Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2017

Изучение роли матриксных металлопротеиназы-2, металлопротеиназы-9 и полиморфизма гена фактора комплемента h в прогнозе первичной открытоугольной глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность
    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – тяжелое нейродегенеративное заболевание. Сочетание малосимптомного, торпидного течения с необратимым органическим поражением зрительного нерва неизбежно приводит к утрате зрительных функций. Ранняя диагностика позволяет замедлить течение ПОУГ. Однако каждый второй пациент узнает о своем заболевании на поздней стадии, когда лечебные мероприятия неэффективны (Либман Е.С., 1998). Инновационные диагностические технологии расширили наши возможности выявления морфометрических признаков ремоделирования сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), но их нельзя назвать ранними. Они выявляются на «продвинутых стадиях патологического процесса» (Азнабаев Б.М., 2008). Отчасти это объясняет, почему глаукома продолжает оставаться лидирующей причиной слепоты и слабовидения во всем мире. Безусловно, 200 летняя история изучения проблемы дала свои «плоды»: раскрыты ранее неизвестные механизмы патогенеза, расшифрованы гены, отвечающие за наследственную форму, расширен арсенал хирургических и лазерных операций, а также терапевтических средств. Изменился наш взгляд на суть заболевания.

    Все чаще цитируется: «Глаукома – это прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительного нерва и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки» (Волков В.В., 2008; Flammer J., 2001). Офтальмогипертензия перестала быть главным симптомом ПОУГ, она смещена в разряд факторов риска, с которым мы продолжаем активно бороться. Между тем доказано, что успешный контроль внутриглазного давления (ВГД) не всегда приводит к стабилизации и, тем более - к реставрации утраченных функций. Многие пациенты продолжают терять зрение и по достижении целевого давления. Стабильно высокий процент слепоты и слабовидения при глаукоме, неуклонный рост заболеваемости диктуют переосмысление действующей стратегии. Чрезвычайно актуальной становится проблема изучения патофизиологических и иммуномолекулярных основ патогенеза заболевания с целью разработки новых патогенетически ориентированных методов лечения. Это объясняет смещение ракурса исследований в сторону лабораторной диагностики: молекулярно-генетической, иммунологической и др. В активной разработке поиск маркеров прогноза риска и агрессивного течения ПОУГ (Kowalski M., 2008). В этом аспекте привлекают матриксные металлопротеиназы (ММП). Доказано участие ММП в преобразовании экстраклеточного матрикса (ЭКМ) (Nagase H., 1999). Концентрацию ММП определяют во внутриглазной жидкости (Schlotzer-Schrehardt U., 2003; Fountoulakis N., 2013; Nga A.D., 2014; Kara S., 2014), в сыворотке крови и слезе (Рукина Д.А., 2011). Морфологически 3 верифицирована их экспрессия в трабекулярной сети (Alexander J.P., 1991; Guo M.S., 2012; Groef L.De., 2013), шлеммове канале (Ronkoo S., 2007), сетчатке (Guo L., 2005; Groef L.De, 2014), решетчатой пластине склеры (Xu S.L., 2009) и ДЗН (Morgan W.Н., 1995; Pena J.D., 1998). Предполагают наличие причинно-следственной связи между уровнем ММП и ремоделированием ДЗН и сетчатки. Продукция ММП находится под контролем иммунной системы.

    Иммунная система осуществляет надзор за постоянством гомеостаза. Сбой в ее регуляции превращает защитные механизмы в орудие повреждения. Иммунной агрессии подвергаются собственные нейроны: ганглиозные клетки сетчатки (ГКС), их синапсы и аксоны (Tezel G., 2000, Wax M.B., 2008). Депозиты белков системы комплемента в сетчатке глаз с терминальной глаукомой подтверждают ее участие в патогенезе ПОУГ (Kuehn M.H., 2006; Stasi K., 2006). Система комплемента является неотъемлемой частью врожденного иммунитета и служит для очистки от нежелательных клеток, инфекционных агентов и продуктов клеточного распада (Zipfel P.F., 2009). Она регулируется несколькими белками, включая фактор комплемента H (CFH). Мутации CFH ассоциируются с нарушением контроля регуляции системы комплемента, предрасположенностью к различным заболеваниям и запуском иммунных реакций в организме (Jozsi M., 2008). Система комплемента участвует в деструкции синапсов ЦНС (Stevens B., 2007; Ren L., 2010), что делает его причастным к нейродегенеративным заболеваниям, включая глаукому (Rosen A.M., 2010; Ren L., 2010; Jha P., 2011; Howell G.R., 2011). В связи с чем, анализ состояния гена CFH, отвечающего за регуляцию системы комплемента, становится объектом пристального внимания офтальмологов.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: изучить роль ММП-2 и ММП-9 у больных ПОУГ с различным генотипом CFH.

    Цель достигали, решая следующие задачи.

    1. Изучить распространенность полиморфизма гена СFH (Т402Н) среди больных ПОУГ и уточнить его роль в прогрессировании заболевания.

    2. Определить вариабельность референтных значений и средне-статистическую концентрацию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости здоровых глаз (норма).

    3. Изучить продукцию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости глаз с различными стадиями заболевания.

    4. Провести корреляционный анализ иммуномолекулярных и генетических показателей с клиническими, морфометрическими и функциональными параметрами.

    5. Провести экспертную оценку прогностической значимости клинико-инструментальных, генетических и иммуномолекулярных показателей с отбором наиболее надежных и достоверных критериев, пригодных для построения модели прогноза риска развития и прогрессирования ПОУГ.
Положения, выносимые на защиту диссертации
    Мутации генов-регуляторов защитных механизмов врожденного иммунитета (ген CFH) ассоциируются с агрессивностью течения заболевания, что подтверждается аккумуляцией больных с генотипом ТТ (70%) на 4 стадии ПОУГ.

    ПОУГ ассоциируется с нарушениями иммуномолекулярного гомеостаза в виде повышения продукции ММП-2 и ММП-9, тесно коррелирующими со зрительными дисфункциями и морфометрическими показателями сетчатки и ДЗН, что подтверждает их участие в механизмах ремоделирования.

    Нарушения иммуномолекулярного гомеостаза следуют за гидродинамическими нарушениями в виде снижения допустимого порога скорости водного обмена (продукция внутриглазной жидкости ≤1,2мм³ /мин(%)) в тканях глаза, что повышает их чувствительность к патогенным механизмам, включая офтальмогипертензию и флуктуацию ВГД.
Научная новизна
    Впервые определена и статистически обоснована нормативная база продукции ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости здоровых глаз (вариабельность референтных значений: 2,0-4,0 нг/мл и 60,0-110,0 нг/мл, средне-статистическая концентрация (Мср=M±SD): 2,64±0,68 нг/мл и 80,36±14,65нг/мл, соответственно).

    Впервые в России выявлены комплексные нарушения продукции ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости глаз с ПОУГ (расширение коридора от 2,0 до 10,0 нг/мл и от 90,0 до 220,0 нг/мл; повышение средних концентраций до 3,59±1,41 и 136,11±26,44 нг/мл, р<0,05, соответственно); и доказана тесная связь выявленных нарушений со стадией заболевания (r 1 =0,3807, р<0,01 и r 2 =0,7132, р<0,001).

    Впервые изучена распространенность полиморфизма гена CFH (Т402Н) в популяции больных ПОУГ и продемонстрирована роль генотипа CFH в агрессивности течения заболевания.

    Впервые на основе экспертной оценки показателей, отражающих гидродинамические нарушения (коэффициент легкости оттока С, объем секреции внутриглазной жидкости F, флуктуация ВГД), морфометрических параметров сетчатки (средней толщины в макуле) и концентрации ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости разработаны регрессионные уравнения, позволяющие рассчитать персонализированный риск развития и прогрессирования ПОУГ с высокой результативностью моделей (р 1 =0,0001, р2 =0,0001) и объясняющей способностью (R1 -ssquare=0,86897, R2 -ssquare=0,69898).
Теоретическая значимость
    Теоретическая значимость работы заключается в расширении информационной базы и спектра генов, причастных к глаукоме, расшифровке последовательности этапов патогенеза (нарушение водного гомеостаза в тканях глаза > нарушение иммуномолекулярного гомеостаза > нарушение тканевого гомеостаза), что обосновывает алгоритм инструментальной и лабораторной диагностики заболевания.
Практическая значимость
    Практическая значимость работы заключается в идентификации и обосновании генетических (ген СFH) и иммуномолекулярных маркеров риска развития и ПОУГ, разработке высокоточной технологии прогнозирования (регрессионные модели) заболевания на основе персонализированных показателей
Методология и методы исследования
    Исследование опиралось на международные и федеральные стандарты диагностики ПОУГ (Код МКБ-10: Н-40.1). ПОУГ диагностировали методом стандартной автоматической периметрии (САП-периметрии), оптической когерентной томографии (ОКТ). Гидродинамические нарушения изучали методом тонографии.
Степень достоверности результатов
    Достоверность результатов исследования подтверждали достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования, соответствующие поставленным целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, представленным в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа. Прогнозирование осуществляется на основе регрессионных уравнений и многомерных пошаговых логистических моделей
Внедрение работы
    Рекомендации по обследованию, расчетам персонализированного риска развития и прогрессирования ПОУГ внедрены в практическую деятельность ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко», педагогическо-образовательный процесс кафедры глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
Апробация и публикация материалов исследования
    Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева» (Рязань, 2011, Рязань 2017); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013); ежегодной научно-практической конференции молодых ученых РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2013); межрегиональной научной конференции с международным участием РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2014); межрегиональной научной конференции офтальмологов «Актуальные вопросы глаукомы» (Рязань, 2015); научно-практическая конференция офтальмологов «Актуальные вопросы глаукомы» (Рязань, 2016); межкафедральном совещании РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2017).

    Основные положения диссертации освещены в 14 научных публикациях в центральной и региональной печати, в том числе в 7 журналах, рекомендованных ВАК и в 1 иностранном журнале.
Структура диссертации
    Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений, списка литературы (всего 202 источников, из них 169 зарубежных). Диссертации изложена на 125 страницах, иллюстрирована 51 таблицей и 53 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследований
    Исследования проводили на базе поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Клинической больницы им. Н.А. Семашко».

    Пациентов отбирали по Протоколу. Критерии включения в исследования: пациенты с впервые выявленной, нелеченой ПОУГ. Критерии исключения: нормотензивная, закрытоугольная и псевдоэксфоллиативная глаукома, операции, травмы, воспалительные и аутоиммунные заболевания глаз в анамнезе, заболевания сетчатки и зрительного нерва, помутнение роговицы, затрудняющие осмотр глазного дна, аметропия высокой степени; тяжелая соматическая патология (инфаркт миокарда, инсульт, флеботромбоз), острые заболевания печени и почек, нейроэндокринные, психические заболевания. Соматический статус оценивали кардиолог и/или терапевт, и эндокринолог.

    В контрольную группу вошли 25 пациентов (17 мужчин и 8 женщин, средний возраст 72,2±1,6 года), не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с роговично-компенсированным внутриглазным давлением < 21 мм рт.ст., неизмененным ДЗН, нормальным состоянием слоя нервных волокон сетчатки и отсутствием дефектов полей зрения. Группа контроля была рандомизирована по гендерному признаку, возрасту, распространенности сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваний, аметропиям. Такой подход минимизировал роль этих факторов риска, способствуя точной ценке роли ММП-2, ММП-9 и генотипа СFH.

    Группу ПОУГ составили 66 больных с различными стадиями заболевания (см ниже).

    Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, авторефрактометрию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, периметрию, ОКТ.

    Тонографию проводили на приборе «GlauTest-60» (Россия). Определяли истинное внутриглазное давление Ро (мм рт. ст.), коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости С (мм³/мин/мм рт.ст.), минутный объем секреции внутриглазной жидкости (ВГЖ) F (мм³ /мин.), V (объем вытесненной из глаза внутриглазной жидкости; мм³ ), коэффициент Беккера (КБ).

    Периметрию проводили на приборе «OCTOPUS 900» (Швейцария). Использовали стандартную пороговую программу 32, рекомендуемую для диагностики ПОУГ.

    Анализировали показатели пороговой световой чувствительности: МD (mean deviation)— среднее отклонение дефекта от возрастной нормы; MS (mean sensitivity) — среднюю светочувствительность, SLV (corrected loss variance)— корректированную вариабельность снижения светочувствительности.

    Методом ОКТ на приборе Stratus 3000 (фирма Zeiss, Германия) оценивали параметры ДЗН и толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне, толщину сетчатки в различных зонах. Результаты представляли стандартные протоколы сканирования макулы и ДЗН.

    Лабораторно-генетические исследования выполняли на базе центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (зав. Лаб. -Никифоров Александр Алексеевич).

    Определяли «сэндвич»-методом твердофазного иммуноферментного анализа концентрацию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости (СЖ) обоих глаз. ММП-2 оценивали с помощью тест-набора фирмы «BCM Diagnostics», ММП-9 – реактивом фирмы «Bander Medsystems». Чувствительность для ММП-2 составляла 0,047 нг/мл, для ММП-9-0,156 нг/мл.

    Генетический анализ проводили методом полимеразной цепной реакции. Изучали однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs) гена СFН. Генотип определяли по ДНК, выделенной из лейкоцитов цельной периферической крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» и системы «SNP-экспресс-РВ» (ООО НТП «Литех», г. Москва). Результаты исследования анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (StatisticalAnalysisSystem, SASInstituteInc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения распределений изучаемых показателей.
Результаты исследования
     Группу ПОУГ составили 66 больных, из них: на 34 глазах была 1 стадия, на 35 глазах – 2 стадия, на 35 глазах – 3 стадия и на 16 глазах- 4 стадия. На 12 глазах заболевание еще не проявилось. Учитывая билатеральный характер заболевания и незыблемость прогноза в отношении парного глаза, мы выделили эти глаза в отдельную группу, назвав ее группой облигатного риска развития ПОУГ. Эта группа представляла особый интерес, поскольку находилась на грани «здоровья» и болезни. Появлялась возможность выявить и описать дифференцированную динамику корреляционных связей, провести поиск экспертных диагностических критериев, включая молекулярные маркеры, при переходе от группы контроля к глазам с облигатным риском ПОУГ, далее - к глазам с 1 стадией ПОУГ, а затем -ко 2-й и др. Присутствие такой группы позволяло проверить точность выбора отрезных точек по коридору вариабельности, установить и обосновать норму для ММП-2 и -9 в слезе.

    В группе облигатного риска развития ПОУГ единственным нарушением гидродинамики на этапе доклиники является снижение уровня продукции внутриглазной жидкости F. Размах показателя F на 1 стадии ПОУГ также сократился в 1,5 раза (таблица 1).

    Манифестация ПОУГ ассоциировалась с увеличением пропорции глаз со сниженной продукцией ВГЖ ≤ 1,2 мм³ /мин до 23,8%. Известно, что постоянство метаболического гомеостаза внутри глаза обеспечивается адекватным объемом ВГЖ, прокачиваемым ежесуточно через глаз. Рассчитан допустимый нижний порог скорости водного обмена (продукция ВГЖ: 0,8-1,2 мм3/мин) (Светлова О.В. с соавт., 2004). Нервная ткань чувствительна, прежде всего, к нарушению водного гомеостаза. В этом аспекте гидродинамический показатель F может служить ранним экспертным критерием, отражающим начальные нарушения гомеостаза на органном уровне. Наши исследования подтвердили, что субпороговые значения F ассоциируются с началом молекулярных нарушений гомеостаза в глазу, а также с повышением чувствительности тканей глаза к патогенным механизмам, включая офтальмогипертензию. Ранними молекулярными маркерами нарушения метаболического гомеостаза гипотетически могли стать ММП-2 и ММП-9, регулирующие состояние ЭКМ тканей глаза. Ремоделирование ДЗН и сетчатки, как известно, – признаки нарушения тканевого гомеостаза, следующие за нарушением иммуномолекулярного гомеостаза. При истончении сетчатки и потере ГКС шансы на восстановление зрительных функций ниже, чем на глазах, где отсутствуют ОКТ-признаки дефицита ткани. Маркерами такого пограничного состояния могли быть ММП-2 и ММП-9, отвечающие за стабильность и прочность межклеточных связей. Проверке этой гипотезы мы и посвятили наши исследования.

    На первом этапе работы мы определили референтные значения и коридор вариабельности их значений в норме. Было установлено, что концентрация ММП-2 в СЖ здоровых глаз (контроль) варьирует от 2,0 до 4,0 нг/мл, составляя в среднем 2,64±0,68 нг/мл (таблица 2). В популяции ПОУГ этот коридор оказался шире (2,0-10,0 нг/мл), а средние значения (3,59±1,41 нг/мл) выше нормы (р<0,05).

    По мере перехода с 1 стадии на 2-3-4 стадию заболевания, увеличивались средне-групповая концентрация ММП-2 (р<0,001) (таблица 2) в СЖ и доля глаз с концентрацией >4,0 нг/мл с 4,0% до 31,3% (р<0,001) ( рисунок 1).

    В СЖ здоровых глаз ММП-9 находилась в коридоре 60,0-110,0 нг/мл, составляя в среднем 80,36±14,65нг/мл. Были обоснованы и введены градации нормы: «низкая» норма <90,0 нг/мл, не встречавшаяся на глазах с ПОУГ и облигатным риском, и «высокая» норма: ММП-9 ≥ 90,0 – 110,0 нг/мл. На глазах с ПОУГ коридор ММП-9 был шире (90,0-220,0 нг/мл), нижняя граница и средние значения (90,0 нг/мл, 136,11±26,44) выше нормы (р<0,05) (таблица 2).

    Кроме того, концентрация ферментов прямо коррелирует со стадией заболевания (коэффициент линейной корреляции по Пирсону для ММП-2 - r=0,3807, р<0,01, для ММП-9 - r=0,7132, р<0,001).

     В группе облигатного риска ПОУГ не встречались глаза с низкой нормой ММП-9 в слезе (<90,0 нг/мл), в подавляющем большинстве (83,43%) глаз концентрация ММП-9 находилась в коридоре средней нормы (≥90,0 – 130,0 нг/мл) и в 16,57% случаев выявлялись повышенные уровни ММП-9 ≥130,0 нг/мл, не встречавшиеся в контроле, но выявлявшиеся у значительной пропорции глаз с ПОУГ (51,67%) (рисунок 2). Это позволяло методически выделить "строгий контрольный интервал 60,0-85,0 нг/мл" ("левый" интервал контрольного распределения) и "правый контрольный интервал" (т.е. интервал ≥90,0 нг/мл), характерный для группы облигатного риска ПОУГ и значительной доли глаз с развитой ПОУГ. Имея дифференцированное описание интервала значений показателя MMП-9 и вводя соответствующие ранговыми и бинарные показатели, можно было ставить задачу поиска маркера-предвестника глаукомы - в лице количественного показателя MMП-9 и/или ММП-2. Было установлено, что средне-групповые показатели металлопротеиназ-2 и -9 увеличиваются по мере прогрессирования ПОУГ (таблица 2). Достоверное повышение концентрации ММП-2 в слезе по сравнению с контролем появлялось только со второй стадии заболевания (p<0,001), показатели сохранялись повышенными на 3 и 4 стадии процесса (p<0,001 и р<0,01). Иными словами, ПОУГ не манифестировала на фоне высокого уровня продукции ММП-2 в слезной жидкости, но переход заболевания с менее продвинутой (первой) на более развитую (вторую или третью) стадию сопровождался ростом концентрации ММП-2. Уровни фермента на далеко-зашедшей стадии ПОУГ в 1,5 раза превысили контрольные показатели. Продукция ММП-9 имела сходную закономерность с увеличением концентрации от стадии к стадии. Однако , достоверная разница по сравнению с контролем проявлялась, начиная с первой стадии заболевания.

    Высокая концентрация ММП-2 и ММП-9 в слезе глаз с глаукомой указывала на возможное участие этих ферментов в патологическом процессе. Будучи маркером активности воспаления и деградации экстраклеточного матрикса (ЭКМ), дестабилизации клеток и повреждения тканей, высокая концентрация ММП-2 и ММП-9 могла свидетельствовать о начале ремоделирования тканей на уровне трабекулярной сети, сетчатки и головки зрительного нерва. Для проверки версии был проведен корреляционный анализ между экспертными критериями ранней инструментальной диагностики ПОУГ (отражающей морфометрические и функциональные признаки ремоделирования сетчатки и зрительного нерва), - с одной стороны, и концентрацией ММП-2 и ММП-9 в слезе,- с другой стороны (таблица 3).

    Более высокие значения ММП-2 и ММП-9 ассоциировались с морфометрическими и функциональными признаками отягощения глаукомного процесса.

    В свою очередь, между ММП-2 и ММП-9 выявлена прямая линейная сопряженная связь (р<0,001) (таблица 4). Так, лица с повышенным уровнем ММП-9 (>130,0 нг/мл) в слезе отличались высокой продукцией ММП-2. Группа глаз с повышенным уровнем ММП-9 в слезе отличалась наибольшей пропорцией глаз (81,82%) с высокими значениями ММП-2 (>4,0 нг/мл).

    Известно, что MMП-2 совместно с MMП-9 участвуют в деградации коллагена IV типа, главного компонента базальных мембран, фиброзно-соединительной оболочки глаза и роговицы. MMП-2 может также разрушать другие типы коллагенов (V, VII и X), эластин и фибронектин, модулируя функции различных белков, например, расщеплять моноцитарный хемотаксический белок-3, приводя к уменьшению воспаления и обеспечивая вазоконстрикцию (Nagase H., 2006). Заметим, этот фермент может оказывать как провоспалительный, так и противовоспалительный эффект в зависимости от его концентрации в тканях (Le N.T. 2007). Очередность вступления ферментов свидетельствует о том, что гиперэкспрессия ММП-9, развивающаяся на 1 стадии заболевания, может быть расценена как реакция глаза в ответ на патогенные механизмы ПОУГ. В то время, как гиперэкспрессия ММП-2, развивающаяся со 2 стадии ПОУГ, может быть адаптационно-приспособительной реакцией местного иммунитета, направленной одновременно и на ингибирование локального воспаления, сопутствующего деградации ЭКМ тканей глаза, и на усиление биологических эффектов ММП-9 по ремоделированию. Мы попытались установить как связана продукция ММП-2 и ММП-9 с генотипом СFH и распространенность полиморфизма гена CFH (Т402Н) при ПОУГ в целом.

     Гомозигот по полиморфизму Т402Н обозначали как генотип СС, гетерозигот, имеющих только одну аллель Т402Н, как генотип ТС, а гомозигот по аллелю дикого типа, то есть, без данного полиморфизма, обозначали как генотип ТТ. Среди обследованных нами больных мы не обнаружили лиц с гомозиготным полиморфизмом по аллели 402Н (СС) в гене.

    Было установлено, что распространенность гомозигот с отсутствием полиморфизма гена CFH (генотип ТТ) составляет 52% популяции ПОУГ против 32% контроля (р<0,05); частота гетерозигот (генотип ТС) – 48% против 68%, соответственно (р<0,05);.

    Манифестация ПОУГ ассоциируется с носительством фактора мутации (75% гетерозигот на 1 стадии). От стадии к стадии частота гетерозигот снижается с 75% % до 30% (4 стадия, р<0,05), гомозиготы, напротив, выявляются чаще, достигая 70% к 4 стадии (р<0,05) (рисунок 3). Превалирование локальных мутаций по аллелю 402Н в гене фактора комплемента Н на этапе манифестации ПОУГ косвенно свидетельствовало о том, что нарушение регуляции в системе комплемента может стать предрасполагающим фактором, обуславливающим повышенную чувствительность к патогенным механизмам ПОУГ и тип иммунного реагирования в ответ на него (продукция ММП).

    Выявлена отрицательная корреляционная связь полиморфизма гена СFH (генотип ТС) с продукцией ММП-9 (коэффициент корреляции по Пирсону r=-0,2950, p<0,001).

     Наши данные согласуются с мнением Ren L. (2010г), возлагающим на систему комплемента важную роль в патогенезе ПОУГ. Сокращение доли пациентов с гетерозиготным полиморфизмом гена CFH по мере прогрессирования заболевания объясняется тем, что у гетерозигот (генотип ТС) заболевание протекает медленнее, они дольше остаются на 1 стадии ПОУГ, а гомозиготы (генотип ТТ) ассоциируется с более агрессивным течением патологического процеса. Однако версия нуждается в дополнительном динамичном исследовании. Наше исследование может представить лишь косвенные признаки, подтверждающие версию.

    Статистический анализ выявил корреляционные связи между полиморфизмом гена СFН и морфометрическими и клинико-функциональными параметрами (таблица 4). Результаты свидетельствовали о том, гетерозиготы по гену СFH (генотип ТС) предрасположены к заболеваемости ПОУГ, в то время как гомозиготы (генотип ТТ) более чувствительны к ее патогенным механизмам, на которые отвечают более высоким уровнем иммунного реагирования – уровнем медиаторов воспаления (включая МПП-2 и ММП-9).

    Таким образом, наше исследование значительно расширило список генетических мутаций, принимающих возможное участие в патогенезе ПОУГ. Кроме того, активация системы комплемента у больных ПОУГ при прогрессировании заболевания представляет определенную мишень для фармакологической интервенции.

    Завершающим фрагментом исследования, подтверждающим нашу гипотезу, стали регрессионные и линейные логистические модели, позволяющие прогнозировать вероятность развития и прогрессирования ПОУГ (переход на более продвинутую стадию заболевания) по индивидуальным экспертным критериям, отобранным из 456 клинико -инструментальных показателей. На основе всех значимых факторов риска, тесно сопряженных с развитием и прогрессированием ПОУГ, были составлены уравнения. В них в соответствии с выявленными корреляциями были включены интересующие нас количественные или бинарные показатели. Для прогнозирования вероятности прогрессирования манифестировавшей ПОУГ с переходом с менее продвинутой стадии на более продвинутую, предложена следующая модель. Исходно она имела следующий вид (Уравнение 1):

    Уравнение 1

    ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЛАУКОМЫ = Наследственность×MMП-2×MMП-9×Легкость оттока водянистой влаги (С) (мм³ /мин/мм рт.ст.) × Продукция внутриглазной жидкости (F) (мм³ /мин) × Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы (μm)×Минимальный суточный показатель ВГД (мм рт.ст.)× Суточная флуктуация ВГД (мм рт.ст.)

    где Наследственность – бинарный показатель с кодом: 0- наследственность не отягощена, 1 – отягощена, MMП-2 и MMП9 – количественные показатели ММП-2 и ММП-9 в слезе больного глаза (нг/мл).

    По завершении процедуры проверки системой SАS cемь из восьми первоначально включенных в модель показателей оказались статистически значимыми (не менее p<0,05).

    При прогнозировании стадии ПОУГ фактор риска Наследственность оказалась статистически незначимым фактором. Два из семи показателей (Легкость оттока водянистой влаги и Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы) проявили отрицательную связь с прогнозируемым показателем, а остальные 5 показателей – положительную связь. Итоговое уравнение для прогноза ПОУГ приняло следующий вид (Уравнение 2):

    Уравнение 2

    ПРОГНОЗИРУЕМАЯ СТАДИЯ ПОУГ = 1,22+0,102×MMП-2+0,017×MMП-9–3,013× Легкость оттока водянистой влаги (С) (мм³ /мин/мм рт.ст.)+0,224×Продукция внутриглазной жидкости (F) (мм³ /мин)–0,015×Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы (μm)+ 0,06×Минимальный суточный показатель ВГД (мм рт.ст.) + 0,042 × Суточная флуктуация ВГД (мм рт.ст.)

    Результативность модели составляет: p=0,0001 (т.е. p<0,001). Итоговая объясняющая способность:R-square=0,69897733. Параметр R-square показал, что использование данного регрессионного уравнения позволяет объяснить 69,9% индивидуальной вариабельности прогнозируемого показателя. Стадия ПОУГ может быть спрогнозирована на основе индивидуальных значений показателей конкретного глаза: MMП-2, MMП-9, легкости оттока водянистой влаги (С), продукции внутриглазной жидкости (F), средней толщины сетчатки в височно-наружной зоне макулы, минимального суточного ВГД, суточной флуктуации ВГД.

    Возможности прогнозирования вероятности развития глаукомы отражает это же Уравнение 1, но, поскольку научную версию проверяли на здоровых глазах группы контроля, в подгруппе глаз облигатного риска и на глазах с 1 стадией ПОУГ, для такого случая оно выглядит иначе (Уравнение 3).

    Уравнение 3

    ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ГЛАУКОМЫ=-1,531+0,159×Наследственность+ 0,0047×MMП-9 (нг/мл)+0,067×Минимальный суточный показатель ВГД (мм рт. ст.)+ 0,052 × Суточная флуктуация ВГД (мм рт. ст.)

    Только четыре из восьми факторов риска, первоначально включенных в модель, оказались статистически значимыми с p<0,05: наследственность, MMП-9, минимальный суточный показатель ВГД, суточная флуктуация ВГД. Заметим, все продемонстрировали положительный вектор связи с прогнозируемым показателем вероятность развития глаукомы. Результативность модели составила: p=0,0001 (т.е. p<0,001). Итоговая объясняющая способность регрессионной модели равна R-square 0,86897192. Это означает, что использование данного регрессионного уравнения позволяет объяснить 86,9% индивидуальной вариабельности прогнозируемого показателя вероятность развития глаукомы на основе измерения у конкретного глаза индивидуальных значений показателей: наследственности, MMП-9, минимального суточного показателя ВГД, суточной флуктуации ВГД.

    Так, например, представляет интерес факт исключения программой SAS наследственности, как незначимого фактора, из первой представленной модели (Уравнение 2). При этом он присутствует во второй модели (Уравнение 3). Судя по сопряженному коэффициенту, этот фактор является ключевым при определении вероятности развития ПОУГ на фоне сложившейся концентрации ММП-9, минимального суточного ВГД и суточных флуктуаций ВГД в полученной комбинации.

    Не меньший научно-практический интерес представляет и другой факт: в модели прогноза вероятности развития заболевания (Уравнение 3) SAS отброшены количественный персонализированный показатель продукции внутриглазной жидкости, ММП-2 и средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы. Отбрасывание SAS фактора «Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы» является аргументом в пользу утверждения, что морфометрические изменения являются вторичными по отношению к гидродинамическим нарушениям и нарушениям метаболического гомеостаза и не могут участвовать в прогнозе вероятности развития ПОУГ.

    Кроме того, присутствие в модели прогнозируемая стадия поуг продукции внутриглазной жидкости и легкости оттока водянистой влаги (Уравнение 2) и их отсутствие в модели прогноза вероятности развития заболевания (Уравнение 3), позволяет думать о том, что в механизмах прогрессирования объем прокачиваемой водянистой влаги через глаз более важен, нежели в триггерных механизмах развития ПОУГ. При этом в модели прогноза вероятности развития ПОУГ SAS оставлен персонализированный «Минимальный суточный показатель ВГД» и «Суточная флуктуация ВГД».

    Роль флуктуаций ВГД в качестве независимого фактора риска развития ПОУГ была продемонстрирована на ежегодном заседании Американского Общества офтальмологии в 2003г., а также на заседании Американского Глаукомного Общества в 2006 г. (Lichter P., 2003; Lee P., 2006), но опровергнута исследованием Bengtsson B. и Heijl A.в 2005, работой Gordon в 2002 и Bengtsson B. в 2007. Представленные нами данные подтверждают роль этого феномена и в развитии, и в прогрессировании.

    Присутствие в модели вероятности развития глаукомы ММП-9 свидетельствует о высокой сопряженности связи этого показателя с реализацией прогнозируемого события. Его повышение проверено нами эмпирическим путем на большом клиническом материале.

    Присутствие ММП-9 в обеих моделях свидетельствует о важности повышения уровня продукции ММП-9 как на этапе развития заболевания, так и на этапе прогрессирования. Этот феномен предшествует морфометрическим изменениям сетчатки и зрительного нерва.

    Представленные факты являются веским аргументом в пользу утверждения о том, что нарушения молекулярного гомеостаза предшествуют нарушениям тканевого гомеостаза. Более высокие коэффициенты сопряженности перед факторами «Минимальное суточное ВГД» и «Суточная флуктуация ВГД» говорят о большем значении гидродинамических нарушений или о том, что гидродинамические нарушения опережают молекулярные.

    В совокупности, представленные выше данные позволяют считать ММП-9 высоко достоверным и информативным независимым маркером риска развития и прогрессирования ПОУГ. Аналогичный независимый патогенный потенциал присутствует у таких маркеров, как «Минимальный суточный показатель ВГД» и «Суточная флуктуация ВГД», выявляемых ранее многими отечественными и зарубежными исследователями (David R., 1992; Nourimahdavi K., 2004; Bengtsson B., 2007; Choi J., 2007) Из регрессионных уравнений видно, что каждый из членов уравнения вносит свою «лепту» в вероятность развития и прогрессирования ПОУГ.

Выводы

    1.Распространенность гомозигот с отсутствием полиморфизма гена CFH (Т402Н, генотип ТТ) в популяции ПОУГ составляет 52% против 32% в контроле (р<0,05); доля гетерозигот (генотип ТС) - 48% против 68% в контроле (р<0,05); аккумулирование генотипа ТТ (70%) на терминальной стадии подтверждает роль гена-регулятора СFH в ослаблении защитных механизмов врожденного иммунитета , что, по-видимому, обуславливает большую чувствительность к патогенным механизмам с повышением продукции МПП-2 и ММП-9 в ответ на них, снижением зрительных функци й и ремоделированием трабекулы и ДЗН.

    2. В слезной жидкости здоровых глаз коридор референтных значений нормы для ММП-2 варьируется от 2,0 до 4,0 нг/мл, составляя в среднем Мср.=2,64±0,68 нг/мл; для ММП-9 : 60,0 -110,0 нг/мл и Мср.= 80,36±14,65нг/мл, соответственно.

    3. На глазах с ПОУГ отмечается расширение коридора вариабельности значений ММП-2 от 2,0 до 10,0 нг/мл с повышением средних значений до 3,59±1,41, ММП-9: от 90,0 до 220,0 нг/мл и 136,11±26,44 нг/мл (достовер ность отличий от нормы: р<0,05). Концентрация ферментов прямо коррелирует со стадией заболевания (коэффициент линейной корреляции по Пирсону для ММП-2 - r=0,3807, р<0,01, для ММП -9 -r=0,7132, р<0,001).

    4. Выявлена прямая связь концентраций ММП-2 и ММП-9 в слезе с ВГД (коэффициенты корреляции по Пирсону r 1 =0,3350, r 2=0,2164, соответственно p 1,2 <0,01), с минимальным ВГД (r 1=0,2350, p 1 <0,01, r 2=0,4164, p 2 <0,001) и максимальным ВГД (r 1=0,2248, p 1 <0,01, r 2=0,5614, p 2 <0,001), с флуктуацией ВГД более 4 мм рт ст (p 1 н/д, r 2=0,3527, p 2 <0,001), с площадью экскавации ( r 1=0,3698, r 2=0,4346, p 1 , 2 <0,001), с отношением экскавации к ДЗН ( r 1 =0,3109, r 2=0,4461, р 1,2<0,001), с периметрическим индексом МD (r 1 =0,3383, r 2 =0,6361, р 1,2<0,001), с периметрическим индексом SLV (r 1 =0,2787, r 2 =0,4398, р 1,2<0,001), обратная связь с остротой зрения (r 1=-0,3299, r 2=-0,5293, p 1,2<0,001), с коэффициентом легкости оттока ВГЖ (r 1=-0,1919, р 1 <0,05, r 2=-0,3491, p 2<0,001), с минутным объемом секреции ВГЖ (р 1 н/д, r 2=-0,1885, p 2<0,05), средней толщиной сетчатки в фовеа (r 1=-0,2075, р 1 <0,01, r 2=-0,1689, p 2<0,05), с общим макулярным объемом (r 1=-0,2725, r 2=-0,4846, p 1,2<0,001), средней толщиной СНВС (r 1=-0,3896, r 2=-0,5930, p 1,2<0,001), с площадью НРП (r 1=-0,3035, r 2=-0,4302, p 1,2<0,001), с периметрическим индексом МS (r 1=-0,3383, r 2=-0,63684, p 1,2<0,001).

    5. Выявлена прямая связь полиморфизма гена CFH (генотип ТС) с остротой зрения (r=0,1941, p<0,01), с коэффициентом легкости оттока ВГЖ ( r=0,2205, p<0,01), с минутным объемом секреции ВГЖ (r=0,1690, p<0,05), со средней толщиной СНВС (r=0,2195, p<0,01), с периметрическим индексом МS (r=0,2195, p<0,01), со средне-групповой суммарной диффузной светочувствительностью ( r=0,2205, p<0,01); обратная связь с минимальным ВГД ( r=-0,2264, p<0,01), максимальным ВГД (r=- 0,1699, p<0,05) и периметрическим индексом М D (r=-0,2129, p<0,01).

    6. На основе экспертной оценки клинико-инструментальных показателей, отражающих гидродинамические нарушения (коэффициент легкости оттока С , объем секреции внутриглазной жидкости F, флуктуация ВГД), персонализированных морфометрических показателей сетчатки (средняя толщина сетчатки в макуле) и концентрации ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости, разработаны многомерные пошаговые логистические модели, позволяющие рассчитать риск развития и прогрессирования ПОУГ.

Практические рекомендации

    В прогнозе риска развития у лиц с отягощенной наследственностью по ПОУГ рекомендовано использовать логистические модели вероятности развития и прогноза заболевания (см выше).

    Рекомендовано проводить иммуномолекулярное исследование слезной жидкости на предмет определения концентрации ММП-2 и ММП-9 и оценки ответной иммунной реакции в ответ на патогенные механизмы ПОУГ с целью последующего использования их в прогнозе агрессивности течения заболевания.

    Наряду с установленными Федеральными стандартами диагностики ПОУГ, в диагностике использовать тонографию с определением коэффициента легкости оттока С, продукцией водянистой влаги F, а также оценивать суточную флуктуацию ВГД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованых по теме диссертации
    1. Мкхинини, Н. Аутоиммунные механизмы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы) [Текст] / Н.Мкхинини, В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова.-2011.-№2.- С.154-159.

    2. Леванова, О.Н. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (тезисы) [Текст] / О.Н.Леванова, В.А.Соколов // Актуальные вопросы медицинской биохимии: сб. науч. тр. РязГМУ по материалам Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А.Строева». – Рязань, 2012. – С. 149-153.

    3. Соколов, В.А. Матриксная металлопротеиназа-2 в слезе у больных первичной открытоугольной глаукомой (тезисы) [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. Том 2 – Москва, 2013.- С. 462-466.

    4. Леванова, О.Н. Роль матриксной металлопротеиназы-2 в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (тезисы) [Текст] / О.Н.Леванова// Актуальные вопросы современной медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ.- Рязань, 2013. – С. 78-80.

    5. Соколов, В.А. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова.- 2013.-№2.- С.136-141.

    6. Соколов, В.А. Матриксная металлопротеиназа-9 как биомаркер первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова, А.А. Никифоров// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. -2013.-№4.- С.139-142.

    7. Леванова, О.Н. Значение матриксной металлопротеиназы-2 в диагностике первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / О.Н.Леванова, В.А.Соколов, М.А.Дмитриева// Справочник врача общей практики.-2014.-№2.-С.58-61.

    8. Соколов, В.А. Матриксные металлопротеиназы-2 и -9 в слезной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой [Текст] / В.А.Соколов, О.Н. Леванова, А.А.Никифоров // Глаукома.-2013.-№4.-С.21-29.

    9. Леванова, О.Н. Диагностическая роль матриксной металлопротеиназы-9 при первичной открытоугольной глаукоме [Текст] / О.Н.Леванова // Материалы межрегиональной научной конференции с международным участием РязГМУ имени академика И.П. Павлова.- Рязань, 2014. – С.47-49.

    10. Levanova, O.N. Ruolo diagnostico della gelatinasi in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto / O.N. Levanova, V.A. Sokolov// Italian Science Review.-2014.-№5.-P.128-131.

    11. Соколов, В.А. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в слезе у больных первичной [Текст] / В.А.Соколов [и др.] // Современные проблемы науки и образования.-2014.-№1.-С.1-7. – (Соавт.: О.Н. Леванова, А.А. Никифоров, М.Н. Дмитриева)

    12. Леванова, О.Н. Мутации гена CFH у больных с первичной открытоугольной глаукомой (тезисы) / О.Н. Леванова, В.А.Соколов [Текст] // X Съезд офтальмологов России. Сборник научных материалов.- Москва, 2015.- С.90.

    13. Леванова, О.Н. Оценка полиморфизма гена CFH у больных первичной открытоугольной глаукомой [Текст] / О.Н. Леванова, В.А.Соколов // Вестник офтальмологии.-2016- Т. 132, №1. – С.10-14.

    14. Лихванцева, В.Г. Распространенность полиморфизма гена комплемента Н (Т402Н) среди больных первичной открытоугольной глаукомой и его роль в прогрессировании заболевания [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2017-Т.17,№1.-С.42-45.

    15. Леванова, О.Н. Корреляционный анализ клинических, морфометрических и функциональных показателей с матриксными металлопротеиназами -2 и -9 при первичной открытоугольной глаукоме [Текст] / В.А.Соколов, В.Г.Лихванцева, А.А.Никифоров //Практическая медицина.- 2017-Т.104,№3.-С.54-59.

Список сокращений


Список условных сокращений
    ВГД – внутриглазное давление Э/Д – соотношение экскавации к диску зрительного нерва

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    ГКС– ганглионарные клетки сетчатки ЭКМ – экстрацеллюлярный матрикс

    ДЗН – диск зрительного нерва СFН– фактор комплемента Н

    КБ – коэффициент Беккера

    ММП– матриксные металлопротеиназы

    НРП – нейроретинальный поясок MS– средняя внутригрупповая светочувствительность

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома SLV– корректированная внутригрупповая вариабельность снижения светочувствительности

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки


Город: Рязань – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:58, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:59

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives