Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, заведующий центром офтальмологии, заведующий кафедрой глазных болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Файзрахманов Ринат Рустамович
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) представляет собой острую патологию в офтальмологии, требующую оказания неотложной хирургической помощи и характеризующуюся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) (Ghazi N. G., Green W. R., 2002; Нероев В. В. и др., 2008; Steel D., 2014). При отсутствии своевременного хирургического лечения РОС ведет к необратимой потере зрения (Нероев В. В. и др., 2008). Среднегодовая заболеваемость данной патологией составляет 10,5 случаев на 100 000 населения (Mitry D. et al., 2010) и характеризуется динамическим ростом в начале XXI века (Algvere, P. V. et al., 1999; Zou H. et al., 2002, Van de Put, M. A. J. et al., 2013).
Первичная сепарация нейроэпителия от ПЭС и сосудистой оболочки ведет к состоянию кислородной и глюкозной депривации и в совокупности с последующим состоянием реперфузии обуславливает каскад патологических реакций в ретинальной ткани, ведущий к клеточной гибели (Киселёва Т. Н., Чудин А. В., 2014). РОС сопровождается гемодинамическими изменениями, в частности, величина пульсового объема крови сосудистой системы глаза при первичной РОС составляет 5,9 ± 0,24 мм3, а минутный объем 420 мм3/мин, что примерно на 60% ниже нормы (Малашенкова Е. Н., 1973).
Скорость и степень восстановления зрительных функций зависит от степени исходных нарушений регионарной гемодинамики и подавления функциональной активности сетчатки (Зайка В. А., 2015).
Неотъемлемая роль в витреоретинальной хирургии РОС принадлежит тампонирующим средам, применяемым на завершающем этапе оперативного лечения.
Доступные в настоящее время заменители стекловидного тела можно разделить на три основные категории: газы (воздух, расширяющиеся газы), жидкости (сбалансированные растворы солей, перфторуглеродистые жидкости (ПФУЖ), силиконовые масла (СМ) и полимеры (Kleinberg et al., 2011). В литературе варьируют как виды используемых тампонирующих агентов, так и рекомендуемые сроки удаления высокомолекулярных соединений из витреальной полости (Глинчук Н. Я., Jiang Y Li X, 1997; Halberstadt M. et al., 2006; Er D. et al., 2021). Описывается ряд морфологических изменений сетчатки, ассоциированных с использованием СМ при длительном воздействии на интраокулярные структуры: формирование эпиретинальных мембран (ЭРМ), развитие макулярного отека, вторичной глаукомы и катаракты (Казайкин В. Н., 2009; Соловьева Е. П., 2012, Ichhpujani Р. et al, 2009; Casswell A. G., Gregor Z. J. 1987; Ebneter A., Gilhotra J. S., 2012). Кроме того, в литературе описывается необъяснимый морфологическими изменениями ретинальной ткани феномен снижения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) на фоне использования силиконовой тампонады (СТ) (Scheerlinck L. M., 2016). Также отмечается изменение гемодинамических параметров при использовании разных тампонирующих сред (Аванесова Т. А., 2015).
Совокупность факторов первичной клеточной гибели, перфузионных динамических изменений, а также прямого и опосредованного влияния тампонирующих сред ведет к широкому диапазону вариабельности морфофункциональных исходов оперативного лечения РОС. Данные параметры варьируют в зависимости от продолжительности РОС, макулярной вовлеченности в патологический процесс, продолжительности и вида используемой тампонады.
На данный момент не существует дифференцированного подхода к выбору типа и продолжительности периода тампонады, который позволил бы минимизировать негативное влияние тампонирующей среды. В этой связи представляется необходимым проведение комплексного мультимодального неинвазивного анализа изменений морфологического и функционального статуса ретинальной ткани в послеоперационном периоде при использовании силиконовой тампонады по поводу РОС различной продолжительности и степени вовлеченности макулярной зоны.
Цель работы: комплексное изучение влияния различных видов тампонады витреальной полости на морфофункциональные параметры макулярной зоны у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
Задачи исследования
1. Оценить изменение морфологических и перфузионных показателей ретинальной ткани при разных способах тампонады витреальной полости у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
2. Исследовать изменения паттерна ретинальной световой чувствительности макулярной зоны при использовании различных видов заместителей стекловидного тела у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
3. Провести сравнительный анализ анатомо-топографических и функциональных данных центрального отдела сетчатки в зависимости от длительности течения патологического процесса.
4. Оценить влияние краткосрочной и пролонгированной тампонады витреальной полости силиконовым маслом на структурные и васкулярные параметры макулярной зоны у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
5. Выявить закономерности дисфункции ретинальной ткани в зависимости от вовлечения в патологический процесс макулярной зоны в варианте macula-off/ macula-on.
Научная новизна
1. Впервые по данным неинвазивных методов исследования в анализе морфологических параметров при использовании силиконового масла в качестве тампонирующей среды выявлено изменение гемодинамики поверхностного сосудистого сплетения, заключающееся в снижении сосудистой плотности в зоне пара- и перифовеа; большая частота встречаемости отека внутреннего плексиформного слоя, формирования эпиретинальной мембраны, а также большие фокальные потери комплекса ганглиозных клеток сетчатки в сравнении с газовой тампонадой.
2. Впервые путем дифференцированного анализа ретинальной световой чувствительности, сопоставленной с изображением глазного дна, выявлены наиболее функционально уязвимые к тампонаде силиконовым маслом зоны макулярной локализации паттерна с депрессией микропериметрических показателей во II-й – IV-й зонах.
3. Впервые при селективном неинвазивном анализе макулярной зоны была определена депрессия плотности фовеальных капилляров в зоне 300 мкм вокруг аваскулярной зоны, снижение сосудистой плотности поверхностного сплетения, превышение параметра фокальных и глобальных потерь ганглиозных клеток сетчатки, снижение ретинальной чувствительности в I-й и II-й зонах, возникающие при силиконовой тампонаде более 60 сут.
4. Впервые было продемонстрировано уменьшение высоты наружных сегментов фоторецепторов, гемодинамические изменения хориоидальной сосудистой сети в виде снижения параметра «flow index» независимо от длительности тампонады витреальной полости силиконовым маслом при отслойке сетчатки более 30 сут, что не характерно для отслойки сетчатки продолжительностью менее 30 сут.
5. Впервые показано, что при вовлечении макулярной зоны в патологический процесс отслойки сетчатки определяется снижение высоты внутренних сегментов фоторецепторов, снижение ретинальной чувствительности в зоне II, III и среднего значения паттерна в сравнении с данными при отслойке сетчатки без захвата макулы, что нивелируется при длительной тампонаде силиконовым маслом за счет снижения данных параметров в группе без вовлечения макулярной зоны.
Теоретическая и практическая значимость
1. Сравнительный мультимодальный анализ структурных, перфузионных и функциональных параметров ретинальной ткани в исходе оперативного лечения отслойки сетчатки с использованием тампонады газовоздушной смесью, включающей перфторэтан, либо силиконовым маслом (полидиметилсилоксан 1300) дает возможность обоснованного подхода к интраоперационному выбору тампонирующей среды при проведении витреоретинальной хирургии отслоек сетчатки.
2. Селективный анализ влияния пролонгированной и краткосрочной тампонады витреальной полости при отслойках сетчатки с различным макулярным статусом и длительностью процесса позволяет дифференцированно подходить к срокам удаления высокомолекулярного соединения из витреальной полости, улучшая морфофункциональный исход двухэтапного оперативного лечения.
3. Впервые разработано и внедрено компьютерное программное обеспечение, позволяющее проводить оценку сопоставимости ангио-сканов при использовании различных томографов, а также снимков, выполненных через различные тампонирующие среды витреальной полости.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы стало последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне клинического обсервационного проспективного когортного исследования с использованием мультимодального подхода, базирующегося на применении клинических, неинвазивных диагностических и статистических методов исследования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Силиконовая тампонада витреальной полости у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки определяет повышение вероятности изменения морфологии профиля фовеолярного компонента с депрессией перфузионных ретинальных параметров.
2. После удаления силиконового масла из витреальной полости в отличие от газовой тампонады у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки на основании паттерного картирования центрального отдела сетчатки регистрируется снижение функциональных показателей.
3. Длительная тампонада витреальной полости высокомолекулярным соединением определяет снижение перфузии вокруг аваскулярных зон на фоне депрессии толщины ретинальных слоев, центральных функциональных параметров.
4. Позднее хирургическое лечение пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки приводит к снижению морфологических параметров фоторецепторного компонента и хориоидальной перфузии независимо от длительности тампонады витреальной полости высокомолекулярным соединением.
5. Отслойка сетчатки с вовлечением центрального отдела при достижении физиологических морфологических параметров после проведения операции демонстрирует деструкцию внутренних сегментов фоторецепторов, снижение значений паттерна ретинальной чувствительности.
Cтепень достоверности и апробация результатов работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на таких платформах, как «Межрегиональный офтальмологический форум» (Орехово-Зуево, 2020), «Euretina 2021 Virtual» (online, 2021), «Пироговская офтальмологическая академия» (online, 2021), 18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии витреоретинальной патологии» (Ростов-на-Дону, 2021), научнопрактическая конференция с международным участием «XIV Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2021), Пироговский офтальмологический форум (Москва, 2021), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения» (online, 2022), X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2022), «38th World Ophthalmology Congress» (online, 2022), XXXIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Оренбургская Конференция Офтальмологов» (Орск, 2022), XV Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2022).
Внедрение результатов работы в практику
Дифференцированный подход к выбору тампонирующей среды внедрен в клиническую практику Центра офтальмологии и учебный процесс кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, офтальмологического отделения БУ «Республиканской клинической офтальмологической больницы». Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических ординаторов, курсов повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института Усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи опубликованы в журнале SCOPUS, 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Программа анализа снимков ОКТ-ангиографии» № 20206664
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами. Список литературы содержит 39 отечественных и 190 иностранных источников.
Содержание диссертации
Материал и методы исследования
Клиническую часть работы, включающую отбор, обследование, проведение витреоретинальных операций и послеоперационное наблюдение проводили в Центре офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минзрава России (зав. Центром офтальмологии – д.м.н. Р. Р. Файзрахманов).
В соответствии с поставленными задачами под наблюдением находилось 139 пациентов (222 глаза) с первичной РОС.
В первую часть исследования было включено 118 человек (118 глаз). Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по длительности РОС в зависимости от вида используемой тампонады:
• I группа (62 глаза) с длительностью РОС 29,0[18,0;53,0] сут представлена случаями витрэктомии pars plana с использованием силиконовой тампонады продолжительностью 80,0 [54,5;112,0] cут;9
• II группа (56 глаз) с длительностью РОС 27,0[16,5;51,8] сут представлена случаями с использованием газовой тампонады (ГТ) С2F6.
Во всех случаях на момент первичного обращения распространенность РОС занимала площадь более трех квадрантов с вовлечением макулярной зоны. При сравнении между исследуемыми группами (рисунок 1) не было получено статистически значимых различий при оценке распространенности РОС (р = 0,859) и локализации ретинальных разрывов (р = 0,228), стадии ПВР (p = 0,256). Оперативное лечение проводил один хирург (д.м.н. Р.Р. Файзрахманов, автор выступал в роли ассистента) по стандартной методике (рисунок 2).
Количество лазерных коагулятов статистически значимо не отличалось при сравнении между исследуемыми группами (t = 0,339, df = 116, p = 0,735) и составило 169,9 ± 64,9 и 166,1 ± 57,4 для I и II группы соответственно.
Во второй части исследования пациенты были разделены на две группы:
• 1-я группа (43 глаза) представлена случаями краткосрочной тампонады до 60 сут
• 2-я группа (40 глаз) пролонгированной тампонадой 60–150 сут.
В каждой группе выделено три подгруппы в зависимости от макулярного статуса и длительности РОС: 1.1 (11 глаз) и 2.1 (10 глаз) – РОС с прилежащей макулярной зоной (macula-on), 1.2 (17) и 2.2 (16) – РОС с отслоенной макулярной зоной (macula-off) длительностью менее 30 сут; 1.3 (15) и 2.3 (14) – РОС с отслоенной макулярной зоной (macula-off) длительностью 30–90 сут. Группы 1.2, 2.2, 1.3 и 2.3 формировались путем деления группы I в соответствии с длительностью РОС и периодом тампонады СМ. Группа контроля была представлена парными глазами без офтальмопатологии. Исследование проводили до оперативного лечения и на момент полного разрешения тампонады на сроке 30–60 сут после удаления СМ, либо 30–60 сут после первичной эндотампонады С2F6.
Всем пациентам выполняли стандартные и специальные офтальмологические исследования, включающие авторефрактометрию, визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование, фоторегистрацию глазного дна, ОКТ, ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) и фундус-микропериметрию (ФМП). Исследования проведены автором самостоятельно.
ОКТ-исследование проводили в условиях медикаментозного мидриаза на томографе Optovue RTVue XR в протоколах Cross Line, Retina Map, ONH/GCC report, ОКТА в режиме Angio OCT 3.0, Angio OCT 6.0. при финальном обращении. При первичном обращении использовался протокол Raster. В ручном режиме проводили измерение длины наружных сегментов фоторецепторов (НСФ), внутренних сегментов фоторецепторов (ВСФ) и толщины наружного ядерного слоя (НЯС). В протоколе исследования Retina Map проводили автоматическое измерение центральной общей толщины сетчатки от ВПМ до ПЭС, толщины внутренней сетчатки в зоне от ВПМ до ВПС и толщины наружной сетчатки в зоне от ПЭС до ВПС в девяти зонах согласно секторам диаграммы ETDRS, включающей сегменты диаметром 1 мм – зона фовеа, 3 мм – парафовеа, 5 мм – перифовеа. Протокол диска зрительного нерва «ONH Report» включал оценку цветокодированной кольцевидной карты толщины слоя нервных волокон диаметром 5 мм с сегментацией на 8 секторов. В режиме протокола анализа комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC) оценивали параметр аverage GCC – среднее значение толщины комплекса ганглиозных клеток, superior GCC – среднее значение толщины комплекса ганглиозных клеток над горизонтальным меридианом, inferior GCC – среднее значение толщины комплекса ганглиозных клеток под горизонтальным меридианом, superior-inferior GCC (S-I GCC) – разница в толщине верхней и нижней полусфер комплекса ганглиозных клеток сетчатки. Протокол HD Angio Retina [3.0] использовали для измерения площади фовеальной аваскулярной зоны (FAZ – foveal avascular zone), плотности фовеальных капилляров в зоне 300 мкм вокруг FAZ (FD – foveal density), площади зоны отсутствия перфузии в фовеальной аваскулярной зоне поверхностного капиллярного сплетения (Non Flow), параметра индекса потока в слое хориокапилляров (Flow Index) в зоне радиусом 1мм с проекцией центра в фовеоле площадью 3.142, а также процентной сосудистой плотности областей слоя в зоне 1мм и 3мм для поверхностного сосудистого сплетения (SVP – Superioir Vessel Plexus) и глубокого капиллярного сплетения (DCP – Deep Capillary Plexus) c разделением на сектора диаграммы ETDRS. По данным протокола HD Angio Retina [6.0], оценивали процентную сосудистую плотность областей текущего слоя в зоне 6 мм для SVP и DCP c разделением на сектора диаграммы ETDRS. Анализ снимков проводили с использованием специального программного обеспечения (№2020666400).
ФМП выполняли в темном помещении в условиях медикаментозного мидриаза на микропериметре Macular Integrity Assesment (MAIA) CenterVue S.p.A. с использованием полного порогового теста методом 4-2, стандартной решетки 10°, включающей 37 точек с вариацией диапазона интенсивности стимулов от 0 до 36 дБ. Решетка сканирования была разделена на 4 зоны: центральная зона (I), соответствующая зоне фовеолы, II зона – внутреннее кольцо, III зона – промежуточное кольцо, IV зона – внешнее кольцо 10°, для каждой зоны рассчитывали среднее арифметическое значение. Каждая зона была также разделена на 4 сектора (верхнетемпоральный, верхненазальный, нижнетемпоральный, нижненазальный), включающих 4 стимула исследуемого паттерна.
Критерии невключения: сопутствующая офтальмопатология, случаи рецидивов РОС, пери- и послеоперационных осложнений; офтальмогипертензии; непрозрачность оптических сред, препятствующая проведению функциональных методов исследования; аномалии рефракции, выявляемые по данным авторефрактометрии, превышающие среднюю степень для миопии и слабую степень для гиперметропии; тяжелая общесоматическая сопутствующая патология, сопутствующая ПВР, локализованная кпереди от экватора и субретинальной локализации (С3 – С5 по Machamer c соавт.); случаи ЭРМ с тракционным компонентом, требующим проведения мембранопилинга на момент первичного вмешательства; снимки ОКТА, выполненные в качестве менее 7/10, а также снимки, сопровождающиеся ошибками сегментации ретинальных слоев, которые не поддаются ручной корректировке; снижение толщины слоя нервных волокон согласно цветокодированной кольцевидной карте толщины слоя нервных волокон в протоколе ONH Report; невозможность фиксации пациентом взгляда при проведении фундусмикропериметрии. Статистический анализ был проведен автором самостоятельно в программе IBM SPSS Statistics, версия 28.0.0.0. С целью оценки подчинения количественных данных закону нормального распределения использовался критерий Шапиро–Уилка. Использовались следующие математико-статистические методы обработки данных: двухвыборочный tкритерий Стьюдента, критерий Манна–Уитни, таблицы сопряженности с использованием критерия согласия Пирсона χ² (хи-квадрат) с поправкой на непрерывность Йетса, точный критерий Фишера, однофакторный дисперсионный анализ, критерий Краскала–Уоллиса, в значение значимости была внесена поправка Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты собственных исследований
Сравнение морфофункционального статуса сетчатки авитреальных глаз после витреоретинальной хирургии с использованием силиконовой и газовой тампонады
При проведении морфологического анализа (рисунок 3) было выявлено, что при использовании СМ в качестве тампонады витреальной полости (I группа) ЭРМ встречается в 2,4 раза чаще, чем у пациентов с использованием ГТ (II группа) С2F6 (25,8 % и 10,7 % для I-й и II-й группы соответственно, p = 0,036), кистозные изменения, локализующиеся в ВЯС, превалируют на 15,3% в группе с использованием СТ (24,2 % и 8,9 % для I-й и II-й группы соответственно, р = 0,027). Медиана толщины НЯС и ВСФ в I-й группе превышает соответствующее значение во II-й группе, составляя 109,0[89,0;137,0] мкм и 90,0[78;103] мкм (p < 0,001); 29,0[27,0;33,0] мкм и 24,5[22,0;27,0] мкм (p < 0,001) для I-й и II-й группы соответственно.
Количественная оценка общей толщины макулярной зоны, измеренная от ВПМ до ПЭС, по данным протокола Retina Map ОКТ демонстрирует статистически значимое превышение параметра толщины сетчатки в I-й группе в нижней полусфере перифовеа и нижнем секторе перифовеа, составившего 288 [279;304]) и 279 [265,5;291] мкм (p = 0,015), 284 [273;304] и 275 [259,5;286] мкм (p = 0,011) для I-й и II-й группы соответственно. При прицельном анализе, проведенном путем сегментации сетчатки на внутреннюю и наружную с границей на уровне ВПС, было выявлено повышение толщины сетчатки в группе с СМ в зоне от ПЭС до ВПС в нижней полусфере перифовеа, темпоральном секторе перифовеа и нижнем секторе перифовеа, составив 180[172;190] и 168[160;179,5] мкм (p = 0,004), 172[167;182] и 165[156,5;173] мкм (р = 0,015); 179[169;189] и 166[155;174,5] мкм (p = 0,002); в зоне фовеа, составив 179[161;195] и 165 [152;174] мкм для I-й и II-й группы соответственно (р = 0,016); нижней полусфере парафовеа, темпоральном секторе парафовеа, нижнем секторе парафовеа, составив 193[180;204] и 183[173;194] мкм (p = 0,026), 183[176;190] и 178[170,5;186] мкм (р = 0,029) 195[179;207] и 182[174,5; 193] мкм (p = 0,020) для I-й и II-й группы соответственно.
Различий в толщине внутренней сетчатки, измеренной от ВПМ до ВПС, при сравнении между группами выявлено не было. Количественная оценка GCC выявила статистически значимое превышение параметра FLV в группе с тампонадой СМ в 6,8 раза (p = 0,009), составив 2,26 [0,37; 4,24] % и 0,33 [0,12;1,17] % для I-й и II-й группы соответственно. Кроме того, получено статистически значимое различие параметра S-I GCC, составившего в I-й группе -5,0[-8,5;0,5] мкм и -1,0 [-3,0;6,0] мкм во II-й (p = 0,005).
При выполнении селективного анализа сосудистой плотности были получены достоверные различия в сравнении между группами в SVP. Снижение сосудистой плотности в данном сплетении в группе с тампонадой СМ в сравнении с ГТ было выявлено во всех секторах ETDRS зоны парафовеа и перифовеа (таблица 1).
При оценке функционального статуса параметр МКОЗ в группе с использованием с ГТ превысил соответствующий параметр в группе с СМ, составив 0,4 [0,2;0,5] и 0,5 [0,3;0,6] (p = 0,044) для I-й и II-й группы соответственно. При анализе данных, полученных методом ФМП с сегментацией по зонам выявлены более низкие значения ретинальной чувствительности в группе с СТ во II-й (p < 0,001), III-й (p = 0,008) и IV-й зонах (p = 0,001) (таблица 2). Прицельный анализ с сегментацией ретинальной чувствительности по секторам во II-й зоне демонстрирует, что снижение ретинальной чувствительности происходит за счет верхнетемпорального, верхненазального и нижненазального секторов.
Так, параметр ретинальной чувствительности в верхнетемпоральном секторе для I-й группы составил 21,3[16,2;24,5] Дб, а для II-й – 24,0[22,0;25,5] Дб (p = 0,005), в верхненазальном секторе 20,0[16,4;22,5] Дб и 24,0[21,3;25,0] Дб (р < 0,001), в нижнетемпоральном 21,5[17,9;23,7] Дб и 23,0[21,5;26,0] Дб (р = 0,014), в нижненазальном – 22,0[19,0;23,1] Дб и 23,5[21,5;25,0] Дб (p = 0,008) для I-й и II-й групп соответственно.
Изменения в III-й зоне также происходят с превалированием в верхнем сегменте, что подтверждается снижением ретинальной чувствительности в верхнетемпоральном и верхненазальном квадрантах: 23,0[20,8;24] Дб и 24,0[23;26,0] Дб (p = 0,009); 22,0[16,9;23,1] Дб и 23,5[22,5;25,5] Дб (p = 0,001) для I-й и II-й группы соответственно. Снижение ретинальной чувствительности во внешнем кольце паттерна происходит преимущественно за счет изменений в верхнетемпоральном и назальных секторах, составляя 22,5[19,8;24,5] Дб и 24,0[23,0;25,0] Дб (p = 0,038), в верхнетемпоральном секторе, 21,8[17,9;23] Дб и 23,5[22,0;25,0] Дб (p < 0,001) в верхненазальном секторе, 21,5[19,4;23,0] Дб и 23,0 [21,5;24,0] Дб (p = 0,013) в нижненазальном секторе для I-й и II-й группы соответственно.
Сравнительный анализ анатомо-топографических и функциональных данных центрального отдела сетчатки в зависимости от длительности течения патологического процесса (сравнительный анализ морфофункциональных параметров сетчатки подгрупп 1.2 и 1.3; 2.2 и 2.3 и данных контроля).
При краткосрочной тампонаде демонстрируется снижение общей ретинальной толщины в группе 1.2 (РОС macula-off до 30 сут) в зоне фовеа (p = 0,019), зоне парафовеа (р = 0,028), верхней полусфере парафовеа (р = 0,014), темпоральном секторе (р = 0,021), верхнем секторе (р = 0,017) и назальном секторе (р = 0,006) в сравнении с контролем. При проведении селективного анализа снижение ретинальной толщины определяли в группе 1.2 во внутренних слоях сетчатки от ВПМ до ВПС (таблица 3) в зоне парафовеа (р = 0,016), в верхней полусфере (р = 0,042) и в назальном секторе (р < 0,001) в сравнении с контролем.
Оценка ретинальной толщины наружных слоев сетчатки в зоне от ПЭС до ВПС продемонстрировала статистически значимое снижение ретинальной толщины только в группе 1.2 в зоне фовеа в сравнении с группой контроля (р = 0,048).
При пролонгированной тампонаде в группе 2.2 (РОС macula-off до 30 сут) отмечали снижение ретинальной толщины внутренних слоев сетчатки от ВПМ до ВПС (таблица 4) в зоне фовеа и во всех исследуемых секторах согласно сегментации ETDRS зоны парафовеа в сравнении с контролем (p < 0,05).
При краткосрочной тампонаде в сравнении с группой контроля (таблица 5) как в группе 1.2 (РОС macula-off до 30 сут), так и 1.3 (РОС macula-off более 30 сут) отмечали снижение высоты ВСФ (р = 0,009 и р = 0,046 для 1.2 и 1.3 группы соответственно) и НСФ (р = 0,034 и р < 0,001 для 1.2 и 1.3 группы соответственно). При пролонгированной тампонаде (таблица 6) снижение толщины слоя НСФ было получено только в 2.3-й группе в сравнении с группой контроля (p < 0,001) и группой 2.2. (p = 0,007).
При сравнительном анализе параметра толщины НЯС (таблица 6) выявлено снижение данного параметра в группе 2.2 в сравнении с 2.3 (р = 0,013). Различий в толщине слоя ВСФ при пролонгированной тампонаде (χ² = 6,457, df = 3, p = 0,091) получено не было.
При оценке данных перфузии в центральной зоне при краткосрочной тампонаде снижение индекса потока в хориокапиллярисе (Flow Index), составившего 1,795[1,756; 2,072], наблюдали в 1.3-й группе в сравнении с другими исследуемыми группами, (р = 0,004; р = 0,002 для 1.2-й и контрольной группы соответственно). При пролонгированной тампонаде параметр Flow Index был снижен в сравнении с контролем как в 2.3-й группе, составив 1,830 [1,763;1,946] (р < 0,0001), так и во 2.2-й группе, составив 1,958[1,917;2,008] (р = 0,002).
Снижение параметра FD выявили только при пролонгированной тампонаде в обеих исследуемых группах РОС macula-off в сравнении с группой контроля, составив во 2,2-й группе 42,68[41,19;45,27] % и 44,86[40,98;46,73] % во 2.3-й группе (р = 0,008 и р = 0,037 соответственно).
При проведении анализа сосудистой плотности при краткосрочной тампонаде (таблица 7) в SVP отмечали снижение сосудистой плотности в группе 1.2 в сравнении с контролем в верхней полусфере (р = 0,018), верхнем (р = 0,020), темпоральном (р = 0,039) и назальном секторе парафовеа (р = 0,007), в группе 1.3 в верхнем секторе (р = 0,036), но статистически значимых различий при внутригрупповом сравнении получено не было.
Снижение МКОЗ как при краткосрочной, так и пролонгированной тампонаде определяли в сравнении с группой контроля во всех группах РОС macula-off: в 1.2-й группе в 2,5 раза (p < 0,0001), в 1.3-й группе в 3,2 раза (p < 0,0001), во 2.2-й группе в 2,5 раза (p = 0,003), в 2.3-й группе в 4 раза (p < 0,0001). При проведении анализа ретинальной световой чувствительности по данным микропериметрии отмечали статистически значимое снижение световой чувствительности во всех исследуемых зонах (р < 0,005) в обеих группах РОС macula-off в сравнении с контролем. Статистически значимых различий при внутригрупповом сравнении выявлено не было (таблица 9, таблица 10).
Оценка влияния краткосрочной и пролонгированной тампонады витреальной полости силиконовым маслом на структурные и васкулярные параметры макулярной зоны у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (сравнительный анализ морфофункциональных параметров сетчатки подгрупп 1.1. и 2.1 в сравнении с контролем: парные глаза без офтальмопатологии)
Статистически значимые различия в случае РОС macula-on по данным морфологического анализа в сравнении с контролем были получены только при пролонгированной тампонаде (группа 2.1). В частности, при оценке ретинальной толщины с сегментацией согласно секторам ETDRS снижение общей ретинальной толщины было получено во 2.1-й группе в cравнении с контролем в верхней полусфере (р = 0,004), в нижней полусфере (р = 0,002), в темпоральном (р = 0,001), верхнем (р = 0,006), назальном (р = 0,002) и нижнем секторе парафовеа (р = 0,047). При селективном анализе демонстрировалось изменение ретинальной толщины во внутренних слоях сетчатки во 2.1-й группе в сравнении с контролем во всех секторах зоны парафовеа: в верхней полусфере (р = 0,001), в нижней полусфере (p < 0,001) в темпоральном (p < 0,001), верхнем (p = 0,002), назальном (p = 0,001) и нижнем секторе парафовеа (p = 0,003) (таблица 4).
При оценке перфузионных параметров было выявлено снижение в сравнении с контролем параметра сосудистой плотности в группе 2.1. в зоне 300 мкм вокруг аваскулярной зоны (FD), который составил 44,54 [39,98;45,65] % (р = 0,020). При проведении сегментации сосудистого русла сетчатки на глубокое и поверхностное сосудистые сплетения выявлены статистически значимые различия во всех секторах парафовеа в группе 2.1 в SVP (таблица 8) в сравнении с контролем: при анализе параметра общей сосудистой плотности (p < 0,001), в зоне парафовеа (p < 0,001), верхней полусфере (p < 0,001), нижней полусфере (p < 0,001), в темпоральном секторе (p < 0,001), верхнем секторе (p < 0,001), назальном секторе (p = 0,001) и нижнем секторе (p = 0,004).
При анализе параметров комплекса GCC в группе 2.1. в сравнении с контролем было получено статистически значимое превышение параметра FLV и GLV, составившего 4,0[1,7;8,7] (р = 0,001) и 8,4[5,5;11,1] (р = 0,004) соответственно.
При оценке функционального результата по данным МКОЗ в сравнении с группой контроля получено снижение МКОЗ в группе 1.1 в 1,5 раза и в группе 2.1 в 2 раза (р = 0,016 и р = 0,001 для 1.1-й и 2.1-й группы соответственно). Оценка функциональных параметров по данным ФМП (таблица 10) продемонстрировала снижение ретинальной световой чувствительности в группе 2.1 в сравнении с контролем в зоне I (р < 0,0001), в зоне II (р < 0,0001) и среднего значения световой чувствительности (р = 0,001). Статистически значимых различий при оценке параметров ретинальной толщины, перфузионных параметров, параметров GCC, а также функционального статуса по данным микропериметрии в группе РОС macula-on длительностью до 60 сут (группа 1.1) в сравнении с контролем выявлено не было.
Определение закономерностей дисфункции ретинальной ткани в зависимости от вовлечения в патологический процесс макулярной зоны в варианте macula-off/ macula-on (сравнительный анализ морфофункциональных параметров сетчатки подгрупп 1.1. и 1.2; 2.1. и 2.2. и данных контроля)
При краткосрочной тампонаде было получено снижение общей ретинальной толщины в группе macula-off до 30 сут (1.2-й группе) в зоне фовеа в сравнении как с группой macula-on (1.1-й группой) (р = 0,021), так и с контролем (p = 0,019). При проведении селективного анализа толщины сетчатки с разделением на внутренние (таблица 3) и наружные слои снижение ретинальной толщины во внутренней сетчатке, измеренной от ВПМ до ВПС, определяли в зоне парафовеа (р = 0,016), в верхней полусфере (р = 0,042) и в назальном секторе (р < 0,001) в группе 1.2 в сравнении с контролем. Снижение высоты ВСФ (таблица 5) отмечали в 1.2-й в сравнении с 1.1-й и контрольной группой (р = 0,006 и р = 0,037соответственно). Снижение высоты НСФ отмечали только в 1.2-й группе в сравнении с контрольной группой (р = 0,034). Оценка ретинальной толщины наружных слоев сетчатки в зоне от ПЭС до ВПС в группе 1.2 продемонстрировала статистически значимые различия только в зоне фовеа как в сравнении с 1.1-й группой(macula-on), так и с группой контроля (р = 0,018; р = 0,048 для 1.1-й группы и контрольной группы соответственно).
При пролонгированной тампонаде определяли снижение параметров толщины внутренних слоев сетчатки как во 2.1-й, так и в 2.2-й группе (таблица 4) в сравнении с контролем и отсутствие статистически значимых различий при внутригрупповом сравнении. При анализе толщины наружных слоев сетчатки, измеренной от ПЭС до ВПС, при пролонгированной тампонаде снижение толщины отмечали во 2.1-й группе в нижнем секторе, составив 115,0 [103,0;124,0], (р = 0,025) в сравнении со 2.2-й группой.
При оценке перфузионных параметров при краткосрочной тампонаде (таблица 7) определяли снижение сосудистой плотности в SVP только в 1.2-й группе в сравнении с контролем: общей сосудистой плотности (р = 0,042), в верхней полусфере (р = 0,018), в темпоральном секторе (р = 0,039), верхнем секторе (р = 0,020) и назальном секторе (р = 0,007). Пролонгированная тампонада длительностью более 60 сут была ассоциирована со снижением сосудистой плотности вокруг аваскулярной зоны (FD) в обеих исследуемых группах в сравнении с контролем, составив 44,54[39,98;45,65] (р = 0,020) и 42,68 [41,19;45,27] (р = 0,008) во 2.1-й и 2.2-й группе соответственно. Кроме того, индекс потока в хориокапиллярах (Flow Index) составил 1,958 [1,917;2,008] и был снижен во 2.2-й группе в сравнении с контролем (р = 0,002) и 2.1-й группой (р = 0,009). При анализе параметров сосудистой плотности снижение определяли в обеих исследуемых группах в сравнении с контролем (таблица 8): общей сосудистой плотности во 2.1-й (p< 0,001), 2.2-й (p = 0,001) группе, в зоне парафовеа во 2.1-й группе (p<0,001), 2.2-й группе (p = 0,001), в верхней полусфере во 2.1-й группе (p<0,001), 2.2-й группе (p = 0,002), в нижней полусфере во 2.1-й группе (p<0,001), 2.2-й группе (p = 0,001), в темпоральном секторе во 2.1-й группе (p < 0,001), 2.2-й группе (p = 0,001), в верхнем секторе во 2.1-й группе (p < 0,001), 2.2-й группе (p = 0,001), в назальном секторе во 2.1-й группе (p = 0,001), 2.2-й группе (p = 0,002), в нижнем секторе во 2.1-й группе (p = 0,004), 2.2-й группе (p = 0,016).
При оценке GCC при краткосрочной тампонаде фокальные потери GCC были получены в 1.2-й группе в сравнении с контролем (р = 0,001). При пролонгированной тампонаде получено статистически значимое повышение данного параметра в сравнении с контролем в обеих исследуемых группах, кроме того, превышение параметра GLV в сравнении с контролем получено в 2.1-й группе (р = 0,004).
При проведении оценки функциональных результатов, базирующихся на оценке МКОЗ при краткосрочной тампонаде снижение МКОЗ определяли в сравнении с группой контроля как в 1.1-й группе в 1,5 раза (р = 0,016), так и в 1.2-й группе в 2,5 раза (p < 0,0001). По данным ФМП (таблица 10) снижение ретинальной чувствительности определяли только в группе 1.2: в зоне I в сравнении с контролем (р = 0,007), в зоне II в сравнении с контролем (p < 0,0001) и 1.1-й группой (р = 0,017), в зоне III в сравнении с группой контроля (р < 0,0001) и группой 1.1 (р = 0,003), во внешнем кольце (зона IV) в сравнении с группой контроля (р <0,0001). При проведении сравнительного анализа среднего значения световой чувствительности исследуемого паттерна выявлено снижение световой чувствительности в 1.2-й группе как в сравнении с 1.1-й группой, так и контролем (р = 0,004 и p < 0,0001 соответственно)
При пролонгированной тампонаде снижение функциональных параметров по данным МКОЗ в сравнении с контролем получено в обеих исследуемых группах: во 2.1-й группе (р = 0,001), во 2.2-й группе (p = 0,003). Снижение световой чувствительности по данным ФМП (таблица 10) в зоне I определяли в сравнении с группой контроля как во 2.1-й группе (р <0,0001), так и во 2.2-й группе (р <0,0001). Статистической разницы в зоне I между группой РОС macula-on (2.1) и РОС macula-off до 30 сут (2.2) получено не было. В зоне II снижение световой чувствительности в сравнении с контролем также определяли в обеих исследуемых группах (р < 0,0001). В зоне III статистически значимое снижение параметра ретинальной чувствительности было получено только при сравнении 2.2-й группы и контроля (р < 0,0001), в зоне IV также между 2.2-й группой и контролем (р < 0,0001). Параметр среднего значения световой чувствительности также продемонстрировал снижение в сравнении с контролем в обеих исследуемых группах (р = 0,001 и р < 0,0001 для 2.1 и 2.2-й группы соответственно)
ВЫВОДЫ
1. При использовании силиконового масла в качестве тампонирующей среды при регматогенной отслойке сетчатки в сравнении с газовой тампонадой в 2,4 раза чаще определялась эпиретинальная мембрана (p = 0,036), в 2,7 раза чаще кистозные изменения, локализующиеся в зоне внутреннего ядерного слоя (р = 0,027) сетчатки, снижение параметра фокальных потерь GCC (p = 0,009), сосудистой плотности в поверхностном сосудистом сплетении во всех секторах ETDRS зоны парафовеа (р < 0,05), а также в зоне верхнего (р = 0,036) и назального (р = 0,001) секторов перифовеа.
2. При сравнительном анализе функционального статуса после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки демонстрируется более низкое значение остроты зрения при использовании силиконового масла в сравнении с газом (p = 0,044) и ретинальной чувствительности во II-й (p < 0,001), III-й (p = 0,008) и IV-й (p = 0,001) зонах.
3. После проведения оперативного вмешательства с использованием высокомолекулярного соединения при регматогенной отслойке сетчатки более 30 сут выявлено снижение высоты наружных сегментов фоторецепторов (p = 0,007), снижение индекса Flow Index как при краткосрочной (p = 0,002), так и длительной тампонаде (р < 0,0001), превышение параметра толщины наружного ядерного слоя (р = 0,012) при длительной тампонаде в сравнении с аналогичными параметрами при отслойке сетчатки менее 30 сут.
4. При силиконовой тампонаде витреальной полости более 60 сут по поводу отслойки сетчатки с прилежащей макулой было выявлено снижение толщины ретинальных слоев от ВПМ до внутреннего плексиформного слоя в зоне парафовеа во всех исследуемых секторах ETDRS (р < 0,05), снижение сосудистой плотности вокруг аваскулярной зоны (р = 0,020), снижение сосудистой плотности поверхностного сплетения во всех секторах (р < 0,05), превышение параметра FLV (р = 0,001) и GLV (р = 0,004), снижение ретинальной чувствительности в зоне I и II и среднего значения паттерна.
5. В послеоперационном периоде выявлено снижение высоты внутренних сегментов фоторецепторов (р = 0,0061), снижение ретинальной чувствительности в зоне II (р = 0,017) и III (р = 0,003) и среднего значения паттерна (р = 0,004) при отслойке сетчатки с вовлечением макулярной зоны и краткосрочной тампонаде, не наблюдаемые при отслойке сетчатки без вовлечения макулярной зоны. Параметр Flow Index был снижен при пролонгированной тампонаде по поводу «свежей» отслойки в сравнении с данными группы без вовлечения макулярной зоны (р = 0,009). При пролонгированной тампонаде функциональные параметры при отслойке сетчатки без вовлечения макулярной зоны статистически не отличались от случаев отслоек сетчатки с вовлечением макулярной зоны менее 30 сут
Практические рекомендации
1. При использовании силиконового масла в качестве тампонады витреальной полости программа диагностики в послеоперационном периоде должна носить мультимодальный характер и включать анализ параметров GCC, ангиоанализ поверхностного сосудистого сплетения, сосудистую плотность вокруг аваскулярной зоны, индекс потока в хориокапиллярисе, а также функциональный статус паттерна 10 ° по данным микропериметрии.
2. При регматогенной отслойке сетчатки, осложненной ПВР до С 2 стадии, рекомендуемой тампонирующей средой является газовоздушная тампонада.
3. При регматогенной отслойке сетчатки длительностью до 30 сут и ПВР до С 2 стадии (macula-on, macula-off) продолжительность силиконовой тампонады витреальной полости не должна превышать 60 сут.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Динамика перфузионных и морфологических параметров макулярной зоны при силиконовой тампонаде витреальной полости. / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, М.М. Шишкин, Е.А. Крупина, О.А. Павловский, Е.А. Ларина, Г.О. Карпов // Вестник офтальмологии. – 2020. – Т.136,№5 –C. 46-51.
2. Динамика перфузионных фовеолярных параметров на фоне силиконовой тампонады при регматогенной отслойке сетчатки (MACULA-OFF) /Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, Е.А. Ларина, О.А. Павловский, Г.О. Карпов // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. – 2020. – Т. 21,№ 1. – С. 44-54.
3. Роль ОКТ-ангиографии в исследовании ретинальной перфузии после эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, О.А. Павловский, Е.А. Ларина // Клиническая практика. – 2020. – Т. 11,№ 3. – С. 61-67.
4. Динамика параметров чувствительности центральной зоны сетчатки после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады. / А.В. Суханова, Р.Р. Файзрахманов, О.А. Павловский, Г.О. Карпов, Э.Д. Босов // Саратовский научномедицинский журнал. – 2021. Т. 17,№ 2. – С. 383-388.
5. Круговое эписклеральное пломбирование в хирургии рецидивов регматогенной отслойки сетчатки после витреоретинальной хирургии / М.М. Шишкин, Р.Р. Файзрахманов, Е.А. Кочева, А.В. Суханова, Д.А. Шавшина // Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. – 2022. – Т.10,№ S2S2. – С. 103-106.
6. Оценка микроструктуры макулярной зоны при отслойке сетчатки по данным оптической когерентной томографии / Р.Р. Файзрахманов, Е.А. Крупина, О.А. Павловский, Е.А. Ларина, А.В. Суханова, Г.О. Карпов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. – 2019. – Т. 14 , № 3 ( Приложение). – С. 44-46.
7. Изменение толщины центральной зоны сетчатки после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, О.А. Павловский, Е.А. Ларина, Е.С. Чехонин // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2020. – Т.15,№2. – С. 89-91.
8. Файзрахманов Р.Р. Длина наружных сегментов фоторецепторов как предиктор высоких зрительных функций при регматогенной отслойке сетчатки / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова // Современные технологии в офтальмологии. – 2021. – №.1(36) – С. 234-238.
9. Динамика ретинальной световой чувствительности после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, О.А. Павловский, Э.Д. Босов, Г.О. Карпов // XV Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. – 2021.– Т.1. – С. 184-189.
10. Сравнение параметров ретинальной чувствительности после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, О.А. Павловский, Э.Д. Босов, Г.О. Карпов // Современные технологии в офтальмологии. – 2021. – № 3 (38). – С. 349-354.
11. Файзрахманов Р.Р. Влияние эндотампонады на функциональный результат после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова // Современные технологии в офтальмологии. – 2022. – № 1(41) – С. 137-143.
12. Структурные особенности глаза при регматогенной отслойке сетчатки в условиях афакии и артифакии / Г.О. Карпов, А.В. Суханова, О.А. Павловский, Э.Д. Босов, М.Е. Калинин // Отражение. – 2022.– № 1(13). – С. 50-54.
13. Анализ перфузионных параметров макулярной зоны сетчатки после эндовитреального вмешательства с использованием силиконовой тампонады. / А.В. Суханова, Р.Р. Файзрахманов, Е.А. Крупина, Е.А. Ларина, О.А. Павловский // Современные технологии в офтальмологии. – 2020. – № 1 (32). – С. 359-364.
14. Анализ ганглиозных клеток сетчатки по данным оптической когерентной томографии у пациентов после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки / А.В. Суханова, Р.Р. Файзрахманов, Е.А. Кочева, Г.О. Карпов, Э.Д. Босов // Современные технологии в офтальмологии. – 2022. – № 4(44) – С. 106-112.
15. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2020666400. Программа анализа снимков ОКТ-ангиографии / Р.Р. Файзрахманов, А.В. Суханова, Е.О. Шаталова – Заявка № 202066230. Дата поступления 12 октября 2020 г. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 09 декабря 2020 г.
Список сокращений и условных обозначений
Асб – апостильб
ВГД – внутриглазное давление
ВПС – внтуренний плексиформный слой
ВСФ – внутренние сегменты фоторецепторов
ГТ – газовая тампонада
ГКС – ганглиозные клетки сетчатки
дБ – децибел
мкм – микрометр
МКОЗ – максимально корригированная острота зрения
НСФ – наружные сегменты фоторецепторов
НЯС – наружный ядерный слой
ПФУЖ – перфторуглеродистая жидкость
РОС –регматогенная отслойка сетчатки
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
СМ – силиконовое масло
СТ – силиконовая тампонада
ФМП – фундус-микропериметрия
DCP – (Deep Capillary Plexus) глубокое капиллярное сплетение
ETDRS – (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) исследование своевременного лечения диабетической ретинопатии
GCC – (Ganglion Cell Complex) комплекс ганглиозных клеток
FD – (Foveal Density) плотность фовеальных капилляров в зоне 300 мкм вокруг FAZ в поверхностном капиллярном сплетении
FAZ – (Foveal Avascular Zone) площадь фовеальной аваскулярной зоны
SVP – (Superioir Vessel Plexus) поверхностное сосудистое сплетение
