Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Астахов Сергей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой имени профессора Ю.С. Астахова ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ
Официальные оппоненты:
Иойлева Елена Эдуардовна – доктор медицинских наук, профессор, Ученый секретарь, главный научный сотрудник федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Разумовская Анна Михайловна - доктор медицинских наук, заведующая курсом «Офтальмология», профессор федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Неартериитная передняя ишемическая нейрооптикопатия (НАПИН) занимает 2-е после глаукомы место по распространенности среди причин необратимого снижения зрения вследствие патологии зрительного нерва [Berry S et al., 2017]. Заболевание характеризуется внезапным, безболезненным, односторонним снижением зрения, возникновением дефекта поля зрения, относительного афферентного зрачкового дефекта, отеком диска зрительного нерва (ДЗН), наличием перипапиллярных геморрагий [Miller NR et al., 2015].
В современной мировой литературе описаны многие местные и системные факторы риска НАПИН. При этом представлены противоречивые данные о встречаемости и роли каждого из них в развитии заболевания. Отсутствует единое представление об этиопатогенетических механизмах НАПИН. Вероятно, именно по этой причине до сих пор не разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению данной патологии.
В России, как и во многих других странах мира, не применяется мультидисциплинарный подход в ведении таких пациентов. В условиях офтальмологического стационара проводится терапия, направленная на устранение глазных проявлений заболевания, однако не уделяется должного внимания системным этиологическим факторам. Пациентам не проводится комплексное кардиологическое обследование, в связи с чем сохраняются высокие риски рецидива заболевания в парном глазу, приводящего больного к инвалидности по зрению.
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день, все клинические исследования, посвященные изучению методов лечения НАПИН, с высоким уровнем доказательности не продемонстрировали успешность их применения, а в отдельных случаях показали функциональные результаты хуже, чем в контрольной группе [Micieli A et al., 2019]. Воздействием на этиологические факторы НАПИН, как и при других многофакторных заболеваниях, может являться лишь профилактика, заключающаяся в своевременном их выявлении и коррекции. Считается, что основой патогенетического лечения НАПИН является борьба с отеком ДЗН. Хирургические методы, направленные на это, показали отсутствие эффективности, а в отдельных случаях оказались даже опасными для пациентов [Atkins EJ et al., 2010]. Использование системной глюкокортикостероидной (ГКС) терапии также оказалось неэффективным [Saxena R et al. 2018]. Несмотря на единичные публикации об успешном применении местной ГКС терапии, крупных исследований на эту тему не проводилось.
Таким образом, НАПИН остается распространенной причиной необратимой утраты зрительных функций у лиц трудоспособного возраста, оставаясь серьезной медицинской и социальной проблемой.
Цель исследования: Повышение эффективности обследования и лечения пациентов с НАПИН.
Задачи исследования
1. Оценить морфологические особенности ДЗН у пациентов с НАПИН в различные сроки заболевания.
2. Исследовать роль системных факторов риска, оказывающих влияние на механизмы ауторегуляции глазного кровотока у пациентов с НАПИН.
3. Провести оценку показателей регионарной и системной гемодинамики в остром периоде НАПИН и определить их влияние на клиническое течение заболевания.
4. На основании данных этиопатогенеза разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с НАПИН.
5. Оценить целесообразность местного использования ГКС при оказании неотложной специализированной помощи пациентам с НАПИН.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале у пациентов с НАПИН:
1. Произведена оценка динамики отека ДЗН в различное время от начала заболевания.
2. Использован полярный анализ при выполнении компьютерной периметрии как прогностический метод для определения тяжести структурных нарушений ДЗН.
3. Выполнены респираторное мониторирование, оценка суточных артериального давления и электрокардиографии, на основании результатов которых даны рекомендации по лечению врачом-кардиологом.
4. Произведен расчет сосудистого возраста и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет у пациентов с НАПИН, а также сопоставление сосудистого и паспортного возрастов.
5. С учетом этиопатогенетических данных разработан новый алгоритм обследования.
Теоретическая и практическая значимость исследования
1. Произведена оценка анатомических особенностей глаз с НАПИН.
2. Изучены основные местные и системные факторы риска, оценена их встречаемость.
3. Получены данные, подтверждающие гипотезу, согласно которой центральным звеном патогенеза НАПИН является падение перфузионного давления в коротких задних цилиарных артериях.
4. Выявлены модифицируемые факторы риска – дислипидемия и артериальная гипертензия, коррекция которых снижает риск развития НАПИН.
5. Оценена эффективность местной ГКС терапии в различные сроки от начала заболевания.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. По дизайну работа является проспективным открытым когортным клиническим исследованием с использованием мультимодального подхода, включающего применение клинических, инструментальных и статистических методов анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Друзы ДЗН встречаются в 27% случаев НАПИН и являются важным врожденным немодифицируемым фактором риска. Малый диаметр ДЗН, даже при наличии системных факторов риска, является менее опасным предрасполагающим фактором.
2. Показатели кровотока в сосудистой оболочке глаза не играют определяющую роль в развитии НАПИН. Данные, полученные при оценке толщины хориоидеи отрицают теорию патогенеза, относящую НАПИН к пахихориоидальным заболеваниям.
3. Офтальмологическое обследование пациентов с НАПИН должно включать стандартную автоматизированную периметрию и ОКТ-ангиографию для оценки объема поражения ДЗН.
4. Дислипидемия и артериальная гипертензия встречаются в 81% и 83% случаев НАПИН, соответственно, и являются важными модифицируемыми системными факторами риска. Коррекция липидного спектра, а также контроль уровня АД являются эффективными мерами профилактики НАПИН.
5. При оказании неотложной помощи пациентам с НАПИН в первые 5 суток от начала заболевания целесообразно местное использование ГКС.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику кафедры офтальмологии с клиникой имени профессора Ю.С. Астахова Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенного исследования подтверждается достаточностью и репрезентативностью выборки пациентов, применением современных и точных методов диагностики, выбором корректных методов статистической обработки полученных данных.
Основные положения и результаты были представлены и обсуждены на 26, 28 и 29 международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020, 2022 и 2023), Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2022), VIII и IX Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2019, 2022), ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2021), Международной офтальмологической конференции «6 th International ophthalmology From East to West meeting “SOIESOU”» (Париж, 2019), Международном офтальмологическом конгрессе «Ophthalmic Imaging: From Theory to Current Practice» (Париж, 2021).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из них в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства науки и высшего образования РФ для публикации результатов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2 из них входят в базу данных научного цитирования Scopus.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста. Содержит 24 рисунка и 16 таблиц. Список литературы включает 174 источника (15 отечественных и 159 зарубежных).
Содержание работы
Материал и методы
Общая характеристика групп пациентов
Исследование выполнялось на базе кафедры офтальмологии с клиникой имени профессора Ю.С. Астахова ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова с 2019 по 2022 год.
Было обследовано 79 пациентов (105 глаз), среди них 44 мужчины (55,7%) и 35 женщин (44,3%) в возрасте от 23 до 85 лет. Больные были разделены на 2 группы.
Первую группу составили пациенты с НАПИН, со сроком не более 30 суток с момента появления жалоб с сохранявшимся отёком ДЗН, прошедшие 10-дневный курс терапии в офтальмологическом стационаре, которые обратились в клинику амбулаторно для дообследования. В неё вошли 51 пациент (52 глаза) – 28 мужчин (54,9%) и 23 женщины (45,1%). Средний возраст больных составил 62 ± 13 лет.
Во вторую группу были включены пациенты кардиологического отделения кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова, не имевшие патологических изменений сетчатки и зрительного нерва, проходившие стационарное лечение заболеваний, являющихся системными факторами риска НАПИН. Среди них 28 пациентов (53 глаза) – 16 мужчин (57,1%) и 12 женщин (42,9%). Средний возраст в данной группе оказался равен 61 ± 11 лет.
Методы офтальмологического обследования
Офтальмологическое обследование включало выполнение стандартных методик, дополненных методами оценки регионарной гемодинамики. Стандартное офтальмологическое обследование включало в себя проведение авторефрактометрию, визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмотонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию.
Оптическая биометрия с целью определения переднезадней оси (ПЗО) глаза и толщины роговицы производилась на оптическом биометре «Lenstar LS 900» (Haag-Streit, Швейцария).
Для выявления друз ДЗН всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование глаз (B-сканирование) на приборе «Ultrasonic A/B scanner and biometer UD-6000» (Tomey, Япония).
Статическая автоматизированная периметрия выполнялась на компьютерном периметре «Octopus-101» (Haag-Streit, Швейцария) по программе G2. Полученные данные использовались для полярного анализа, который позволял выполнить морфофункциональный анализ изменений поля зрения и их проекции на перипапиллярную нейросенсорную сетчатку согласно карте Хогана.
Для проведения ОКТ применялся томограф «Spectralis SD-OCT» (Heidelberg Engineering, Германия). С помощью метода ОКТ оценивались морфометрические показатели ДЗН, сетчатки, а также определялась толщина собственной сосудистой оболочки в центре фовеальной ямки.
С целью оценки глазной гемодинамики проводились ОКТ-ангиография ДЗН и сетчатки на приборе «Cirrus» (Carl Zeiss Meditec), офтальмосфигмография - тонометр «Pascal» (Ziemer OS AG), офтальмоплетизмография - офтальмоплетизмограф «ОП-А», офтальмореография – реограф «МИЦАР-РЕО-201». При выполнении ОКТ-ангиографии выполнялся анализ перфузии в радиальных перипапиллярных капиллярах (РПК), а также сосудистой плотности и перфузии в поверхностном капиллярном сплетении макулярной области. Офтальмосфигмография позволяла провести измерение амплитуды глазоорбитального пульса. С помощью метода офтальмоплетизмографии определялись изменения объёма переднего отрезка глаза в ходе сердечного цикла. Офтальмореография выполнялась для оценки изменения кровенаполнения сосудистой оболочки глазного яблока.
Методы оценки показателей системной гемодинамики
Пациентам выполняли респираторное мониторирование на приборе «SOMNOcheck micro cardio» (WEINMANN, Германия) для исключения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). По результатам респираторного мониторирования оценивались индекс апноэ-гипопноэ (в час), средняя длительность апноэ (с), самое продолжительное апноэ (с), индекс десатурации (в час), показатели средней и минимальной сатурации кислородом крови (%), время сна, при котором уровень сатурации был менее 90%.
Для исключения скрытых системных модифицируемых факторов риска - ночной артериальной гипотонии и гемодинамически значимых нарушений сердечного ритма пациентам выполнялось суточное мониторирование АД и ЭКГ на приборе «Кардиотехника» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия). Для оценки наличия атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование выполнялось на приборе Voluson 730 Pro (GE Healthcare, Австрия).
Пациентам выполнялся расчёт сосудистого возраста и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет, выраженного в процентах. Использовался калькулятор сосудистого возраста на основе мобильного приложения «Framingham Score Heart Age» (версия 1.0.24, Alpen mobile).
Лабораторные методы исследования
Анализ лабораторных показателей включал в себя оценку результатов клинического анализа крови и СОЭ, развернутой липидограммы, биохимических анализов крови на глюкозу, креатинин и С-реактивный белок (СРБ), оценку показателей свёртывающей системы крови: АПТВ, протромбинового времени, МНО, протромбина по Квику, протромбинового индекса и фибриногена.
Дополнительные методы лечения пациентов I группы
Для оценки эффективности местной ГКС терапии пациенты с НАПИН были дополнительно разделены на группы. Критерий наличия у пациентов интраретинальной (ИРЖ) или субретинальной жидкости (СРЖ), выявленной с помощью ОКТ в день госпитализации в стационар, лежал в основе деления пациентов на группы. В связи с отсутствием у обследованных пациентов СРЖ, первую группу составили пациенты только с ИРЖ.
В первую (основную) группу было включено 23 пациента с ИРЖ (14 мужчин и 9 женщин; средний возраст 64 ± 13 лет). Во вторую группу (контроль) вошли оставшиеся 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин; средний возраст 62 ± 11 лет). Первая группа, в свою очередь, была дополнительно разделена на две подгруппы по срокам обращения за медицинской помощью – до 5 суток включительно и от 6 до 21 суток. В первую подгруппу вошли 9 пациентов (7 мужчин и 2 женщины; средний возраст 58 ± 12 лет), а во вторую подгруппу – 14 пациентов (7 мужчин и 7 женщин; средний возраст 69 ± 12 лет).
Все пациенты, находясь на стационарном лечении, получили 10 ежедневных субконъюнктивальных инъекций раствора дексаметазона 0,5 мл (2 мг) или бетаметазона натрия фосфата 0,5 мл (1 мг). Пациентам первой группы дополнительно в день выписки в субтеноновое пространство вводился 1,0 мл раствора триамциналона гидрохлорида.
Методы статистической обработки данных
Для описания количественных данных, распределение которых значимо отличалось от нормального использовались медиана и межквартильный размах (Median, IQR), для прочих – среднее значение ± стандартное (среднеквадратичное) отклонение (Mean ± SD).
Для анализа использованы как параметрические тесты (ANOVA, T.test), так и непараметрические критерии рангов: критерий Манна-Уитни (Уилкоксона) и критерий Краскела-Уоллиса. Для попарных сравнений использовался метод расчета q-value с поправкой Бонферрони на множественные сравнения.
Для поиска корреляции использован непараметрический критерий ранговой корреляции Спирмена. Абсолютная разница между значениями описана как средняя разница (Mean difference) и стандартное отклонение (SD), а также 95% доверительный интервал для средних значений.
Уровень значимости для всех тестов был установлен как p < 0,05. Все вычисления производились с использованием языка R версии 4.2.1.
Результаты собственных исследований
Результаты оценки морфофункциональных показателей исследуемых глаз
В ходе анализа морфометрических данных исследуемых глаз при выполнении оптической биометрии были выявлены статистически значимые различия при оценке ПЗО (p = 0,021). В группе 1 данное значение составило 23,10 ± 1,05, в то время как в группе 2 среднее значение данного показателя оказалось равно 23,54 ± 0,82 мм.
Полученные средние размеры ДЗН (показатели ширины склерального канала) соответствовали ДЗН малого размера в обеих группах и составили 1521 ± 169 в группе 1 и 1513 ± 160 мкм в группе 2. Статистических различий по данному признаку получено не было (p = 0,5). Анализ результатов УЗИ (В-сканирования) показал, что друзы ДЗН значительно чаще встречались у пациентов основной группы – в 27% случаев, в то время как в группе контроля данный фактор риска был выявлен только в 1,9% случаев (p <0,001).
При проведении ОКТ среднее значение максимального выстояния ДЗН было выше в группе 1 и статистически значимо отличалось от группы 2 – 757 ± 171 мкм против 505 ± 97 мкм (p <0,001). На момент первого визита показатели выстояния ДЗН отличались между группами во всех секторах. Полученные результаты представлены в таблице 1
Динамика показателей выстояния ДЗН, определённая в ходе различных визитов, представлена на рисунке 1. К 3-му месяцу от начала заболевания отёк разрешался во всех секторах ДЗН. На данном сроке от начала заболевания возникало истончение волокон, вследствие развития частичной атрофии волокон зрительного нерва сосудистого генеза.
За весь период наблюдения МКОЗ у пациентов группы 1 улучшилась на одну строчку. Динамика изменений в различные визиты представлена в таблице 2.
Статистически значимой прибавки зрительных функций по результатам компьютерной периметрии за весь период наблюдения, также получено не было. При выписке из стационара среднее значение средней светочувствительности сетчатки у пациентов 1 группы составило 14 ± 7 дБ, через 3 месяца – 15 ± 8 дБ, через 1 год – 19 ± 8 дБ (p = 0,1).
Для оценки взаимосвязи структурных и функциональных нарушений у пациентов группы 1 использовался полярный анализ результатов статической автоматизированной периметрии. Было установлено, что результаты компьютерной периметрии, выполненной при включении пациентов в исследование, позволяют с высокой точностью локализовать масштаб структурных повреждений ткани зрительного нерва. Выполнение полярного анализа позволило определить структурные нарушения ткани ДЗН в 97,5% случаев. В 68,5% случаев наблюдалось полное соответствие секторам программы ОКТ «RNFL single exam». В 29% случаев полярный анализ позволял локализовать повреждение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне, однако наблюдалось неполное соответствие по некоторым секторам.
Системные факторы риска
При оценке системных факторов риска было выявлено, что группы 1 и 2 являются однородными по большинству из них. Не было выявлено статистически значимых различий во встречаемости таких факторов риска как ИБС (37% и 26%; p = 0,3), фибрилляция предсердий (13% и 21%; p = 0,3), сахарный диабет (29% и 25%; p = 0,6), острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (13% и 4%; p = 0,09), онкологические заболевания (8% и 2%; p = 0,2), курение (31% и 34%; p = 0,6). В основной группе чаще встречались дислипидемия (81% и 20%; p <0,001), гипотиреоз (15% и 4%; p = 0,05), инфаркт миокарда в анамнезе (12% и 0%; p = 0,013). Более частое возникновение инфаркта миокарда среди пациентов группы 1 может свидетельствовать о более тяжёлом течении ИБС, проявляющейся её декомпенсацией. В группе контроля чаще выявлялись СОАС (52% и 76%; p = 0,039) и артериальная гипертензия (83% и 100%; p = 0,001). Несмотря на статистически значимую меньшую встречаемость двух этих факторов риска по сравнению с группой контроля, в основной группе эти заболевания выявлялись более чем у половины пациентов, что заставляет оценивать их как значимые системные факторы риска НАПИН.
Особенности регионарной гемодинамики
В ходе выполнения исследований регионарной гемодинамики методами офтальмосфигмографии, офтальмоплетизмографии и офтальмореографии между группами не было выявлено различий ни по одному из показателей (таблица 3).
Оценка РПК методом ОКТ-ангиографии позволила выявить статистически значимые различия между группами во всех секторах. Результаты исследования глаз данным методом представлены в таблице 4.
Полученные результаты подтверждают основную теорию патогенеза, согласно которой, кровоток в сосудистой оболочке глаза не играет значимой роли в патогенезе НАПИН. Данная теория объясняет развитие заболевания падением перфузионного давления в системе параоптических кЗЦА, а также гипоперфузией центральной артерии сетчатки.
При выполнении дуплексного сканирования БЦА в группе 1 значимо чаще (p < 0,001) – в 70% случаев определялось утолщение комплекса интима-медиа во внутренней сонной артерии на стороне поражения, в то время как в группе 2 эти изменения встречались в 6,5% случаев. В группе 2 стеноз общей сонной артерии на стороне поражения оказался выше и составил 16 ± 15, в группе 1 – 7 ± 18 % (p = 0,006).
Особенности системной гемодинамики
При проведении суточного мониторирования АД между группами был выявлен ряд различий в показателях систолического артериального давления (САД). Средние значения САД в дневное время составили 131 ± 11 мм рт. ст. в группе 1 и 142 ± 16 мм рт. ст. в группе 2 (p = 0,036), в ночное время – 118 ± 14 мм рт. ст. и 136 ± 19 мм рт. ст. соответственно (p = 0,003). Помимо этого, при анализе суточного профиля диастолического артериального давления (ДАД) выяснилось, что у 50% пациентов группы 1 наблюдалось избыточное снижение данного показателя (более 20%) в ночные часы (“overdippers”), в группе 2 такой профиль ДАД встречался лишь у 12% пациентов, у 48% из них наблюдалось снижение ДАД в ночные часы от 10 до 19% (“physiological dippers”). Минимальное среднее значение ДАД ночью у пациентов группы 1 оказалось равно 50 ± 14 мм рт. ст.
При выполнении суточного мониторирования ЭКГ не было получено статистически значимых различий между группами по характеру сердечного ритма (p >0,9), наличию наджелудочковых нарушений ритма (p = 0,3), наличию ишемии миокарда (p = 0,3). Однако определились статистически значимые различия по наличию удлинения интервала QT (p = 0,025): данная особенность выявлялась у 36% пациентов группы 1 и у 14% пациентов группы 2.
Проведение респираторного мониторирования показало, что СОАС выявлялся более чем у половины пациентов обеих групп (52 и 76%, соответственно). Столь высокая доля пациентов с СОАС в группе 2 обусловлена критериями отбора пациентов в данную группу – все они имели отягощенный сердечно-сосудистый анамнез и проходили стационарное лечение заболеваний, являющихся системными факторами риска НАПИН. Не было получено значимых различий по степени тяжести течения СОАС (p = 0,5). ИАГ в группе 1 составил 12 ± 12 и 14 ± 10/ч в группе 2 (p = 0,3). Различия определялись только по показателю средней сатурации кислородом крови во время сна (p = 0,019) – 94,92 ± 1,9 и 93,96 ± 1,71% в группах 1 и 2, соответственно.
Лабораторные показатели
В биохимическом анализе крови средний уровень глюкозы крови был повышен в группах 1 и 2. Он составил 6,33 ± 2,5 в группе 1 и 6,46 ± 2,61 ммоль/л в группе 2 (p = 0,7).
Уровень холе стерина плазмы крови был повышен в группе 1 - 5,63 ± 1,12 и укладывался в пределы нормальных значений в группе 2 - 4,71 ± 1,15 ммоль/л (p = 0,001). Уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) был статистически значимо выше в группе 1, составив 3,42 ± 0,84, в группе 2 – 2,41 ± 1,0 ммоль/л (p < 0,001). Значения ЛПВП не отличались между группами (p = 0,4).
При оценке гематологических показателей, влияющих на свёртывающую систему крови был получен ряд статистически значимых различий. Значения коагулограммы приведены в таблице 5. Все показатели укладываются в пределы референсных значений, однако они, вероятно, отражают возникающую при НАПИН асептическую воспалительную реакцию и имеют тенденцию к гиперкоагуляции в группе 1.
Результаты местной глюкокортикостероидной терапии
В первой группе, у пациентов с ИРЖ, средние сроки заболевания составили 7,3 ± 4,8 суток, в то время как в группе пациентов без данного признака – 12,9 ± 6,9 суток (р = 0,015).
Также между группами наблюдалась тенденция к значимому различию по средней высоте выстояния ДЗН – 710 мкм (от 469 до 778 мкм) против 440 (от 371 до 575 мкм), p = 0,06. Стоит особо отметить, что наибольшее выстояние ДЗН в первой группе выявлялось в верхне-назальном и назальном секторах (от 545 до 906 мкм и от 553 до 852 мкм соответственно), в то время как в остальных секторах эти значения укладывались в интервал от 383 до 825 мкм. В группе 2 высота выстояния ДЗН была практически одинаковой во всех секторах. Кроме того, между группами имелась достоверная разница между средними значениями толщины СНВС в сканированной окружности перипапиллярной зоны 169 ± 52 против 127 ± 48 мкм (p = 0,024). Как и в случае с высотой выстояния ДЗН наибольшая разница между указанными параметрами выявлялась в верхне-назальном (209 ± 81 против 145 ± 73 мкм, p = 0,025) и назальном (161 ± 86 против 103 ± 53 мкм p = 0,020) секторах.
Спустя месяц параметр высоты выстояния ДЗН в группах 1 и 2 наблюдения снизился во всех секторах, но продолжал также существенно отличаться: 490 мкм (от 422 до 674 мкм) против 319 (от 266 до 351 мкм), p = 0,008, – в центральной зоне; 511 мкм (от 435 до 595 мкм) против 366 (от 316 до 390 мкм), p = 0,002 – в верхнем секторе; 521 мкм (от 434 до 589 мкм) против 378 (от 365 до 425 мкм), p = 0,011 – в назальном секторе; 560 мкм (от 436 до 747 мкм) против 390 (от 347 до 410 мкм), p = 0,009 – в нижнем секторе; 394 мкм (от 319 до 528 мкм) против 278 (от 271 до 298 мкм), p = 0,003 – в височном секторе.
Несмотря на то, что состояние пациентов группы 1 было более тяжёлым и им проводилась усиленная местная терапия ГКС, с дополнительным введением в субтеноново пространство, через месяц наблюдения основные параметры, характеризующие зрительные функции (МКОЗ и параметры светочувствительности сетчатки) у них значимо не различались. Средние показатели МКОЗ составляли 0,6 (от 0,23 до 0,95) против 0,5 (от 0,3 до 0,88), p >0,9, а средняя светочувствительность сетчатки 16 ± 8 против 16 ± 10 дБ (р = 0,8).
Анализ исходных данных пациентов подгруппы 1 (сроки заболевания до 5 дней включительно) показал отсутствие значимых различий по всем параметрам как с подгруппой 2, так и с группой 2.
Однако ко дню выписки из стационара в группе с наиболее ранним началом терапии ГКС МКОЗ уже была статистически значимо выше, и эта тенденция сохранялась в течение всего последующего месяца (таблица 6). В указанные сроки толщина СНВС у этих пациентов также была значимо больше (р = 0,032).
Спустя 3 месяца разница в значениях МКОЗ (табл. 6) и толщине СНВС полностью нивелировалась (р = 0,8).
Сосудистый возраст и риск сердечно-сосудистых осложнений
В проведенном исследовании сосудистый возраст был статистически значимо выше паспортного в обеих группах. В группе 1 среднее значение сосудистого возраста составило 77 ± 26 лет (паспортный возраст – 62 ± 13 лет; p = 0,006). В группе 2 сосудистый возраст оказался равен 68 ± 19 лет (паспортный возраст – 61 ± 11 лет; p = 0,035). Несмотря на отсутствие статистически значимых между группами по сосудистому возрасту (p = 0,13), можно заметить, что при почти одинаковом паспортном возрасте, абсолютная величина сосудистого возраста в группе 1 выше на 9 лет.
Расчётный риск сердечно-сосудистых осложнений в группе 1 составил 26 ± 24, а в группе 2 – 20 ± 14 %. Статистически значимых различий между группами по данному показателю определено не было (p = 0,4).
Оценка терапии системных факторов риска
Полученные статистически значимые различия показали, что у пациентов группы 2 осуществлялся более эффективный фармакологический контроль системной артериальной гипертензии и дислипидемии. В контрольной группе пациенты чаще принимали статины (88% в контрольной группе и 10% в основной, p < 0,001), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (43% в контрольной группе и 22% в основной, p = 0,023), сартаны (76% в контрольной группе и 25% в основной, p < 0,001), кальциевые блокаторы (45% в контрольной группе и 4% в основной, p < 0,001), диуретики (49% в контрольной группе и 16% в основной, p = 0,002), агонисты имидазолиновых рецепторов (49% в контрольной группе и 4% в основной, p < 0,001).
Из препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови оценивались антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты принимали 27% пациентов группы 1 и 29% пациентов группы 2 (р > 0,9). Антикоагулянты получали 10 % пациентов 1 группы и 22% больных из группы 2 (p = 0,085).
При оценке различных групп препаратов с антиаритмическим действием статистически значимых различий не было получено ни в одной из них.
Выводы
1. Друзы ДЗН встречаются в 27% случаев НАПИН и являются важным врожденным немодифицируемым фактором риска (p < 0,001). Малый диаметр ДЗН, даже при наличии системных факторов риска, является менее опасным предрасполагающим фактором (p = 0,5).
2. Показатели кровотока в сосудистой оболочке глаза не играют определяющую роль в развитии НАПИН. Полученные данные при оценке толщины хориоидеи опровергают теорию патогенеза, относящую НАПИН к пахихориоидальным заболеваниям (p = 0,11).
3. Офтальмологическое обследование пациентов с НАПИН должно включать стандартную автоматизированную периметрию (чувствительность метода 97,5%) и ОКТ-ангиографию для оценки объёма поражения ДЗН (p < 0,001).
4. Дислипидемия и артериальная гипертензия встречаются в 81% и 83% случаев НАПИН, соответственно, и являются важными модифицируемыми системными факторами риска. Коррекция липидного спектра, а также контроль уровня АД являются эффективными мерами профилактики НАПИН.
5. При оказании неотложной помощи пациентам с НАПИН в первые 5 суток от начала заболевания местное использование ГКС является целесообразным (p = 0,05). Отёк ДЗН при НАПИН может сохраняться в отдельных случаях более 2 месяцев и не требует лечения (p > 0,9).
Практические рекомендации
1. При выявлении друз ДЗН пациентам должно быть рекомендовано обследование с целью исключения скрытых системных факторов риска НАПИН.
2. Офтальмологическое обследование пациентов с НАПИН должно включать стандартную автоматизированную периметрию для оценки взаимосвязи морфофункциональных изменений и ОКТ-ангиографию с целью оценки РПК.
3. Всем пациентам с НАПИН следует проводить углубленное кардиологическое обследование, включающее: суточное мониторирование АД и ЭКГ, респираторное мониторирование, дуплексное сканирование сосудов шеи и головы, а также развернутую липидограмму.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Астахов, Ю.С. Обструктивное апноэ в патогенезе сосудистых заболеваний органа зрения. / Ю.С. Астахов, С.Н. Тульцева, А.И. Титаренко, С.Ю. Астахов, В.А. Антонов, В.А. Ионин, А.Ю. Овнанян, С.А. Новиков // Артериальная гипертензия. – 2019. – Т. 25, №6 – С. 613-621. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2019-25-6-613-621
2. Антонов, В.А. Возможности эффективной диагностики неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии / Антонов В.А. // Санкт- Петербургские научные чтения – 2019: тезисы VIII Международного молодежного медицинского конгресса. – СПб, С. 2019 – 297-298.
3. Тургель, В.А. COVID-19 как новый фактор риска развития острых сосудистых заболеваний зрительного нерва и сетчатки / В.А. Тургель, В.А. Антонов, С.Н. Тульцева, Ф.Е. Шадричев, Н.Н. Григорьева // Офтальмологические ведомости. - 2021. - Т. 14, №2 - С. 105-115. https://doi.org/10.17816/OV64115
4. Антонов, В.А. Взаимосвязь функциональных и структурных патологических изменений при неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии. / В.А. Антонов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2021: тезисы LXXXII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием – СПб, 2021. – С. 129.
5. Антонов, В.А. Особенности регионарной гемодинамики при неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии. / В.А. Антонов, А.Г. Руховец, С.Ю. Астахов, Ю.В. Козлова, А.А. Шарма // Офтальмологические ведомости. - 2022. - Т. 15, №1 – С. 29-37. https://doi.org/10.17816/OV107011
6. Антонов, В.А. Оценка регионарной гемодинамики у пациентов с неартериитной передней ишемической нейрооптикопатией / В.А. Антонов, Ю.В. Козлова, А.А. Шарма // Санкт-Петербургские научные чтения – 2022: тезисы IX Международного молодежного медицинского конгресса - СПб, 2022. – С. 200-201.
7. Антонов, В.А. Эффективность местной глюкокортикостероидной терапии при неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии. / В.А. Антонов, С.Н. Тульцева, С.Ю. Астахов, Н.Н. Григорьева // Офтальмологические ведомости. - 2023. - Т. 16, №2 - С. 49-61. https://doi.org/10.17816/OV409847
Список используемых сокращений
АД – артериальное давление
БЦА – брахиоцефальные артерии
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЗН – диск зрительного нерва
ИРЖ – интраретинальная жидкость
кЗЦА – короткие задние цилиарные артерии
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МКОЗ - максимально корригированная острота зрения
НАПИН – неартериитная передняя ишемическая нейрооптикопатия
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПЗО – переднезадняя ось
РПК – радиальные перипапиллярные капилляры
САД - систолическое артериальное давление
СНВС – слой нервных волокон сетчатки
СОАС – синдром обструктивного апноэ сна
СРЖ – субретинальная жидкость
ЭКГ – электрокардиография
