Клинические особенности первичной глаукомы при сахарном диабете

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Фурсова Анжелла Жановна

    

Общая характеристика работы

    Актуальность темы

     Первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет являются основными причинами слепоты и слабовидения в мире. В РФ за последние 20 лет число больных ПОУГ увеличилось более чем на 40%, в структуре причин слепоты доля глаукомы составила более 15% (Егоров Е.А., 2017), в качестве причины инвалидности возросла с 12 до 26% (Нероев В.В., 2017). При общей распространенности глаукомы в 3% в популяции пациентов с СД отмечается ее увеличение до 15,6%, доказано возрастание риска заболеваемости в 1,5–3,5 раза (Ko F., 2016, Lin H.C., 2015). Риск развития ДР зависит от длительности ПОУГ, каждые пять лет повышается в 1,5 раза и в 70% случаев коррелирует со стадией глаукомы (Apreutesei A.N., 2018). В основе развития глаукомы и СД лежат нарушение микрососудистой ауторегуляции и эндотелиальная дисфункция, сопровождающиеся ухудшением кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва (Zhao Y.X., 2017). Апоптоз ГКС и истончение слоя ретинальных волокон являются характерными структурными признаками как глаукомы, так и ДР, доказан одинаковый уровень поражения сетчатки, при этом ряд исследователей находят признаки нейродегенеративного процесса, не исключая роль микрососудистых изменений (Rossino M.G., 2019). Расширение возможностей мультимодальной диагностики и внедрение в клиническую практику ОКТ-А позволило изучить ранние структурные и гемодинамические изменения зрительного нерва и макулярной области, что представляет научный и практический интерес и определяет актуальность исследования.

    Степень разработанности темы диссертации

    Большинство исследований, связанных с анализом структурных и гемодинамических изменений зрительного нерва и сетчатки при ПОУГ посвящены глаукоме как самостоятельной нозологической форме. Имеющиеся данные о взаимосвязи с СД, скоростью и выраженностью прогрессирования, возможностью ранней диагностики и ее критериями представлены малочисленными и разрозненными исследованиями.

    Особенности течения ГОН у пациентов с ДМО, в том числе получающих антиангиогенную терапию, ее долгосрочное влияние мало изучены. Потребность в выявлении, характеристике и валидизации спектра диагностических характеристик для выбора эффективного индивидуализированного лечения и обеспечения контроля ПОУГ в сочетании с СД и минимизации его прогрессирования определила своевременность и актуальность данного исследования.

    Цель исследования

    На основе комплексного анализа системных и офтальмологических характеристик изучить клинические особенности течения и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и установить факторы риска развития глаукомной оптической нейропатии.

    Задачи исследования:

    1. Изучить структурно-функциональные и гемодинамические особенности изменений зрительного нерва и сетчатки при сочетании ПОУГ и СД.

    2. Оценить характер течения ПОУГ у пациентов СД 2 типа и скорость ее прогрессирования.

    3. Определить маркеры, влияющие на течение ПОУГ у пациентов с СД, и прогностические критерии прогрессирования ГОН.

    4. Изучить влияние компенсации углеводного обмена на течение и прогрессирование ПОУГ при сочетании с СД.

    5. Изучить влияние анти-VEGF терапии на развитие морфометрических, гемодинамических и структурно-функциональных изменений зрительного нерва и сетчатки и прогрессирование ПОУГ у пациентов с ДМО.

    6. Разработать алгоритм лечения и мониторинга ПОУГ при сочетании с СД.

     Научная новизна:

    1. Установлены особенности структурно-функциональных и гемодинамических изменений сетчатки и зрительного нерва у пациентов с ПОУГ и С Д 2 т ипа ( уменьшение т олщины RNFL, G CL+IPL, с нижение P Р w iPD, PP wiVD, PF wiPD и PF wiVD, увеличение площади ФАЗ).

    2. Впервые показана роль ранних ОКТ-А признаков прогрессирования глаукомного процесса на фоне СД (увеличение площади микрососудистых нарушений хориоидеи, снижение плотности сосудов и перфузии перипапиллярной и макулярной области во внутренних секторах, увеличение площади ФАЗ).

    3. Верифицированы основные прогностические критерии, определяющие характер течения ПОУГ при сочетании с СД, риск и скорость ее прогрессирования: увеличение площади CMvD ≥ 0,11 мм² в год, снижение средней плотности перфузии ДЗН ≥ 2,98% в год, плотности сосудов ДЗН на ≥ 0,159/мм в год, увеличение площади ФАЗ ≥ 0,53 мм², снижение средней плотности перфузии и сосудов макулярной области во внутренних секторах ≥ 2,11% в год и ≥ 0,14/мм в год (р = 0,001).

    4. Впервые изучено влияние углеводного обмена на прогрессирование ГОН у пациентов с СД 2 типа, определена зависимость уровня ВГД, снижения PF wiPD и PF wiVD, скорости прогрессирования ГОН от уровня HbA1c.

    5. Впервые показано долгосрочное влияние анти-VEGF терапии на структурное и функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва (повышение уровня ВГД, снижение RNFL, GCL+IPL, PРwiPD, PРwiVD, PFwiPD, PFwiVD, увеличение площади ФАЗ и снижение индекса циркулярности) и прогрессирования ГОН у пациентов с ДМО.

    6. Определена значимость и необходимость раннего и расширенного мониторинга ГОН (включая ОКТ-А) у пациентов с СД 2 типа для профилактики прогрессирования и максимального сохранения зрительных функций.

    Практическая значимость работы:

    1. Разработан алгоритм мультимодальной диагностики для оценки исходного состояния сетчатки и зрительного нерва и прогнозирования течения ПОУГ у пациентов с СД 2 типа.

    2. Определены ранние специфические диагностические маркеры прогрессирования глаукомного процесса на фоне СД: наличие CMvD и увеличение его площади, снижение плотности сосудов и перфузии внутренних секторов макулы и ДЗН увеличение площади ФАЗ, повышение уровня HbA1C.

    3. Разработаны и дифференцированы критерии прогрессирования ПОУГ у пациентов с СД, позволяющие определить тактику ведения пациентов и выбор наиболее эффективного метода лечения.

    4. Обоснована необходимость расширенного мониторинга состояния сетчатки, зрительного нерва и прогрессирования ГОН при длительном анти-VEGF лечении ДМО для своевременного определения показаний к хирургическому лечению ПОУГ.

     Методология и методы диссертационного исследования

    Работа выполнена в дизайне проспективного когортного исследования с использованием современных клинических, инструментальных и статистических методов.

    Положения, выносимые на защиту:

    1. Сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается выраженными структурно-функциональными (уменьшение толщины RNFL на 15,8–23%, р = 0,005, GCL+IPL на 9,8–14,3%, р = 0,05) и гемодинамическими изменениями зрительного нерва (снижение PР wiPD на 1,46–3,9%, р = 0,05 и PP wiVD на 5,23–6,44%, р = 0,05) и сетчатки (снижение PF wiPD на 16,9–20,8% и PFwiVD 13,5–15,6%, р = 0,005, увеличение площади ФАЗ на 33,3–38,8%, р = 0,05).

    2. Маркерами прогрессирования ПОУГ у пациентов с СД 2 типа являются: повышение уровня систолического АД, HbA1c, уменьшение толщины RNFL, GCL+IPL, снижение PP wiVD, PP wiPD, PF wiVD, PF wiPD (внутренний сектор), увеличение площади CMvD, площади ФАЗ.

    3. Критериями прогрессирования (MD ≥ 1дБ) ПОУГ у пациентов с СД 2 типа являются гемодинамические паттерны: увеличение площади CMvD ≥ 0,11 мм² в год, снижение PP wiVD ≥ 2,98% в год, PP wiPD ≥ 0,159/мм в год, PF wiPD ≥ 2,11% в год, PF wiVD во внутренних секторах ≥ 0,14/мм в год, увеличение площади ФАЗ ≥ 0,53 мм² в г од, а т акже О КТ-паттерны: потеря средней RNFL ≥ 5,5 мкм в год, средней GCL+IPL ≥ 5,3 мкм в год и клинические паттерны: повышение АД систолического ≥ 11 мм р т. с т. в г од, H bA1c н а 1 % в год (р = 0,001).

    4. У пациентов с ПОУГ и ДМО, получающих анти-VEGF терапию при двухлетнем наблюдении отмечается повышение уровня ВГД на 4,4% (р ≤ 0,05), сопровождающееся структурными и гемодинамическими изменениями зрительного нерва и сетчатки и увеличением скорости прогрессирования ГОН на 1,58 дБ в год в 56% случаев (28 глаз), на 0,63 дБ в год в 18% случаев (9 глаз) (р = 0,001).

    5. Использование ОКТ-А необходимо для верификации маркеров (наличие и расширение площади CMvD, изменения гемодинамических параметров ДЗН и сетчатки) и мониторинга течения ПОУГ у пациентов с СД.

    Степень достоверности и апробация результатов работы

    Степень достоверности результатов исследований определяется репрезентативным объемом выборок (358 пациентов). Исследования проведены на высоком методологическом уровне, статистический анализ выполнен с применением современных методов обработки научных данных, что позволило получить достоверные результаты.

    Основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXVI и XXVII Международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020, 2021), научно-практической конференции с международным участием XIII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2020).

     Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ России в рамках темы № АААА-А19-119111990006-6 «Патогенетические и клинические аспекты диагностики и лечения нейродегенеративных, воспалительных и дистрофических заболеваний глаз», апробирована на заседании проблемной комиссии «Патология сенсорных систем организма» ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ России (Новосибирск, 2021).

    Внедрение результатов исследования

    Разработанные алгоритмы диагностики и прогнозирования риска прогрессирования глаукомы внедрены в диагностический алгоритм обследования пациентов офтальмологического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ» и в учебно-педагогический процесс кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ РФ.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ, из них шесть входят в базу цитирования Scopus.

    Личный вклад автора

    Автор участвовал в наборе пациентов, организации и проведении всех этапов исследования, обработке медицинского и статистического материала, анализе и интерпретации данных и подготовке публикаций.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практические рекомендации, списка сокращений, списка литературы, списка иллюстративного материала, приложения. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 171 источник (19 отечественных и 152 зарубежных).

    

Материалы и методы исследования

    Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования.

     Исследование выполнено на базе Новосибирской государственной областной клинической больницы в период с февраля 2019 г. по апрель 2021 г. В исследование включено 358 пациентов (358 глаз), среди которых выделены 5 основных групп: 258 пациентов (258 глаз): 1-я группа - 58 пациентов (58 глаз) с ПОУГ I стадии и СД; 2-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ I стадии; 3-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ III стадии и СД; 4-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ III стадии; 5-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с СД. На момент включения в исследование у всех пациентов достигнут целевой уровень ВГД. Гипотензивную терапию аналогами простагландинов получали в 1-й группе 79,31% пациентов, во 2-й - 82%, фиксированными комбинациями в 1-й - 8,62%, в 3-й - 66%, в 4-й - 70%. Целевой уровень HbA1c достигнут у 43% (25 пациентов) 1-й группы, 36% (18 пациентов) 3-й и 68% (34 пациентов) 5-й групп. Изучено влияние антиангиогенной терапии при ДМО н а х арактер течения ПОУГ в 2 дополнительных группах исследования: 6-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ I стадии и ДМО, 7-я группа - 50 пациентов (50 глаз) с ДМО, получающие интравитреальные инъекции афлиберцептом 2 мг (пять загрузочных, далее «по потребности»). Период наблюдения - 24 месяца, для анализа показателей использованы данные трех визитов: первый – первичное обследование, затем два визита с интервалом 12 месяцев. Промежуточные исследования не включены в анализ. Среднее количество инъекций в группах в первый и второй годы наблюдения сопоставимо (8,08 ± 3,65 и 8,85 ± 3,08, 5,35 ± 2,68 и 5,45 ± 2,82).

    Критерии исключения: МКОЗ менее 0,3, сфероэквивалент более ±6,0 дптр, ВГД более 21 мм рт. ст., препролиферативная и пролиферативная ДР, наличие иных заболеваний, которые могут отразиться на интерпретации результатов исследования. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

    Статистическая обработка результатов.

    Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ OfficeStd. 2007 (Excel 2007), Statistica 6.0, GraphPad Prism 9.2.0. Оценка значимости различия между группами проводилась непараметрическими методами – при помощи U-критерия Манна–Уитни, изучение статистических взаимосвязей – путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Критическим уровнем значимости принято р = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p < 0,05.

    

Результаты исследования

    Особенности структурно-функциональных, морфометрических, гемодинамических показателей зрительного нерва и сетчатки.

    У пациентов с ПОУГ и СД зарегистрировано максимальное уменьшение толщины RNFL, GCL+IPL, наиболее выраженные в нижнем, верхнем и нижнем назальных секторах (табл. 2).

    PP wiVD и PF wiPD были снижены во всех группах исследования, с максимально низким значением и преимущественной заинтересованностью внутренних и наружных секторов при ПОУГ III и С Д ( PF w iPD 22,2 ± 2,97%, р = 0,001 и 23,33 ± 4,08%, р = 0,004, PF wiVD 12,15 ± 4,07/мм, р = 0,001 и 11,57 ± 3,76/мм, р = 0,001). Отмечено расширение площади ФАЗ у пациентов с ПОУГ I стадии и СД (0,49 ± 0,22 мм², р = 0,005), с увеличением показателя в 2 раза по сравнению с исходным при ПОУГ III стадии и С Д ( 0,6 ± 0 ,25 м м², р = 0,001) и сопоставимо низким значением индекса циркулярности как в 1-й и 3-й группах (0,63 ± 0,1, р = 0,05 и 0,59 ± 0,1 р = 0,01), так и в 5-й группе (0,64 ± 0,1, р = 0,05), что позволяет предположить влияние индуцированных СД изменений микроциркуляторного русла на снижение перфузии. Таким образом, в ходе проведенного нами исследования установлено, что пациенты с сочетанным течением ПОУГ и СД имеют исходно более низкие структурные, функциональные, морфометрические, гемодинамические показатели ДЗН и сетчтки при сопоставимых длительности и стадии глаукомы.

    Особенности прогрессирования ПОУГ у пациентов с СД 2 типа.

    Повышение среднего уровня ВГД у пациентов в 1-й и 3-й группах через два года наблюдения составило 1,34 мм рт. ст (+6,84%) и 1,72 мм рт. ст. (8,57%, p < 0,05), что значимо выше показателей контрольных групп (0,22 мм рт. ст. (+1,2%) и 1,02 мм рт. ст. (+5,18%), p < 0,05) и свидетельствует о более тяжелом течении заболевания. Динамика MD и VFI представлена на рис. 2.

     Во всех группах за период наблюдения отмечено прогрессирование ГОН, данные представлены на рис. 3.

    Скорость уменьшения RNFL (рис. 4) в 1-й группе составила 2,23 мкм/г (–2,73%, р ≤ 0,05) в первый и 2,76 мкм/г (–3,38%, р ≤ 0,05) во второй годы исследования. У пациентов с ПОУГ III стадии на фоне СД она составила 0,72 мкм/г (–1,11%, р ≤ 0,05), а через 24 месяца возросла вдвое – до 1,78 мкм/г (–2,74%, р ≤ 0,05).

    Значимыми гемодинамическими изменениями при двухлетнем наблюдении пациентов с П ОУГ и С Д я вляются: с нижение P P w iPD в 1 -й группе на 0,51% (Δ1,18%, р ≤ 0,05), снижение PP wiVD в 1-й и 3-й группах: –0,011/мм (Δ2,76%) и 0,008/мм (Δ2,4%), р ≤ 0,05, с наиболее значимым уменьшением VD в нижнем секторе: 0,008/мм (Δ2,03%) и 0,007/мм (Δ2,18%), р ≤ 0,05 (рис. 5).

    Скорость потери ганглиозных клеток в группах ПОУГ и СД за первый год достоверно не отличалась при начальной и далекозашедшей стадиях – 1,35 мкм (–2,03%) и 1,32 мкм/г (–2,36%), р ≤ 0,05, но в 3-й группе через два года увеличилась вдвое (2,48 мкм/год (4,44%,), р ≤ 0,05). Максимальное уменьшение GCL+IPL у пациентов с ПОУГ I + СД (р ≤ 0,05) отмечено в нижнем (–1,46 мкм/год (–2,28%)) и верхнем (–1,94 мкм/год (–2,99%)) секторах; при ПОУГ III + СД – в нижнем височном (–2,46 мкм/год (–4,46%)), нижнем назальном (–2,16 мкм/год (–4,02%)), нижнем (–2,02 мкм/год (–3,7%)) секторах. При изолированном СД изменения Рис. 5 – Диаграмма динамики средней перфузии и средней плотности сосудов в перипапиллярной области в группах исследования через два года наблюдения (p ≤ 0,05) локализовались в нижнем назальном (–0,59 мкм (–0,9%, р ≤ 0,05)) и верхнем назальном (–0,77 мкм (–1,12%, р ≤ 0,05) секторах.

    Зарегистрировано уменьшение PF wiPD и PF wiVD за два года в 1-й и 3-й группах во внутренних секторах: при начальной стадии – на 0,81% (–2,57%) и на 0,75/мм (–5,45%), р ≤ 0,05, при далекозашедшей – на 0,4% (–1,8%,) и 0,19/мм (–1,56%), р ≤ 0,05 (рис. 6). Отмечено увеличение площади ФАЗ у пациентов с ПОУГ и СД (рис. 7А).

    Микрососудистые нарушения хориоидеи (CMvD) диагностированы при изолированной ПОУГ I стадии в 17 глазах (34%), у пациентов с СД – в 27 (54%), при ПОУГ I с тадии + С Д – в 46 (79,31%) глазах, у пациентов с III стадией вне зависимости от коморбидности – в 100% глаз (рис. 7Б), показатели площади и ее динамики представлены на рис. 8.

    Наиболее часто CMvD локализованы: при ПОУГ I стадии – в нижнем секторе (15 глаз, 88,24%), при изолированном СД – в височном секторе (20 глаз, 74,07%).

    Сочетанное течение ПОУГ и СД отличалось распространенным поражением: в нижнем и верхнем – 21 глаз (45,65%), во всех – 18 глаз (39,13%). При отсутствии исходной значимой разницы площади CMvD у пациентов ПОУГ I стадии за два года в 1-й группе отмечено увеличение площади на 19,23%, что в 4,8 раза превышает динамику в 5-й группе.

    Получены сильные корреляции CMvD с MD (r = –0,89, р = 0,005), умеренные со структурными показателями ДЗН (r = 0,59, р = 0,005) и гемодинамическими показателями (r = 0,54; r = 0,52, р = 0,005), что позволяет использовать его в качестве биомаркера риска развития и прогрессирования ГОН.

    Маркеры прогрессирования ПОУГ при СД. Результаты корреляционного анализа влияния основных функциональных, структурных и гемодинамических показателей ДЗН и макулы, параметров ФАЗ представлены на рис. 9.

    Влияние компенсации углеводного обмена. Выявлена связь между уровнем HbA1c и ВГД у пациентов в группах коморбидного состояния (1-я – r = 0,86, 3-я – r = 0,61 (p < 0,05), отрицательная связь с RNFL при I стадии (r –0,54, p < 0,05), при III стадии (r –0,61, p < 0,05), GCL+IPL: 1-я группа (r –0,49), 3-я группа (r –0,56), p < 0,05. Уровень HbA1c коррелировал с PР wiPD (r –0,57, p < 0,05) и PP wiVD (r – 0,51, p < 0,05), при далекозашедшей стадии связь была значимо сильнее (r –0,76 и r –0,78). Сильные корреляции получены с PF wiPD как при начальной, так и при далекозашедшей стадиях (r –0,79, r –0,82, p < 0,005) и с PF wiVD во внутренних секторах (r –0,89 и r –0,86, p < 0,05). Согласно построенной модели линейного регрессионного анализа увеличение HbA1c на 1% в год увеличивает скорость прогрессирования ГОН на 2,08 дБ (р = 0,003).

    Влияние анти-VEGF терапии на прогрессирование глаукомы. За два года отмечено увеличение ВГД на 4,4% (Δ0,82 мм рт. ст., р ≤ 0,05) у пациентов с ПОУГ+ДМО с максимальным средним значением 19,13 ± 1,09 мм рт. ст. (р = 0,001), что в 2 раза выше показателей пациентов с ДМО (Δ0,41 мм рт. ст., +2,4%, р ≤ 0,05, р = 0,001), но ниже чем в 1-й группе (Δ1,34 мм рт. ст., +6,84%, р ≤ 0,05).

     MD в группе ПОУГ+ДМО снизился на 2,48 дБ (92,1%, р ≤ 0,05), приблизился к границе перехода во вторую стадию и составил 5,17 ± 1,0 дБ (р = 0,03), что отличалось от показателей пациентов с ПОУГ I стадии + СД, не получающих антиангиогенную терапию (–0,48 дБ, 12,12%, р ≤ 0,05). Высокая скорость прогрессирования (1,58 дБ в год, р = 0,001) зарегистрирована в 28 глазах (56%), средняя скорость (0,63 дБ в год, р = 0,001) – в 9 глазах (18%), что явилось показанием к лазерному или хирургическому лечению. В группе ПОУГ+ДМО отмечено максимальное снижение RNFL на 6,55 мкм (–7,8%, р ≤ 0,05), GCL+IPL – на 8,68 мкм (–12,7%, р ≤ 0,05), что достоверно превышает динамику в группе ПОУГ I стадии и СД (–2,76 мкм, 3,38%, р ≤ 0,05) и –1,41 мкм, –2,12%, р ≤ 0,05).

    Следует отметить менее выраженное изменение плотности перфузии и плотности сосудов ДЗН в группе ПОУГ+ДМО (0,31%, –0,77% и 0,006/мм, –1,52%, р ≤ 0,05) при сравнении с пациентами ПОУГ I + СД, не получавших антиангиогенную терапию (0,51%, –1,18% и 0,011/мм, –2,76%, р ≤ 0,05). При этом в группе ПОУГ I + ДМО зарегистрировано значимое снижение гемодинамики макулы преимущественно во внутренних секторах: PFwiPD на 1,04% (3,1%), PFwiVD на 0,94/мм (–6,46%), при ПОУГ I + СД –0,81% (–2,57%) и –0,75/мм (–5,45%) (р ≤ 0,005), сопровождающиеся увеличением площади ФАЗ на 0,05 мм² (+10%, р ≤ 0,05), периметра на 0,14 мм (+3,88%, р ≤ 0,05), снижением индекса циркулярности на 0,03 (–4,83%, р ≤ 0,05).

    Для оценки скорости прогрессирования глаукомы использована модель линейного регрессионного анализа на основе GraphPad Prism 9 по формуле: Y = Intercept + β × Р, где Y – скорость прогрессирования (ΔМD/год), β – коэффициент показателя в уравнении, Р – изучаемый показатель. Оценены достоверность (р-value) и дисперсия показателя скорости прогрессирования (R squared × 100%). На основании полученного β-коэффициента проведены расчеты для быстрой (≥1 дБ/год) (табл. 3) и средней (0,5–0,1 дБ/год) скорости прогрессирования ГОН.

    

Выводы

    1. Проспективный анализ клинических данных 358 пациентов, проведенный в течение 24 месяцев наблюдения в группах ПОУГ на фоне СД выявил выраженные структурно-функциональные (уменьшение толщины RNFL при I стадии на 23%, при III стадии на 15,8%, р = 0,005; GCL+IPL на 14,3% и 9,8% соответственно, р = 0,05), гемодинамические изменения ДЗН (снижение PР wiPD и PP wiVD при I стадии на 1,46%, р = 0,04, и 5,23%, р = 0,05, при III стадии на 3,9%, р = 0,05 и 6,44%, р = 0,005) и сетчатки (снижение PF wiPD и PFwiVD при I стадии на 16,9% и 15,6%, р = 0,005, увеличение площади ФАЗ на 38,8%, р = 0,05; при III стадии PF wiPD на 20,8%, PFwiVD на 13,5%, р = 0,05, увеличение площади ФАЗ на 33,3%, р = 0,05) по сравнению с изолированным течением ПОУГ.

    2. У пациентов с ПОУГ в сочетании с СД за два года наблюдения отмечено значимое прогрессирование ГОН по сравнению с группами изолированного течения: в 1-й группе – 72,4% (42 глаза, р = 0,05), во 2-й – 30% (15 глаз, р = 0,05), в 3-й – 56% (28 глаз, р = 0,05), в 4-й – 36% (18 глаз, р = 0,05), при этом высокая скорость прогрессирования отмечена только в группах пациентов с коморбидным состоянием — 1-я группа: 12,1% (3,5 дБ в год, р = 0,002) и 3-я группа: 54% (2,39 дБ в год, р = 0,05).

    3. Ранними маркерами, определяющими высокий риск прогрессирования глаукомы являются гемодинамические нарушения: увеличение площади микрососудистых нарушений хориоидеи, снижение плотности сосудов и перфузии перипапиллярной и макулярной области во внутренних секторах, увеличение площади ФАЗ. Критерии быстрого прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2 типа: увеличение площади CMvD ≥ 0,11 мм² в год (р = 0,001), снижение средней плотности перфузии ДЗН ≥ 2,98% в год (р < 0,0001), плотности сосудов ДЗН на ≥ 0,159/мм в год (р = 0,001), увеличение площади ФАЗ ≥ 0,53 мм² в год (р < 0,0001), снижение средней плотности перфузии и плотности сосудов макулярной области во внутренних секторах (≥ 2,11% в год, р = 0,001 и ≥0,14/мм в год, р = 0,001).

    4. Нарушение компенсации углеводного обмена является одним из значимых факторов прогрессирования, увеличение уровня HbA1c на 1% в год определяет увеличение скорости прогрессирования ГОН на 2,08 дБ (р = 0,0003).

    5. У пациентов с ПОУГ, получающих анти-VEGF терапию ДМО, при долгосрочном наблюдении отмечено увеличение ВГД на 4,4% (0,82 мм рт. ст., р ≤ 0,05), сопровождающееся высокой скоростью прогрессирования ГОН (56%, 28 глаз) на 1,58 дБ в год и снижением RNFL на 6,55%, GCL+IPL на 12,7%, PРwiPD на 0,77%, PРwiVD на 1,52%, PFwiPD на 3,1%, PFwiVD на 6,46%, увеличением площади ФАЗ на 10%, периметра на 3,88%, снижением индекса циркулярности на 4,83%.

    6. Комплексная диагностика и мониторинг пациентов с ПОУГ и СД, помимо стандартных офтальмологических, должны включать специальные диагностические методы (ОКТ и ОКТ-А) с целью ранней верификации маркеров прогрессирования ГОН.

    

Практические рекомендации

    1. Для оценки исходного состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с ПОУГ и СД, прогнозирования течения глаукомы целесообразно использование алгоритма мультимодальной диагностики с включением ОКТ-А и мониторингом PP wiPD, PP wiVD, площади CMvD, ФАЗ, PF wiPD и PF wiVD.

    2. Выделение групп высокого и среднего риска прогрессирования ПОУГ при комплексной оценке ОКТ и ОКТ-А определяет необходимость уменьшения интервалов диспансерных визитов, усиления медикаментозной терапии и расширения показаний для лазерного либо оперативного лечения глаукомы.

    3. Необходим мониторинг уровня АД и HbA1c, определяющий значимость междисциплинарного взаимодействия со смежными специалистами.

    4. При проведении анти-VEGF терапии у пациентов с ПОУГ и ДМО необходим расширенный мониторинг как уровня ВГД, так и данных ОКТ, ОКТ-А ДЗН и макулярной области.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации

:

    1. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Тарасов М.С., Дербенева А.С. Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с сахарным диабетом: патогенетические и клинические параллели развития (обзор литературы) / Национальный журнал глаукома. 2020. Т. 19. № 2. С. 66–74.

    2. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Тарасов М.С., Васильева М.А., Дербенева А.С. Сравнительное исследование структурных и микроциркуляторных параметров у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом / Российский офтальмологический журнал. 2020. Т. 13. № 3. С. 42–50.

    3. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Васильева М.С., Дербенева А.С., Тарасов М.С. Сравнительное исследование микроциркуляторных и структурных параметров фовеальной аваскулярной зоны у пациентов с глаукомой и сахарным диабетом / Национальный журнал глаукома. 2020. Т. 19. № 3. С. 23–33.

    4. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С., Васильева М.С. Антиангиогенная терапия диабетического макулярного отека у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / Вестник офтальмологии. 2020. Т. 136. № 6. С. 183–192.

    5. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С., Васильева М.А. Влияние антиангиогенной терапии на гемодинамику зрительного нерва и макулярной области сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком и глаукомой / Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2021. Т. 16. № 1. С. 93–98.

    6. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Васильева М.С., Дербенева А.С. Динамика функциональных, структурных и гемодинамических параметров диска зрительного нерва у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом при долгосрочном наблюдении / Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 3. С. 54–64.

    7. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С. Анализ динамики структурных и гемодинамических параметров макулярной области у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом при долгосрочном наблюдении / Национальный журнал глаукома. 2021. Т. 20. № 3. С. 59–77.

    8. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Васильева М.А., Тарасов М.С., Никулич И.Ф., Гамза Ю.А. Особенности структурных и микроваскулярных изменений сетчатки и хориоидеи при хронической болезни почек / Вестник офтальмологии. 2021. Т. 137. № 5. С. 99–108.

    9. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Зубкова М.Ю., Дербенева А.С., Доронина О.Б., Доронина К.С., Булатова Н.В., Бельгибаева А.С. Офтальмологическая диагностика в дебюте и при прогрессировании нейродегенеративных заболеваний / Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 1. С. 104–110.

    10. Фурсова А.Ж., Забанова В.Е., Гамза Ю.А., Тарасов М.С., Васильева М.А., Никулич И.Ф., Дербенева А.С. Профиль офтальмологической безопасности антиангиогенной терапии / Вестник офтальмологии. 2021. Т. 137. № 2. С. 114–122.

    11. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Тарасов М.С., Васильева М.А., Гамза Ю.А., Чубарь Н.В. Клиническая эффективность антиангиогенной терапии у пациентов с диабетическим макулярным отеком в реальной клинической практике (2-летние результаты) / Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 2. С. 42–49.

    12. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Тарасов М.С., Васильева М.А., Гамза Ю.А., Чубарь Н.В. Роль биомаркеров по данным ОКТ-ангиографии в оценке результатов долгосрочной анти-vegf терапии диабетического макулярного отека / Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 4. С. 95–102.

    

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ГКС – ганглиозные клетки сетчатки

    ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ДМО – диабетический макулярный отек

    ДР – диабетическая ретинопатия

    МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    СД – сахарный диабет

    ФАЗ – фовеолярная аваскулярная зона

    ЦТС – центральная толщина сетчатки

    CMvD (Choroidal Microvascular

    Dropout) – микрососудистые нарушения хориоидеи

    GCL+IPL(Ganglion Cell Layer+Inner

    Plexiform Layer) – слой ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя сетчатки

    HbA1C – гликированный гемоглобин

    PF (parafoveolar) – парафовеолярная

    PP (peripapilary) – перипапиллярная

    RA (Rim area) – толщина нейроретинального пояска

    RNFL(Retinal Nerve Fiber Layer) – слой нервных волокон сетчатки

    VEGF (Vascular endothelial growth factor) – фактор роста эндотелия сосудов

    wiPD (perfusion density) – средняя плотность перфузии

    wiVD (vessel density) – средняя плотность сосудов