнении, что предсказуемость и стабильность эксимер-лазерной коррекции при исходной гиперметропической рефракции существенно ниже, чем при миопической ( Щукин С.Ю., 2012; Williams L.B. с соавт., 2008; ).

    Представляется также достаточно закономерным, что изложенные выше рассуждения, касающиеся гипертрофии цилиарной мышцы и функционального состояния аккомодации в виде ПИНА, будут сохраняться и после проведения оперативного вмешательства. Данное положение в полном объеме подтверждается анализом литературы (Трубилин В.Н. с соавт., 2013), согласно которым проведение эксимерлазерной коррекции не приводит к улучшению функционирования аккомодационной системы глаза даже с учетом длительного восстановительного периода, что определяет необходимость выполнения таким пациентам курса функциональной стимуляции органа зрения. В качестве дополнительного аспекта следует также подчеркнуть, что в соответствии с регламентирующими документами применительно к некоторым категориям лиц зрительно-напряженного труда проведение эксимер-лазерной коррекции не допускается.

    Таким образом, представленные результаты доказывают, что наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента. Оптическая (или хирургическая) коррекция может рассматриваться в качестве дополнительного метода профилактики аккомодационной астенопии.

     Научное обоснование и разработка методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией осуществлялись на основании следующих основных положений, сформулированных в соответствии с результатами ранее проведенных исследований и апробированными в офтальмологии и медицинской реабилитации следующими базовыми методическими подходами.

    1. Оптико-функциональный подход к применению медицинских технологий восстановительного лечения, предусматривающий оценку оптических возможностей и функциональных резервов зрительной системы организма (Бобровницкий И.П., 2007; Шаповалов С.Л. с соавт., 2012).

    2. Синдромо – патогенетический подход к применению физических методов лечения, обосновывающий рассмотрение ведущих нарушений (синдромов) применительно к конкретному виду профессиональной деятельности (Пономаренко Г.Н., 2006).

    3. Принцип комплексного лечения физическими факторами, обосновывающий повышение эффективности комплексного лечения на основе синергизма, потенцирования и проявления новых эффектов (Полунин Г.С., 2012).

    4. Мультидицисплинарный подход к коррекции аккомодационно-рефракционных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда (Овечкин И.Г. с соавт., 2015). Результаты динамики исследуемых показателей до и после курса различных вариантов лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией представлены в таблице 3 и на рисунке 4. Полученные данные свидетельствуют, что одиночное применение лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса специфического воздействия на орган зрения (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) сопровождается улучшением параметров объективной аккомодографии (на 3,1-16,3%, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

     Результаты оценки клинической эффективности одиночного применения лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса одиночного применения неспецифического (аудио-визуальная релаксация) воздействия пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией выявили статистически значимое улучшение медико-психологического статуса (на 5,9%, p<0,05), сопровождающееся незначительной динамикой объективных и субъективных показателей зрительной системы (на 1,9-12,6%, p>0,05).

    Результаты оценки комплексного применения специфических и неспецифических методов показали высокую клиническую эффективность лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией, что подтверждалось статистически значимым (p<0,01) улучшением показателей объективной аккомодографии (на 5,7-28,9%), субъективного зрительного (на 17,1%) и медико-психологического (на 10,4%) статуса пациента после проведения курса лечебно-восстановительных мероприятий. Наряду с этим, установлено, что синергетические эффекты комплексного воздействия обеспечивают повышение уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05).

    В этой связи особенно важно подчеркнуть, высокую эффективность комплексного воздействия с позиций достижения нормативных показателей. К примеру, до лечения средние величины субъективной выраженности аккомодационной астенопии составляли диапазон 51,5-55,6 баллов, что согласно клиническим стандартам соответствовало стадии субкомпенсации астенопии (от 30 до 60 баллов). После комплексного лечения данная величина составляла в среднем 27,6 баллов, что уже соответствовало стадии компенсации астенопии. Аналогичная динамика отмечалась применительно к нормируемому коэффициенту микрофлюктуаций цилиарной мышцы. Изложенные результаты иллюстрируются следующим клиническим примером: пациент М-в, 29 лет, ответственный работник банковской сферы (рисунки 14,15,16,17). Проведен курс комплексного воздействия. До проведения курса – на обоих глазах выраженно ухудшение аккомодационных показателей, КВАН до курса составлял 58 баллов, что было на «грани» стадий субкомпенсации и декомпенсации астенопии. После проведения курса показатели аккомодограммы на обоих глазах существенно улучшились и достигли нормативных показателей (КМФ не более 58,0, рисунки 5,6,7,8). Выраженность субъективной симптоматики (по показателю КВАН) также существенно уменьшилась (с 58 до 28 баллов), что соответствовало стадии компенсации астенопии.

     Рисунки 5,6,7,8 – аккомодограммы пациента до и после комплексного лечения

    Следует также отметить, что представленные в таблице 3 данные (с учетом методических основ настоящей работы, связанных с тем, что все три варианта лечения были выполнены у одного и того же пациента, в случайном порядке, с временным интервалом 6-9 месяцев) свидетельствуют об отсутствии существенных различий по всем исследуемым показателям до проведения очередного курса лечения. Иными словами, в процессе профессиональной зрительной деятельности в течение указанного срока положительные эффекты стимуляции практически нивелировались. Изложенные положения определяют практическую целесообразность выполнения повторных курсов лечения через 6-9 месяцев, что в целом согласуется с практикой проведения функциональной коррекции зрения (Пасечный С.Н., 2003; Заворотная С.В., 2004.

    Таким образом, разработанная на основе апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов к проведению лечебно-восстановительных мероприятий (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный, мультдисциплинарный) комплексная методика лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией в полном объеме обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и психоэмоционального состояния, что в целом будет способствовать повышению качества жизни и продления профессионального долголетия.

Выводы

    1. Результаты обследования пациентов с различными видами рефракции и характерными астенопическими жалобами свидетельствуют о более выраженном характере аккомодационной астенопии при гиперметропической рефракции по сравнению с эмметропической и миопической, что проявляется статистически значимыми (p<0,05) различиями в ухудшении показателей объективной аккомодографии (КМФ на 4,2-5,3% и σКМФ на 21,1-27,8%), субъективного зрительного (на 14,1-19,7%), психофизиологического (на 4,5-6,2%) и медико-психологического (на 6,7-8,3%) статуса пациента, при этом оптическая коррекция гиперметропии может рассматриваться лишь с позиций дополнительного фактора профилактики аккомодационной астенопии.

    2. Одиночное применение лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса специфического воздействия на орган зрения (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) сопровождается улучшением параметров объективной аккомодографии (на 3,1-16,3%, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

    3. Одиночное применение неспецифического (аудио-визуальная релаксация) воздействия пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией характеризуется статистически значимым улучшением медико-психологического статуса (на 5,9%, p<0,05), сопровождающимся незначительной динамикой объективных и субъективных показателей зрительной системы (на 1,9-12,6%, p>0,05).

    4. Разработанная на основании апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный) методика комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляциии аккомодации и аудио-визуальной релаксации обеспечивает высокую клиническую эффективность лечения пациентов с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией, что подтверждается статистически значимым (p<0,01) улучшением показателей объективной аккомодографии (на 5,7-28,9%), субъективного зрительного (на 17,1%) и медико-психологического (на 10,4%) статуса пациента после проведения курса лечебно-восстановительных мероприятий.

    5. Синергетические эффекты комплексного (специфического и неспецифического) воздействия при лечении пациентов с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией обеспечивают (по сравнению с одиночным применением) изменение выраженности астенопии (от стадии субкомпенсации до компенсации), а также повышение уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05), что в целом подтверждает практическую целесообразность применения мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у лиц зрительно-напряженного труда.

Практические рекомендации

    1. Наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента.

    2. Разработанная методика лечения аккомодационной астенопии у пациентов с сопутствующей гиперметропией включает в себя следующие этапы: - аудио-визуальная релаксация (просмотр пациентом специально разработанного психорелаксирующего фильм с музыкальным сопровождением, производства компании «GALILEO MULTIMEDIA AG», США);

    - воздействие прямого транссклерального ИК-излучения на цилиарную мышцу глаза (аппарат «Макдел-09», Россия) при максимальная мощности (1,5 мВт), бинокулярно, максимальной (7 минут) продолжительностью;

    - воздействие «лазерных спеклов» (аппарат «Лар-2», Россия) последовательно на расстояниях 1,3 и 5 метров при бинокулярной фиксации спекла в течение 5 минут;

    - стимуляция аккомодации (аппарат «Ручеек», Россия) при максимальной скорости движения световых стимулов на «бегущей» дорожке (1 см в сек), монокулярно, в течение 8 минут).

    3. Общая продолжительность одного сеанса лечения составляет 68 минут, курс включает 10 ежедневных сеансов.

    4. Повторные курсы лечения аккомодационной астенопии по изложенной методике выполняются по показаниям с периодичностью 6-9 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Овечкин, И.Г. Сравнительная оценка параметров объективной аккомодографии, субъективного статуса и уровня психологической дезадаптации у пациентов с различными видами рефракции и астенопическими жалобами / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко, А.В.Малышев, В.Е.Юдин // Современная оптометрия.-2017.-№4(104).-С.26-31.

    2. Юдин, В.Е. Лечение аккомодационной астенопии у военных специалистов – операторов зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией / В.Е.Юдин, И.Г.Овечкин, А.В.Малышев, И.В.Грищенко // Военно-медицинский журнал.-2017, Т.338, №6.-С.73-75.

    3. Овечкин, И.Г. К вопросу о факторах риска компьютерного зрительного синдрома / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко // Современная оптометрия.-2017.-№4(104).-С.41-44.

    4. Овечкин, И.Г. К вопросу о классификационных признаках астенопии / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко // Современная оптометрия.-2017.-№5(105).-С.8-9.

    5. Овечкин, И.Г. Диагностические критерии аккомодационной астенопии / И.Г.Овечкин, А.В.Малышев, И.В.Грищенко, В.Е.Юдин // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2017.-Т.17,№2.-С.7-10.

    6. Овечкин, И.Г. Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией / И.Г.Овечкин, В.Н.Трубилин, И.В.Грищенко, А.В.Малышев, В.Е.Юдин // Современная оптометрия.-2017.-№5(105).-С.22-29.

Список сокращений

    КВАН – коэффициент выраженности аккомодационных нарушений

    КЗЖ – качество зрительной жизни

    КМФ–коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы

    σКМФ – величина разброса коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы

    КТСС - коэффициент точности сопровождающего слежения

    ПИНА – привычное избыточное напряжение аккомодации

    СПЗС - субъективный психофизиологический зрительный статусс

    СЭ – сферический эквивалент

    СХУ – синдром хронической усталости

    ЭСАР- Экспертный совет по аккомодации и рефракции


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:55, Дата изменения: 13.12.2018 11:14:18

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives