Ближайшие и отдаленные результаты лазерного лечения больных диабетической ретинопатией

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования
    Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний. По данным Международной диабетической федерации – IDF (The InternationalDiabetes Federation), число больных в мире неуклонно растет и к 2030 году составит почти 10% населения [Shaw J.E. 2010]. Согласно новому изданию Атласа Международной диабетической федерации, насчитывают 366,3 млн. больных СД в возрасте от 20 до 79 лет, что составляет 8,31% популяции [Майоров А.Ю. 2012]. Основную долю больных составляют лица с СД 2 типа(80-95%) [Дедов И.И. 2009; American Diabetes Association 2011; International Diabetes Federation 1994]. В России также наблюдается рост числа больных СД. По данным официального регистра в РФ на 01.01.2013 года было зарегистрировано 3 537 035 пациентов с СД. Реальная численность больных СД приближается к 10 млн. (около 7% населения страны) [Дедов И.И. 2013; International Diabetes Federation 1994].

    Почти 20% пациентов с СД имеют проблемы со зрением. Большая часть (70-75%) - пациенты с диабетической ретинопатией (ДР) [Липатов Д.В. 2011]. В РФ зарегистрировано более 630 000 пациентов с различными стадиями ДР. Среди взрослого населения (старше 18 лет) ДР встречается у лиц с СД1 типа в 35,25%, с СД 2 типа – 16,67% [Липатов Д.В. 2014].

    Общее число инвалидов с диабетической ретинопатией в РФ только за 2014 год составило 6 635 человек. Наметилась тенденция к увеличению инвалидов 1 и 2 групп в возрасте от 40 лет и выше [Нероев В.В. 2013].

    В настоящее время, «золотым стандартом» в лечении ДР остается лазерная коагуляция (ЛК) сетчатки [Балашевич Л.И. 2012; Воробьева И.В. 2008; Московченко А.А. 2013; Анциферов М.Б. с соавт. 1995; Neubauer A.S. 2007; ETDRS № 1985; ETDRS №2 1987]. Однако, несмотря на усовершенствование метода ЛК, в 50% случаев болезнь продолжает прогрессировать, кроме того у 10-60% пациентов отмечаются различные осложнения, в том числе, и поздние. К ним относятся: снижение остроты зрения в среднем на 0,1%, возникновение или увеличение макулярного отека, формирование геморрагий и гемофтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран, сужение границ поля зрения, нарушение цветового зрения. [Басинская Л.А. 2006; Измайлов А.С. 2004; Мальцев Э.В. 2003; Новикова-Билак Т.А. 2013].

    Лекарственная терапия ДР - один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии, и в настоящее время нет единых общепризнанных рекомендаций. [Астахов Ю.С. 2003]. Также нет и единого мнения об эффективности медикаментозного лечения ДР [Белая Ж.Е. 2005].

    В профилактике осложнений ДР в последние годы подтверждена эффективность применения фенофибрата. В 2005-2007 гг. результаты крупномасштабного исследования FIELD показали уменьшение частоты возникновения ДР на 34%, прогрессирование имеющейся ДР на 79%, потребность в любом лазерном лечении на 37%, ЛК в макуле на 36% и ПЛК при пролиферативной ДР на 36% [Бардеева Ю.Н. 2011; Миленькая Т.М. 2010; The accord – eye study resalts 2010]. Препарат оказывает влияние на основные звенья патогенеза ДР и на микрососудистое русло [Арбеньева Н.С. 2011; Балашевич Л.И. 2012; Миленькая Т.М. 2010; Шадричев Ф.Е. 2010; Keech A.C. 2005 и 2007]. Однако, работ о влиянии фенофибрата на функциональные показатели сетчатки при одновременном применении с ЛК недостаточно, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования - изучить влияние лазерной коагуляции сетчатки на клинико-функциональные характеристики глаза, морфометрические показатели сетчатки и действие фенофибрата на них в ближайшие и отдаленные сроки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне сахарного диабета 2 типа.

    Задачи исследования

    1. Исследовать динамику клинико-функциональных характеристик глаза после ЛК сетчатки у больных с непролиферативной ДР.

    2. Изучить морфометрические изменения сетчатки после лазерной коагуляции сетчатки у больных с непролиферативной ДР.

    3. Изучить влияние фенофибрата на клинико-функциональные характеристики глаза после ЛК у больных с непролиферативной ДР.

    4. Провести анализ отдаленных клинико-функциональных результатов лазерного лечения больных с непролиферативной ДР.

    5. Разработать рекомендации по оптимизации лазерного лечения больных с непролиферативной ДР на основе полученных результатов исследования.
Научная новизна
    1. Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование органа зрения, позволившее в динамике оценить клинические симптомы, зрительные функции, электрофизиологические и морфометрические показатели после лазерной коагуляции у больных с непролиферативной ДР на фоне СД 2 типа.

    2. Изучена динамика клинико-функциональных характеристик глаза у больных с непролиферативной стадией ДР после ЛК сетчатки, в результате чего, установлено уменьшение количества микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата в течение 6 месяцев–1 года, стабилизация остроты зрения; снижение адаптационных способностей макулы, увеличение количества скотом І, II и III класса, снижение амплитудных и временных характеристик ЭРГ через 2 недели, с последующим восстановлением к 6 месяцам–1 году этих показателей.

    3. Исследованы морфометрические показатели сетчатки после ЛК в динамике у больных с непролиферативной стадией ДР, установлено постепенное уменьшение толщины сетчатки в парафовеа и перифовеа в сроке от 2 недель до 6 месяцев, а в фовеа с 1 месяца, со стабилизацией эффекта к 1 году.

    4. Впервые изучено влияние фенофибрата на клинико-функциональные характеристики глаза после ЛК у больных с непролиферативной ДР.
Практическая значимость работы
    Предложен минимизированный объем лазерной коагуляции сетчатки у больных с непролиферативной ДР, позволяющий стабилизировать течение ретинопатии, уменьшить клинические ее проявления.

    Обосновано назначение фенофибрата для предупреждения негативного влияния лазерной коагуляции на функциональное состояние сетчатки у больных с непролиферативной стадией ДР
Методология и методы исследования
    Проведено проспективное исследование с использованием клинических, инструментальных и статистических методов в период с 2012 по 2016 гг.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Лазерная коагуляция сетчатки у больных с непролиферативной стадией ДР способствует уменьшению количество микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата в течение 6 месяцев-1 года, стабилизации остроты зрения к 1 году, уменьшению толщины сетчатки в парафовеа и перифовеа в сроке от 2 недель до 6 месяцев, а в фовеа с 1месяца, со стабилизацией эффекта к 1 году.

    2. Лазерная коагуляция сетчатки в объеме 500-600 коагулятов у больных с непролиферативной стадией ДР вызывает снижение адаптационных способностей макулы через 2 недели с восстановлением к 6 месяцу, увеличение скотом І, II и III класса через 2 недели с восстановлением к 3–6 месяцу, снижение амплитуды b-волны общей ЭРГ и амплитуды b-волны на белый и красный светодиоды через 2 недели с почти полным восстановлением к 1 году, увеличению латентности a- и b-волн обшей ЭРГ, на белый и красный светодиоды через 2 недели с сохранением показателей до 1 года наблюдения.

    3. Назначение фенофибрата – 145мг/сутки (2 месяца до ЛК и 10 месяцев после) способствует нивелированию или предупреждению негативного влияния лазерной коагуляции сетчатки на ее функциональное состояние у больных с непролиферативной стадией ДР.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также офтальмологических отделений муниципальных бюджетных учреждений здравоохранения (МБУЗ): Городская клиническая больница № 8, Городская клиническая больницы № 11 и государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) Областная клиническая больница № 3.
Степень достоверности и апробация работы
    Степень достоверности результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследуемой и контрольной групп, а также использованием современных и объективных методов исследования.

    Основные положения диссертационного исследования доложены на: 7 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015); на научно-практической конференции офтальмологов «Южно-Уральская офтальмологическая панорама» (Челябинск, 2015); на заседаниях «лазерного клуба» офтальмологов (Челябинск, 2014 - 2015).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
    Диссертационная работа изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», главы "Результатов собственных исследований", заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений. Список литературы включает 128 работ отечественных и 104 – зарубежных авторов, всего 232 источника. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования и лечения
    Клинические исследования и лазерное лечение выполнены в Челябинском городском офтальмоэндокринологическом центре и заключались в проспективном наблюдении за период 2012 – 2016 гг. 101 пациента (202 глаза) с ДР, развившейся на фоне СД 2 типа. Также проведен проспективный анализ исследований 34 пациентов (68 глаз) с ДР, которым уже была выполнена ЛК сетчатки 3 года назад. По классификации профессора Экгардта В.Ф. (1997 год) все пациенты имели непролиферативную стадию ДР с угрозой развития пролиферативной.

    Все пациенты проспективного исследования были разделены на две группы. Исследуемая группа 1 (ИГ1) – 58 пациентов (116 глаз), которым проведена ЛК сетчатки. Исследуемая группа 2 (ИГ2) – 43 пациента (86 глаз), которым не была проведена лазерная коагуляция (пациенты категорически отказались от лазерного лечения). Также все пациенты ИГ1 были поделены на две подгруппы: ПГ1 (28 человек – 56 глаз) – ЛК на фоне приема фенофибрата и ПГ2 (30 человек – 60 глаз) – только ЛК.

    Критериями включения пациентов в исследуемые группы служили: СД 2 типа; достаточная прозрачность оптических сред; непролиферативная стадия ДР с наличием средних и крупных ретинальных геморрагий в межаркадной зоне и за ее пределами; мягкого экссудата; твердого экссудата (без ДМО), расширенных и неравномерного калибра вен, извитых и четкообразных вен; с наличием интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) в 2-3 квадрантах.

    Критериями исключения из исследования были: 1 тип СД, наличие лазеркоагуляции сетчатки в анамнезе, а также присутствие другой глазной патологии: существенное помутнение хрусталика, глаукома, тромбоз ЦВС и ее ветвей, ишемические оптикопатии, наследственные дистрофии и ВМД, которые могли бы повлиять на результаты обследования и лечения.

    В группу нормы вошли 20 человек (40 глаз) – лица того же пола, возраста, но без СД и клинических признаков заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

    Все пациенты подписали информированное согласие на исследование.

    Исследование проводили с согласия локального этического комитета ГБОУ ВПО ЮУГМУ города Челябинска (выписка из протокола от 28.11.2012 №13).

    Пациенты проходили обследование и лечение в амбулаторных условиях. До выполнения ЛК пациенты проходили детальное комплексное обследование, включающее в себя: сбор жалоб, анамнеза, определение глюкозы крови, гликированного гемоглобина и показателей липидограммы, рефрактометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отдела глаза, исследование прозрачных сред глаза и глазного дна с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана и панфундус-линзы, фотоархивирование, компьютерную периметрию, оценку фотостресс-теста, электроретинографию общую и локальную, определение порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧС) и электрической лабильности зрительного нерва (ЭЛЗН), оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки, флюоресцентную ангиографию сетчатки (ФАГ) в сомнительных случаях. Все исследования выполнены автором самостоятельно под руководством проф. Экгардта В.Ф.

    Динамическое наблюдение пациентов осуществляли до лечения и в сроки после лечения: через 2 недели, 1 – 3 – 6 – месяцев и через 1год.

    Фотоархивирование выполняли при помощи ретинальной камеры MARK II (Торсоn, Япония) в условиях медикаментозного мидриаза, производили подсчет количества микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата, которые располагались непосредственно в межаркадной зоне, при максимальном увеличении фотографий. Выполнено автором самостоятельно.

    Фотостресс-тест проводили с использование ручного офтальмоскопа (WilchAlIen, США). Предварительно определяли наилучшую корригированную остроту зрения вдаль, после чего проводили засвет сетчатки исследуемого глаза с расстояния 3 см в течение 10 секунд. Учитывали время реакции в секундах, необходимое для восстановления наилучшей корригированной остроты зрения вдаль до прежних значений [Шамшинова А.М. 1999]. Выполнено автором самостоятельно.

    Электрофизиологические исследования выполнены автором самостоятельно под руководством профессора Экгардта В.Ф.: для исследования общей ЭРГ и локальной ЭРГ применяли электроретинограф научно-медицинской фирмы MBN (Россия), разработанный совместно с МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Методика проведения общей электроретинографии: для отведения электрических потенциалов сетчатки использовали активный роговичный электрод в виде матовой полупрозрачной контактной линзы, которая позволяла использовать ганцфельд-стимуляцию с равномерным освещением всего поля сетчатки.

    Также была проведена локальная ЭРГ для регистрации от макулярной области сетчатки. Источник локальной световой стимуляции (светодиод) установлен непосредственно на электроде-присоске с вмонтированной оптической системой, которая вместе с оптической системой глаза создает неподвижное изображение источника света на центральной области сетчатки в 18°. Референтный электрод прикреплялся к мочке уха, заземление - к мочке противоположного уха.

    Для определения ПЭЧС и ЭЛЗН применяли электростимулятор PHOSFEN KNSO2-90 (Германия). Выполнено автором самостоятельно.

    Поля зрения исследовали на автоматическом статическом периметре-периграфе «Периком» (ВНИИМП-Оптимед, Россия) по стандартной методике с использованием программы тотальной периметрии (количество тест-объектов – 153). Выполнено автором самостоятельно.

    Оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки выполняли совместно с к.м.н. Авдеевой О.Н. на томографе RTVue – 100, Version 6.0 (Optovue, США). Определяли толщину нейросенсорной сетчатки («нейроэпителия») в 7 зонах: в центральной зоне–фовеола, в парафовеальных зонах–2,5–3мм по горизонтальному и вертикальному меридианам, а также у сосудистых аркад и с височной стороны макулы. Высоту нейроэпителия измеряли от внутренней пограничной мембраны до слоя пигментного эпителия (без учета последнего). Единица измерения – мкм. Исследование выполняли с помощью версии программы 6.0. Качественную и количественную оценка полученного изображения производили в режиме 3-D макула.

    Пациентам ИГ1была выполнена лазеркоагуляция сетчатки с помощью аппарата Visulas 532S (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 532 нм. Коагуляты наносились как внутри сосудистых аркад (за исключением макулярной области), так и за их пределами в направлении средней периферии, с интервалом 2-2,5 диаметра коагулята. Мощность и время экспозиции подбирались индивидуально, до получения коагулятов 2 -3 степени по L'Esperance, диаметр пятна 100 мкм внутри сосудистых аркад и 200-300 мкм у сосудистых аркад и за их пределами. ЛК была выполнена в 1 этап, среднее количество коагулятов - 510,8 [480,5; 541,1]. ЛК выполнена автором самостоятельно под руководством профессора Экгардта В.Ф.

    Статистическая обработка выполнена автором самостоятельно под руководством к.п.н. Шамаевой Т.Н. с использованием прикладного пакета программ «Microsoft Office Excel 2007» и программы SPSS версия 21. Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и доверительного интервала (ДИ). Достоверность различий частот признаков в изучаемых группах оценивали с помощью критерия Хи – квадрат ( χ²) Пирсона (для таблиц 2 на 2 – в точном критерии Фишера).

    Выборки результатов проверяли на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова – Смирного. Для оценки достоверности различий средних значений двух независимых выборок, при ненормальном распределении, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

    Для оценки достоверности различий средних значений двух зависимых выборок - критерий Уилкоксона. Оценка связи изучаемых признаков производили с помощью корреляционного анализа по Спирману. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования
     Результаты исследования получены совместно с д.м.н. профессором Экгардтом В.Ф., к.м.н. Авдеевой О.Н.

    Средний возраст составил в ИГ1 63,2 [61,9; 64,4] года, в ИГ2–63,0 [61,2; 64,8] года. Женщин в ИГ1 было 69%, мужчин–31%, в ИГ2 соответственно 86% и 14%. Работающие в ИГ1 составили 39,7%, пенсионеры–60,3%; в ИГ2 эти показатели соответственно 34,9% и 65,1%. Одиноких в ИГ1 было 12,1%, проживающие с семьей–87,9%, в ИГ2 23,3% и 76,7% соответственно. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и социальному положению.

    По длительности СД (10,9 лет в ИГ1 и 11,3 лет в ИГ2) и длительности ДР (5,0 и 4,5 лет соответственно) достоверных отличий не было.

    По уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) в начале (8,53% в ИГ1 и 8,7% в ИГ2) и через 6 месяцев наблюдения (7,98% и 8,20% соответственно) достоверных отличий между группами нет, прослеживается достоверное снижение этого показателя через 6 месяцев. По степени тяжести СД исследуемые группы достоверно не отличались, преобладала средняя степень тяжести: 87,9% в ИГ1 и 88,4% в ИГ2, легкая степень тяжести составила 6,9% и 4,7% соответственно, тяжелая степень 5,2% и 7,0%. При анализе внеглазных осложнений в исследуемых группах, была выявлена диабетическая нефропатия в ИГ1 у 3,4% пациентов, в ИГ2 у 10,5%. Диабетическая полинейропатия составила 13,8% и 20,9% соответственно, достоверных отличий не было. Из сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь была почти у всех пациентов с преобладанием 2 стадии: в ИГ1–56,9%, в ИГ2–51,2%, 1 стадия встречалась в 6,9% и 7,0% соответственно, 3 стадия в 34,5% и 39,5%. Достоверных отличий не было.

    Терапия СД проводилась в виде пероральных сахароснижающих препаратов в ИГ1–53,4%, в ИГ2–37,2%, в виде инъекций инсулина короткого и продленного действия в ИГ1–22,4%, в ИГ2–27,9%, а также в виде комбинации этих методов в 24,1% и 34,9% соответственно. Также, наши пациенты использовали в лечении препарат фенофибрат: в ИГ1 в 48,3%, в ИГ2 в 43%.

    Исходная картина глазного дна обеих групп пациентов по количеству микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата в среднем в межаркадной зоне была сопоставимой. Изменения в динамике представлены в таблице 1. В группе с ЛК сетчатки прослеживается достоверное уменьшение количества микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата уже через 6 месяцев после лечения, с дальнейшим уменьшением к 1году. В группе контроля – незначительные колебания к 6 месяцу наблюдения и достоверное увеличение количества микроаневризм и геморрагий к 1 году наблюдения.

    Таким образом, ЛК способствует снижению клинических проявлений ДР через 6месяцев -1 год.

     Мы провели анализ некорригированной остроты зрения. Достоверных отличий между группами «до лечения» и на всех сроках наблюдения не было. Отмечена тенденция снижения некорригированной остроты зрения в обеих исследуемых группах через 1 год (с 0,52 до 0,49 в ИГ1 и с 0,51 до 0,49 в ИГ2). В обеих исследуемых группах была достаточно высокая корригированная острота зрения (0,81в ИГ1 и 0,79 в ИГ2). У пациентов ИГ1 были незначительные ее колебания (0,81-0,79). У пациентов ИГ2 – она снижалась с 6 месяца и к 1 году наблюдения составила 0,72 (исходно 0,79).

    Анализ адаптационных способностей макулы на основе фотостресс– теста был до лечения и через 2 недели, 1–3–6 месяцев и 1 год (таблица2). В ИГ1 уже через 2 недели после ЛК сетчатки происходит существенное снижение адаптационных способностей макулы к высоким освещениям (с 55,9 до 114,1секунд). К 3 месяцу идет постепенное восстановление, а к 6 месяцу–1 году наступает восстановление до исходного уровня (57,5 секунд). В ИГ2 адаптационные возможности существенно не изменяются.

    При проведении корреляционного анализа выявлена слабая положительная связь между количеством коагулятов и фотостресс–тестом через 2 недели в ИГ1 (rs=0,281, р=0,002), то есть чем больше коагулятов, тем ниже адаптационные возможности.

    Таким образом, ЛК сетчатки у больных непролиферативной ДР, проведенная по показаниям, достоверно снижает адаптационные возможности макулы в ранние сроки с последующим постепенным восстановлением до исходного уровня к 6 месяцу, при стабилизации зрительных функций.

    Мы сравнили динамику амплитудных показателей волн общей ЭРГ на разных сроках наблюдения в исследуемых группах (таблица 3).

    Амплитуда a-волны существенно не изменяется в ИГ1. В ИГ2 происходит ее повышение к 3 месяцу и сохраняется до конца наблюдения. Достоверны отличия между группами на всех сроках наблюдения.

    Амплитуда b-волны снижается через 2 недели после ЛК в ИГ1, затем повышается, но не до исходного уровня. Амплитуда b-волны в ИГ2 повышается в сроки 2 недели – 3 месяца, затем возвращается к исходным значениям. Достоверны отличия между группами со 2 недели и до конца наблюдения. Динамика показателей a- и b-волн общей ЭРГ в ИГ1 объяснима действием лазерного излучения на сетчатку. Повышение показателей в ИГ2 возможно на фоне приема фенофибрата (43%) и компенсации СД.

    Изменения показателей амплитудных характеристик волн на белый и красный светодиод представлены в таблице 4.

    Амплитуда a-волны на белый светодиод в ИГ1 снижается на сроке 1 и 6 месяцев после ЛК, а к 1году возвращается к исходным значениям. В ИГ2 a-волна не меняется на всем сроке наблюдения.

    Амплитуда b-волны на белый светодиод снижается в ИГ1 через 2 недели, 1 и 6 месяцев и не восстанавливается к 1 году. Амплитуда b-волны в ИГ2 незначительно колеблется. Амплитуда b-волны на красный светодиод снижается в ИГ-1 после ЛК уже через 2 недели и сохраняется до 6 месяца, возвращаясь к исходным значениям к 1 году. В то время как в ИГ-2 происходят только небольшие колебания и повышение к 1 году наблюдения.

     Мы провели исследование латентности основных волн ЭРГ. Исходно достоверных различий между группами не было. Показатели латентности в группах были схожи, но больше, чем в группе нормы (24,8мс и 49,5мс), что говорит о ранних нейродегенеративных процессах в сетчатке даже при минимальной диабетической ангиопатии [Зуева М.В. 2014].

    Данные латентности волн представлены в таблице 5.

    Из полученных данных следует, что увеличивается латентность a- и b-волн общей ЭРГ в ИГ1 уже через 2 недели после ЛК, сохраняясь на таком уровне весь период наблюдения. Существенных изменений латентности волн в ИГ2 не происходит. Аналогичные результаты получены в показателях латентности a- и b-волн ЭРГ на белый и красный светодиоды.

    Достоверных отличий в показателях ПЭЧС и ЭЛЗН как между группами исходно, так и в процессе динамического наблюдения не получено.

    Мы выполнили мезопическую компьютерную периметрию в ИГ1 и ИГ2 в те же сроки, оценивали количество точек поля зрения с нормальной чувствительностью и количество скотом І, ІІ и ІІІ класса. Исходно достоверных различий между группами не было. Количество точек поля зрения с нормальной чувствительностью за период наблюдения не изменилось. Таким образом, ЛК в объеме 500-600 коагулятов не влияет на количество точек поля зрения с нормальной световой чувствительностью. Анализ количества скотом показал увеличение скотом І , II и III класса в ИГ1 через 2 недели после лазерного лечения, с последующим их уменьшение к 3 – 6 месяцам и достижением исходного уровня. В группе контроля (ИГ2) количество скотом незначительно изменялось.

    Результаты ОКТ показали, что изначально группы лазерного лечения и контроля отличались между собой почти по всем точкам измерения (кроме фовеа и парафовеа с носовой стороны). Также, исследуемые группы почти по всем точкам (кроме фовеа) достоверно отличались от группы нормы. Таким образом, у пациентов с ДР толщина сетчатки больше в сравнении с возрастной нормой. Данные толщины сетчатки в динамике исследуемых групп представлены в таблицах 6-8.

    В ИГ1 уменьшается толщина сетчатки в фовеа после ЛК через 1 месяц, но к 1году наблюдения возвращается к исходным значениям. Мы отметили достоверное увеличение толщины сетчатки в фовеа в ИГ2 через 3-6 месяцев и 1год наблюдения. Полученные результаты свидетельствуют о прогрессировании диабетических изменений в сетчатке, в частности в фовеолярной зоне, что коррелирует со снижением корригированной остроты зрения. В ИГ2 выявлена обратная связь между остротой зрения с коррекцией и толщиной сетчатки в фовеа на сроках 2 недели, 1–6 месяцев (rs=- 0,212, р=0,05; rs=-0,259, р=0,016; rs=-0,293, р=0,006; rs =-0,283, р=0,008), а через 1 год и между остротой зрения без коррекции (rs=-0,237–0,247, р=0,022–0,028), то есть чем больше толщина сетчатки в фовеа, тем ниже острота зрения.

    Изначально, группы достоверно отличались между собой толщиной сетчатки в парафовеа сверху, снизу и с височной стороны (в ИГ1 толщина больше). В динамике происходит уменьшение толщины сетчатки на сроке 2 недели в ИГ1 после ЛК почти во всех точках измерения, за исключением носовой стороны, где уменьшение начинается через 1 месяц, и продолжается вплоть до 6 месяца, со стабилизацией к 1 году.

    В группе контроля увеличивается толщина сетчатки в парафовеа снизу уже через 1месяц, парафовеа сверху, снизу, с височной и носовых сторон к 3 месяцу и сохраняется до 6 месяцев наблюдения парафовеа сверху, снизу и с височной стороны, а к 1году наблюдения - парафовеа с височной стороны.

    Динамика морфометрических показателей перифовеа следующая. Изначально группы отличаются между собой (толщина сетчатки перифовеа больше в ИГ1). В дальнейшем происходит уменьшение толщины сетчатки уже через 2 недели после ЛК в ИГ1 и продолжает уменьшаться до 6 месяца со стабилизацией к 1 году. В ИГ2 увеличивается толщина сетчатки через 2 недели перифовеа сверху, через 1 месяц перифовеа снизу и с височной стороны. Увеличение толщины нейросенсорной сетчатки сохраняется до 6 месяца, а до 1 года сохраняется снизу и с височной стороны.

    Предположительно, более раннее увеличение толщины сетчатки перифовеа связано с тем, что эти зоны ближе расположены к основным сосудистым аркадам и больше подвержены отеку, а ЛК позволяет активизировать процесс резорбции жидкости. ЛК способствует достоверному уменьшению толщины сетчатки уже в ранние сроки после лечения, в дальнейшем эффект нарастает к 6 месяцу и стабилизируется к 1 году.

    Сравнительный анализ пациентов в группе лазерного лечения, где часть пациентов (48,3%-ПГ1) принимала фенофибрат (145 мг/сут) в течение 1года, а другая часть пациентов (51,7%-ПГ2) отказалась от приема препарата. Эти две подгруппы (ПГ1 и ПГ2) были сопоставимы по полу, социальному статусу, стажу сахарного диабета, уровню глюкозы крови, гликированному гемоглобину в начале исследования, показателям общего холестерина и по количеству коагулятов. Триглицериды в ПГ1 были повышены в начале исследования (1,93 ммоль/л при норме до 1,7 ммоль/л), к концу исследования снизились до 1,32 ммоль/л.

    В ПГ1 отмечено более быстрое уменьшение геморрагий и микроаневризм, особенно через 1 год, чем в ПГ2. Уменьшение количества твердого экссудата происходит в обеих подгруппах в одинаковой степени. Данные по остроте зрения представлены в таблицах 8-9.

    Изначально, обе подгруппы сопоставимы по некорригированной остроте зрения. В дальнейшем, в ПГ1 острота зрения остается на достаточно высоком уровне, в ПГ2 острота зрения постепенно снижается к 1 году и становится достоверно ниже исходных значений. Достоверны отличия и между подгруппами через 1 год наблюдения.

    В ПГ1 после лазерного лечения на фоне приема фенофибрата весь период наблюдения сохранялась высокая корригированная острота зрения, небольшое снижение наблюдалось через 1 год. В ПГ2 корригированная острота зрения снизилась к 1 году наблюдения.

     Таким образом, дополнительное использование фенофибрата во время лазерного лечения способствует стабилизации зрительных функций. Мы оценили амплитудные характеристики ЭФИ показателей в подгруппах. В ПГ1 амплитуда a-волны общей ЭРГ колеблется и повышается к 1 году. При этом амплитуда b-волны после лазерного воздействия снижается через 2 недели и к 1 году остается сниженной на 4,3%.

    В ПГ2 показатели амплитуды a-волны общей ЭРГ снижаются через 1 месяц после лечения и к 1 году восстанавливаются до исходных значений. Амплитуда b-волны общей ЭРГ снижается со 2 недели после лечения и к 1 году снижение составляет 12,6% от исходных значений, то есть снижение амплитуды b-волны в ПГ2 было более значительным чем в ПГ1 (на 38,8 против 13,7 мкВ). Достоверны различия между подгруппами через 1 год.

    В ПГ1 на фоне приема фенофибрата амплитуда a-волны на белый светодиод повышается к 1 году наблюдения, а в ПГ2 достоверно снижается уже через 2 недели после лечения и не достигает исходного уровня к концу наблюдения. Достоверны отличия между подгруппами и через 1 год.

    Амплитуда b-волны на белый светодиод в ПГ1 колеблется на всех сроках наблюдения, а в ПГ2 снижается уже через 2 недели после лечения и сохраняется сниженной до 1 года наблюдения. Амплитуда b-волны на красный светодиод снижается в обеих подгруппах уже через 2 недели после ЛК, но к 6 месяцу в ПГ1 приходит к исходным значениям и повышается к 1 году, а в ПГ2 остается сниженной до 1 года.

    Таким образом, при исследовании макулярной зоны, мы установили снижение амплитудных характеристик после ЛК в обеих подгруппах, но в разной степени, а применение фенофибрата в течение 1 года позволяет достоверно повысить амплитуду b-волны на красный светодиод, а также поддерживать показатели максимальной ЭРГ на высоком уровне. Установлено, что в ПГ1 и в ПГ2 идет увеличение латентности a- и b-волн общей ЭРГ уже через 2 недели и сохраняется через 1 год. Но в ПГ2 увеличение латентности происходит в большей степени, чем в ПГ1: латентность a-волны в ПГ1 увеличивается на 3,6%, в ПГ2 на 7,5%; латентность b-волны в ПГ1 увеличивается на 2,2%, в ПГ2 на 7,8%. Аналогичные изменения и латентности волн светодиодов. Так латентность a-волны белого светодиода увеличивается в ПГ1 на 2,2%, в ПГ2 – на 6,5%; латентность b-волны белого светодиода в ПГ1 увеличивается на 1,7%, в ПГ2 – на 6,5%, а латентность красного светодиода в ПГ – на 2,4%, в ПГ2 – на 7,1%. Таким образом, увеличение латентности всех волн после ЛК происходит в обеих подгруппах, но в разной степени: на фоне приема фенофибрата - в меньшей степени.

    Результаты исследования в отдаленном периоде. Мы провели анализ группы пациентов, которым ЛК сетчатки была проведена 3 года назад. В исследование были включены 34 человека (68 глаз) с непролиферативной стадией ДР. Средний возраст пациентов составил 63,1[64,9; 61,3] года, женщины составили–67,6% (23 человека), мужчины–32,4% (11человек).

    Уровень гликированного гемоглобина составил до лечения 8,53 [9,02; 7,98]%, через 3 года–8,08 [8,30; 7,89]%, достоверных отличий не выявлено. Нами установлено достоверное снижение некорригированной (с 0,61до 0,52) и корригированной остроты зрения (с 0,88 до 0,78) через 3 года после ЛК, однако она сохранилась на достаточно высоком уровне. Адаптационные способности макулярной зоны к высоким освещениям сохранились на том же уровне, что и до лечения - 55 секунд, при норме-39,6 [39,4; 39,8] секунд.

    Таким образом, через 3 года после проведенной ЛК сетчатки в объеме 500-600 коагулятов, зрительные функции сохранились на достаточно высоком уровне и адаптационные способности макулы не ухудшились.

    Мы проанализировали динамику электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва до лечения и через 3 года. Нами отмечено достоверное снижение амплитуды b-волны общей ЭРГ и b-волны на светодиод белого цвета через 3 года после ЛК, то есть в большей степени повреждаются средние слои сетчатки, клетки Мюллера. Достоверно увеличивается латентность a- и b-волн общей ЭРГ, а также латентность b-волн на светодиод белого и красного цвета через 3 года после ЛК.

     Таким образом, сохраняется нарушение биоэлектрической активности сетчатки и замедление генерации и/или передачи импульсов и в отдаленном периоде после ЛК сетчатки. Мы отметили улучшение показателей ПЭЧС и ЭЛЗН через 3 года, что возможно связано с улучшением метаболических процессов во внутренних слоях сетчатки и зрительном нерве на фоне лечения и компенсации общего состояния.

    Часть пациентов, а именно 47,0 % продолжали принимать фенофибрат 145 мг в сутки. Мы разделили всех пациентов на две подгруппы: ПГ1а– принимающие фенофибрат–16 человек (32 глаза) и ПГ 2а – не принимающие препарат – 18 человек (36 глаз). Средний возраст пациентов составил в ПГ1а–61,6[63,7; 59,5] лет, в ПГ2а–64,4[67,1; 61,7] года. Подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу и степени компенсации сахарного диабета.

    Пациенты ПГ1а изначально имели более высокую некорригированную (0,72) и корригированную остроту зрения (0,93), через 3 года она несколько снизилась (до 0,67 и 0,87 соответственно), но осталась на высоком уровне. В ПГ2а снижение зрения оказалось более значимым, особенно показатель корригированной остроты зрения (с 0,84 до 0,7). Изначально в ПГ1а показатели адаптационных способностей макулы были ниже, чем в ПГ2а, однако через 3 года в ПГ1а показатели улучшаются (с 58 до 51секунды), в

    ПГ 2а несколько ухудшаются (с 52 до 55 секунд). Таким образом, назначение фенофибрата при проведении ЛК сетчатки

    у больных с непролиферативной стадией ДР способствует стабилизации остроты зрения и повышению адаптационных способностей макулярной зоны в отдаленном периоде.

    Исследуемые подгруппы на начало лечения были сопоставимы по амплитудным показателям общей и локальной ЭРГ. В динамике через 3 года достоверно снижается амплитуда b-волны общей ЭРГ в обеих подгруппах. В ПГ1а амплитуда других волн существенно не изменяется. В ПГ2 а происходит снижение амплитуды a- и b- волн на белый светодиод.

    В обеих подгруппах через 3 года увеличивается латентность a- и b-волн общей ЭРГ, только в первой подгруппе a-волна увеличивается на 4,0%, во второй подгруппе – на 8,2%, b-волна соответственно на 1,6% и 3,7%.

    Различия по остальным волнам были менее значимыми.

    Мы отметили улучшение показателей порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва в обеих подгруппах через 3 года после ЛК: в первой подгруппе ПЭЧС снизился на 17,5%, а ЭЛЗН повысилась на 5,2%; во второй – на 6,6%, и 2,9% . Таким образом, прием фенофибрата позволяет уменьшить негативное влияние лазерной коагуляции на сетчатку.

Выводы

    1. Лазерная коагуляция сетчатки в объеме 500-600 коагулятов у больных с непролиферативной стадией ДР способствует улучшению клинической картины ретинопатии и стабилизации остроты зрения в течение 6 месяцев –1 года. Вместе с тем, она вызывает снижение адаптационных способностей макулы, увеличение скотом І-III класса, снижение амплитуды a- и b- волн общей ЭРГ и на белый и красный светодиоды с восстановлением 6 месяцу, увеличению латентности a- и b-волн обшей ЭРГ и на белый и красный светодиоды с сохранением показателей до 1 года.

    2. У больных непролиферативной стадией ДР без ДМО имеет место достоверное увеличение толщины сетчатки по данным ОКТ в пара- и перифовеолярной области. После ЛК сетчатки происходит постепенное уменьшение толщины сетчатки в парафовеа и перифовеа со 2 недели, а в фовеа с 1 месяца, со стабилизацией эффекта к 1 году.

    3. Назначение фенофибрата больным с непролиферативной стадией ДР способствует стабилизации зрительных функций, предупреждению и нивелированию негативного влияния лазерной коагуляции на функциональное состояние сетчатки, что подтверждается стабилизацией и улучшением электрофизиологических показателей в течение 1 года.

    4. Через 3 года после ЛК больных непролиферативной стадией ДР установлено улучшение показателей ПЭЧС и ЭЛЗН; незначительное снижение остроты зрения, амплитуды и латентности ЭРГ; вместе с тем, у пациентов принимавших фенофибрат процент снижения указанных показателей в 2 раза меньше.

    5. Для сохранения высоких клинико-функциональных показателей глаза у больных непролиферативной стадией ДР целесообразно проведение ЛК сетчатки в объеме 500-600 аппликаций на фоне приема фенофибрата.

Практические рекомендации

    1. Для стабилизации клинико-функциональных показателей глаза у больных с непролиферативной стадией ДР без макулярного отека рекомендована ЛК в объеме 500-600 коагулятов.

    2. С целью нивелирования или предупреждения негативного влияния ЛК на функциональное состояние сетчатки рекомендовано назначение фенофибрата за 2 месяца до и 10 месяцев после лазерного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Дашенко, К.Н. Адаптационные способности макулы в ближайшие сроки после лазерной коагуляции сетчатки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией при 2 типе сахарного диабета / К.Н. Дашенко, В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкова // Вестн. СМУС 74. – 2014. – Спец. вып. №1 (5). – С. 16-18.

    2. Дашенко, К.Н. Морфометрические показатели сетчатки в ближайшие сроки после лазеркоагуляции у больных непролиферативной диабетической ретинопатией при 2 типе сахарного диабета / К.Н. Дашенко, В.Ф. Экгардт, О.Н. Авдеева [и др.] // Вестн. СМУС 74. – 2014. – Спец. вып. №1 (5). – С. 14-16.

    3. Дашенко, К.Н. Зрительные функции в отдаленные сроки после лазерной коагуляции сетчатки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией / К.Н. Дашенко, Е.П. Рышкова, М.М. Баймакова // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. – 2014. – № 12 (173). – С. 113-115.

    4. Дашенко, К.Н. Динамика электрофизиологических показателей глаза и влияние фенофибрата на них в ближайшие сроки после лазеркоагуляции сетчатки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией / К.Н. Дашенко, В.Ф. Экгардт // Точка зрения. Восток-Запад. – 2015. – Вып. 1. – С. 140-142.

    5. Дашенко, К.Н. Изменения в электрофизиологических показателях сетчатки под воздействием лазерной коагуляции и их коррекция фенофибратами у больных непролиферативной диабетической ретинопатией / К.Н. Дашенко, В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкова // 7 Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии: материалы. – Екатеринбург, 2015. – С. 88-90.

    6. Дашенко, К.Н. Динамика функциональных показателей глаза и влияние фенофибрата на них в ближайшие и отдаленные сроки после лазеркоагуляции сетчатки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией / К.Н. Дашенко // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. – 2015. – № 12 (187). – С. 56-59.

    7. Экгардт, В.Ф. О комплексном подходе к лечению диабетической ретинопатии / В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкова, Ю.Е. Суворова, К.Н. Дашенко [и др.] // Воспалительные заболевания органа зрения : материалы Межрегиональной науч. -практ. конф. – Челябин- ск : Изд-во ЮУрГУ, 2004. – С. 212-213.

    8. Экгардт, В.Ф. Современные возможности в профилактике и лечении неоваскулярной глаукомы у больных диабетической ретинопатии / В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкова, Ю.Е. Павлова, К.Н. Дашенко [и др.] // Проблемы воспаления в офтальмологии : материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. Л.Н. Тарасовой в связи с ее 80-летием и 30-летием кафедры офтальмологии фак. последипломного и дополнительного проф. образования ЮУГМУ. – Челябинск : Издат. центр ЮУрГУ, 2013. – С. 133-134.

    9. Экгардт, В.Ф. Функциональные и гемодинамические показатели у больных диабетической ретинопатией после лазерного лечения / В.Ф. Экгардт, Ю.Н. Звездин, К.Н. Дашенко // Проблемы воспаления в офтальмологии : материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. Л.Н. Тарасовой в связи с ее 80-летием и 30-летием кафедры офтальмологии фак. последипломного и дополнительного проф. образования ЮУГМУ. – Челябинск : Издат. центр ЮУрГУ, 2013. – С. 196-197.

    10. Экгардт, В.Ф. Пространственная контрастная чувствительность у больных диабетической ретинопатией / В.Ф. Экгардт, Ю.Н. Звездин, К.Н. Дашенко // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. – 2013. – № 4 (153). – С. 324-325.

    11. Экгардт, В.Ф. Динамика морфометрических показателей сетчатки в ближайшие сроки после лазеркоагуляции у больных непролиферативной диабетической ретинопатией при 2 типе сахарного диабета / В.Ф. Экгардт, К.Н. Дашенко, О.Н. Авдеева // Вестник Оренбургского гос. ун-та. – 2014. – № 12 (173). – С. 358-360.

Список сокращений

Список используемых сокращений
    ДМО – диабетический макулярный отек

    ДР – диабетическая ретинопатия

    ИГ – исследуемая группа

    ИРМА – интраретинальные микрососудистые аномалии

    КЗМО – клинически значимый макулярный отек

    ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки

    МБУЗ – муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПГ – исследуемая подгруппа

    ПЭЧС – порог электрической чувствительности сетчатки

    СД – сахарный диабет

    ФАГ – флюоресцентная ангиография сетчатки

    ЭЛЗН – электрическая лабильность зрительного нерва

    ЭРГ – электроретинограмма

    ЭФИ – электрофизиологическое исследование

    ETDRS – исследование по раннему лечению диабетической ретинопатии

    HbA1с – гликированный гемоглобин

    VEGF – фактор роста эндотелия сосудов