Хирургическая коррекция астигматизма во время и после экстракции катаракты

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы
    По данным литературы около 30% населения в мире страдают астигматизмом от 0,75 Д и выше, который приводит к субъективно ощутимому снижению остроты зрения, аккомодационной астенопии и другим жалобам (Гутман Ш., 2009; Abrams D., 1970; Porter J. et al., 2001; Kee C.S., 2013).

    По происхождению астигматизм делится на первичный, являющийся генетически детерминированным и вторичный или приобретенный, причинами которого могут быть патологические изменения оптического аппарата глаза или офтальмохирургические вмешательства, в том числе и операции по экстракции катаракты.

    На долю катаракты приходится до 70% всех случаев внутриглазных хирургических вмешательств (Spalton D.J. et al, 2005; Allen, D. 2006). Одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии катаракты является получение максимально предсказуемого и точного рефракционного результата. Стремление хирургов перевести экстракцию катаракты в разряд рефракционных операций привело к тому, что на сегодняшний день «золотым» рефракционным стандартом является получение сферического и астигматического результата в пределах ±0,5 Д (Малюгин, Б.Э., 2000; Wallace R.B., 2000). Улучшение рефракционных результатов связано как с совершенствованием хирургических методик, так и с новыми достижениями в области технологий предлагаемых средств коррекции (Балашевич Л.И., 2007; Leaming D., 2004).

    В настоящее время существует множество хирургических способов или их комбинаций направленных на коррекцию астигматизма во время экстракции катаракты (Gills J.P., 2003). По данным исследования проведенного компанией AMO (Abbot Medical Optics) менее половины опрошенных хирургов (44%) в США пытались исправить астигматизм в ходе операции. В России количество операций направленных на исправление астигматизма при хирургии катаракты существенно ниже и ситуация начинает исправляться преимущественно за счет внедрения торических ИОЛ. Методика получила большую популярность в связи с широким диапазоном воздействия на астигматический компонент, простотой и быстротой выполнения, практически не удлиняющей время самой экстракции катаракты, стабильностью получаемых результатов и скоростью реабилитации таких пациентов.

    Лимбальные послабляющие разрезы могут использоваться для коррекции как первичного астигматизма, так и для исправления индуцированного астигматизма путем воздействия на кривизну роговицы. Существуют разные методики выполнения лимбальных послабляющих надрезов, основанные на предложенных различными авторами номограммах. Суть метода при этом не меняется – дугообразные разрезы разной длины и фиксированной глубины наносятся по лимбу в проекции сильного меридиана. В нашей работе использовались номограммы DONO – Donnenfeld Nomogram. LRI могут как сочетаться с разрезами для катарактальной хирургии, так и выполняться отдельно. Несмотря на то, что астигматическая кератотомия была внедрена в практику отечественными офтальмохирургами, она не получила широкого распространения и на сегодняшний день используется незаслуженно редко.

    Одним из новых способов коррекции остаточного астигматизма на артифакичных глазах является имплантация добавочных торических ИОЛ по методике piggyback (Gills J.P., 2002; Kahraman G. et al. 2010). В последнее время было создано новое поколение добавочных мягких ИОЛ с креплением в цилиарной борозде (Sulcoflex ® 653L, Rayner, Великобритания). Такие линзы могут быть имплантированы как одномоментно в ходе экстракции катаракты после имплантации монофокальной ИОЛ в капсулярный мешок, так и отсрочено (Amon N., 2008). Благодаря своему специфическому дизайну ИОЛ Sulcoflex может быть имплантирована в цилиарную борозду как piggyback – IOL и тем самым скорректировать остаточные рефракционные ошибки после хирургии катаракты.

    Сравниваемые нами методики имеют различный механизм воздействия на астигматический компонент рефракции, что позволяет в некоторых случаях комбинировать их для достижения наилучшего результата.

    Успешный исход хирургического лечения пациентов с катарактой и сопутствующим астигматизмом во многом зависит от правильности выбора метода коррекции астигматизма. Поэтому, изучение эффективности каждой методики в отдельности, а также сравнительный анализ предложенных методов с определением показаний для каждого вида операции является актуальным и требует дальнейшего изучения.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования. Сравнение эффективности хирургических способов коррекции первичного и индуцированного астигматизма в зависимости от степени его выраженности при артифакии и у больных с катарактой.

    Задачи исследования:

    1. Оценить влияние хирургических способов коррекции первичного астигматизма на динамику цилиндрической составляющей рефракции и НКОЗ в зависимости от первоначальной величины астигматизма.

    2. Выявить влияние используемых способов коррекции первичного астигматизма на динамику степени аберраций после факоэмульсификации.

    3. Разработать показания для выбора метода коррекции астигматизма до 2,0 и более 2,0 Д у пациентов с сопутствующей катарактой.

    4. Оценить влияние хирургических способов коррекции первичного или индуцированного астигматизма при артифакии на динамику цилиндрической составляющей рефракции и НКОЗ в зависимости от первоначальной величины астигматизма (до 2,0 и более 2,0Д).

    5. Выявить влияние используемых способов коррекции первичного или индуцированного астигматизма на динамику степени аберраций при артифакии.

    6. Разработать показания для выбора метода коррекции астигматизма до 2,0 и более 2,0 Д у пациентов с артифакией.
Научная новизна работы
    • Выполнена оценка влияния имплантации торических ИОЛ (AcrySof ® Toric, Alcon), LRI и комбинированных способов коррекции первичного роговичного астигматизма на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

    • Выполнена оценка влияния имплантации добавочных торических ИОЛ (Sulcoflex ® 653T, Rayner), LRI и комбинированных способов коррекции первичного или индуцированного роговичного астигматизма при артифакии на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

    • Впервые на основании полного офтальмологического обследования больных до операции и в п/о периоде, определены показания для коррекции: – первичного правильного роговичного астигматизма до 2,0 Д и более 2,0 Д во время факоэмульсификации; – первичного или индуцированного роговичного астигматизма до 2,0 Д и более 2,0 Д при артифакии.

    • Предложены комбинированные способы коррекции первичного и индуцированного астигматизма высокой степени при артифакии и у больных с катарактой.
Практическая значимость работы
    Даны обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию трех разных хирургических методов коррекции астигматизма во время и после экстракции катаракты.

    Предложены схемы комбинированного использования данных методик при высоких степенях астигматизма.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    1. Эффективность хирургических способов зависит от степени существующего астигматизма.

    2. Хирургические способы коррекции астигматизма влияют на динамику уровня аберраций низшего и высшего порядков.

    3. Высокие степени астигматизма требуют использования комбинированных способов его коррекции.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и ГМПБ № 2.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.

    Основные положения работы доложены и обсуждены на Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2013 (Amsterdam, октябрь, 2013); Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2014 (London, UK, сентябрь, 2014); Европейском конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS 2015 (Barcelona, Spain, сентябрь, 2015); на научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад – 2015» (Уфа, май, 2015); IV Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии (Issyk-Kul, Kyrgyzstan, июнь 2015); XXI Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи – 2015» (Санкт-Петербург, май 2015); Круглом столе «Современные аспекты применения высокотехнологичных интраокулярных линз» (Архангельск, апрель, 2015).
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 161 источник (47 отечественных и 114 зарубежных).

Содержание работы

Общая характеристика больных и методы их обследования
    Материалом для данного исследования послужили данные полученные в результате хирургического лечения и обследования 120 больных (160 глаз), среди них 83 женщины и 37 мужчин. Все операции и обследования пациентов выполнены автором самостоятельно. Возраст пациентов варьировал от 40 до 83 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы:

    1. Пациенты с первичным правильным роговичным астигматизмом от 0,75 Д до 6,0 Д (84 клинических случая).

    2. Пациенты с артифакией и с первичным или вторичным индуцированным астигматизмом от 1,0 Д до 5,0 Д (76 клинических случаев).

    Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от степени

    имеющегося астигматизма. В первую подгруппу вошли пациенты с астигматизмом до 2,0 Д включительно (0,75-2,0 Д), во вторую выше 2,0 Д (2,1-6,0 Д). Наблюдение после операции продолжалось не менее 1 года.

    В 1 группу вошли пациенты с катарактой в количестве 52 человек (84 глаза), с сопутствующим первичным правильным роговичным астигматизмом. Коррекция астигматизма в данной группе осуществлялась одним из 3 способов:

    1. Факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ AcrySof ® Toric Т3-Т9 – 57 случаев.

    2. Факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ и одномоментным выполнением LRI – 24 случая.

    3. Комбинированные способы коррекции астигматизма с использованием ИОЛ AcrySof ® Toric Т9 и LRI при высоких степенях астигматизма – 3 случая.

    Во 2 группу вошли пациенты в количестве 68 человек (76 глаз), с артифакией и сопутствующим первичным или вторичным индуцированным астигматизмом. Причиной индуцированного астигматизма во всех случаях являлась выполненная ранее экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ. Операции по коррекции астигматизма выполнялись не ранее чем через полгода после экстракции катаракты. Коррекция астигматизма в данной группе осуществлялась одним из 3 способов:

    1. LRI – 46 случаев.

    2. Имплантация добавочной торической ИОЛ Sulcoflex ® Toric 653T – 28 случаев.

    3. Комбинация добавочной торической ИОЛ Sulcoflex ® Toric 653T с LRI при высоких степенях астигматизма –3 случая.

    В обеих группах в послеоперационном периоде оценивалась НКОЗ и ОКОЗ по сравнению с дооперационными показателями, изменения кератометрических показателей и динамика цилиндрического компонента рефракции. Оценивалось влияние методов на аберрометрические показатели (RMS OPD, RMS HO OPD, коэффициенты Цернике всех порядков). На протяжении 3х лет была прослежена динамика кератотопографических изменений после выполнения LRI.

    Статистическая обработка отдаленных результатов выполнена с применением пакета прикладных программ Statistica 7.0.
Результаты исследования
     Нами было проанализировано более 2000 пациентов поступивших для хирургического лечения катаракты. Возраст обследуемых варьировал от 35 до 88 лет. Из них астигматизм прямого типа определялся в 45% случаев, в 38% случаев имелся обратный астигматизм и в 17% астигматизм с косыми осями. По силе астигматизма пациенты распределились следующим образом: 58% имели астигматизм менее 0,75 Д, 25% от 0,75 до 1,25 Д , 11% – от 1,26 до 2,0 Д и в 6% случаев роговичный астигматизм превышал 2,0 Д. Данное распределение показывает, что в 83% случаев (астигматизм ≤1,25 Д) коррекция астигматизма может быть выполнена в ходе экстракции катаракты путем воздействия на преломляющую способность роговицы, за счет правильного расположения туннельного разреза, ориентированного по сильному меридиану и приводящего к его ослаблению. В остальных случаях необходимо дополнительное воздействие на астигматический компонент рефракции либо с помощью торических ИОЛ, либо за счет дополнительного воздействия на кривизну роговицы.

    Коррекция первичного правильного роговичного астигматизма у пациентов с сопутствующей катарактой

    Факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ AcrySof ® Toric Т3-Т9.

    В данную группу вошло 57 клинических случаев, с первичным правильным роговичным астигматизмом. Из них в 19 случаях наблюдался астигматизм до 2,0 Д (0,75-2,0 Д), и в 38 случаях выше 2,0Д (2,1 Д – 4,5 Д). Разрез всегда располагался по сильному меридиану для более легкого контроля за изменением положения ИОЛ и ее возможной ротации. При астигматизме прямого типа торическая ИОЛ выбиралась из расчета сохранения прямого астигматизма около 0,5 Д. Коррекция астигматизма обратного типа и с косыми осями выполнялась полностью.

    Ротационная стабильность положения ИОЛ отслеживалась на протяжении года. В нашем исследовании отклонение ИОЛ от заданной оси в 78% случаев не превышало 5 ° . В 18,7% случаев было менее 10 ° . В предоперационном периоде в 69% случаев некорригированная острота зрения не превышала 0,1. После имплантации торических ИОЛ НКОЗ в 92% случаев превышала 0,6. Дополнительная коррекция способствовала улучшению зрения до 0,9-1,0 в 94 % случаев (таблица 1).

    Дополнительной коррекции требовали как сферические, так и цилиндрические показатели рефракции. При астигматизме высоких степеней была отмечена тенденция к смещению сферической составляющей в сторону гиперметропии.

     В 1 случае потребовалось выполнение лазерной дисцизии, что привело к повышению остроты зрения до наблюдаемой в первые месяцы после операции.

    Статистических различий в эффективности коррекции роговичного астигматизма с помощью торических ИОЛ в группе до 2,0 и более 2,0 Д выявлено не было. В обеих группах отмечалось повышение остроты зрения до 0,7-0,8, которое оставалось стабильным на протяжении всего срока наблюдения.

    Как показано на рисунке 1, в обеих группах отмечено достоверное уменьшение цилиндрического компонента рефракции через 1 месяц после имплантации торических ИОЛ.

    Отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,05.

    Статистически значимое уменьшение астигматизма было отмечено в обеих группах. При контрольном осмотре через 6 месяцев и 1 год после операции существенных изменений астигматизма выявлено не было, за исключением случаев сопровождавшихся фиброзом задней капсулы хрусталика. После выполнения лазерной дисцизии отмечалось восстановление сферо-цилиндрического соотношения и показателей остроты зрения.

    Аберрометрические исследования выполняемые в нашей работе совместно с Рамазановой А.М,. до экстракции катаракты в данной группе практически не проводились, поскольку в большинстве случаев помутнения в хрусталике блокировали прохождение тестового излучения. В тех случаях где она выполнялась, показатели отличались высокой вариабельностью зависящей от степени помутнения и его локализации. В связи с этим, в данной группе производилась лишь оценка динамики суммарных аберраций волнового фронта (RMS OPD) и аберраций высшего порядка (средняя квадратичная ошибка аберраций высшего порядка, RMS HO). В таблице 2 отчетливо видно снижение уровня суммарных аберраций и аберраций высшего порядка в послеоперационном периоде (таблица 2).

    После имплантации торических ИОЛ отмечалось достоверное снижение суммарных аберраций волнового фронта с 4,87±1,19 до 1,2±0,45 мкм, что составляет 75% по сравнению с исходными данными. Данное снижение обусловлено преимущественно уменьшением дефокуса.

    Факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ и одномоментным выполнением LRI.

     В 24 случаях нами была выполнена коррекция правильного роговичного астигматизма с помощью нанесения LRI во время факоэмульсифиации с имплантацией монофокальной ИОЛ. Группа была разделена по степени астигматизма на 2 подгруппы до 2,0 Д и более 2,0 Д. В данной группе во всех случаях астигматизм имел первичный характер. Послабляющие разрезы выполнялись одномоментно с экстракцией катаракты, причем доступ для факоэмульсификации во всех случаях соответствовал положению сильной оси астигматизма. Все надрезы выполнялись по номограммам предложенным E.D. Donnenfeld (DONO – Donnenfeld Nomogram). Поскольку LRI не оказывает влияния на сферо-цилиндрическое соотношение, поправки в расчет оптической силы ИОЛ не вносились. Разрезы имели стандартную глубину 600 мкм, располагались концентрично лимбу и имели различную длину в зависимости от степени астигматизма. Пациенты данной группы, по сравнению с пациентами которым были имплантированы торические ИОЛ, в течение более длительного периода времени предъявляли жалобы на чувство дискомфорта и ощущения «инородного тела» в глазу, что потребовало дополнительного назначения лубрикантов в течение длительного времени. В связи с тем, что данный способ коррекции астигматизма аналогичен способу коррекции при индуцированном астигматизме на артифакичных глазах, анализ результатов проводился совместно.

    Комбинированные способы коррекции астигматизма с использованием ИОЛ AcrySof ® Toric Т9 и LRI при высоких степенях астигматизма.

    Комбинированные способы коррекции астигматизма с использованием ИОЛ AcrySof ® Toric Т9 и LRI использовались нами при высоких степенях астигматизма, в тех случаях когда одного метода для коррекции первичного астигматизма было недостаточно. Торические ИОЛ используемые в нашей работе позволяют скорректировать астигматизм до 4,5 Д в плоскости роговицы. При более высоких степенях дополнительное нанесение LRI в проекции сильного меридиана позволяет скорректировать остаточный астигматизм в 1,5-2,0 Д. В эту группу вошло 3 пациента, с астигматизмом от 4,5 до 6,0 Д. При имплантации использовались ИОЛ AcrySof ® Toric Т9, максимальная длина LRI не превышала 60 ° . Во всех случаях было отмечено повышение НКОЗ, остаточный астигматизм находился в пределах 0,75-1,25 Д. Всем пациентам не требовалось дополнительной оптической коррекции для дали. При оценке аберрометрических параметров отмечалось снижение суммарных аберраций волнового фронта до 1,32±0,45 мкм. Средняя квадратичная ошибка аберрации высшего порядка (RMS HO) уменьшилась по сравнению с данными в предоперационном периоде, и не изменилась после выполнения LRI.

    Коррекция первичного или вторичного индуцированного роговичного астигматизма на артифакичных глазах В данную группу вошло 68 человек (76 глаз), с артифакией и сопутствующим первичным или вторичным индуцированным астигматизмом.

    Коррекция астигматизма с использованием добавочных торических ИОЛ Sulcoflex ® Toric 653T.

     В группу вошло 20 пациентов (27 глаз), среди них 14 женщины и 6 мужчин. Возраст варьировал от 48 до 80 лет. Группа была разделена по степени астигматизма на 2 подгруппы до 2,0 Д (14 случаев) и более 2,0 Д (13 случаев). Из исследования исключались пациенты с дефектами или слабостью связочного аппарата (факодонез), неправильным положением монофокальной ИОЛ, иридо-капсулярными синехиями и эндотелиальной дистрофией роговицы.

    Максимальная степень астигматизма в исследовании не превышала 3,6 Д.

    В 88% случаях до имплантации добавочной торической ИОЛ (на артифакичном глазу) некорригированная острота зрения не превышала 0,3. С помощью оптической коррекции острота зрения повышалась до 0,78±0,04. После имплантации псевдофакичных торических ИОЛ НКОЗ в 96% случаев превышала 0,6. Дополнительная коррекция в послеоперационном периоде способствовала незначительному улучшению зрения (таблица 3).

    Положение добавочной торической ИОЛ контролировалось при каждом визите и оставалось в большинстве случаев стабильным на протяжении всего периода наблюдений. Среднее отклонение от запланированной оси составило 7,6±2,2 0 . В 2х случаях смещение ИОЛ составило более 15 0 и было зарегистрировано через 3 месяца после имплантации. После ее репозиции с установкой согласно запланированной оси, положение оставалось стабильным на протяжении 12 месяцев.

     Постепенное снижение остроты зрения, как с коррекцией так и без нее, отмеченное через год после операции, было связано с фиброзированием задней капсулы. В 4 случаях была выполнена лазерная дисцизия, которая позволила восстановить остроту зрения до полученной в первые месяцы после операции. Стоит отметить, что частота выполнения лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах после имплантации добавочных ИОЛ, по сравнению с пациентами которым была выполнена имплантация торических ИОЛ (Acrysof Toric), была выше (1,66% – после имплантации Acrysof Toric, 10% после имплантации SofPort AO + Sulcoflex Toric в течение 1 года после операции). Более быстрое развитие фиброза капсульного мешка могло быть связано как с особенностями материала из которого была выполнена первично имплантируемая ИОЛ, так и с повторным вскрытием глазного яблока в случаях с добавочными ИОЛ.

    В обеих группах было отмечено статистически значимое (р<0,05) повышение НКОЗ. Острота зрения после операции соответствовала остроте зрения с коррекцией полученной до операции.

    Изменение сферо-цилиндрического компонента рефракции оценивалось с помощью аберрометра (OPD–Scan II, Nidek) и авторефрактометра (Topcon KR-8800, Topcon) (рисунок 2). Во всех случаях было зафиксировано статистически значимое снижение цилиндрического компонента рефракции (р<0,05). При этом отсутствовали изменения кератометрических показателей астигматизма (по данным кератотопографа).

    После имплантации добавочных торических ИОЛ отмечалось достоверное снижение суммарных аберраций волнового фронта с 1,82± 0,35 до 0,96±0,2, что составляет 47% по сравнению с исходным. Данное снижение обусловлено преимущественно уменьшением дефокуса. Сферические аберрации низшего порядка уменьшились на 46% (от 0,28±0,04 до 0,15±0,03 мкм), аберрации высшего порядка уменьшились на 29% (от 0,78±0,06 до 0,55±0,19 мкм) (таблицы 4, 5).

    Уменьшение суммарных аберраций и аберраций высшего порядка соответствует улучшению функциональных результатов после имплантации добавочных торических ИОЛ. Статистически значимое уменьшение цилиндрического компонента рефракции и повышение НКОЗ было отмечено в обеих группах независимо от степени астигматизма. Результаты оставались стабильными на протяжении 1 года наблюдений.

    Коррекция астигматизма с использованием LRI.

     В данную группу вошли пациенты с артифакией и сопутствующим правильным первичным или индуцированным роговичным астигматизмом, которым для коррекции астигматизма использовалась методика нанесения LRI. В группу вошло 38 пациентов (46 глаз), среди них 20 женщин и 18 мужчин. Возраст варьировал от 45 до 83 лет. Группа была разделена по степени астигматизма на 2 подгруппы до 2,0 Д (28 глаз) и более 2,0 Д (18 глаз). Лимбальные надрезы для коррекции остаточного астигматизма выполнялись не ранее чем через 1,5-2 месяца после ФЭК. В 74% случаях в предоперационном периоде некорригированная острота зрения была ниже 0,3. С помощью оптической коррекции острота зрения повышалась до 0,82±0,04. После коррекции астигматизма с помощью LRI НКОЗ в 84% случаев превышала 0,5. Дополнительная коррекция в послеоперационном периоде способствовала улучшению зрения в среднем до 0,8±0,04 (таблица 6).

    В течение 1 года наблюдений отмечалось снижение зрения до 0,45±0,04, что было связано как с фиброзом капсульного мешка, так и с особенностями рубцевания выполненных надрезов. Оптическая коррекция позволяла повысить остроту зрения в среднем до 0,76±0,02, причем коррекции требовала как сферическая, так и цилиндрическая составляющие рефракции. Лазерная дисцизия задней капсулы была выполнена в 11 случаях, после чего было отмечено повышение остроты зрения.

    В обеих группах было отмечено повышение НКОЗ в среднем на 0,3. В группе с роговичным астигматизмом менее 2,0 Д средние показатели НКОЗ равнялись 0,64±0,02. При астигматизме более 2,0 Д в большинстве случаев острота зрения не превышала 0,6, а через 1 год уменьшалась до 0,38±0,06 (рисунок 3).

    Поскольку лимбальные послабляющие надрезы не влияют на сферо-эквивалент, то и окончательные значения рефракции во многом зависели от близости его к нулевым значениям. Учитывая эти особенности важен правильный отбор пациентов. Наиболее подходящими являются ситуации в которых сферо-эквивалент близок к нулю или имеет отрицательные значения. Уменьшение цилиндрической составляющей рефракции после выполнения LRI не всегда позволяло существенно повысить НКОЗ, хотя и упрощало подбор очков в дальнейшем. Уменьшение цилиндрического компонента рефракции наблюдалось в обеих группах и находилось в прямой зависимости от изменений кератометрических показателей (рисунок 4).

    После выполнения послабляющих надрезов отмечалось статистически достоверное снижение суммарных аберраций волнового фронта с 1,96±0,4 до 0,94±0,2, что составляет 52% по сравнению с исходными данными. Данное снижение обусловлено преимущественно уменьшением дефокуса. Отмечено повышение уровня аберраций высшего порядка на 10,5% (от 0,38+-0,06 до 0,42+-0,1 мкм) за счет повышения уровня асимметричных аберраций высших порядков: увеличение трефойля на 118%, квадрафойля на 33,3% и сферических аберрации высшего порядка на 50%. Данные изменения связаны с появлением элементов неправильного астигматизма обусловленного особенностями рубцевания роговичных надрезов (таблице 7).

    При оценке уровня аберраций по коэффициенту RMS OPD (средняя квадратичная ошибка суммарного волнового фронта), при диаметре зрачка 5 мм, выявлено уменьшение данного параметра на 49% с 2,4±0,26 до 1,22±0,15 мкм (p<0,001), что является статистически достоверным (таблица 8). Увеличение коэффициента RMS HO (средняя квадратичная ошибка аберраций высшего порядка) на 12,3%, от 0,49±0,12 до 0,55±0,04 мкм, оказалось статистически недостоверным (p>0,05).

    Увеличение аберраций высшего порядка связано с появлением элементов неправильного астигматизма, возникающего в ходе рубцевания надрезов, в особенности при коррекции астигматизма высоких степеней.

    Комбинация добавочной торической ИОЛ Sulcoflex ® Toric 653T с LRI при высоких степенях астигматизма.

     При высоких степенях астигматизма на артифакичных глазах необходимо использование комбинированных методов коррекции астигматизма. Каждая методика в отдельности имеет ограничения по степени цилиндрической коррекции – добавочные торические ИОЛ в стандартном диапазоне могут исправить до 3,0 Д, а LRI c хорошо прогнозируемым результатом до 2,0 Д. В данную группу вошло 3 пациента с вторичным индуцированным астигматизмом более 3,5 Д, прооперированных методом экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ за несколько лет до этого. Во всех случаях было отмечено повышение НКОЗ, с уменьшением цилиндрической составляющей рефракции до физиологических значений. При оценке аберрометрических параметров отмечалось существенное снижение суммарных аберраций волнового фронта до 1,35±0,45 мкм. Данное снижение обусловлено преимущественно уменьшением дефокуса. Средняя квадратичная ошибка аберрации высшего порядка (RMS HO) изменилась не существенно по сравнению с данными в предоперационном периоде. Данные результаты не являются статистически достоверными из-за небольшой выборки, но позволяют сделать вывод о возможности выполнения таких вмешательств при высоких степенях астигматизма с неплохим функциональным результатом.

    При сравнительной оценке используемых методов коррекции астигматизма повышение НКОЗ было отмечено во всех группах, причем наилучших результатов удалось добиться у пациентов с торическими и добавочными торическими ИОЛ (таблица 9).

    При оценке эффективности методов в зависимости от степени его первоначальной величины было выявлено, что при степенях астигматизма до 2,0 Д эффективность сравниваемых способов практически одинаковая.

    Остаточный астигматизм по данным рефрактометрии в группе с LRI составил 0,66±0,17 Д, в группе с торическими ИОЛ 0,54±0,18 Д и 0,46±0,12 в группе с добавочными торическими ИОЛ. При астигматизме более 2,0 Д были зафиксированы статистически значимые различия в эффективности предлагаемых способов (рисунок 5).

    У пациентов с имплантированными торическими ИОЛ и добавочными торическими ИОЛ остаточный астигматизм составил 0,66±0,24 и 0,54±0,32 Д. В группе с LRI, через 1 месяц после операции, остаточный астигматизм составил 1,4±0,24 Д, а через год он увеличился до 1,8±0,58 Д. Стоит отметить, что дальнейшего роста остаточного астигматизма у пациентов с лимбальными послабляющими надрезами в течение последующих 2 лет не наблюдалось. в зависимости от его первичной величины (срок наблюдения 1 год).

    Проведенный анализ аберрометрических параметров обнаружил уменьшение суммарных аберраций волнового фронта после проведения коррекции астигматизма, что связано не только с уменьшением цилиндрической составляющей рефракции, но и с восстановлением прозрачности оптических сред в случае первичного астигматизма, и корректировкой сферических отклонений рефракции при имплантациях добавочных торических ИОЛ. Уменьшение аберраций высшего порядка было зарегистрировано при имплантации торических и добавочных торических ИОЛ, и имело статистически незначимые отклонения при выполнении коррекции астигматизма с помощью метода LRI.

Выводы

    1. У пациентов с катарактой и сопутствующим первичным роговичным астигматизмом до 2,0 Д эффективным методом коррекции астигматизма является как имплантация торических ИОЛ, так и метод LRI. Метод имплантации торических ИОЛ является более предпочтительным в связи с отсутствием дополнительного альтерирующего воздействия на роговицу. Метод LRI может использоваться по социально-экономическим показаниям, в тех случаях когда не может быть имплантирована торическая ИОЛ.

    2. У пациентов с катарактой и сопутствующим первичным роговичным астигматизмом более 2,0 Д наиболее эффективна имплантация торических ИОЛ. При высоких степенях астигматизма необходимо использование комбинированных методик (ФЭК с имплантацией торической ИОЛ + LRI).

    3. Эффективность методов коррекции первичного роговичного астигматизма у больных с сопутствующей катарактой подтверждена уменьшением суммарных аберраций и аберраций высшего порядка.

    4. При артифакии и сопутствующем роговичном астигматизме до 2,0 Д включительно, имплантация добавочных торических ИОЛ и метод LRI обладают схожей эффективностью. Метод имплантации добавочных торических ИОЛ является более предпочтительным в связи с возможностью дополнительной коррекции сферической составляющей рефракции.

    5. У пациентов с артифакией и сопутствующим роговичным астигматизмом более 2,0 Д наибольшей эффективностью обладает метод имплантации добавочных торических ИОЛ. При высоких степенях астигматизма более 6,0 Д, необходимо использование комбинированных методик (имплантация добавочных торических ИОЛ + LRI).

    6. Эффективность методов коррекции роговичного астигматизма у больных с артифакией подтверждена уменьшением суммарных аберраций и аберраций высшего порядка.

    7. После LRI отмечено статистически значимое уменьшение уровня аберраций по коэффициенту RMS OPD на 49%. Увеличение коэффициента RMS HO на 12% оказалось статистически недостоверным (p>0,05).

Практические рекомендации

    1. Хирургические способы коррекции астигматизма во время и после экстракции катаракты рекомендуется использовать при роговичном астигматизме, подтвержденном данными кератотопографии, от 0,75 Д и выше.

    2. При небольших степенях правильного роговичного астигматизма (до 2,0 Д) и сопутствующей катарактой рекомендуется имплантация торических ИОЛ, либо выполнение LRI одномоментно с факоэмульсификацией или отсрочено через 1,5-2 месяца.

    3. При высоких степенях правильного роговичного астигматизма рекомендуется имплантация торических ИОЛ; при крайне высоких степенях возможна отсроченная докоррекция остаточного астигматизма через 1,5-2 месяца путем нанесения LRI.

    4. При артифакии с сопутствующим правильным роговичным астигматизмом до 2,0 Д и показателями сферо-эквивалента близкими к нулевым или небольшим отрицательным значениям, при отсутствии выраженных дистрофических изменений со стороны роговицы, рекомендуется использование LRI, согласно данным номограммы.

    5. При артифакии с сопутствующим правильным роговичным астигматизмом высокой степени, при отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ в борозду цилиарного тела рекомендуется имплантация добавочных торических ИОЛ; при степенях астигматизма более 3,0 Д возможна комбинация с LRI

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Хрипун, К.В. Лимбальные послабляющие разрезы как способ докоррекции остаточного астигматизма при имплантации мультифокальной торической ИОЛ Acrysof IQ ReStor Toric при высоких степенях астигматизма / К.В. Хрипун, С.Ю. Астахов, Я.С. Коненкова // Офтальмологические ведомости. – 2012. – Т. 5, № 4. – С. 66-70.

    2. Астахов, С.Ю. Коррекция астигматизма при высоких степенях астигматизма – какой способ выбрать? / С.Ю. Астахов, К.В. Хрипун // Офтальмологические ведомости. – 2014. – Т. 7, № 2. – С. 9-12.

    3. Рахманов, В.В. Тактика хирургического лечения катаракты у больных с неправильным астигматизмом на фоне патологии роговой оболочки / В.В. Рахманов, К.В. Хрипун, С.Ю. Астахов, А.М. Рамазанова // Офтальмологические ведомости. – 2014. – Т. 7, № 4. – С. 5-9.

    4. Рахманов, В.В. Наш опыт хирургического лечения катаракты у больного с неправильным астигматизмом на фоне выраженной патологии роговой оболочки / В.В. Рахманов, К.В. Хрипун // Сб. ст. IV Центрально-Азиатской конф. по офтальмологии. – 2015. – № 1. – С. 43-44.

    5. Хрипун, К.В. Влияние «неправильного»положения добавочной ИОЛ Sulcoflex на функциональные результаты / К.В. Хрипун, В.В. Рахманов, А.М. Рамазанова // Точка зрения. Восток-Запад. – 2015. – № 1. – С. 77-78.

    6. Хрипун, К.В. Ошибки при имплантации добавочных торических ИОЛ (Sulcoflex Toric, Rayner). / К.В. Хрипун, В.В. Рахманов, А.М. Рамазанова // Офтальмологические ведомости. – 2015. – Т. 8, № 1. – С. 12-17.

    7. Khripun, K. Correction of astigmatism in highly hyperopic patients: toric IOL or duet procedure – what is better? [электронный ресурс] / K. Khripun, S. Astakhov // XXXI Congress of the ESCRS. – Amsterdam, 2013. – Режим доступа: www.escrs.org.

    8. Khripun, K. The wrong position of pseudophakic IOL: is it always critical? [электронный ресурс] / K. Khripun, S. Astakhov // XXXII Congress of the ESCRS. – London, 2014. – Режим доступа: www.escrs.org.

    9. Khripun, K. Wavefront analysis in eyes after supplementary toric IOL implantation [электронный ресурс] / K. Khripun, S. Astakhov // XXXIII Congress of the ESCRS. – Barcelona, 2015. – Режим доступа: www.escrs.org.

Список сокращений

    ИОЛ – интраокулярная линза

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ОКОЗ – оптимальная корригированная острота зрения

    LRI – Limbal Relaxing Incision – лимбальный послабляющий разрез