Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Официальные оппоненты:
Обрубов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой офтальмологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет).
Трифаненкова Ирина Георгиевна – доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургии глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России.
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Сохраняющийся в последние десятилетия во всем мире рост частоты преждевременных родов (Радзинский В.Е., 2018), а также совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных привели к значительному росту выживаемости недоношенных детей, в том числе рожденных на ранних сроках гестации и имеющих экстремально низкую (менее 1000г) массу тела (Катаргина Л.А., 2014; Иванов Д.О., 2016; Vogel J. еt al, 2018).
Безусловно, основной «офтальмологической» проблемой недоношенного ребенка, нередко приводящей к слепоте и слабовидению, остается ретинопатия недоношенных (РН). Однако, помимо РН, эти дети, как правило, имеют широкий спектр и других изменений глаз, одним из которых является глаукома. Глаукома сама по себе является тяжелой глазной патологией у детей раннего возраста, а в сочетании с ретинопатией недоношенных становится дополнительной угрозой для зрительных функций недоношенного ребенка. Развитие глаукомного процесса на глазу с ретинопатией недоношенных значительно утяжеляет его состояние, увеличивает частоту неблагоприятных функциональных исходов и требует рационального подхода к диагностике и лечению.
Вместе с тем остаются не исследованными вопросы специфики глаукомного процесса у недоношенных детей, времени его манифестации, особенностей его диагностики и результативности хирургического лечения, в том числе в зависимости от течения ретинопатии недоношенных.
Цель исследования
Определить особенности развития, клинического течения и рациональные методы стабилизации глаукомного процесса у недоношенных детей.
Задачи исследования
1. Оценить особенности развития и клинического течения глаукомы у детей, рожденных на разных сроках гестации.
2. Изучить клиническое течение глаукомы у недоношенных детей с разными стадиями ретинопатии недоношенных.
3. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения детей с глаукомой, рожденных на разных сроках гестации.
4. Разработать алгоритм этапности хирургических вмешательств у недоношенных детей с глаукомой при разных стадиях ретинопатии недоношенных.
Научная новизна исследования
1. Впервые определены сроки манифестации глаукомы у недоношенных детей, рожденных на разных сроках гестации и с различными стадиями ретинопатии недоношенных.
2. Впервые описана характерная картина клинического течения глаукомы у недоношенных детей, рожденных на разных сроках гестации, в сравнении с первичной врожденной глаукомой у детей, рожденных в срок.
3. Впервые изучена эффективность первичных и повторных офтальмогипотензивных хирургических вмешательств у детей, рожденных на разных сроках гестации.
4. Разработан и апробирован способ хирургического лечения врожденной глаукомы, сочетающий синустрабекулэктомию с глубокой склерэктомией, трабекулотомией и базальным клапанным ириденклейзисом (патент на изобретение № 2825183 от 21.08.2024г.).
5. Разработан алгоритм этапности хирургического вмешательства у недоношенных детей с глаукомой при различных стадиях ретинопатии недоношенных.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты исследования клинического течения глаукомы у недоношенных детей выявили характерные особенности заболевания: позднюю манифестацию (второе полугодие жизни), односторонность процесса при тяжелых стадиях РН.
У недоношенных детей с глаукомой отмечен меньший диаметр роговицы, меньший переднезадний размер глаза и более высокие цифры внутриглазного давления, в сравнении с глаукомой у детей, рожденных в срок, что предположительно обусловлено меньшей способностью глаза недоношенного ребенка к растяжению. Также «ретинопатическая» деформация диска зрительного нерва, характерная для недоношенных детей, заставляет исключить этот параметр из традиционной оценки глаукомного процесса у данной категории пациентов.
Полученные результаты доказали эффективность операций фильтрующего типа у всех категорий пациентов с глаукомой в качестве как первичного, так и повторного хирургических вмешательств.
Разработан способ хирургического лечения врожденной глаукомы, заключающийся в сочетании синустрабекулэктомии с глубокой склерэктомией, трабекулотомией и базальным клапанным ириденклейзисом. Получен патент на изобретение.
Разработан алгоритм этапного хирургического лечения недоношенных детей с глаукомой.
Методология и методы исследования
В основу методологии исследования положены принципы доказательной медицины, правила научных исследований и принципы биоэтики. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного открытого сравнительного исследования с применением клинических, функциональных, лабораторных, инструментальных методов диагностики и современных способов лечения. Статистическую обработку материала исследования осуществляли при помощи пакета прикладных программ для персонального компьютера “Microsoft Office Excel”, а также Statistica for Windows (версия 6.0), позволяющих выполнить требующиеся виды статистического анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Глаукомный процесс у недоношенных детей отличается от известной клинической картины врожденной глаукомы поздней манифестацией, односторонностью при поздних стадиях ретинопатии недоношенных, преобладанием в клинической картине заболевания отека роговицы и относительно незначительным растяжением глазного яблока.
2. Меньшая способность глаза недоношенного ребенка к растяжению (в возможной связи с более поздним началом заболевания, чем у доношенных) обуславливает меньший диаметр роговицы, меньший переднезадний размер глаза и более высокие цифры внутриглазного давления. Также ретинопатическая деформация диска зрительного нерва позволяет исключить его экскавацию из критериев оценки динамики глаукомы у недоношенных детей.
3. Вмешательства фильтрующего типа являются операциями выбора в качестве первичного и повторного вмешательств при глаукоме у недоношенных детей с I – IVа стадиями РН. При IVb – V стадиях ретинопатии недоношенных более предпочтительным является имплантация клапана Ахмед.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием современных объективных методов исследования и подтверждена статистической обработкой материала. Сформулированные в диссертации выводы логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия – 2007» (Москва, 2007), Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия Недоношенных – 2011, 2013» (Москва, 2011, 2013 г.г.); XXI, XXII Конгрессе с международным участием российского глаукомного общества (Москва, 2023, 2024 г.г.), Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские Горизонты» (Санкт-Петербург, 2010, 2012, 2016, 2018, 2022, 2024 гг.).
Внедрение результатов работы
Результаты настоящего исследования включены в учебную работу кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, в рамках обучения студентов и усовершенствования врачей, а также в клиническую практику офтальмологического отделения ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и отделения микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 20 печатных работ, из них 5 − в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России, 3 – в журналах, входящих в Scopus. Получен (в соавторстве) патент на изобретения РФ: № 2825183 от 21.08.2024г. «Способ хирургического лечения врожденной глаукомы».
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором определены цель и задачи исследования, осуществлен набор клинического материала, обследование, хирургическое лечение (участие в операциях и самостоятельное их выполнение) и последующее наблюдение больных. Самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором осуществлена подготовка публикаций и докладов по теме настоящей работы.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 источников (145 отечественных и 72 иностранных). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 46 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России и в отделении микрохирургии глаза ЛОГБУЗ ДКБ (Санкт-Петербург). Исследование проводилось согласно Хельсинской декларации об этических принципах при проведении медицинских исследований и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Представленный материал базируется на результатах обследования и лечения 224 детей (340 глаз) в возрасте от 1мес до 18 лет с первичной врожденной глаукомой и вторичной глаукомой, ассоциированной с приобретенными заболеваниями (ретинопатия недоношенных), согласно единой классификации «детской» глаукомы, принятой 9-м съездом Всемирной ассоциации глаукомы (2013). Среди обследованных детей преобладали мальчики: 136 детей (59,9%).
Основную группу исследования составили 183 ребенка (268 глаз; 81,7%) рожденные до 37 недели гестации (Ме = 29 недель, [LQ = 27 недель UQ = 31 неделя]). В свою очередь, все преждевременно рожденные дети были разделены на две группы: с I–III стадиями ретинопатии недоношенных - 106 пациентов (170 глаз; 63,4%) и на группу детей с поздними IV–V стадиями заболевания – 77 детей (98; 36,6%). Группу контроля составили дети с первичной врожденной глаукомой, рожденные в срок: 37–42 недели гестации (Ме = 39 недель, [LQ = 38 недель UQ = 39 неделя]) – 41 ребенок (72 глаза; 18,3%).
Из числа обследованных нами недоношенных детей с глаукомой (183 ребенка), до 25 недели гестации (22-24 нед.) родились 9 пациентов (11 глаз; 4,9%), на 25-27 нед. – 41 (62; 22,4%), на 28-30 нед. – 79 (109; 43,2%), 31–33 нед. – 51 (81; 27,9%) и на более поздних сроках гестации (34-36 нед.) – 3 (5; 1,6%).
На момент манифестации глаукомного процесса у недоношенных детей в большинстве случаев (на 87 глазах; 32,5%) была выявлена IV стадия ретинопатии недоношенных: IVа – у 53 детей на 71 глазу (26,5%) и IVb – у 15 на 16 (6%). III стадия ретинопатии недоношенных в момент развития глаукомного процесса была диагностирована у 46 детей на 67 глазах (25,0%), II встречалась несколько реже – у 41 ребенка на 58 глазах (21,6%).
На I стадии РН процесс находился у 31 пациента на 45 глазах (16,8%), а терминальная V стадии была выявлена на 11 глазах (4,1%) у 9 пациентов.
Большинству из обследованных нами преждевременно рожденных детей в анамнезе (до манифестации глаукомного процесса) потребовалось лечение развившегося у них активного периода ретинопатии недоношенных. Различные виды лазеркоагуляции сетчатки были выполнены 45 детям на 61 глазу (22,8%). 17 детям (30 глаз, 11,2%) с III стадией РН в качестве хирургического лечения активной стадии ретинопатии недоношенных была проведена криокоагуляция сетчатки. При достижении ретинопатии недоношенных терминальных (IV–V) стадий выполнялись различные витреоретинальные вмешательства (76 детей, 83 глаза, 31,0%). Также 14 пациентам (25 глаз, 9,3%) в различных лечебных учреждениях была проведена длительная интенсивная консервативная терапия глюкокортикоидами. У 37 пациентов (69 глаз, 25,7%) лечение активного периода РН не проводилось, либо не потребовалось.
Всем детям с глаукомой (224 ребенка, 340 глаз) было выполнено комплексное офтальмологическое обследование. В 12 случаях было выполнено гистологическое исследование участка трабекулы, иссеченной в ходе гипотензивного оперативного вмешательства.
Всем детям, включенным в исследование, проведено (с учетом возрастных ограничений) консервативное офтальмогипотензивное и хирургическое лечение глаукомы.
Консервативное лечение назначали на этапе подготовки к хирургическому лечению и/или в послеоперационном периоде для компенсации повышенного внутриглазного давления.
Основным методом лечения детей с глаукомой послужило хирургическое вмешательство. По стандартной методике выполняли синустрабекулэктомию в различных модификациях, в том числе по разработанной нами (в соавторстве) и апробированной на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России методике синустрабекулэктомии с глубокой склерэктомией, трабекулотомией и базальным клапанным ириденклейзисом (патент на изобретение № 2825183 от 21.08.2024 г).
Циклофотокоагуляцию выполняли транссклерально в зоне проекции цилиарного тела с использованием диодного лазера.
Имплантацию клапанного дренажного устройства Ahmed типа FP8 выполняли в верхненаружном сегменте глазного яблока по стандартной методике.
Полученные в исследовании клинические результаты обрабатывали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 12).
Результаты собственных исследований
Установлено, что глаукома у детей, родившихся в срок, чаще имела двусторонний характер (32 ребенка (78,0%)), манифестация глаукомного процесса происходила в «традиционные» ранние сроки, медиана составила 3 месяца [LQ = 1 мес; UQ = 4 мес]), в клинической картине преобладало увеличение глазных яблок (29 детей, 53 глаза, 73,6%) (таблица 1).
У недоношенных детей с I – III стадиями РН глаукома в 51,9% случаев (55 детей) была монокулярной и в 48,1% (51 ребенок) была бинокулярной. Глаукомный процесс манифестировал преимущественно на 5-6 мес. жизни (Me = 6 мес. [LQ = 4 мес; UQ = 7 мес]), чаще с помутнения роговицы – 55 детей, 91 глаз (53,5%).
У детей с IV–V стадиями РН проявления глаукомы были несколько иными: глаукома чаще имела односторонний характер – 57 детей (74,0%; p<0,001) и только в 25,9% случаев развилась на двух глазах, достоверно (p<0,001) манифестировала в значительно поздние, медиана составила 6 месяцев [LQ = 5 мес; UQ = 8,5 мес]), с преобладанием в клинической картине также отека роговицы – 42 ребенка, 49 глаз (50,5%).
Практически при всех стадиях РН преобладала клиническая картина отека роговицы. Исключение составили дети с IVа стадией РН, при которой растяжение глазного яблока встречалось несколько чаще (49,3%), чем отек роговицы (40,8%), однако различия статистически не значимы (р ˃ 0,05).
При IVб стадии РН клиническая картина глаукомы была обратной и соответствовала таковой у детей с I-III стадиями РН: увеличение глазного яблока было зафиксировано только в 18,7% случаях, а отек роговицы, связанный с декомпенсацией глаукомного процесса – в 81,2%. При V стадии заболевания оба эти клинических признака отмечены в 36,4% и 63,6% случаях соответственно.
Однако различия оказались статистически не значимыми (р>0,05).
В группе рожденных в срок детей медиана горизонтального диаметра роговицы составила 13,5 мм [LQ=12,5мм;UQ=14,5мм], что значительно превысило его нормальную величину. Переднезадний размер (ПЗР) глаза также на 24,7% превысил возрастные показатели нормы, медиана составила 23,8 мм [LQ = 21,04 мм; UQ = 24,85мм]. Офтальмотонус нередко находился в допустимых пределах, медиана составила 24,0 мм рт.ст. [LQ = 20мм рт.ст.; UQ = 29мм рт.ст.].
Экскавация диска зрительного нерва (ЭД) была в нормальных пределах (21; 31,3%), Ме = 0,4 [LQ = 0,3; UQ =0,6] (таблица 2).
В группе недоношенных с глаукомой и I–III стадиями РН результаты кератометрии оказались несколько меньшими, чем в контрольной – Ме = 12,5 мм [LQ=12 мм; UQ=13 мм] против 13,5 мм у доношенных детей с глаукомой, хотя также значительно превысили возрастную норму (различия с контрольной группой статистически значимы; p < 0,001). Медиана ПЗР глаз с глаукомой у недоношенных детей составила 22,32 мм [LQ=20,5 мм; UQ=24,7 мм], что сопоставимо с размером глаза ребенка, рожденного в срок, различия статистически не значимым (р>0,05). Однако, более поздняя манифестация глаукомного процесса обуславливает и меньшее увеличение размеров глазного яблока (на 14,1%), в сравнении с возрастной нормой в этот период. Так же, как и в контрольной группе, показатели «максимально компенсированного» офтальмотонуса были в допустимых пределах. Однако, в группе недоношенных все же более высокие его значения отмечены несколько чаще, медиана составила 26,0 мм рт. ст. [LQ=22,0 мм рт. ст.; UQ=29,0 мм рт. ст.] (р˂0,05). Регистрация ЭД зрительного нерва у недоношенных детей была часто затруднена из-за его т.н. ретинопатической деформации и в большинстве случаев (n=60; 38,7%) не превышала физиологические значения (≤0,3). Различия с контрольной группой оказались статистически не значимыми (р>0,05).
Кератометрия детей с поздними стадиями РН выявила незначительное, в сравнении с данными при врожденной глаукоме, увеличение диаметра роговицы - Me = 12,5 мм [LQ = 11,5 мм; UQ = 13,0 мм], медиана переднезаднего размера глаза в исследуемой группе составила 22,56 мм [LQ = 21,26 мм; UQ = 25 мм].
Растяжение глазного яблока в этой группе детей, по сравнению с возрастной нормой в период манифестации, составило 10,8%. Декомпенсация офтальмотонуса была самой значительной - Ме = 28,0 мм рт. ст. [LQ=25,0 мм рт. ст.; UQ=30,0 мм рт. ст.]. Регистрация ЭД зрительного нерва у детей с поздними стадиями РН также была крайне затруднена из-за его грубой «ретинопатической» деформации и не могла быть достоверно оценена, что позволило исключить этот показатель из диагностических критериев глаукомы в наших наблюдениях.
Согласно описанным выше изменениям анатомических параметров глазного яблока, во всех группах обследованных была определена стадия глаукомного процесса: в группе рожденных в срок детей преимущественно была диагностирована II стадия глаукомы – 40 глаз (55,5%) в группе недоношенных детей с I–III стадиями РН также превалировала II стадия глаукомы – 59 детей (89 глаз; 52,3%), в группе недоношенных детей с IV–V стадиями РН, в отличие от предыдущих групп, превалировала I стадия глаукомы – 41 (50; 51,0%), однако оценка стадийности глаукомного процесса в данной группе детей весьма спорна.
Во всех группах исследования детей с глаукомой преобладала миопическая рефракция различной степени.
При гониоскопии радужно-роговичного угла (РРУ) в группе детей, рожденных в срок, в большинстве случаев (26 глаз; 66,7%) присутствовали различные варианты его дисгенеза: преимущественно гониодисгенез II степени на 11 глазах (28,2%), грубые изменения РРУ (гониодисгенез III степени) был выявлен в 5 случаях (12,8%). Также достаточно часто – 13 глаз (33,3%) в РРУ была обнаружена мезодермальная ткань. Результаты исследовании РРУ в группе преждевременно рожденных детей с I–III стадиями РН зависели от срока гестации: дети, рожденные на ранних сроках (с 22 по 27 недели) значительно чаще имели «грубые» изменения РРУ - гониодисгенез III степени (n = 17; 14,4%).
На более поздних сроках гестации (с 28 по 33 неделю) в РРУ преобладали уже менее выраженные изменения: ГДГ II (n = 35; 29,6%) и I степеней (n = 22; 18,7%).
Также на 28 глазах (23,7%) недоношенных детей, рожденных в период с 28 по 33 неделю, в РРУ была обнаружена мезодермальная ткань.
Описанные структурные изменения РРУ подтверждены выполненными нами гистологическими исследованиями тканей дренажной зоны детей, рожденных на разных сроках гестации. Так, в препаратах энуклеированного глаза ребенка с врожденной глаукомой, рожденного в срок, РРУ был перекрыт непрерывной фиброзированной мембраной, плотно вплетающейся в ткань трабекулы. Трабекула, в свою очередь, была представлена утолщенной и грубой тканью. Шлеммов канал не обнаружен. Характерные изменения отмечены и в фрагментах, иссеченных в ходе операций фильтрующего типа тканей дренажной зоны ребенка с глаукомой, рожденного в срок: выявлена плотная однородного вида мембрана (Баркана), идущая с внутренней поверхности роговицы и покрывающая ткань трабекулы, местами плотно сращенная с нею.
В гистологическом препарате фрагмента ткани, удаленного из глаза недоношенного ребенка с глаукомой, трабекула не была покрыта мембраной Баркана и имела более выраженную клеточность и хаотичность расположения волокон, что можно расценить как грубое нарушение дифференцировки тканей с элементами фиброзирования.
Всем пациентам исследуемых групп было показано гипотензивное оперативное лечение. Первичные операции фильтрующего типа во всех группах исследования были выполнены на 237 глазах (69,7%), в том числе по разработанной нами методике синустрабекулэктомии с глубокой склерэктомией, трабекулотомией и базальным клапанным ириденклейзисом были оперированы 38 детей с врожденной глаукомой (45 глаз, 62,5%). Операции циклоанемизирующего типа (циклофотокоагуляция) были выполнены на 90 глазах (26,5%), другие оперативные вмешательства (циклодиализ, спончдренирование) – на 13 (3,8%). Однако сроки выполнения первичных гипотензивных вмешательств в разных группах исследования были разными.
Самым непродолжительным он был в группе недоношенных детей с поздними стадиями РН – от 2 недель до 4 месяцев (Me 1,0 [LQ 1,0; UQ 1,0]). У детей с I–III стадиями РН срок выполнения первичных гипотензивных операций колебался от 2 недель до 9 месяцев (Me 1,0 [LQ 1,0; UQ 2,0]). Самым длительным он был в группе детей, рожденных в срок: от 2 недель до 12 месяцев (Me 2,0 [LQ 1,0; UQ 5,0])). Различия статистически значимы (р ˂ 0,001). В группе доношенных детей с глаукомой гипотензивный эффект был достигнут в 71,2% в случаях выполнения операций фильтрующего типа (СТЭК, в т.ч. в различных модификациях). В группе недоношенных детей с I–III стадиями РН при выполнении таких операций успех был достигнут в 66,9% случаев.
Однако статистически значимых различий между группами в частоте успешных фильтрующих операций не выявлено, р ˃ 0,1. В группе недоношенных детей с IV–V стадиями РН в качестве первичного хирургического вмешательства в 55,1% случаев предпочтение было отдано циклофотокоагуляции. Однако данный вид вмешательства был успешен только в 14,8% случаев, что потребовало дополнительных гипотензивных операций. Также встречающийся в группе недоношенных детей с I–III стадиями РН этот вид вмешательства в качестве первичного потребовал повторной операции в 80,5% случаев.
Сроки проведения повторных гипотензивных операций в группе доношенных детей были самыми значительными: медиана составила 8,0 месяца [LQ 4,0; UQ 12,0] после проведения первичной операции. В группе недоношенных детей с I–III стадиями РН этот показатель составил 4,0 месяца [LQ 2,0; UQ 6,0], с IV–V стадиями РН - 4,0 месяца [LQ 2,0; UQ 8,0] соответственно.
Различия статистически значимы, р ˂ 0,001.
В группе рожденных в срок детей с глаукомой и недоношенных с I–III стадиями РН в качестве повторных вмешательств предпочтение было отдано (как и в случае первичных) операциям фильтрующего типа, также с достаточно высокой эффективностью (73,3%–89,6%). В группе детей с IV–V стадиями РН в качестве повторной операции в большинстве случаев (54,8%) была проведена циклофотокоагуляция, с достижением желаемого гипотензивного эффекта только в 19,2%.
С учетом полученных нами данных алгоритм лечения глаукомы у недоношенных детей может быть представлен следующим образом:
I-IVа: Первичная операция – Фильтрующего типа
Повторная операция – Фильтрующего типа
Третья операция - Имплантация клапана Ахмед
IVb–V: Первичная операция - Имплантация клапана Ахмед
Паллиативное вмешательство – ЦФК.
В целом, рассмотренные обстоятельства течения глаукомного процесса у недоношенных детей с различными стадиями РН необходимо учитывать при выборе тактики наблюдения и лечения данной категории пациентов.
Выводы
1. Характерными особенностями глаукомного процесса у преждевременно рожденных детей является поздняя манифестация заболевания с увеличением сроков манифестации при поздних стадиях РН, преобладание в клинической картине при всех стадиях РН отека роговицы и односторонность процесса, преимущественно при поздних стадиях РН (74,0%).
2. Глаз недоношенного ребенка с глаукомой имеет отличные от глаза ребенка, рожденного в срок, анатомические параметры: меньший диаметр роговицы, меньший переднезадний размер глаза на момент манифестации глаукомы, более высокие цифры ВГД. Анатомические отличия глаза недоношенного ребенка отмечены на фоне относительно поздней манифестации глаукомного процесса. Ретинопатическая деформация ДЗН исключает экскавацию диска из диагностических критериев глаукомного процесса.
3. Операциями выбора в качестве первичного и повторного хирургических вмешательств у недоношенных детей с глаукомой являются операции фильтрующего типа (СТЭК и ее модификации). Данный вид хирургического пособия успешен в 66,9% случаев у детей с I-III стадиями РН и в 51,2% – с поздними стадиями РН. У родившихся в срок детей данный показатель составляет 71,2%.
4. Этапность хирургического лечения глаукомы у недоношенных детей заключается в использовании операций фильтрующего типа в качестве первичной и повторной операций у детей с I – IVa стадиями РН, с имплантацией клапана Ахмед в качестве третьего вмешательства. У пациентов с IVb – V стадиями РН в качестве первичной операции целесообразна имплантация клапана Ахмед. Циклофотокоагуляция эффективна только в качестве вспомогательного этапа хирургического лечения.
Практические рекомендации
1. У всех недоношенных детей с различными стадиями РН (по поводу которой они получали соответствующее лечение) необходимо учитывать возможность развития глаукомы и выполнять периодические диагностические скрининги на предмет выявления глаукомного процесса (со сроком наблюдения до 12 месяцев).
2. Оценка основных анатомических параметров глаза недоношенного ребенка в условиях отсутствия нормативной базы должна быть индивидуальной и динамической, без учета экскавации ДЗН в силу ее ретинопатической деформации.
3. В хирургическом лечении глаукомы у недоношенных детей с I – III стадиями ретинопатии недоношенных целесообразно выполнять операции фильтрующего типа в качестве первичного и повторного хирургических пособий, а с IV-V стадиями – в качестве первичной операции следует рассматривать дренажную хирургию (имплантацию клапана Ахмед).
4. Использовать ЦФК возможно лишь в качестве вспомогательного метода снижения внутриглазного давления у недоношенных детей с глаукомой, развившейся после витреоретинальных вмешательств на фоне поздних стадий РН.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Изменение структур угла передней камеры глаза в норме и при врожденной глаукоме у детей на различных сроках гестации / М.А. Зерцалова, Е.П. Федотова, В.В. Бржеский [и др.]. – Текст : непосредственный. // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2020». – СПб. 2020 – С. 203-204.
2. Коникова, О.А. Результаты хирургического лечения глаукомы в зависимости от стадии ретинопатии недоношенных / О.А. Коникова, М.А. Зерцалова, В.В. Бржеский // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2020». – СПб. 2020 – С. 204-205.
3. Зерцалова, М.А. Особенности анамнеза матерей недоношенных детей с глаукомой / М.А. Зерцалова, В.В. Бржеский // В сборнике научных трудов научно-практической конференции с международным участием: XIII Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва. 2020 - С. 170-174.
4. Зерцалова, М.А. Соматический статус недоношенных детей с глаукомой в период новорожденности / М.А. Зерцалова, В.В. Бржеский // В сборнике научных трудов научно-практической конференции с международным участием: XIII Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва. 2020 - С. 174 – 177.
5. Особенности толщины центральной зоны роговицы у здоровых детей и больных врожденной глаукомой / А.Ю. Баранов, В.В. Бржеский, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // Современные технологии в офтальмологии – 2021. - №2 (37) – С. 161-163.
6. Толщина центральной зоны роговицы у детей с врожденной глаукомой / А.Ю. Баранов, Н.Н. Садовникова, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // XIV Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва. 2021. - Т. 2. - С. 378-380.
7. Клапан Ахмеда в лечении детей с рефрактерной глаукомой / Н.Н. Садовникова, Н.В. Присич, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // Офтальмологические ведомости. - 2021. - Т. 14. № 4. - С. 35-44.
8. Неонатальная офтальмология: руководство для врачей / Баранова Н.А., Бржеский В.В., Дискаленко, Зерцалова М.А. [и др.]. - ГЭОТАР, 2021. – 288с.
9. Зерцалова, М.А. Особенности манифестации глаукомного процесса у детей, рожденных на разных сроках гестации / М.А. Зерцалова, В.В. Бржеский // XV Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва. 2022. - Т.2. - С. 491–494.
10. Исследование толщины центральной зоны роговицы у здоровых детей и больных врожденной глаукомой / А.Ю. Баранов, Е.А. Романова, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // XV Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва. 2022. - Т.2. - С. 470 – 473.
11. Офтальмология детского возраста: руководство для врачей: в 11 т. Руководство по педиатрии / В.В. Бржеский, О.А. Коникова, М.А. Зерцалова и др.; под ред. Д.О. Иванова. – СПб: Государственный педиатрический медуниверситет, 2022. – 344с.
12. Вторичная афакическая глаукома у детей: 15-летнее ретроспективное исследование / Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2023 . - №23(2). – С.80–85.
13. Структура «детской» глаукомы — результаты 20-летнего наблюдения / Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // Национальный журнал глаукома. – 2023 - №22(2). – С.71-80.
14. Зерцалова, М.А. Некоторые особенности клинических параметров глаукомного процесса у недоношенных детей с поздними стадиями ретинопатии недоношенных / М.А.Зерцалова, Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Традиции и инновации в офтальмологии» Офтальмологический журнал Казахстана. – 2023. - № 3 (13) - С. 56-62.
15. Зерцалова, М.А. Особенности клинического течения глаукомы у недоношенных детей с поздними стадиями ретинопатии недоношенных / М.А. Зерцалова, Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «XVI Российский общенациональный офтальмологический форум». - 2023. - Т.2. - С. 371 – 377.
16. Зерцалова, М.А. Особенности развития и клинического течения глаукомного процесса у детей, рожденных на разных сроках гестации / М.А. Зерцалова, Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский // Российская детская офтальмология. - 2023. - № 4. – С.30-38.
17. Зерцалова, М.А. Основные особенности глаукомного процесса у недоношенных детей / М.А. Зерцалова, Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2024» - СПб,2024. – С. 106-109.
18. Зерцалова, М.А. Результативность хирургического лечения глаукомы у недоношенных детей с различными стадиями ретинопатии недоношенных / М.А. Зерцалова, Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «XVII Российский общенациональный офтальмологический форум». - 2024. - Т.2. - С. 433 – 438.
19. Патент № 2825183 C1, Российская Федерация МПК А61F 9/007 (2006.01). Способ хирургического лечения врожденной глаукомы: заявл.10.11.2023: опубл. 21.08.2024 / Бржеский В.В., Садовникова Н.Н., Зерцалова М.А.
20. Особенности клиники, диагностики и лечения глаукомы на фоне синдрома Стерджа-Вебера / Н.Н. Садовникова, В.В. Бржеский, М.А. Зерцалова [и др.]. – Текст : непосредственный. // Офтальмологические ведомости. - 2025. - Т. 18. №2. - С. 35-42.
Список сокращений
ВГД – внутриглазное давление
ВРХ – витреоретинальные хирургические вмешательства
ГДГ – гониодисгенез
ДЗН – диск зрительного нерва
ПЗР - переднезадний размер
РН – ретинопатия недоношенных
РРУ – радужно-роговичный угол
СТЭК - синустрабекулоэктомия
ЦФК – циклофотокоагуляция
ЭД – экскавация диска зрительного нерва
