Контактная коррекция при кератоконусе: современные принципы зрительной реабилитации и повышения информативности диагностических методов

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Научный консультант:

    Аветисов Сергей Эдуардович- академик Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор

    Официальные оппоненты:

    Слонимский Юрий Борисович, доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии.

    Анисимов Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры глазных болезней.

    Измайлова Светлана Борисовна, доктор медицинских наук, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ, заведующая отделом трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока.

    

Общая характеристика работы

    Актуальность темы и степень ее разработанности.

    В настоящее время кератоконус (КК) остается наиболее распространенной формой первичных эктазий роговицы, характеризующейся ее прогрессирующими структурно-функциональными нарушениями (Deshmukh R. et al., 2023; Vought R. et al., 2025). При данной патологии наблюдаются увеличение кривизны и истончение роговицы в зоне эктазии, что обусловлено нарушением естественной регулярности ее поверхностей. Эти изменения приводят к миопическому сдвигу рефракции, развитию иррегулярного астигматизма и увеличению аберраций высших порядков (Аветисов С.Э., 2014; Deshmukh R. et al., 2023).

    Современные исследования показывают, что структурно-функциональные нарушения при КК могут, с одной стороны, влиять на физиологические механизмы зрительного восприятия, а с другой — приводить к искажениям данных инструментальной диагностики.

    В первом случае, наличие иррегулярности роговицы и индуцированные ею аберрации, могут оказывать негативное воздействие на аккомодационную функцию (Тарутта Е.П. и соавт.,2022; Ohmi G. et al.,1990), что может быть обусловлено формированием мультифокальности роговичной поверхности и нарушением ее светопреломляющей функции (Miyakoshi A. et al.,2014; Dandapani S.A. et al.,2020). Параллельно с этим, отмечается высокая ассоциация КК с синдромом «сухого глаза» (ССГ) (Constantin M.M. et al.,2019; Carracedo G., et al.,2015; Dogru M. et al.,2003). При этом важное значение приобретает потенциальное влияние нарушения стабильности прекорнеальной слезной пленки (ПСП) на достоверность диагностических исследований, нацеленных как на скрининг и мониторинг самого КК, так и на выявление сопутствующих патологий (Zemova E. еt al., 2014).

    Во втором случае, структурно-функциональные изменения роговицы при КК способны существенно снижать достоверность результатов ряда диагностических методов. В частности, известно, что ослабление биомеханических свойств роговицы влияет на результаты тонометрии, затрудняя точное определение внутриглазного давления (ВГД) (Бубнова И.А., 2011; Bayraktar S. 2005; Chatterjee A., 1997; Faucher A., 1997). Несмотря на активное изучение этой проблемы, до сих пор отсутствуют четкие клинические рекомендации по выбору оптимального метода тонометрии при КК.

    Кроме того, наличие повышенного волнового фронта, в особенности аберраций высших порядков, индуцированных эктазией, потенциально может снижать разрешающую способность оптических диагностических систем, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва, что, в свою очередь, может приводить к артефактам измерения и искажению данных (Каталевская Е.А., 2009; Коробкова М.В., 2019). Хотя влияние аметропий высокой степени на ОКТ-показатели изучено достаточно полно (Шпак А.А. и соавт., 2018; Oner V. et al., 2013; Shufelt C. et al., 2005; Sezgin Akcay B.I. et al., 2017), данные о воздействии КК остаются ограниченными и противоречивыми (Jahenbjada S. et al., 2015; Подтынных Е.В. и соавт., 2015; Brautaset R. L., 2015), что подчеркивает необходимость дальнейших исследований.

    Помимо этого, изменения роговицы при КК приводят к значительному снижению зрительных функций, что определяет необходимость своевременной и эффективной оптической коррекции. Дебют заболевания в молодом трудоспособном возрасте и его прогрессирующий характер придают проблеме зрительной реабилитации высокую медико-социальную значимость (Абугова Т.Д., 1986; Копаева В.Г. и соавт., 2002). В настоящее время условным «золотым стандартом» оптической коррекции КК остаются роговичные жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ), обеспечивающие компенсацию иррегулярного астигматизма (Lim L. et al., 2020; Itoi M. et al., 2022; Santodomingo-Rubido J. et al., 2022; Downie L.E. et al., 2015; Егорова Г.Б. и соавт., 2010). Однако в случаях с клинически выраженной эктазией роговицы их применение сопряжено с рядом ограничений: нестабильностью «посадки», децентрацией, механическим воздействием на роговицу, что снижает переносимость данного типа коррекции и повышает риск осложнений.

    Перспективной альтернативой роговичным ЖГКЛ являются склеральные жесткие газопроницаемые контактные линзы (СЖГКЛ), демонстрирующие высокую эффективность даже при экстремально выраженном иррегулярном астигматизме (Мягков А.В. и соавт., 2020; Barnett M. et al., 2021; Kollros L. et al., 2023). Их конструкция, включающая оптическую, лимбальную и гаптическую зоны, обеспечивает стабильную «посадку» за счет опоры на бульбарную конъюнктиву, а наличие «слезного» резервуара обеспечивает отсутствие механического воздействия линзы на роговицу. Это позволяет не только компенсировать иррегулярный астигматизм и индуцируемые им аберрации, но и улучшать переносимость коррекции, снижая потребность в проведении кератопластики (DeLoss K.S. et al., 2014; Fadel D. et al., 2019).

    Кроме того, применение СЖГКЛ представляет научный и практический интерес не только как метод зрительной реабилитации КК, но и в контексте их потенциального влияния на прекорнеальную слезную пленку и аккомодационные нарушения, а также их возможной роли в повышении информативности диагностических исследований.

    Таким образом, актуальность комплексного изучения вышеперечисленных аспектов обусловлена значительным влиянием структурно-функциональных изменений при КК как на зрительную систему в целом, так и на зрительные функции в частности, а также на достоверность результатов различных диагностических методов. Необходимость дальнейших исследований в этом направлении диктуется важностью разработки оптимальных подходов к решению данной проблемы

    Исходя из этого, целью исследования явилось изучение влияния структурно-функциональных изменений при КК на функции зрительного восприятия и достоверность результатов офтальмологических методов, а также оценка возможности применения контактной коррекции с целью зрительной реабилитации и повышения точности диагностики.

    Задачи исследования:

    1. Провести комплексное изучение структурно-функциональных изменений при КК, их влияния на аккомодацию, стабильность прекорнеальной слезной пленки и достоверность диагностических исследований, с последующей оценкой эффективности применения СЖГКЛ с целью зрительной реабилитации пациентов, а также оптимизации диагностических методов выявления и мониторинга КК и сопутствующих заболеваний.

    2. Усовершенствовать и апробировать алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ при КК.

    3. Оценить эффективность зрительной реабилитации пациентов с КК при использовании СЖГКЛ по следующим критериям: динамика изменения клинической рефракции и аберрационного профиля, бинокулярных функций, а также аккомодационной способности и состояния прекорнеальной слезной пленки.

    4. Оценить безопасность длительного применения СЖГКЛ при КК на основе морфологического, томографического и биомикроскопического исследования роговицы.

    5. Исследовать потенциальное влияние нарушения стабильности прекорнеальной слезной пленки при КК, индуцированного синдромом «сухого глаза», на точность топографических и томографических методов исследования роговицы.

    6. Изучить потенциальное влияние структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на результаты томографических методов исследования заднего сегмента глаза.

    7. Провести сравнительную оценку показателей тонометрии при КК, полученных различными приборами, на основе градации биомеханических свойств и толщины роговицы.

    8. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации по применению СЖГКЛ для зрительной реабилитации пациентов с КК, повышению информативности диагностических методов, а также выбору оптимального метода тонометрии при КК.

    Научная новизна

    1. Впервые на основе современных методов исследования изучены структурно-функциональные нарушения при КК и их влияние на результаты диагностических методов, применяемых как для скрининга и мониторинга КК, так и при диагностике сопутствующих заболеваний.

    2. Впервые проведена комплексная оценка результатов эффективности и безопасности применения СЖГКЛ с целью зрительной реабилитации пациентов с КК и повышения информативности различных диагностических методов.

    3. Усовершенствован алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ и определены критерии их оптимальной «посадки».

    4. Выявлено нарушение стабильности прекорнеальной слезной пленки, индуцированное с синдромом «сухого глаза», усиливающееся по мере увеличения клинической стадии КК, а также установлено влияние изменений слезной пленки на достоверность результатов топографических и томографических исследования роговицы.

    5. Впервые изучено влияние и способ компенсации структурнофункциональных нарушений роговицы при КК, обусловленных иррегулярностью роговицы, на результаты томографических исследований заднего сегмента глаза (патент РФ № 2797640 от 07.06.2023)

    6. Впервые проведена сравнительная оценка результатов различных методов тонометрии при КК с учетом градации биомеханических свойств роговицы и ее толщины.

    7. На основании полученных данных обоснованы практические рекомендации по применению СЖГКЛ с целью зрительной реабилитации пациентов с КК, повышению информативности диагностических методов, а также выбору метода тонометрии при КК.

    Теоретическая и практическая значимость исследования

    1. Усовершенствованы алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ и критерии оптимальной «посадки», основанные на комплексном изучении структурно-функциональных нарушений роговицы при КК.

    2. На основе комплексного исследования доказана эффективность и безопасность кастомизированного подхода к подбору СЖГКЛ при КК, с позиции восстановления зрительных функций и расширении возможности зрительной реабилитации пациентов с кератэктазией.

    3. Выявлена взаимосвязь между нарушениями стабильности слезной пленки, индуцированными с синдромом «сухого глаза», и клинической стадией КК, а также установлены закономерности влияния нестабильности слезной пленки на результаты современных топо- и томографических методов.

    4. Изучено влияние структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на точность томографических методов исследования заднего сегмента глаза и предложены способы минимизации артефактов морфометрических измерений, позволяющие повысить достоверность диагностики.

    5. Доказано «занижение» результатов современных тонометрических методов при КК, обусловленное изменениями биомеханических свойств роговицы, и предложены методы выбора тонометрии при КК.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработан и клинически апробирован усовершенствованный алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ при КК, основанный на комплексной оценке структурно-функциональных изменений роговицы и критериях оптимальной «посадки» линзы, что позволяет повысить точность подбора коррекции, ее переносимость и безопасность применения.

    2. Клиническая эффективность СЖГКЛ при КК подтверждается повышением функциональных показателей и зрительной работоспособности, при этом кастомизированный подход к подбору линз значительно расширяет возможности оптической реабилитации и повышает диагностическую информативность современных методов исследования.

    3. Установлено влияние дестабилизации прекорнеальной слезной пленки при КК, обусловленной синдромом «сухого глаза», на точность современных топографических и томографических исследований роговицы при КК, что требует учета данного фактора при интерпретации диагностических данных.

    4. Выявлены закономерности влияния структурных изменений роговицы при КК на результаты томографического исследования заднего сегмента глаза, разработаны рекомендации по минимизации артефактов морфометрических измерений для повышения достоверности диагностики.

    5. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике и мониторингу КК, включающего оценку биомеханических свойств роговицы, состояния слезной пленки и индивидуальный подбор контактной коррекции для повышения эффективности реабилитации пациентов с кератэктазией.

    Методология и методы диссертационной работы

    Методологическую основу исследования составил комплекс научных методов, соответствующих принципам доказательной медицины. Работа построена по стандартной схеме научного исследования с сочетанием качественного и количественного подходов. Исследование проведено в формате проспективного, когортного сравнительного анализа с применением клинических, аналитических, инструментальных и статистических методов.

     Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова», кафедры офтальмологии АНО «Национальный институт миопии», кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет).

    Результаты работы внедрены в учебные программы преподавания глазных болезней ординаторам и аспирантам ФГБНУ «НИИБ им. М.М. Краснова», аспирантам АНО «Национальный институт миопии», а также аспирантам и студентам ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».

    Личный вклад автора в проведенные исследования выражается в непосредственном выполнении клинических исследований, анализе и интерпретации полученных данных и апробации результатов исследования.

    Автор лично осуществлял статистическую обработку результатов, а также подготовку научных публикаций и докладов по теме диссертации.

    Степень достоверности и апробации результатов

    Достоверность полученных результатов исследования обеспечена достаточным объемом материала и репрезентативностью выборки.

    Диссертационная работа выполнена в соответствии со стандартизированными условиями. Обработка данных осуществлялась с использованием современных методов сбора и анализа научной информации.

    Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях:

    Ежегодном симпозиуме с международным участием «Осенние рефракционные чтения» в г. Москва в 2020, 2022, 2023,2024 году, XXVII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" в г. Санкт-Петербург в 2021 году, научно-практической конференции «Офтальмологические образовательные университеты» в 2022, 2023, 2024 году, Научно-образовательном проекте «День зрения» в г. Казань, Санкт-Петербург и Грозный в 2022, 2023, 2025 году, XVI Российском общенациональном офтальмологическом форуме в 2023 году, III Международном офтальмологическом Конгрессе IOC Uzbekistan в г. Самарканд в 2023 году, Всероссийском конгрессе с международным участием «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии» в г. Москва в 2023 году, Межрегиональной конференции «Аккомодация: проблемы и решения» в г. Ярославль в 2023 году, Международной научно-практической конференции по офтальмологии «Восток-Запад» в г. Уфа в 2023 и 2024 году XIII Съезде Общества Офтальмологов России в 2024 году, II Международный Конгресс Армянской Ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (ArSCRS) в Армении (г. Ереван) в 2024 году, XVII республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» в Республике Беларусь (г. Минск) в 2024 году, IV Международном форуме «Офтальмогеронтология» в г. Москва в 2024 году, IV Всероссийской конференции «Воспаление глаза» в г. Москва в 2024 году, а также на заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» от 23.06.2025 года.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, из них 21 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение.

    Структура и объем диссертационной работы

    Диссертация изложена на 444 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 93 рисунками и 50 таблицами. Библиографический указатель содержит 528 источников (134 отечественных и 394 зарубежных).

    

Содержание работы

Материал и методы исследования

    Общая характеристика материала

    Для выполнения различных фрагментов данной работы было обследовано 783 пациента (1566 глаз) с КК, проходивших обследование по поводу кератэктазии или ее подозрения в период с 2019 по 2025 гг. (таблица 1). Градацию стадий КК проводили в соответствии с классификацией AmslerKrumeich.

    Критерии исключения из исследования: наличие хирургических вмешательств по поводу КК или других офтальмологических патологий, воспалительные заболевания переднего и заднего отрезка глаза, глаукома в анамнезе.

    Методы исследования

    В ходе исследования для решения поставленных задач применялись стандартные и специальные методы диагностики. Все используемое клиникодиагностическое оборудование имело соответствующую сертификацию и было разрешено к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации. Проведение всех исследований одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИ Глазных болезней им. М.М. Краснова».

    Всем пациентам проводили комплексное стандартное офтальмологическое обследование, включающее: авторефкератометрию, визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза.

    Для оценки структурно-функциональных нарушений при КК и их потенциального влияния на аккомодацию и ПСП, а также для изучения эффективности и безопасности применения СЖГКЛ при КК использовали комплекс современных диагностических исследований, включающий: сканирующую кератотопографию и аберрометрию на базе ротационной Шаймпфлюг-камеры Galilei G6 (Ziemer, Швейцария), исследование бинокулярных функций (четырехточечный цветотест Уорса) и стереоскопических функций (Titmus-test, США), исследование аккомодации с помощью субъективных и объективных (компьютерная аккомодография Righton Speedy-I, Righton, Япония) методов, определение офтальмоэргономических показателей (с помощью специальных тест-карт по корректурной пробе Егоровой Т.С., патент RU 107937 U1) и пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ, программа «Зебра», Астроинформ СПЕ, Россия), лазерную конфокальную сканирующую микроскопию роговицы (КМР) с использованием роговичного модуля «Rostock Cornea Module» (прибор Heldelberg Retina Tomograph, Heldelberg Engineering, Германия), эндотелиальную микроскопию роговицы (SP-3000Р, Topсon, Япония), динамическую двунаправленную пневмоаппланацию с оценкой биомеханических свойств роговицы (ORA - Ocular Response Analyzer, Reichert Technologies, США), функциональные «слезные» пробы (проба Норна – время разрыва слезной пленки, проба Ширмера и Джонеса – общая и основная слезопродукция), оценку степени поражения глазной поверхности с помощью витальных красителей по Оксфордской шкале, усовершенствованный метод тиаскопии (ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова», патент RU 121434U1) с дополнительной обработкой изображений на компьютерной программе «Lacrima» (регистрационный № 2010613451), лакримальную менискометрию с помощью ОКТ на приборе RTVue‒100 (Optovue, США), анкетирование пациентов с помощью опросника Ocular surface disease index (OSDI) для выявления признаков ССГ, а также анкетирование пациентов для оценки качества жизни с помощью опросника National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25).

    В качестве зрительной реабилитации в настоящей работе были использованы СЖГКЛ Smartfit производителя OKVision (Россия), изготовленные из жесткого газопроницаемого материала Optimum Extra (Roflufocon D), фирмы Contamac (Великобритания) с кислородопроницаемостью (Dk) 100 Fatt. Подбор осуществляли с помощью диагностического набора линз, согласно рекомендациям производителя.

    Исследование влияния структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на результаты томографических исследований заднего отрезка глаза, в частности для макулярной области сетчатки проводили с помощью ОКТ на приборе Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия), для диска зрительного нерва (ДЗН) – на ОКТ-приборе RTVue‒100 (Optovue, США) и лазерной конфокальной сканирующей офтальмоскопии на приборе Heldelberg Retina Tomograph (HRT3, Heldelberg Engineering, Германия).

    Для проведения сравнительной оценки тонометрических показателей при КК использовали пневмотонометрию (Reichert 7CR, Reichert Technologies, США), динамическую двунаправленную пневмоаппланацию (ORA, Reichert Technologies, США), точечную контактную (Icare Pro, Icare, Финляндия) и динамическую контурную тонометрию Pascal (Ziemer Group, Швейцария), а также тонометрию по Маклакову весом 10 гр. Биомеханические свойства роговицы оценивали с помощью динамической двунаправленной пневмоаппланации ORA.

    Влияние структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на топографические и томографические методы исследования роговицы оценивали с помощью ротационной Шаймпфлюг-камеры Pentacam (Oculus, Германия).

    Статистическая обработка результатов

    Статистический анализ проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics v.27 (IBM Analytics, США) и Microsoft Excel (Microsoft, США).

    Нормальность распределения оценивали критерием Шапиро-Уилка (n<50) или Колмогорова-Смирнова (n≥50), дополняя анализом асимметрии, эксцесса и визуальной оценкой гистограмм. Нормально распределенные данные представлены в виде среднего арифметического (M) со стандартным отклонением (SD) и границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Данные с отклонением от нормального распределения – в виде медианы (Me) с квартильным размахом [Q1; Q3]. Для сравнения групп применяли следующие критерии: в случае нормального распределения использовали двухвыборочный или парный t-критерий Стьюдента; в случае ненормального распределения применяли U-критерий Манна-Уитни или критерий Краскела-Уоллеса для независимых выборок, для зависимых выборок – W-критерий Уилкоксона или тест Фридмана. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента Пирсона (нормальное распределение) или Спирмена (ненормальное распределение). Уровень значимости установлен при p≤0,05.

    

Результаты исследований

    Структурно-функциональные нарушения при КК

    Целью данной части работы явилась оценка структурно-функциональных изменений роговицы при КК различных стадий. Кроме того, учитывая опосредованное влияние КК на зрительный анализатор нами было проанализировано состояние аккомодационной функции и ПСП.

    Клинико-функциональный анализ включал авторефрактометрию, кератометрию, визометрию, исследование бинокулярных функций, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), аберраций волнового фронта и биомеханических свойств роговицы (использована выборка из раздела, посвященного офтальмотонометрическим методам исследования).

    Оценка структурно-функциональных нарушений роговицы

    По данным авторефрактометрии, сферический компонент рефракции варьировал от -19,00 до +1,75 дптр (медиана -6,42 дптр), цилиндрический – от -19,24 до -0,50 дптр (медиана -4 дптр). Кератометрия по Шаймпфлюг-анализу имела также значительный разброс показателей: для K1 – от 40,26 до 60,3 дптр (медиана 47,9[44,48; 52,11] дптр), для K2 – от 42,16 до 69,7 дптр (медиана 52,4[47,8; 57,59] дптр). Разброс для Km составил от 39,82 до 63,4 дптр (медиана 49,75[46,1; 55,03]), а для Kmax – от 44 до 71 дптр (медиана 55,78[51,03;60,62] дптр). Некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,15 [0,05; 0,25], максимально корригированная (МКОЗ) в очках – 0,4 [0,3;0,5] (p <0,001).

    Исследование бинокулярных функций выявило монокулярный характер зрения без коррекции в 87% случаев. На фоне очковой коррекции монокулярный характер зрения преобладал в 52% случаев, устойчивое бинокулярное зрение наблюдали у 34% пациентов, в 10% случаев бинокулярное зрение было нестабильным. Положительные результаты стереотеста были получены у 10 пациентов с наличием устойчивого бинокулярного зрения без коррекции (диспарантность 800[800;3552], в очковой коррекции стереозрение наблюдали в 31% случаев (диспарантность 600[432,2;800], p <0,001). ПКЧ была достоверно снижена во всех исследуемых частотных диапазонах (p <0,001) по сравнению с условной нормой. Наиболее выраженное снижение наблюдали в высокочастотной области: в 3 раза на частоте 8 цикл/град (с 44,8 до 16 Дб) и в 18 раз на частоте 16 цикл/град (с 36,7 до 2 Дб).Аберрационный анализ показал ожидаемое повышение всех роговичных аберраций, в особенности суммарных аберраций (RMS Total: 4,94 [3,41; 6,39] мкм), аберраций низших (RMS LOA: 2,96 [2,4;4,72]) и высших порядков (RMS HOA: 2,21[1,6;3,3]), в частности вертикальной комы (-1,65 [- 2,64; -0,71] мкм) и сферических аберраций (-0,22 [-0,79; 0,09] мкм).

    Биомеханические свойства роговицы (n = 334 глаза) претерпевают достоверное снижение по мере увеличения стадии КК. Относительно I стадии корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР) достоверно уменьшились на клинически более выраженных стадиях эктазии (стадии с II по IV) на 9,17 и 19% (с 9,8[8,62;10,84] на I стадии до 7,95[6,9;9,3] на IV стадии, p <0,001), а ФРР — на 17, 22 и 19% (с 9[8,3;10,12] на I стадии до 7,3[6,15;8,05] на IV стадии, p <0,001), соответственно (p < 0,05 для межстадийных сравнений, кроме III–IV ст.).

    С помощью КМР были выявлены прогрессирующие изменения всех слоев роговицы: отек и снижение плотности эпителиоцитов, повреждение нервных волокон, гомогенизацию стромальных слоев, снижение плотности кератоцитов, а также полиморфизм и полимегатизм эндотелия. Данные изменения прогрессировали по мере увеличения стадии КК.

    Изучение аккомодационной способности

    Для оценки аккомодационной функции с помощью субъективных и объективных методов были обследованы пациенты с КК различных стадий, а также группы контроля – пациенты с аметропией слабой степени. Дополнительно осуществляли оценку офтальмоэргономических показателей с определением качества зрительного восприятия (КЗВ, %), пропускной способности (ПС, зн/сек) зрительного анализатора и зрительной продуктивности (ЗП, усл.ед.).

    Первостепенно нами был оценен аккомодационный ответ с помощью субъективных методов, в частности определение амплитуды аккомодации (АА), ближайшей точки ясного зрения (БТЯЗ), а также запаса относительной аккомодации (ЗОА). Полученные результаты выявили достоверные различия между группой с КК и контролем: АА была ниже на 11,3% (5,14±1,71 дптр в группе КК и 5,72±0,93 дптр в группе контроля, соответственно, p=0,005), БТЯЗ была отдалена на 9,8% (19,88±5,12 см и 17,93±2,92 см, p=0,002). Наиболее выраженное снижение отмечено по ЗОА: в 2,5 раза ниже при КК (1,29±0,63 дптр и 3,18±0,77 дптр, соответственно, p <0,001), что свидетельствует о значительном нарушении аккомодационных возможностей у пациентов с КК.

    Вторым этапом всем пациентам была проведена компьютерная аккомодография и оценка офтальмоэргономических показателей. Наряду с качественной оценкой (анализ аккомодограмм) работы цилиарной мышцы определяли и количественные показатели: коэффициент аккомодационного ответа (КАО), показатель устойчивости аккомодограммы (σКАО), коэффициент роста аккомодограммы (КР), коэффициент микрофлюктуаций (КМФ). Анализ аккомодограмм выявил преобладание нарушений работы цилиарной мышцы в обеих группах. В 76% случаев группы контроля наблюдали привычно-избыточное нарушение аккомодации (ПИНА) с чрезмерным аккомодационным ответом, в 24% случаев показатели соответствовали норме. В группе КК в 63% наблюдался чрезмерный неустойчивый ответ свидетельствующий о переходе ПИНА в спазматическую астенопию; в 20% наблюдали выраженное напряжение цилиарной мышцы с характерными «провалами» на кривой аккомодограммы; 17% случаев составляла картина ПИНА с явлениями лабильности (неустойчивости) аккомодационного ответа. Количественные показатели аккомодографии при КК достоверно отличались от контроля: КАО превышал на 38,6% (группа контроля: 0,44[0,35;0,54] и группа КК: 0,61[0,33;0,86], p=0,031), σКАО – превышал более чем в 2 раза (группа контроля: 0,13[0,11;0,19] и группа КК: 0,32[0,17;0,49], p <0,001), КР был снижен на 20,8% (группа контроля: 0,58[0,5;0,61] и группа КК: 0,48[0,33;0,55], p=0,042), а высокочастотный КМФ увеличен на 10,7% (группа контроля: 60,5[58,2;62] и группа КК: 67[63,2;70,7], p <0,001). Корреляционный анализ выявил прямую связь КР с НКОЗ (r=0,565, p=0,014) и обратную корреляцию высокочастотного КМФ с данными авторефрактометрии (сферический и цилиндрический компоненты рефракции: r=-0,572, p=0,032 и r=-0,519, p=0,048, соответственно).

    Анализ результатов офтальмоэргономических показателей выявил значительное снижение зрительной работоспособности в группе КК: относительно контроля КЗВ снижено на 14,7% (группа КК: 80,55 [72,85;90,1] и группа контроля: 95,2 [94,5; 97,6]%, p <0,001), ПС зрительного анализатора – на 30% (группа КК: 3,91 [2,2;5,23] и группа контроля: 5,6 [5,26;6] зн/сек, p <0,001), а ЗП – на 31,8% (группа КК: 3,58 [1,89;4,58] и группа контроля: 5,25 [5;5,5] усл.ед., соответственно, p <0,001).

    Изучение состояния прекорнеальной слезной пленки

    Результаты комплексного исследования состояния ПСП при КК свидетельствуют о ее значимой дестабилизации по мере увеличения стадии эктазии: проба Норна показала достоверное снижение ВРСП в более чем в 5 раз между I и IV стадией КК (16[11;19] и 3[2;5] сек, соответственно, p<0,001).

    Пробы Ширмера и Джонеса демонстрируют тенденцию к снижению слезопродукции при отсутствии статистической значимости (p>0,05), что может объясняться высокой вариабельностью показателей (от гипосекреции до парадоксальной гиперсекреции). Окрашивание витальными красителями выявило повреждения глазной поверхности уже при I стадии КК: в 47% случаев отмечалась минимальная (I степень) интенсивность, соответствующая норме. При III-IV стадиях в 26% случаев наблюдалось выраженное окрашивание (II-IV степень), свидетельствующее о прогрессировании повреждений роговичного эпителия. Компрессионная проба показала нарушения секреции мейбомиевых желез у 42% пациентов, а в 8% случаев - полное отсутствие секрета с признаками мейбомиита и воспалительными изменениями конъюнктивы. С помощью усовершенствованного метода тиаскопии были выявлены значительные изменения липидного слоя ПСП по мере увеличения стадии КК: по сравнению с I стадией, при терминальной (IV стадии) площадь зоны отсутствия липидов увеличилась на 17% (48[46;50] и 56[52;60] мкм, соответственно, p <0,001). Кроме этого, наблюдали прогрессирующее уменьшение участков с оптимальной толщиной липидов, в частности для зон 0,13-0,27 и 0,27-0,5 мкм, при сравнении I и IV стадии, снижение составило в 3 и 7,5 раз (1,4[0,62;2,3] и 0,46[0,4;0,9], а также 1,5[0,55;7] и 0,2[0,08;0,8] мкм, соответственно, p <0,001). Коэффициент распределения липидов на IVстадии был снижен на 29% относительно I стадии КК. По данным ОКТ-лакримальной менискометрии медиана высоты и ширины нижнего слезного мениска на IV стадии КК статистически значимо снизились в более чем 1,5 и 2 раза, в сравнении со значениями на I стадии КК (0,26[0,21;0,29] и 0,14[0,08;0,2], а также 0,22[0,11;0,25] и 0,11[0,07;0,15], p <0,001), а медиана высоты и ширины верхнего слезного мениска – в 1,5 раза, соответственно (0,21[0,15;0,3] и 0,14[0,1;0,2], а также 0,17[0,1;0,21] и 0,11[0,06;0,15], p <0,001). Результаты опросника OSDI показали прогрессирование симптомов ССГ по мере увеличения стадий КК: у пациентов с I стадией средний балл составил 17±2 (норма/легкий ксероз), тогда как у пациентов с более выраженными стадиями кератэктазии достигал 39±17 (умеренный/тяжелый ксероз). Корреляционный анализ выявил сильную связь стадии КК с пробой Норна (r=-0,527, p <0,001) и зоной отсутствия липидов (r=0,551, p <0,001), а также обратные корреляции с участками липидного слоя 0,27-0,5 мкм (r=-0,497, p <0,001), коэффициентом распределения липидов (r=-0,376, p=0,002) и параметрами слезных менисков (r= от -0,335 до -0,384, p <0,01).

    Коррекция кератоконуса с помощью склеральных жестких газопроницаемых контактных линз

    Алгоритм подбора и результаты коррекции СЖГКЛ

    Стандартный алгоритм расчёта базовой кривизны (ВС) линзы, рекомендованный производителем, предполагает добавление к плоскому радиусу кривизны роговицы (Rflat) значения в диапазоне 0,2–0,6 мм, с отсутствием градации по стадиям КК. Клинические наблюдения показали, что субъективный выбор в этом диапазоне приводит к несоответствию расчетных и фактических параметров «посадки» линзы в виде избыточного или недостаточного «слезного» зазора. На основании собственных результатов исследования нами был усовершенствован исходный алгоритм подбора. Предложенный алгоритм включал четыре последовательных этапа.

    Первый этап заключался в расчете диаметра и базовой кривизны диагностической линзы. Диаметр линзы определяли как сумму горизонтального видимого диаметра радужки (HVID) плюс 3,2 мм. Расчет ВС линзы осуществлялся по предложенной нами формуле:

    BC = Rmean - (0,1 × стадия кератоконуса) + 1,0

    Второй этап включал оценку общей «посадки» линзы, диаметра, апикального клиренса (АК) и лимбального клиренса (ЛК) сразу после установки диагностической линзы на глаз, с использованием биомикроскопии и ОКТ в режиме линейного сканирования роговицы. Оптимальными считались следующие параметры по данным биомикроскопии: симметричное удаление края линзы на 1,72±0,18 мм от лимба в горизонтальном меридиане, соотношение толщины линзы к АК ≈1:1,5, наличие «лимбального кольца». По данным ОКТ: расстояние от края линзы до зоны корнеосклерального угла составило 0,57±0,07 мм; величина АК и ЛК – 334,15±21,1 и 116±7,36 мкм, соответственно.

    Третий этап представлял собой детальную оценку «посадки» линзы после 40-60 минут ношения. При биомикроскопии отмечали изменение соотношения толщины АК к толщине линзы до ≈ 1:1 при сохранении лимбального кольца. Подвижность линзы оценивали с помощью push-up и push-in тестов, а также теста на «затекание» флуоресцеина под линзу. По данным ОКТ величина АК составляла 242,5±17,1 мкм, ЛК – 88,7±6,64 мкм.

    «Посадку» краевой зоны оценивали в четырех меридианах, при отсутствии конгруэнтности поверхности склеры с гаптической частью линзы применяли дизайн торического края.

    Четвертый этап включал проведение овер-коррекции с использованием авторефрактометрии, набора пробных стекол и проектора знаков, после чего осуществляли итоговый расчет параметров для заказа индивидуальной линзы с помощью рекомендованного производителем калькулятора. Динамическое наблюдение методом ОКТ показало, что через 2 часа ношения величина АК составляла 171,2±9,26 мкм, ЛК – 66,2±5,61 мкм; через 4 часа – 129,7±6,63 мкм и 49,3±5,43 мкм, соответственно. Усовершенствованный алгоритм позволяет оптимизировать подбор СЖГКЛ при КК, обеспечивая стабильную «посадку» и оптимальные параметры клиренса на протяжении всего периода ношения линз.

    Результаты коррекции, по усовершенствованному нами алгоритму, демонстрируют высокую эффективность применения СЖГКЛ при КК.

    Исходные данные авторефрактометрии показали значительную вариабельность сферического и цилиндрического компонента рефракции. На фоне СЖГКЛ отмечено достоверное снижение сферического (до -0,25 [- 0,5;0]дптр, p < 0,001) и цилиндрического (до -0,5 [-0,75;-0,22] дптр, p < 0,001) компонентов, что свидетельствует о компенсации нарушений в 25 и 8 раз соответственно. Кератометрия до подбора линз также имела широкий разброс показателей. После подбора СЖГКЛ все параметры значимо снизились (p <0,001): K1 – до 42,83 [41,96; 44,11], K2 – до 45 [44; 45,9], Km – до 44 [43; 44,8], Kmax – до 44,9 [43,04; 48,16]. МКОЗ в СЖГКЛ повысилась до 0,9 [0,8; 1,0], превысив показатели МКОЗ в очковой коррекции в 2 раза, а НКОЗ – в 6 раз (p <0,001). Кроме того, нами выявлено улучшение бинокулярных функций: устойчивое бинокулярное зрение отмечено в 98% случаев, неустойчивое – в 2%. Стереозрение в СЖГКЛ было выявлено у 87,3% пациентов, а диспарантность повысилась в 3,5 раза и составила 165,77 ± 116,37 угл. сек. (p <0,001). Помимо этого, ношение СЖГКЛ привело к достоверному повышению показателей ПКЧ: на низких частотах (0,5–1 цикл/град) — на 13% и 21,4% (до 26[21;28] и 34[29;36], p < 0,001); на средних (2–4 цикл/град) — на 27,6% и 26,9% (до 37[30;40] и 33[22;37], p < 0,001); на высоких (8–16 цикл/град) — в 1,5 и 4 раза (до 25[13;27] и 8,5[3;16,75], p < 0,001). Корреляционный анализ выявил значимые связи между исходными показателями ПКЧ, рефракцией, кривизной роговицы и НКОЗ (от r=0,377 до -0,869, p <0,001). После установки СЖГКЛ эти взаимосвязи исчезли (p>0,05), за исключением слабой корреляции клинической рефракции с высокими частотами (8–16 цикл/град) и Kmax со всеми диапазонами ПКЧ (от r=0,270, р=0,01 до 0,460, p <0,001).

    Исследование аберраций волнового фронта роговицы показало, что установка кастомизированных СЖГКЛ привела к достоверному снижению всех показателей (p <0,001). RMS Total и RMS LOA уменьшились в 3 раза, достигнув значений 1,55 [1,15; 2,06] мкм и 0,97 [0,62; 1,45] мкм соответственно. RMS HOA 3-го порядка снизились более чем в 3 раза — до 0,65 [0,42; 0,98] мкм, при этом вертикальная кома уменьшилась в 10 раз (до - 0,17 [-0,35; 0] мкм). RMS HOA 4-го порядка также продемонстрировали снижение в 3 раза (до 0,32 [0,22; 0,49] мкм), а величина сферической аберрации уменьшилась в 11 раз (до 0,02 [-0,12; 0,13] мкм).

    Оценка безопасности ношения СЖГКЛ при КК, при сроке наблюдения 12 месяцев, включала мониторинг потенциальных осложнений с помощью методов биомикроскопии, ОКТ, эндотелиальной микроскопии и КМР. Доказано, что СЖГКЛ при КК характеризуется хорошей переносимостью (86% успешной адаптации) со средним сроком адаптации 20,4±5,8 дней и продолжительностью ношения 11,2±2,4 часа в сутки. Основные причины отказа (14% случаев) включали сложности с манипуляциями (42,9%) и повреждение линз (28,6%). Из осложнений преобладали механические: (гиперемия конъюнктивы в 16,3% и эпителиопатия в 2,3% случаях), реже встречались токсико-аллергические (2,3% случаев) и инфекционные (2,3% случаев). Медленная адаптация (>20 дней) достоверно повышала риск отказа от ношения (p=0,002). Исследование состояния роговичного эндотелия методом эндотелиальной микроскопии не выявило статистически значимых изменений основных параметров. Исходно плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) составила 2551±499 кл/мм2 , средняя площадь эндотелиальной клетки (СПЭК) – 386,12±81,8 кл/мм2 , коэффициент вариации (CV) – 42,66±13,2%, процент гексагональных клеток (HEX) – 52,87±9,7%, толщина роговицы – 466,57±43,6 мкм. После года ношения линз наблюдали статистически не значимые изменения: снижение ПЭК на 1,4% (2517±523 кл/мм2 , p=0,218), увеличение СПЭК на 1,3% (391,34±96,7 кл/мм2 , p=0,578), повышение CV на 3,5% (44,21±13,6%, p=0,086), уменьшение HEX на 2% (51,84±10,6%, p=0,477) и снижение пахиметрии на 1,9% (457,83±44,9 мкм, p=0,071). По данным КМР существенной разницы в структуре всех слоев роговицы выявлено не было.

    Для дополнительной оценки эффективности зрительной реабилитации с помощью СЖГКЛ пациентам был предложен к заполнению опросник оценки качества жизни NEI VFQ-25. Результаты опросника демонстрируют значительное улучшение всех показателей через год ношения СЖГКЛ. Общее состояние здоровья повысилось на 48% (р <0,001), общая оценка зрения – более чем в 2 раза (р <0,001). Зрительные функции вблизи повысились на 22,5%, вдали – в 2 раза (р <0,001). Психосоциальные показатели также продемонстрировали достоверное улучшение: «Психическое здоровье» возросло на 29% (p <0,001), а «Социальное функционирование» – на 24% (p <0,001). Параметры «Ролевые ограничения» и «Зависимость от посторонней помощи» также показали положительную динамику, увеличившись на 15% (p = 0,002 и p = 0,007 соответственно). Отмечено уменьшение глазного дискомфорта на 15% (р=0,002), улучшение цветового и периферического зрения на 16 (р=0,025) и 29% (р <0,001), соответственно. Показатель «Вождение автомобиля» повысился на 32% (р <0,001). Таким образом, проведенное комплексное исследование подтверждает эффективность и безопасность применения СЖГКЛ в качестве оптической реабилитации пациентов с КК.

    Исследование аккомодации на фоне коррекции СЖГКЛ

    Исследование аккомодационных показателей с помощью субъективных методов выявило их значительное улучшение на фоне ношения СЖГКЛ по сравнению с очковой коррекцией. После месяца использования СЖГКЛ АА увеличилась на 15% (с 5,45±1,63 до 6,28±1,87 дптр, p <0,001), БТЯЗ уменьшилась на 14,3% (с 19,65±4,89 до 17,2±4,55 см, p <0,001), а ЗОА повысился почти в 2 раза (с 1,36±0,68 до 2,34±0,71 дптр, p <0,001).

    Корреляционный анализ показал значимые связи аккомодационных параметров с рефракцией и кератометрией в очковой коррекции (от r= 0,274, p=0,011 до -0,737, p <0,001), которые существенно ослабевали при ношении СЖГКЛ (от r= 0,228, p <0,001 до -0,425, p=0,03). Также выявлены умеренные корреляции с показателями волнового фронта (дефокус, аберрации высших порядков, от r= -0,227, p=0,044 до -0,311, p=0,005), теряющие свою силу на фоне контактной коррекции (p>0,05).

    Улучшение работы аккомодации фоне ношения СЖГКЛ также подтверждаются данными объективного метода компьютерной аккомодографии. Через месяц на фоне ношения коррекции нами отмечено достоверное изменение количественных показателей исследования: снижение КАО на 14,3% (с 0,64[0,35;0,97] до 0,56[0,32;0,71], p<0,001), σКАО уменьшилась на 22,2% (с 0,33[0,16;0,5] до 0,27[0,13;0,46], p=0,007), КР повысился на 12,5% (с 0,49[0,27;0,56] до 0,56[0,4;0,67], p=0,035), а КМФ снизилось на 4,7% (с 67[62,9;70] до 64[60;67], p<0,001). Качественная оценка аккомодограмм свидетельствовала о тенденции к нормализации работы цилиарной мышцы. Значимое снижение аберраций на фоне коррекции коррелирует с улучшением аккомодационной функции. Выявленные до коррекции отрицательные связи показателей аккомодации с аберрациями (от r=0,338, p=0,049 до -0,478, p=0,09) и клинической рефракцией (сферический r=-0,358, p=0,048, и цилиндрический компонент r=-0,367, p=0,043) нивелировались на фоне ношения линз.

    Результаты оценки офтальмоэргономических показателей также свидетельствуют о значительном улучшении зрительных функций при использовании СЖГКЛ по сравнению с очковой коррекцией. КЗВ увеличилось на 21,7% (с 80,55% до 98%, p <0,001), ПС зрительного анализатора возросла в 2 раза (с 3,91 до 8,33 зн/сек, p <0,001), а ЗП повысилась на 49,1% (с 3,58 до 5,35, p <0,001). Субъективно все пациенты отмечали повышение зрительного комфорта и уменьшение астенопических жалоб.

    Корреляционный анализ выявил значимые взаимосвязи ЗП с параметрами рефракции и кератометрии в очковой коррекции (r= 0,374-0,656, p <0,001), которые практически полностью нивелировались при ношении СЖГКЛ, сохранив лишь слабую связь с остаточными сферическим (r=0,202 p=0,024) и цилиндрическим (r=0,218, p=0,038) компонентами. Таким образом, полученные данные подтверждают, что оптическая коррекция СЖГКЛ способствует нормализации аккомодационной функции за счет повышения остроты зрения, уменьшения аберраций и восстановления бинокулярного зрения.

    Изучение стабильности прекорнеальной слезной пленки на фоне применения СЖГКЛ

    На фоне применения СЖГКЛ (в качестве увлажняющего раствора, заполняющего чашу линзы, перед ее установкой на глаз, использовали физиологический раствор – натрия хлорид 0,9%) отмечено улучшение состояние ПСП: ВРСП (проба Норна) увеличилось на 53% через 3 месяца (с 8,5[5;15] до 13 [11;17,25], p<0,001), основная слезопродукция (проба Джонса) возросла на 12,5% (с 12 [6;18] до 13,5 [9;18], p<0,001). ОКТ-менискометрия выявила увеличение параметров через 3 месяца: высота и ширина нижнего мениска повысились на 12% и 17% (с 0,17[0,13;0,2] до 0,19 [0,17;0,21], p<0,001 и с 0,12[0,1;0,15] до 0,14 [0,11;0,16], p<0,001), высота и ширина верхнего – на 8% и 10% (с 0,13[0,1;0,18] до 0,14 [0,11;0,19], p<0,01 и с 0,1[0,08;0,15] до 0,11[0,1;0,15], p<0,01, соответственно). Отсутствие окрашивания (0 баллов) глазной поверхности по Оксфордской шкале повысилось с 29% случаев до 94% через 3 месяца. Данные опросника OSDI показали, что доля пациентов с умеренной/тяжёлой степенью ССГ (36±14 баллов) уменьшилась с 54% до 33% через 3 месяца, тогда как группа без жалоб (15±6 баллов) увеличилась с 46% до 67%. Корреляционный анализ выявил ослабление связи между стадией КК и состоянием ПСП по мере ношения линз (от r=0,716 до 0,346 для окрашивания глазной поверхности, и от r= -0,577 до -0,439 для пробы Норна, p <0,001).

    Дополнительно нами было оценено потенциальное влияние использования бесконсервантного слезозаместительного препарата, содержащего гиалуроновую кислоту (ГК) 0,18% в качестве подлинзового раствора перед установкой СЖГКЛ. Исследование подтвердило значительное улучшение состояние роговицы и ПСП у пациентов с КК и сопутствующим ССГ. Использование препарата ГК 0,18% в подлинзовом пространстве продемонстрировало более выраженный терапевтический эффект по сравнению с физиологическим раствором (хлорид натрия 0,9%). Это выражалось в ускоренной репарации эпителия по данным КМР, повышении стабильности ПСП и снижении степени окрашивания роговицы. Показатель ВРСП через 6 месяцев увеличился на 41% в группе с раствором хлорида натрия (с 8,5 [6,0; 13,7] до 12 [10; 15] сек, p < 0,001) и в 2 раза в группе с раствором ГК (с 7 [6,2; 12,5] до 14 [13; 18] сек, p < 0,001). Через 6 месяцев применения СЖГКЛ 0 степень окрашивания глазной поверхности по Оксфордской шкале была зафиксирована в 54% случаев в группе с раствором хлорида натрия и в 80% случаев в группе с раствором ГК.

    Влияние структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на результаты диагностических методов

    Томографические методы исследования заднего отрезка глаза: результаты в отсутствии и на фоне коррекции СЖГКЛ

    Исходно, при проведении ОКТ и HRT 3 ДЗН нами была отмечена картина «ложных» изменений морфометрических показателей: увеличение площади экскавации ДЗН и отношение площади экскавации диска к площади диска, а также снижение площади и объема нейроретинального пояска (НРП) и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (таб.2). На фоне установки кастомизированных СЖГКЛ отмечена ожидаемая компенсация характерных для КК рефракционных нарушений и аберраций. По данным ОКТ после установки линз регистрировали увеличение площади НРП на 2,2% (с 1,36[1,14;1,61] до 1,39[1,19;1,64], p <0,001), объема НРП на 13% (с 0,15[0,12;0,21] до 0,17[0,13;0,25], p <0,001), а также увеличение средней толщины СНВС на 2,8% (с 99,39[94,13;105,08] до 102,2[96,15;106,96], p <0,001). Площадь экскавации ДЗН достоверно уменьшилась на 5,7% (с 0,55[0,44;0,76] до 0,52[0,4;0,7], p <0,001). При исследовании методом HRT 3 данные изменения оказались более значимыми: площадь НРП увеличилась на 18% (с 1,23[1,04;1,39] до 1,45[1,26;1,61], p <0,001), объем – на 51,6% (с 0,31[0,23;0,4] до 0,47[0,35;0,64], p <0,001), а толщина СНВС возросла на 28,5% (с 210[150;260] до 270[227;332], p <0,001). Площадь экскавации ДЗН уменьшилась на 21% (с 0,53[0,28;0,86] до 0,42[0,16;0,68], p=0,001), объем экскавации - на 28% (с 0,09[0,04;0,22] до 0,07[0,02;0,15], p=0,012). Кроме того, значительно улучшилось качество визуализации при ОКТ-исследовании: индекс силы сигнала увеличился в 1,5 раза (с 50±10,2 до 76,6±9,2, p <0,001), что связано с уменьшением аберрационного фона при использовании СЖГКЛ.

    Физико-оптические механизмы искажений томографических данных при КК могут быть объяснены с позиций рефракционных и волновых нарушений.

    Современные томографы используют усредненную модель рефракции роговицы, которая не учитывает характерные для КК локальные «перепады» оптической силы. В проекции зрачка наблюдаются зоны «укручения» и «уплощения» (т.е. усиления и ослабления рефракции), что приводит к сложностям в определении средней рефракции прибором (рис.1А).

    Зоны «уплощения» создают эффект уменьшения размеров исследуемых структур, что проявляется мнимым уменьшением морфометрических показателей. При этом использование СЖГКЛ нивелирует эти искажения, обеспечивая регулярность оптической поверхности. С позиций волновой оптики, иррегулярность роговицы при КК нарушает формирование интерференционной картины. В зоне перехода от положительной к отрицательной элевации происходит искажение прохождения интерференционного сигнала, что приводит к ошибкам в определении zкоординаты и, как следствие, к мнимому изменению формы и размеров реконструируемых структур (рис. 1Б, рис.2).

    Таким образом, выявленные изменения морфометрических показателей при КК имеют мультифакторную природу и связаны преимущественно с рефракционными и волновыми артефактами.

    Экспериментальное исследование влияния оптических нарушений при КК на результаты томографических методов выявило существенные искажения измеряемых параметров, обусловленные особенностями прохождения световых лучей через иррегулярную роговицу. Численное моделирование КК на оптической модели глаза Гульстранда (радиусы кривизны 5,8 мм в вершине и 10 мм на периферии) показало, что при сканировании через участок «укручения» роговицы происходит уменьшение площади изображения экскавации ДЗН на 21% и увеличение её глубины на 1,7%. Напротив, при сканировании через «уплощённые» участки наблюдается увеличение площади на 7,5% с уменьшением глубины на 3,4%. Эти изменения объясняются неравномерностью рефракции в различных зонах такой роговицы и нарушением нормального хода световых лучей. Модельный эксперимент с индуцированием КК на корнеосклеральном лоскуте подтвердил данные численного моделирования, продемонстрировав характерное искажение изображения на модели экскавации ДЗН - появление более «крутых» и более «плоских» участков, соответствующих зонам различной кривизны на противоположной стороне роговицы. Особенно выраженные изменения наблюдались в области, контрлатеральной эктазии, где отмечалось уменьшение горизонтальных размеров изображения и кажущееся увеличение «крутизны» поверхности. Ключевым фактором, влияющим на точность измерений, является несостоятельность компенсации прибором аномалий рефракции стандартными алгоритмами томографа, что приводит к размыванию пятна сканирующего лазера на модели сетчатки и снижению полезного сигнала. Таким образом, экспериментальное исследование выявило, что КК вызывает вариабельные первичные искажения ОКТ-изображения (локальные изменения ширины и глубины экскавации ДЗН). Однако стандартные алгоритмы томографов, не адаптированные для иррегулярной роговицы, трансформируют эти искажения в системный артефакт — мнимое увеличение параметров экскавации и уменьшение показателей СНВС, — что может приводить к ошибочной гипердиагностике глаукомы. Нами установлено, что использование СЖГКЛ позволяет нивелировать эти искажения за счёт создания регулярной оптической поверхности. Полученные данные обосновывают необходимость проведения томографических исследований ДЗН при КК в условиях кастомизированных СЖГКЛ для получения достоверных диагностических результатов.

    Параллельно с этим, ОКТ-исследование морфометрических параметров макулярной зоны сетчатки показало отсутствие статистически значимых различий показателей толщины сетчатки до и после установки СЖГКЛ.

    Средние значения толщины в центральной зоне (Т1) составили 282±24,3 мкм без коррекции и 280,7±23,6 мкм с коррекцией (р=0,067), объем макулярной зоны (V1) - 8,86±0,35 мм³ и 8,81±0,31 мм³, соответственно (р=0,586).

    Аналогичные незначимые различия наблюдались для всех измеряемых параметров в парафовеальной (Т3) и перифовеальной (Т6) зонах с p-значениями от 0,052 до 0,5. При этом индекс силы сигнала достоверно увеличился с 19,42±3,66 до 25,45±3,34 (р <0,001) после установки СЖГКЛ, что свидетельствует об улучшении качества изображения за счет снижения шумов, связанных с высокой аметропией и аберрациями при КК. Полученные данные указывают на отсутствие необходимости обязательной контактной коррекции при исследовании макулярной зоны сетчатки методом ОКТ, однако использование СЖГКЛ позволяет существенно улучшить качество визуализации и точность измерений, особенно при клинически выраженных формах заболевания.

    Офтальмотонометрические методы

    Целью данного фрагмента работы явилась сравнительная оценка тонометрических показателей, полученных различными приборами при КК различных стадий, на основе градации биомеханических свойств (КГ и ФРР) и центральной толщины роговицы (ЦТР). На основе этих параметров были сформированы три анализируемые группы – КГ, ФРР и ЦТР. Внутри каждой группы дополнительно нами были выделены три подгруппы с условной градацией по трем диапазонам значений указанных показателей – максимальной, средней и минимальной: I-IIIКГ – 10,7-13,5; 7,8-10,6 и 4,9-7,7 мм.рт.ст.; I-IIIФРР – 10,0-13,2; 7,0-9,9 и 4,0-6,9 мм.рт.ст.; I-IIIЦТР – 483-581;384- 482 и 285-383 мкм, соответственно). Результаты выявили значительную зависимость тонометрических показателей от толщины и «биомеханики» роговицы. Наибольший разброс полученных значений во всех сформированных подгруппах наблюдали при пневмотонометрии (как ВГДрк, так и ВГДг) и ORA (ВГДг) — снижение данных показателей тонометрии при ослаблении биомеханических свойств роговицы и уменьшении ее толщины в сформированных подгруппах составило 39,0-46,3-45,1%; 41,9-50,1-49,3% и 37,2-43,5-38,3%, соответственно. Относительно сравнимые результаты были получены при других использованных в работе методах измерения ВГД – точечная контактная тонометрия и тонометрия по Маклакову (снижение показателей в целом не превышало 26,2%). Наилучшую «работоспособность» показали двунаправленная пневмоаппланация ORA (ВГДрк) и динамическая контурная тонометрия Pascal (снижение показателей в целом не превышало 19,7%), что позволяет рекомендовать их как методы выбора при КК.

    Топографические и томографические методы исследования роговицы

    Целью данного исследования явилось изучение влияние дестабилизации ПСП при КК, индуцированной ССГ, на достоверность топографических и томографических исследований роговицы. Учитывая потенциальную роль слезозаместительных препаратов во временной стабилизации ПСП, пациенты были обследованы на Шаймпфлюг-анализаторе до и после (через 10,6±1,2 мин) инстилляции слезозаменителя на основе ГК 0,18%. Полученные результаты свидетельствуют о значимых изменениях ключевых параметров роговицы после инстилляции капель. Анализ данных показал статистически значимое уменьшение индексов передней поверхности роговицы: индекс вертикальной асимметрии (IVA) снизился с 0,86 [0,5;1,13] до 0,82 [0,45;1] (p=0,003), индекс вариации поверхности (ISV) уменьшился с 91 [48,5;133,5] до 87 [48,5;130,5] (p=0,001), а индекс кератоконуса (KI) - с 1,23 [1,12;1,35] до 1,22 [1,13;1,34] (p=0,019). Коррекция состояния ПСП также привела к достоверному снижению Kmax (с 55,9[49,9;67,75] до 55,4[49,8;67,25] дптр, p <0,001), элевации передней поверхности роговицы (с 29[16,5;38,5] до 20[15,7;35,5]мкм, p <0,001), RMS total (с 10,61[5,39;14,97] до 10,1 [5,37;14,74] мкм, p <0,001) и RMS HOA (с 2,5[1,33;4,1] до 2,37[1,16;3,79]мкм, p <0,001), что свидетельствует об улучшении оптических характеристик и тенденции к снижению максимального преломления роговицы в зоне апекса.

    Корреляционный анализ выявил сильную взаимосвязь между состоянием ПСП и топографическими параметрами роговицы. Интенсивность окрашивания глазной поверхности по Оксфордской системе демонстрировала значимую положительную корреляцию с показателями ISV (r=0,593, p <0,001), IVA (r=0,298, p <0,001), KI (r=0,544, p <0,001) и IS (r=0,676, p <0,001). ВРСП (проба Норна) показало обратную корреляцию с этими же параметрами: ISV (r=-0,511, p <0,001), IVA (r=-0,334, p=0,014), KI (r=-0,476, p <0,001) и IS (r=- 0,787, p <0,001). Полученные данные подтверждают существенное влияние состояния ПСП на точность топографических и томографических измерений роговицы при КК. У пациентов с выраженными нарушениями стабильности ПСП (ВРСП менее 5 секунд) наблюдалось значительное искажение показателей кривизны роговицы: K1 (r=0,613, p <0,001); K2 (r=0,598, p <0,001) и Kmean (r=0,607, p <0,001). При этом минимальный радиус кривизны роговицы (Rmin) демонстрировал обратную корреляцию с выраженностью окрашивания (r=-0,635, p <0,001) и пробой Норна (r=-0,494, p <0,001). Эти изменения могут приводить к ошибочной интерпретации степени прогрессирования КК, особенно у пациентов с III-IV стадиями заболевания, у которых в 32% случаев отмечалось окрашивание роговицы II-IV степени.

    Результаты исследования подчеркивают необходимость предварительной оценки состояния ПСП и, при необходимости, ее коррекции с помощью слезозаместителя перед проведением топографических и томографических исследований роговицы у пациентов с КК. Улучшение стабильности ПСП после инстилляции слезозаменительного препарата позволяет получить более точные и воспроизводимые данные, что особенно важно для мониторинга прогрессирования кератэктазии и планирования хирургического лечения.

    Отсутствие значимой корреляции показателей топографии с результатами проб Ширмера и Джонеса (p>0,05) свидетельствует о том, что основное влияние на точность измерений оказывает именно стабильность ПСП, а не количество слезной жидкости.

    

Выводы

    1. Впервые, на репрезентативном клиническом материале (783 пациента, 1566 глаз) изучены структурно-функциональные нарушения при кератоконусе (КК), их влияния на результаты диагностических методов, и на основе кастомизированного подбора склеральных жестких газопроницаемых контактных линз (СЖГКЛ) проведена комплексная оценка результатов применения контактной коррекции с целью зрительной реабилитации пациентов и повышении информативности различных методов, применяемых как для диагностики и мониторинга КК, так и при сопутствующих заболеваниях.

    2. На основе комплекса современных исследований выделены изменения, которые являются причиной зрительных расстройств при КК и могут влиять на информативность диагностических методов.

    а) структурные изменения в результате истончения роговицы, приводящие к изменению ее формы, биомеханических свойств и состояния слезной пленки;

    б) функциональные нарушения, выражающиеся в усилении рефракции и иррегулярности роговицы, индуцирующие повышение уровня аберраций и нарушения аккомодационной способности.

    3. Усовершенствованный алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ обеспечивает корректную «посадку» линзы на основе следующих критериев: сохранение толщины апикального и лимбального клиренса в пределах 334,15±21,1 и 116±7,36 мкм, сразу после установки линзы, и через 60 минут ношения - 242,5±17,1 и 88,7±6,64 мкм, соответственно, а также расположение края линзы от лимба в диапазоне 1,72±0,18 мм в горизонтальном меридиане.

    4. Доказана эффективность и безопасность зрительной реабилитации пациентов с КК с помощью СЖГКЛ на основе следующих ключевых результатов:

    а) значимое снижение показателей миопического компонента клинической рефракции и иррегулярного астигматизма: с -6,42 [-10,44; -2] и -4[-6,3; - 2,09] дптр до -0,25 [-0,5; 0] и -0,5 [-0,75; -0,22] дптр, соответственно (p <0,001);

    б) значимое снижение показателей волнового фронта роговицы – RMS Total, RMS LOA и RMS HOA – с 4,94[3,41;6,39], 2,96[2,4;4,72], 0,65[0,42;0,98] до 2,21[1,6;3,3], 1,55[1,15;2,06], 0,97[0,62;1,45] мкм, соответственно, (p<0,001); исходно высокое значение аберрации кома снизилось более, чем в 10 раз – с (-)1,65 [-2,64;-0,71] до (-) 0,17 [-0,35;0] мкм (p <0,001);

    в) достоверное улучшение аккомодационной способности: повышение амплитуды аккомодации на 15% (с 5,45±1,63 до 6,27±1,87 дптр, p <0,001) и запасов относительной аккомодации в 2 раза (с 1,21±0,68 до 2,19±0,71 дптр, p <0,001), а также уменьшения количества микрoфлюктуаций цилиарной мышцы на 4,7% (p <0,001);

    г) стабилизация прекорнеальной слезной пленки, в виде значимого увеличения показателей по данным различных исследований: времени разрыва слезной пленки – на 53% (p <0,001), базальной слезопродукции на 12,5%, (p <0,001), а также высоты и ширины нижнего и верхнего слезных менисков по данным ОКТ-менискометрии – на 12, 17, 8 и 10%, соответственно (p <0,001).

    д) транзиторный характер осложнений, проявляющихся преимущественно в период первого месяца адаптации к СЖГКЛ, а также отсутствие отрицательной динамики в морфологической структуре роговицы по данным конфокальной и эндотелиальной микроскопии на фоне длительного ношения контактной коррекции.

    5. Впервые изучено влияние нарушений стабильности прекорнеальной слезной пленки при КК, ассоциированном с синдромом «сухого глаза», на формирование артефактов при проведении топографического и томографического исследования роговицы. Показано, что инстилляции слезозаместителя до проведения исследования способствует временному улучшению стабильности слезной пленки, снижению индуцированных синдромом «сухого глаза» аберраций и повышает точность диагностических измерений.

    6. Впервые изучено влияние структурно-функциональных нарушений роговицы при КК на результаты томографических методов исследования (ОКТ и HRT 3) на основе кардинальных положений физиологической оптики. Доказано, что изменение интерференционной картины и, как следствие, морфометрических показателей структур глазного дна при КК в большей степени связаны с рефракционными и волновыми артефактами при прохождении лучей через иррегулярную поверхность роговицы и не могут быть оптически компенсированы прибором. Исследованы возможности применения СЖГКЛ в процессе проведения томографических исследований.

    7. Проведена оценка результатов исследования ДЗН и макулярной области сетчатки при КК с помощью ОКТ. Установлено, что:

    а) в исходных значениях морфометрических показателей ДЗН отмечена картина «ложных» изменений: увеличение площади экскавации и отношение площади экскавации диска к площади диска, а также снижение площади и объема нейроретинального пояска и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки;

    б) на фоне установки кастомизированных СЖГКЛ отмечена нормализация «ложных» изменений морфометрических показателей ДЗН: значимое снижение площади экскавации и отношения площади экскавации диска к площади диска на 5,8 и 6,7% (с 0,55 [0,44;0,76] до 0,52 [0,4;0,7] мм2 и с 0,32 [0,22;0,37] до 0,3 [0,21;0,35], соответственно, р < 0,001); повышение значений площади и объема нейроретинального пояска на 2,2 и 13% (с 1,36 [1,14;1,61] до 1,39 [1,19;1,64] мм2 и с 0,15 [0,12;0,21] до 0,17 [0,13;1,64] мм3 , соответственно, р < 0,001); повышение слоя нервных волокон сетчатки на 2,8% (с 99,39 [94,13;105,8] до 102,2 [96,15;106,96] мкм (р < 0,001);

    в) при оценке морфометрических показателей макулярной области в условиях коррекции с помощью СЖГКЛ происходит значимое повышение индекса силы сигнала, необходимое для получения более качественных ОКТ-изображений и позволяющее существенно снижать артефакты исследования при клинически выраженном КК.

    8. Проведена оценка результатов исследования ДЗН при КК с помощью HRT 3.

    а) исходно «ложные» изменения выявлены во всех исследуемых показателях: увеличение площади и объема экскавации и отношения площади экскавации диска к площади диска, а также снижение площади и объема нейроретинального пояска и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки.

    б) в условиях СЖГКЛ отмечена нормализация «ложных» изменений морфометрических показателей ДЗН: значимое снижение площади диска на 2% (с 1,91 [1,69;2,18] до 1,95 [1,66;2,37] мм2 , р=0,005); снижение площади и объема экскавации и отношения площади экскавации диска к площади диска на 26, 28,5 и 23 % (с 0,53 [0,28;0,86] до 0,42 [0,16;0,68] мм2 , с 0,09 [0,04;0,22] до 0,07 [0,02;0,15] мм3 и с 0,27 [0,17;0,42] до 0,22 [0,15;0,33], р = 0,001, 0,012 и 0,09, соответственно); повышение значений площади и объема нейроретинального пояска на 18 и 52% (с 1,23 [1,04;1,39] до 1,45 [1,26;1,61] мм2 и с 0,31 [0,23;0,4] до 0,47 [0,35;0,64] мм3 , соответственно, р < 0,001); повышение слоя нервных волокон сетчатки на 28,5% (с 210 [150;260] до 270 [227;332] мкм (р < 0,001);

    9. Впервые проведена сравнительная оценка результатов различных методов тонометрии на основе градации биомеханических свойств и толщины роговицы при КК.

    а) независимо от метода измерения ВГД влияние изменений «биомеханики» роговицы при КК на показатели тонометрии выражается в «занижении» результатов.

    б) наибольший разброс полученных значений наблюдали при пневмотонометрии и двунаправленной пневмоаппланации (показатель ВГД по Гольдману) — их снижение в разных подгруппах находилось в диапазоне от 39 до 50% (p<0,001); наименьший - при двунаправленной пневмоаппланации (роговично-компенсированное ВГД) и динамической контурной тонометрии – их снижение в подгруппах биомеханических свойств роговицы не превышало 19,7% (p<0,001), а в подгруппе толщины роговицы 7,9% (p=0,064 и р=0,052, соответственно).

    10. На основании полученных данных сформулированы практические рекомендации по применению СЖГКЛ с целью зрительной реабилитации пациентов с КК, повышению информативности диагностических методов, а также выбору метода тонометрии при КК.

    

Практические рекомендации

    1. СЖГКЛ являются методом выбора зрительной реабилитации пациентов с КК, обеспечивая возможность коррекции высокого иррегулярного астигматизма и аберраций.

    2. Алгоритм кастомизированного подбора СЖГКЛ должен включать контроль апикального и лимбального клиренса, а также оценку положения края линзы. Для более точной оценки «посадки» рекомендуется использование цифрового профилирования с помощью ОКТ.

    3. При стандартном проведении томографических исследований ДЗН необходимо принимать во внимание «ложное» уменьшение показателей площади, объема нейроретинального пояска и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, а также увеличение экскавации диска зрительного нерва и отношение площади экскавации диска к площади диска. Оптимальным решением является проведение исследований в условиях коррекции кастомизированными СЖГКЛ для нивелирования артефактов морфометрических измерений.

    4. ОКТ-определение параметров макулярной области сетчатки при КК не предполагает обязательного проведения исследования в условиях контактной коррекции. Однако, на фоне СЖГКЛ происходит значимое повышение индекса силы сигнала, что позволяет получать более качественные изображения и существенно снижать артефакты морфометрических измерений при клинически выраженном КК.

    5. При проведении топографических и томографических методов исследования роговицы (в частности, для мониторинга прогрессирования эктазии, определения тактики хирургического лечения или для расчета ИОЛ перед факохирургией) у пациентов с КК и сопутствующим синдромом «сухого глаза» рекомендуется предварительная инстилляция слезозаместительного препарата для временной стабилизации слезной пленки с целью повышения точности измерения и снижении артефактов исследования.

    6. В качестве метода выбора при проведении офтальмотонометрии при КК следует рассматривать двунаправленную пневмоаппланацию (роговичнокомпенсированное ВГД), динамическую контурную и точечную контактную тонометрию, а также тонометрию по Маклакову.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. Бубнова И.А., Аверич В.В., Белоусова Е.В. Влияние биомеханических свойств роговицы на показатели ВГД при кератоконусе // The Eye Глаз. – 2019. – Т. 21. – № 4(128). – С. 15-19.

    2. Бубнова И.А., Аверич В.В. Состояние прекорнеальной слезной пленки при кератоконусе // Современные технологии в офтальмологии. – 2020. – № 4(35). – С. 319-320.

    3. Аверич В.В., Аветисов К.С., Альхумиди К., Аветисов С.Э. Особенности факохирургии при кератоконусе // Вестник офтальмологии. – 2020. – Т. 136. – № 5-2. – С. 296-300.

    4. Листратов С.В., Бакалова Н.А., Аверич В.В. Технология производства склеральных контактных линз OKVision ® SMARTFIT™ // The Eye Глаз. – 2021. – Т. 23. – № 2(134). – С. 47-52.

    5. Аверич В.В., Аветисов С.Э., Воронин Г.В. Результаты оптической когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва при кератоконусе // Вестник офтальмологии. – 2021. – Т. 137. – № 5-2. – С. 275-280.

    6. Аверич В.В. Синдром "сухого глаза" при кератоконусе: аспекты этиологии и медикаментозной коррекции // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2022. – Т. 22. – № 2. – С. 122-126.

    7. Аверич В.В., Егорова Г.Б. Оптические аберрации глаза при кератоконусе // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2022. – Т. 22. – № 3. – С. 168-174.

    8. Аверич В.В., Абугова Т.Д., Асламазова А.Э. Объективное исследование аккомодации при кератоконусе // The Eye Глаз. – 2022. – Т. 24. – № 3. – С. 7- 14.

    9. Аверич В.В., Абугова Т.Д., Асламазова А.Э. Влияние контактной коррекции на состояние аккомодации при кератоконусе // The Eye Глаз. – 2023. – Т. 25. – № 2. – С. 91-98.

    10. Аветисов С.Э., Аверич В.В. Влияние коррекции склеральными контактными линзами на состояние аккомодации при кератоконусе // Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2023. – Т. 1. – С. 116-119.

    11. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Патеюк Л.С. Кератоконус: основные направления исследований // Вестник офтальмологии. – 2023. – Т. 139. – № 3-2. – С. 11-20.

    12. Аверич В.В. Современные методы диагностики и мониторинга кератоконуса // The Eye Глаз. – 2023. – Т. 25. – № 4. – С. 322-330.

    13. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Новиков И.А., Еричев В.П., Косова Д.В. Влияние оптических нарушений при кератоконусе на результаты томографических методов исследования структур заднего сегмента глаза // Вестник офтальмологии. – 2023. – Т. 139. – № 5. – С. 27-35.

    14. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. [и др.]. Офтальмология: национальное руководство – 3-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью издательская группа "ГЭОТАР-Медиа". – 2024. – 952 с.

    15. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Патеюк Л.С, Кобзева А.В., Абаев А.З. Современные направления исследований при кератоконусе // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – Т.2. – №54. – С. 24-25.

    16. Аверич В.В., Абугова Т.Д., Нарбут М.Н., Абаев А.З. Изучение состояния аккомодации при кератоконусе // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – Т.2. – №54. – С. 18-19.

    17. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Новиков И.А., Косова Д.В. Влияние изменений роговицы при кератоконусе на результаты томографических исследований диска зрительного нерва // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – Т.2. – №54. – С. 26-27.

    18. Аверич В.В., Осипян Г.А. Состояние прекорнеальной слезной пленки при различных стадиях кератоконуса // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – Т.1. – № 4(56). – С. 60.

    19. Аверич В.В., Осипян Г.А. Аверич, В. В. Оптическая реабилитация при кератоконусе склеральными контактными линзами // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – Т.2. – №4. – С. 232.

    20. Аверич В.В., Волжанин А.В. Методы тонометрии при кератоконусе // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2024. – Т. 24. – № 1. – С. 36-40.

    21. Аверич В.В., Бубнова И.А. Изменение прекорнеальной слезной пленки при различных стадиях кератоконуса // Вестник офтальмологии. – 2024. – Т. 140. – № 3. – С. 43-49.

    22. Юсеф Ю.Н., Осипян Г.А., Аверич В.В., Будникова Е.А., Абаев А.З. Возможности контактной коррекции после кератопластики // Вестник офтальмологии. – 2024. – Т. 140. – № 4. – С. 98-103.

    23. Сурнина З.В., Аверич В.В. Структурные изменения роговицы и слезной пленки при кератоконусе, ассоциированном с синдромом сухого глаза, на фоне использования оптической коррекции и слезозаместительной терапии // Медицинский совет. – 2024. – Т. 18. – № 13. – С. 182-190.

    24. Слонимский А.Ю., Аверич В.В. Опыт применения склеральных контактных линз при кератоконусе в сочетании с синдромом сухого глаза // Офтальмология. – 2024. – Т.21. – №3. – С. 546-552.

    25. Мягков А.В., Аверич В.В. Развитие склеральной контактной коррекции: от эпохи Возрождения до линз современного дизайна // The Eye Глаз. – 2025. – Т. 27. – № 1. – С. 54-63.

    26. Аверич В.В., Митичкина Т.С., Абаев А.З. Частота встречаемости осложнений на фоне длительного ношения склеральных жестких газопроницаемых контактных линз при кератоконусе // The Eye Глаз. – 2025. – Т. 27. – № 3. – С.197-203.

    27. Слонимский А.Ю., Аверич В.В., Митичкина Т.С. Влияние состояния слезной пленки при кератоконусе на результаты топографических и томографических методов исследования роговицы (обзор литературы) // Офтальмология. – 2025. – Т.22. – №.2. – С.237-243.

    28. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Волжанин А.В., Антонов А.А., Борисенко Т.Е., Косова Д.В., Витков А.А., Будникова Е.А. Сравнительная оценка методов тонометрии при кератоконусе // Вестник офтальмологии. – 2025. – Т. 141. – №6. – С.7-14.

    29. Аверич В.В., Волжанин А.В., Акимов А.М., Рогова А.Я. Способы измерения внутриглазного давления при кератоконусе // Современные технологии в офтальмологии. – 2025. – № 2(60). – С. 23-24.

    30. Аверич В.В., Осипян Г.А., Кобзева А.В., Нарбут М.Н. Оценка безопасности ношения склеральных жестких газопроницаемых линз при кератоконусе по данным эндотелиальной микроскопии // Современные технологии в офтальмологии. – 2025. – Т.60. – № 2. – С. 217-218.

    31. Аверич В.В., Бубнова И.А., Саркисова К.Г., Деулина А.О. Изменение состояния прекорнеальной слезной пленки на разных стадиях кератоконуса // Современные технологии в офтальмологии. – 2025. – Т.60. – № 2. – С. 219-220.

    32. Аверич В.В., Сафронова Н.Ю., Кобзева А.В., Токарева В.В. Влияние применения склеральных линз на течение синдрома сухого глаза у пациентов с кератоконусом // Современные технологии в офтальмологии. – 2025. – Т.60. – № 2.– С. 221-222.

    33. Сурнина З.В., Аверич В.В., Журиех М. Комплексная оценка структурных изменений роговицы и слезной пленки при кератоконусе, ассоциированном с синдромом сухого глаза, на фоне использования оптической коррекции и слезозаместительной терапии // Современные технологии в офтальмологии. – 2025. – Т.60. – № 2. – С. 288-289.

    34. Слонимский А.Ю., Аверич В.В., Суханова Е.В. Клиническая значимость изменений прекорнеальной слезной пленки при кератоконусе в интерпретации томографических методов исследования роговицы // Офтальмология. – 2025. – Т.22. – №.3. – С.621-625.

    Список изобретений по теме диссертации:

    1. Аветисов С.Э., Аверич В.В., Еричев В.П., Косова Д.В. Способ проведения оптической когерентной томографии для оценки морфометрических данных диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при кератоконусе. Патент на изобретение №2797640 С1, 07.06.2023.

    Список сокращений:

    АА - амплитуда аккомодации

    АК - апикальный клиренс

    БТЯЗ - ближайшая точка ясного зрения

    ВГД - внутриглазное давление

    ГК – гиалуроновая кислота

    ДЗН - диск зрительного нерва

    ЖГКЛ - жесткие газопроницаемые контактные линзы

    ЗОА - запас относительной аккомодации

    ЗП – зрительная продуктивность

    ИСС – индекс силы сигнала

    КАО - коэффициент аккомодационного ответа

    КГ - корнеальный гистерезис

    КЗВ - качество зрительного восприятия

    КК – кератоконус

    КМР - лазерная конфокальная сканирующая микроскопия роговицы

    КМФ - коэффициент микрофлюктуаций

    КР - коэффициент роста аккомодограммы

    ЛК – лимбальный клиренс

    МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    НРП – нейроретинальный поясок

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ПИНА - привычно-избыточное нарушение аккомодации

    ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

    ПС - пропускная способность зрительного анализатора

    ПСП – прекорнеальная слезная пленка

    ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

    СЖГКЛ - склеральные жесткие газопроницаемые контактные линзы

    СНВС - слой нервных волокон сетчатки

    СПЭК - средняя площадь эндотелиальной клетки

    ССГ – синдром сухого глаза

    ФРР - фактор резистентности роговицы

    ЦТР - центральная толщина роговицы

    CV - коэффициент вариации эндотелиальных клеток

    HEX - процент гексагональных клеток

    HVID - горизонтальный видимый диаметр радужки

    RMS HOA – аберрации высших порядков

    RMS LOA – аберрации низших порядков

    RMS Total – суммарные роговичные аберрации

    σКАО - показатель устойчивости аккомодограммы