Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
Юрьева Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, заместитель директора по научной работе Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Кадышев Виталий Викторович, доктор медицинских наук, доцент,заведующий отделением офтальмогенетики, ведущий научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии, врач-генетик-офтальмолог ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова»
Официальные оппоненты:
Фурсова Анжелла Жановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, заведующая офтальмологическим отделением ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Сеитова Гульнара Наримановна, кандидат медицинских наук, врач-генетик высшей категории, главный врач медико-генетического центра (генетической клиники НИИ медицинской генетики) ФГБНУ «Томского НИМЦ РАН»
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) и хориоидеи представляют собой тяжёлую, инвалидизирующую патологию глаза с неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем распространённости во всём мире, которая в среднем составляет 1:3000 человек. Суммарная распространённость наследственной патологии глаз в европейской части России по данным Кадышева В.В. (2023) также высока и достигает 1:1066 человек.
Причиной необратимой потери зрения при этом являются генетические мутации, которые вызывают световое повреждение и биохимическую дисфункцию клеток сетчатки, апоптоз, нарушение цилиарного транспорта, обусловливая гибель фоторецепторов. Поражение всегда двустороннее с высокой степенью симметрии как в отношении тяжести, так и характера потери поля зрения и изменений глазного дна (Huang Z.Y. et al., 2022; Оренбуркина О.И. и др., 2024; Бойко Э.В. и др., 2024; Зиязетдинова Р.Ю. и др., 2024).
Наиболее распространённой формой НДС и одной из наиболее частых причин слепоты, от которой страдают более 1,5 млн человек во всем мире (Maltese P.E. et al., 2022) является пигментный ретинит (ПР). Распространённость ПР в мире по данным разных авторов составляет 1:4000–5000, а количество носителей генов, ассоциированных с ПР – 1:1000 человек (Bruninx R. et al., 2020; O'Neal T.B. et al., 2021). Суммарная распространенность ПР по данным Кадышева В.В. (2023) в европейской части России достигает 1:10980 (9,108/10000).
От 70 до 80% случаев ПР приходится на его несиндромальную форму, которая проявляется только поражением органа зрения. К наиболее распространённой форме синдромального ПР, которая характеризуется сочетанием пигментной абиотрофии сетчатки, нейросенсорной тугоухости и иногда вестибулярной дисфункции относят синдром Ашера (СА) (Nisenbaum E. et al., 2021; Delmaghani, S. et al., 2022).
Ещё одним наследственным заболеванием глаза является достаточно редкая патология – хороидеремия, которая относится к дегенерациям хориоидеи, но в то же время сопровождается изменениями пигментного эпителия (ПЭС) и наружных слоёв сетчатки, которые сложно дифференцировать с ПР, не используя молекулярно-генетические методы исследования.
В настоящее время с НДС ассоциировано 300 генов, описано более 100 генетических локусов, которые вызывают множественные модели наследования и экспрессии данного заболевания (RetNet et al., 2022; Marco Rucli et al. 2022; Hanany M, et al., 2023).
Накопление определённых вариантов патогенных аллелей отмечается, как правило, в закрытых изолятах. К таким этногеографическим и конфессиональным сообществам лиц с компактным проживанием можно отнести потомков старообрядцев, большое количество которых осело в районах Сибири и Дальнего Востока с XVIII века. Жизненные устои ограничивают их в выборе партнёров, изучению наследственной патологии с применением генных технологий препятствуют их образ жизни и традиции. Было предположено, что близкородственные браки играют ключевую роль в накоплении патологических генов и наследственных заболеваний у этой категории пациентов (Батудаева Д., 2014).
В связи с этим комплексная идентификация клинических проявлений и рисков формирования наследственных заболеваний у лиц, проживающих в закрытых сообществах, должна способствовать расширению известного спектра причинных мутаций генов, ассоциированных с наследственными заболеваниями органа зрения, а это в свою очередь может помочь в разработке и повышении эффективности стратегий консультирования и лечения пациентов.
Цель исследования
Выявить молекулярно-генетические и фенотипические характеристики наследственной дистрофии сетчатки и хориоидеи у старообрядцев, проживающих на территории Республики Бурятия, и на этой основе повысить эффективность раннего выявления заболевания.
Задачи исследования
1. Оценить распространённость наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи среди старообрядцев, проживающих на территории Тарбагатайского, Бичурского, Мухоршибирского районов Республики Бурятия, на основании скринингового обследования и данных генеалогического анамнеза сформировать основную выборку для исследования.
2. Оценить зрительные функции, структурные изменения сетчатки, диска зрительного нерва и ретинальную перфузию у пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи по данным периметрических и электрофизиологических исследований, а также по результатам оптической когерентной томографии.
3. Определить каузативные гены, мутации в которых приводят к дебюту наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи, исследовать взаимосвязь между генетическими изменениями и фенотипическими проявлениями заболевания.
4. Провести сравнительный анализ структурно-функциональных изменений зрительной системы у кровных родственников пробандов, являющихся носителями патогенных аллелей, и условно-здоровых добровольцев для выявления ранних диагностических признаков наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи.
5. Сформировать клинико-генетическую базу данных старообрядцев с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи, проживающих на территории Тарбагатайского, Бичурского, Мухоршибирского районов Республики Бурятия, и на этой основе оптимизировать алгоритмы диагностического обследования данной когорты пациентов.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые на основании экспедиционного исследования, включающего анкетирование и скрининговое обследование жителей Тарбагатайского, Бичурского, Мухоршибирского районов Республики Бурятия, проведена оценка распространённости наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи, которая составила 14,2 человек на 10 000 населения, что превышает среднероссийские показатели в 1,5 раза.
2. Впервые установлено, что важным звеном патогенеза и диагностическим маркером изучаемых форм наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи, помимо генетически детерминированной дегенерации фоторецепторов и клеток пигментного эпителия, является наличие ретинальной ишемии, которая уже на ранних стадиях заболевания сопровождается уменьшением плотности глубокого капиллярного сплетения и расширением фовеолярной аваскулярной зоны сетчатки.
3. Установлены основные молекулярно-генетические причины развития наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи у старообрядцев, проживающих в Республике Бурятия: мутации в гене USH2A (52,9%), CHM (23,5%), SNRNP200 (17,6%), GUCY2D (11,8%), NR2E3 (11,8%), TULP1 (11,8%), CEP290 (11,8%).
4. Впервые установлены клинически значимые изменения сетчатки у пациентов с наличием ранее не описанных патогенных вариантов нуклеотидной последовательности в экзоне 10 гена CHM, приводящие к появлению сайта преждевременной терминации трансляции в 445 кодоне NP_000381.1:p.(Ser445*), в гемизиготном состоянии; в интроне 40 гена SNRNP200 (chr2:96943471T>C, NM_014014.5: с.5755-18A>G), находящиеся в области акцепторного сайта сплайсинга, в гетерозиготном состоянии, определяющие наследование хороидеремии и пигментного ретинита, соответственно.
5. Важными являются данные о том, что нарушения функциональной активности сетчатки и нейропроведения, а также локальные дегенеративные изменения ретинальной ткани наблюдаются не только у больных с аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной формами наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи, но и у носителей гетерозиготных мутаций, и в большей степени выражены при хороидеремии, синдроме Ашера 2А типа и пигментном ретините 39 типа.
6. Сформирована база данных пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи, проживающих в Тарбагатайском, Бичурском, Мухоршибирском районах Республики Бурятия с учётом впервые выявленных патогенных вариантов нуклеотидной последовательности, ранее не зарегистрированных в контрольных выборках gnomAD (The Genome Aggregation Database).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследовании, могут послужить основой для дальнейшего фенотипирования генетически детерминированной патологии органа зрения в закрытых популяциях.
2. Результаты исследовательской части диссертационной работы позволяют внести актуальные коррективы в диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в Республике Бурятия с учётом геномных технологий.
3. Материалы представленного диссертационного исследования внедрены в учебные программы Иркутского государственного медицинского университета по офтальмологии и медицинской генетике.
4. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены в практику медико-генетического консультирования в Республике Бурятия.
5. Установленное превалирование наследственной дистрофии сетчатки с аутосомно-рецессивным типом наследования (83,7%), клинического полиморфизма генетически гетерогенной группы заболеваний среди старообрядцев, проживающих на территории Республики Бурятия, обуславливают необходимость персонализированного подхода в диагностике пациентов, офтальмологического и медико-генетического консультирования, направленного на раннее выявление заболевания, определение нозологической формы и оценки риска возникновения данного заболевания у родственников, имеющих генетически-отягощенный анамнез.
Положения, выносимые на защиту
1. В районах Республики Бурятия с компактным проживанием старообрядцев установлен высокий уровень распространённости наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи (14,2:10 000) и значительный полиморфизм выявленных симптомов нарушения зрения и слуха, определяющий формирование изолированных форм в 83,8%, синдромальных в 16,2% случаев с преимущественно аутосомно-рецессивным типом наследования.
2. Проживание на условно изолированных территориях и ведение старообрядческого образа жизни приводит к ограничению генетической свободы, увеличению доли гомозиготности по патологическому варианту и, как следствие, нарастанию числа наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования: синдрома Ашера 2А и пигментного ретинита 39 типа (каузативный ген – USH2A); пигментного ретинита 33 типа, обусловленного не описанным ранее как патогенный вариантом нуклеотидной последовательности в интроне 40 гена SNRNP200 (chr2:96943471T>C, NM_014014.5: с.5755-18A>G), находящемся в области акцепторного сайта сплайсинга, в гетерозиготном состоянии; Х-сцепленной хороидеремии, вызванной ранее не описанным как патогенный вариантом нуклеотидной последовательности в экзоне 10 гена CHM, приводящим к появлению сайта преждевременной терминации трансляции в 445 кодоне NP_000381.1:p.(Ser445*), в гемизиготном состоянии и других типов пигментного ретинита (GUCY2D, NR2E3, TULP1, ABCA4, CEP290, GRK1, MY07A, PDE6A, RP1L1, TTC21B).
3. Ранними диагностическими критериями формирования дистрофических изменений сетчатки у пробандов и гетерозиготных носителей одного патологического аллеля при синдроме Ашера 2А, пигментном ретините 39 типа и хороидеремии, можно считать нарушение рефлективности эллипсоидной зоны, изменение фагосомной зоны пигментного эпителия и появление гиперрефлективных фокусов во внутренних слоях сетчатки, а также снижение скотопического ответа и повышение индекса ретинального ишемии по данным электроретинографии, обусловленные генетически детерминированной дегенерацией фоторецепторов, сосудистой дисрегуляцией и блокадой синаптической передачи.
4. У лиц, проживающих на изолированных территориях Республики Бурятия, установлена значительная вариативность клинических проявлений, дебюта и темпов прогрессирования заболевания в зависимости от типа наследования и нозологических форм наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи, что обусловливает необходимость своевременного генетического тестирования и оценки структурно-функциональных изменений органа зрения.
Внедрение в клиническую практику
Разработанный алгоритм диагностического обследования для пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи с учётом их этногеографических и конфессиональных особенностей проживания внедрён в клиническую практику Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, офтальмологического отделения клиник ФГБОУ ВО Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России, ОГАУЗ «Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы» г. Иркутска, ГАУЗ «Детской республиканской клинической больницы» МЗ РБ, Клиники ФГБОУ ВО Читинской государственной медицинской академии Минздрава России.
Степень достоверности и апробация работы
Степень достоверности проведённого исследования определяется достаточным объёмом клинического материала, использованием современных методов исследования. Полученные данные обработаны с применением одномерных и многомерных методов статистического анализа, результаты достоверны и аргументированы.
Основные положения диссертации обсуждались и были доложены на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры глазных болезней ГБОУ «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (Иркутск, 2025); на еженедельной научно-практической конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2024); на расширенном заседании научно-медицинского совета ФГБНУ «Медико-генетического научного центра им. акад. Н. П. Бочкова», на российских конференциях: «Наследственные заболевания сетчатки» (Санкт-Петербург, 2020); V Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины – возможное и реальное», посвященный 80-летию со дня рождения профессора Евгения Иосифовича Шварца (Санкт-Петербург, 2021); «VIII Байкальские офтальмологические чтения» (Иркутск, 2021); Всероссийская конференция с международным участием: «Дни молекулярной офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2021); Научно-практическая конференция, посвященная 5- летнему юбилею Офтальмологического дневного стационара «Вижу мир» ГП №6 (Улан-Удэ, 2023); «Северо-Кавказский офтальмологический саммит» (Махачкала, 2023); Форум экспертов «Алгоритм принятия решений при наследственных дистрофиях сетчатки на клиническом этапе врача-офтальмолога» (Москва, 2023); Круглый стол на тему «Как заподозрить пациента с НДС?» (Улан-Удэ, 2024); Научно-практическая региональная школа Ассоциации медицинских генетиков «Орфанный десант» (Улан-Удэ, 2024); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Генетика глазных болезней-2025» (Санкт-Петербург, 2025).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 статей в рецензируемых научных журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации в список изданий, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Получен 1 Патент РФ №: 2023622747 (дата регистрации 14.08.2023) «База данных параметров клинико-генетических особенностей наследственной пигментной дистрофии сетчатки глаза».
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и включает введение, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, анализ и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 56 рисунками. Библиографический указатель содержит 159 литературных источников (21 отечественный и 138 – зарубежных).
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н. П. Бочкова». Группа лиц для исследования была сформирована на добровольных началах в соответствии с положениями Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996, 2002). Информированное согласие на проведение диагностического обследования, а также использование результатов исследования в научных целях было получено от каждого пациента. Для достижения поставленной цели проводилось решение 5 задач на основе последовательного проведения следующих этапов работы.
Первый этап – экспедиционное исследование с участием врача-офтальмолога, врача-генетика и фельдшера местного фельдшерско-акушерского пункта (ФАП). Осуществлён подворовой обход и анкетирование жителей 2780 дворов (12 474 человека) Тарбагатайского, Мухоршибирского, Бичурского районов с учётом рекомендаций медицинского персонала. Скрининговое обследование было направлено на оценку офтальмологических изменений, специфичных для НДС и хориоидеи с целью клинического подтверждения диагноза и включало визометрию, тонометрию, скиаскопию, динамическую периметрию, а также проводилась диагностика слуха шепотной речью.
Следующий этап работы включал детальную оценку структурных и функциональных изменений органа зрения с использованием высокоинформативных методов диагностики. Для выполнения данной задачи были сформированы группы исследования. В первую включены пробанды (48 человек, средний возраст 27,4±20,2 лет), группу сравнения составили 44 кровных родственника, предположительно носители патологического аллеля (средний возраст 24,3±6,7 года), в контрольную группу включено 40 человек без офтальмологических заболеваний (средний возраст 37,3±8,5 лет).
Компьютерная периметрия проводилась для оценки световой чувствительности сетчатки (Octopus 900 HSHAAG-STREIT DIAGNOSTIСS); электроретинография (ЭРГ) по международным стандартам ISCEV включала оценку биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки в различных условиях световой адаптации и регистрацию зрительных вызванных потенциалов (RETI-port/scan21», ROLAND CONSULT Stasche&Finger GmbH, Германия); оптическая когерентная томография (ОКТ) (Optopol Revo NX (Польша) включала в себя стандартные протоколы. Визуализацию сосудов диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки проводили в режиме «AngioFlow» OКTA, основанном на алгоритме Split-Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography (SSADA).
Аудиологические исследования. С целью подтверждения или опровержения наличия СА всем обследованным была проведена тональная аудиометрия.
Сравнительный анализ полученных результатов проводился на третьем этапе между группами, сформированными из пациентов, сопоставимых по возрасту. Для этого из исследования были исключены дети до 18 лет и пациенты с тяжёлой степенью утраты зрительных функций и невозможностью получения валидных данных. Таким образом, основная клиническая группа была представлена 31 пробандом, средний возраст 31,2±5,4 лет, группа сравнения включала 34 кровных родственника пробандов, средний возраст 30,8±6,7 лет, группа контроля – 40 человек, средний возраст 37,3± 8,5 (р≥0,05).
С целью поиска нарушений нуклеотидной последовательности на четвёртом этапе у пациентов с клинически подтвержденным диагнозом НДС и хориоидеи было выполнено молекулярно-генетическое исследование, включающее: прямое секвенирование по Сэнгеру, исследование генов методом высокопроизводительного секвенирования (ВПС) кастомной панели полного экзома. По показаниям пациентам проводили мультиплексную лигазозависимую амплификацию проб (MLPA).
Статистический анализ результатов исследования был проведён с помощью пакета современных статистических компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0 и MedCalc ver. 18.2.1
Результаты исследований и их обсуждение
На первом этапе экспедиционного исследования был интервьюирован каждый пятый (22,5 %) житель Тарбагатайского, Бичурского, Мухоршибирского районов Республики Бурятия, которые указали национальную принадлежность – «русские», считая себя потомками старообрядцев. Разработанная анкета включала 15 вопросов, направленных на выявление признаков, свидетельствующих о снижении зрения и темновой адаптации или тугоухости, либо сочетании данных признаков, отягощённых наследственным анамнезом. В результате было выявлено 80 человек, имеющих данные симптомы, у которых при проведении скринингового исследования был подтверждён или в 50% случаев впервые установлен диагноз НДС и хориоидеи.
Таким образом, распространённость НДС и хориоидеи среди старообрядцев, проживающих на территории Республики Бурятия, составила 14,2 на 10 000 населения, что превышает среднероссийские показатели в 1,5 раза.
Полноценный сбор генеалогического анамнеза позволил установить преобладание в 83,7% случаев аутосомно-рецессивного типа наследования, что свидетельствует о генетически отягощенном фоне среди обследуемой когорты населения (Рисунок 1).
Оценка структурно-функциональных изменений органа зрения у пациентов основной клинической группы подтвердила наличие симптомов, специфичных для НДС и хориоидеи с преимущественным поражением ПЭС. Вместе с тем у лиц основной группы выявлено достоверное расширение площади фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) практически на 25% (p=0,0001), снижение плотности капилляров на уровне поверхностного и глубокого сосудистого сплетения более чем в 2 раза (p=0,0001), в области парафовеа на 12,6% и 30%, соответственно (p=0,0001) по сравнению с группой контроля. Кроме того, значимые и достоверные различия выявлены у пациентов с НДС и хориоидеи на уровне радиального перипапиллярного сплетения в виде разрежения капиллярной сети, формирования зон гипоперфузии и неперфузии, что в целом является убедительным доказательством значимости сосудистой дисрегуляции в патогенезе НДС и хориоидеи.
По результатам молекулярно-генетического исследования, которое было впервые проведено среди обследованного контингента установлены мутации в 13 генах, являющихся каузативными для различных наследственных заболеваний: USH2A (52,9%) и CHM (23,5%), SNRNP200 (17,6%), GUCY2D (11,8%), NR2E3 (11,8%), CEP290 (11,8%), TULP1 (11,8%). В 5,9% выявлены мутации в генах ABCA4, GRK1, MY07A, PDE6A, RP1L1, TTC21B (Таблица 1).
Кроме того, определены формы НДС и хориоидеи наиболее часто встречающиеся у старообрядцев, проживающих на территории Республики Бурятия. Это ПР 39 и 33 типа, СА 2А типа, хороидеремия с поражением 3 каузативных генов USH2A, CHM, SNRNP200, нарушения нуклеотидной последовательности в которых привели к дебюту наследственного заболевания, что подтверждает генетическую гетерогенность и фенотипическое разнообразие рассматриваемой патологии.
Кровные родственники этих пациентов, с пораженным геном USH2A (31 человек), а также 4 кровных родственника пробанда, с пораженным геном MY07A и 9 носителей патологического гена CHM без признаков клинических проявлений НДС и хориоидеи на глазном дне, были включены в группу сравнения.
Гетерозиготное носительство установленного варианта нуклеотидной последовательности в семье подтверждено прямым секвенированием по Сэнгеру.
По результатам данного исследования сформирована и запатентована база данных, включающая ранее не зарегистрированные мутации, ассоциированные с дистрофией сетчатки (БД №: 2023622747).
Характер впервые выявленных мутаций был подтвержден клиническими исследованиями.
Вариант нуклеотидной последовательности в экзоне 10 гена CHM привёл к формированию хороидеремии, клинические признаки которых установлены у 4 взрослых и 9 детей в трех семьях. В этих случаях манифестация патологического процесса наблюдается в третьей декаде жизни, характерно медленное прогрессирование заболевания до стадии угнетения зрительных функций к седьмому десятилетию.
Не описанный ранее как патогенный вариант нуклеотидной последовательности в интроне 40 гена SNRNP200 привёл к формированию ПР 33 типа с аутосомно-доминантным типом наследования. Манифестация процесса наблюдалась уже в первой декаде жизни, стадия угнетения зрительных функций наступала после 30 лет, тяжесть заболевания нарастала с каждым последующим поколением.
У пациентов с выявленным каузативным геном USH2A, с аутосомнорецессивным типом наследования, манифестация процесса установлена в конце второй декады с прогредиентным течением до стадии угнетения зрительных функций к пятой декаде жизни.
Эти данные имеют не только теоретическое, но и практическое значение, позволяя прогнозировать социальную и профессиональную активность пациентов.
Важным результатом проведённого исследования можно считать данные, полученные при обследовании кровных родственников пациентов. У каждого четвёртого из них, являющихся носителями аллеля патологического гена ПР 39 типа, СА 2А и хороидеремии, были выявлены ранние признаки заболевания.
Это нарушение, в первую очередь, скотопического ответа b-волны ЭРГ, а также снижение трансретинального индекса, являющегося маркером ретинальной ишемии. Установлено статистически достоверное увеличение периметра ФАЗ на 17,9% (p=0,0002) и нарушение ретинальной перфузии на уровне глубокого капиллярного сплетения: снижение общей плотности капиллярной сети всей исследуемой зоны на 19% (p=0,0001), в области парафовеа на 23% (p=0,0001) по сравнению с группой контроля.
Детальная оценка сканов ОКТ позволила выявить у пациентов группы сравнения такие патологические изменения как: изменение наружных сегментов фоторецепторов и фагосомной зоны пигментного эпителия, снижение рефлективности эллипсоидной зоны, появление гиперрефлективных фокусов во внутренних слоях сетчатки (Рисунок 2), снижение толщины слоя хориокапилляров, что можно использовать в качестве биологических маркеров ранних структурных изменений сетчатки при НДС и хориоидеи.
Представленные в ходе исследования данные продемонстрировали значительную вариабельность полученных результатов даже в пределах одной группы исследования. Важным было доказать правильность разделения пациентов на отдельные кластеры, особенно при дифференциации группы сравнения и группы контроля. С этой целью был проведён дискриминантный анализ, позволяющий вычислить расстояние между многомерными средними групп сравнения – расстояние Махаланобиса (многомерный аналог T-критерия, используется для проверки гипотезы о равенстве средних). Многофакторный дискриминантный анализ был проведён для всей совокупности полученных признаков, характеризующих функциональное состояние зрительной системы и параметры, отражающие структурные изменения сетчатки, хориоидеи и ДЗН у пациентов обследуемых групп. Результаты анализа представлены на диаграмме рассеяния у обследованных по первым двум каноническим переменным (Рисунок 3).
Диаграмма рассеяния демонстрирует значимые различия канонических переменных трёх исследуемых групп: основная клиническая группа 1 (пробанды), группа сравнения 2 (кровные родственники больных НДС и хориоидеи), группа контроля 3. Это подтверждает наличие скрытых доклинических (латентных) функциональных изменений зрительной системы у кровных родственников больных НДС и хориоидеи, выявление которых требует проведения высокоинформативных исследований (ЭФИ, ОКТ и ОКТА).
Наиболее информативными признаками, характеризующими ранние изменения сетчатки у носителей патологического гена по сравнению с группой контроля (Таблица 2), из общей совокупности оцениваемых показателей были общая плотность капиллярной сети глубокого сосудистого сплетения всей исследуемой зоны (F-критерий – 14,77), толщина центрального подполя (Fкритерий – 19,15) и периметр ФАЗ (F-критерий – 21,17). То есть на начальных этапах патологического процесса первичная потеря фоторецепторов, обусловленная мутацией генов, сопровождается ретинальной сосудистой дисфункцией и сложными процессами ремоделирования сетчатки с уменьшением толщины ее наружных слоев.
Таким образом, НДС и хориоидеи у жителей Тарбагатайского, Бичурского, Мухоршибирского районов Республики Бурятия, объединённых едиными этногеографическими и религиозными устоями, имеют свои особенности, характеризующиеся появлениями новых патогенных генетических мутаций, значительной генетической гетерогенностью, формами заболевания с преимущественным гетерозиготным состоянием, диагностика которых требует специальных подходов с активным выявлением не только лиц находящихся в зоне риска, но и потенциальных больных НДС и хориоидеи. Активная диспансеризация и профилактические мероприятия, направленные на оценку риска потомства, являются единственно верной стратегией для пациентов географических и этнических изолятов.
Выводы
1. В результате комплексного исследования старообрядцев, проживающих в Тарбагатайском, Бичурском и Мухоршибирском районах Республики Бурятия, установлено, что распространённость наследственной дистрофии сетчатки и хориоидеи составляет 14,2:10 000 населения с преобладанием в подавляющем числе случаев аутосомно-рецессивного типа наследования, что превышает среднероссийские показатели практически в 1,5 раза и свидетельствует о генетически отягощенном фоне рассматриваемой когорты пациентов.
2. У больных с наследственной дистрофией сетчатки и хориоидеи установлено статистически достоверное уменьшение толщины и объема сетчатки в макулярной области на 25%, толщины ганглиозного слоя сетчатки на 42,2%, толщины хориокапилляров до 18,4±1,8 мкм, плотности капиллярной сети преимущественно в области парафовеа более чем 2 раза, что обусловило снижение функциональной активности нейросенсорной сетчатки по данным визометрии, периметрии и данным скотопической ЭРГ в виде увеличения латентности b-волны и снижения амплитуды a- и b-волны в 1,7 и 2,5 раза и индекса ишемии b/a в 2 раза по сравнению с группой контроля.
3. У больных с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи, компактно проживающих на территориях Республики Бурятия, впервые определены частые каузативные гены: USH2A (52,9%) и CHM (23,5%), SNRNP200 (17,6%), GUCY2D (11,8%), NR2E3 (11,8%), CEP290 (11,8%), TULP1 (11,8%); выявлены не описанные ранее как патогенные варианты нуклеотидной последовательности в интроне 40 гена SNRNP200 (chr2:96943471T>C, NM_014014.5: с.5755-18A>G) у пациентов с пигментным ретинитом 33 типа и в экзоне 10 гена CHM, приводящий к появлению сайта преждевременной терминации трансляции в 445 кодоне NP_000381.1:p.(Ser445*) в гемизиготном состоянии у пациентов с хороидеремией.
4. Определены ранние диагностические критерии различных форм наследственной дистрофии сетчатки и хориоидеи у кровных родственников пробандов, являющихся носителями патогенных аллелей: снижение рефлективности эллипсоидной зоны, изменение фагосомной зоны пигментного эпителия, формирование гиперрефлективных фокусов, по данным дискриминантного анализа увеличение периметра фовеолярной аваскулярной зоны (F-критерий – 21,17, р=0,0001), уменьшение толщины сетчатки центрального подполя ILM-RPE (F-критерий – 19,15, р=0,004) и снижение плотности капиллярной сети глубокого сосудистого сплетения (F-критерий – 14,77, р=0,002) по сравнению с группой контроля;
5. Сформирована и запатентована база данных пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки и хориоидеи у лиц конфессиональных сообществ с компактным проживанием на территории Республики Бурятия; определены частые нозологические формы – пигментный ретинит, синдром Ашера и хороидеремия, которые отличаются выраженным клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью; а также оптимизирован алгоритм раннего выявления и диагностического обследования пациентов с учетом вновь выявленных мутаций.
Практические рекомендации
1. При подозрении на заболевание или гетерозиготное носительство патологического аллеля наследственных дистрофий сетчатки и хориоидеи необходимо учитывать наличие таких ОКТ- и ОКТА-критериев как: изменение наружных сегментов фоторецепторов и фагосомной зоны пигментного эпителия, снижение рефлективности эллипсоидной зоны, появление гиперрефлективных фокусов во внутренних слоях сетчатки, снижение толщины слоя хориокапилляров, увеличение площади и периметра фовеолярной аваскулярной зоны и снижение плотности капилляров на уровне глубокого сосудистого сплетения, а также умеренное нарушение показателей скотопической ЭРГ в виде увеличения латентного времени b-волны, снижения амплитуды a- и b-волны и ишемического индекса b/a, что можно использовать в качестве биологических маркеров ранних структурно-функциональных изменений органа зрения при данных заболеваниях.
2. При проведении генетического обследования пациентов рекомендовано учитывать мажорные каузативные гены и варианты нуклеотидной последовательности, ранее не описанные как патогенные. Полученные результаты позволили расширить список патогенных мутаций.
3. Медико-генетическое консультирование и разработка индивидуальной программы реабилитации пациентов должны учитывать следующие особенности клинического течения заболевания: 1. у пациентов с каузативным геном SNRNP200, аутосомно-доминантный тип наследования – раннее начало и стремительное прогрессирование, тяжесть усиливается с каждым последующим поколением; 2. у пациентов с каузативным геном USH2A, аутосомно-рецессивный тип наследования – стремительное прогредиентное течение с дебютом заболевания в конце второй декады жизни и глубоким угнетением зрительных функций к пятой декаде жизни; 3. при нарушении нуклеотидной последовательности в гене CHM, Х-сцепленный тип наследования – манифестация патологического процесса в более позднем возрасте, медленное прогрессирование заболевания до стадии угнетения зрительных функций к седьмой декаде жизни.
Список работ по теме диссертации, опубликованных в ведущих рецензируемых научных изданиях из Перечня Высшей аттестационной комиссии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
1. Сравнительная оценка заболеваемости синдрома Ушера в «закрытых» сообществах староверов Республики Бурятия / Аверьянова С.В., Юрьева Т.Н., Хагдаева Ж.В. // Практическая медицина. – 2018. №5. – С.158–161.
2. Генетические типы наследования пигментной абиотрофии сетчатки у пациентов, проживающих в «закрытых» сообществах на территории Республики Бурятия /Аверьянова С.В., Юрьева Т.Н. // Acta Biomedica Scientifica. – 2019 – Т. 4, №4. – С. 36–40.
3. Клинический полиморфизм и генетическая гетерогенность изолированных и синдромальных форм пигментного ретинита в закрытых изолятах Республики Бурятия / Кадышев В.В., Аверьянова С.В., Кузнецова С.В., Зинченко Р.А., Степанова А.А., Куцев С.И., Юрьева Т.Н. // Медицинская генетика. – 2024 – Т. 23, №10. – С. 21–29.
4. Генетическая гетерогенность и фенотипическое разнообразие наследственной пигментной дистрофии сетчатки / Аверьянова С.В., Юрьева Т.Н., Кадышев В.В. // Офтальмохирургия. 2025; 1(143): С. 129–136.
5. Спектр клинических проявлений хороидеремии у носителей мутации в гене CНM в детском возрасте /Аверьянова С.В., Юрьева Т.Н., Кадышев В.В. // The EYE ГЛАЗ. 2025;27(2): С. 133–138.
Патент РФ на изобретения по теме диссертации
1. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2023622747. База данных параметров клинико-генетических особенностей наследственной пигментной дистрофии сетчатки глаза: №2023622521 : 02.08.2023 : опубл. 14.08.2023 / Аверьянова С.В.
Список сокращений
АД – аутосомно-доминантный
АР – аутосомно-рецессивный
ВПС – высокопроизводительное секвенирование
НДС – наследственная дистрофия сетчатки
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОКТА – оптическая когерентная томография с ангиографией
ПР – пигментный ретинит
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
СА – синдром Ашера
ФАЗ – фовеолярная аваскулярная зона
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ХС – Х-сцепленный
ЭРГ – электроретинография
MLPA – мультиплексная лигазозависимая амплификация
Биографические данные
Аверьянова Светлана Викторовна, 1987 года рождения, в 2009 г. окончила Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Бурятский государственный университет», медицинский факультет по специальности «Лечебное дело». В 2009-2010 гг. проходила обучение в интернатуре по специальности «Офтальмология» в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Бурятский государственный университет». С 2011 по 2013 проходила обучение в ординатуре по специальности «Офтальмология» в ГБОУ ДПО «Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования» Минздрава России. После завершения ординатуры в сентябре 2013 г. была принята на работу врачом-офтальмологом в ООО ОЦ «Визус». С декабря 2022 по 2025 работала врачом-офтальмологом, заведующей офтальмологическим дневным стационаром ГАУЗ «Городской поликлиники» №6, по совместительству врачом-офтальмологом ЛДО Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России г. Улан-Удэ.
С мая 2025 по настоящее время принята на работу в Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России на должность младшего научного сотрудника в научно-образовательный отдел.
Аверьяновой С.В. по теме диссертации опубликованы 5 печатных работ в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, создан и зарегистрирован один патент РФ: Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2023622747. База данных параметров клинико-генетических особенностей наследственной пигментной дистрофии сетчатки глаза.
