Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Маркова Елена Юрьевна – доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Общая характеристика работы
Актуальность темы и степень ее разработанности
Кератоконус чаще возникает во второй декаде жизни и прогрессирует с разной степенью до 40 лет.
Имеются исследования, описывающие течение КК у детей, заболевание характеризуется более быстрым прогрессированием и тяжелым течением. Из-за сложностей в диагностике у детей, особенно у пациентов младшего возраста, с неврологическими нарушениями КК впервые выявляется уже на IV стадии в 30% случаев, у взрослых в 8% (Mukhtar S., Ambati B.K., 2018; Anitha V., Vanathi M., Raghavan A. еt al, 2021; Gupta Y., Sharma N. еt al, 2021).
Имеются работы, доказывающие связь кератоконуса с рядом генетических мутаций, с синдромами Дауна, Марфана и Элерса-Данлоcа (Courage M.L., Adams R.J. et al 1994; Watt T., Robertson K. еt al; 2015; Маркова Е.Ю., Костенёв С.В. и соавт., 2017).
Выделяют многочисленную группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ), у детей с данной патологией диагностируют миопию (Обрубов С.А. и соавт., 2009), а исследования о связи кератоконуса и НДСТ очень немногочисленны (Бикбов М.М., 2015).
В ряде работ отмечено, что развитие и прогрессирование КК связано с участием иммунологических механизмов: увеличение матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-13) и медиаторов воспаления, включая IL-6 и TNF-a (Robertson I., 1987). Имеются исследования, доказывающие гораздо меньший процент благоприятного исхода при трансплантации роговицы в 20% у детей, у взрослых - 8% (Payne A.O., Abdala-Figuerola A. еt al, 2019), ряд работ посвящены проблеме «времени жизни» трансплантата (Stephen E. Orlin, 2000), а также изменениям прозрачности трансплантата после вакцинации от короновирусной инфекции (SARS-CоV-2) (Phylactou M., Li J.O., Larkin DFP. 2021; Трубилин В.Н., Полунина Е.Г. и соавт., 2021 ). Пациенты детского возраста нуждаются в более длительном периоде реабилитации, чем взрослые (Маркова Е.Ю., Труфанов С.В., 2014; Galvis V., SherwinT. еt al, 2015; Rabinowitz Y.S., 1998), поэтому применение минимально инвазивных технологий у детей особенно актуально .
Ряд работ посвящены имплантации роговичных сегментов при КК, однако авторы указывают на эффективность методики преимущественно у взрослых и не рекомендуют для лечения кератоконуса у детей (Kankariya V.P., Kymionis G.D. et al, 2013; Buzzonetti L., Bohringer D. еt al, 2020).
Немногочисленные публикации по применению кросслинкинга роговочного коллагена (CXL) у детей с кератоконусом чаще описывают стандартный протокол исследования, работы характеризуются небольшой выборкой и длительностью наблюдения (Chatzis N., Hafezi F., 2012; Bohringer D. еt al 2020; Mukhtar S., Ambati B.K., 2018; Mazzotta C., Traversi C., 2018). В работах не изучена частота осложнений, отсутствуют данные об оценке состояния роговицы до и после лечения. Ряд исследований по применению CXL описывают сравнение классического и ускоренного протокола, предпочтение у детей отдают акселерированной методике, при одинаковой эффективности более короткое время процедуры важно у детей, особенно младшего возраста.
Таким образом, учитывая вышесказанное, разработка оптимизированной технологии диагностики и лечения кератоконусау детей с высокой эффективностью и безопасностью представляется очень актуальной.
Цель исследования - разработать оптимизированную технологию диагностики кератоконуса у детей и определить эффект ивность кросслинкинга роговичного коллагена при I-II стадии заболевания.
Задачи исследования
1. Оценить особенности коморбидного фона у пациентов с кератоконусом на основании данных анамнеза, определить закономерности прогрессирования кератоконуса у детей.
2. Оптимизировать технологию диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи на основании данных обследования и проведенного анкетирования.
3. Определить эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов при лечении пациентов детского возраста с кератоконусом I IIстадий.
4. На основании анализа исходных параметров роговицы определить показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий.
5. Разработать способ прогнозирования течения кератоконуса у детей после кросслинкинга роговичного коллагена на основании результатов клинико-функциональных исследований дооперационных параметров роговицы.
Научная новизна
1. Предложена оптимизированная технология диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи с использованием современных высокотехнологичных методов исследования, а также с учетом особенностей коморбидного фона ребенка.
2. Впервые выделены группы риска прогрессирования кератоконуса у детей.
3. Впервые определены показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена у детей в зависимости от исходных параметров роговицы с учетом групп риска.
4. Впервые оценена эффективность и безопасность применения кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий на основании анализа клинико-функциональных результатов.
Практическая значимость
1. Предложенная оптимизированная технология диагностики кератоконуса на разных уровнях оказания медицинской пом ощи позволяет диагностировать патологию, проводить своевременное лечение, тем самым снижая риск осложнений.
2. Разработанные показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена, а также выделенные группы риска прогрессирования кератоконуса у детей повышают эффективность лечения пациентов с кератоконусом I-II стадией.
3. Доказана эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная оптимизированная технология диагностики и лечения кератоконуса у детей, заключающаяся в выделении диагностических критериев на разных уровнях оказания медицинской помощи, определении групп риска, формировании показаний к кросслинкингу роговичного коллагена у детей, позволяет на ранних стадиях поставить диагноз, своевременно провести лечение, сократив количество осложнений.
2. Разработанный способ прогнозирования течения кератоконуса у детей, заключающийся в разработке математической формулы, включающей статистически значимые коэффициенты корреляции, позволяет осуществить контроль за течением кератоконуса в детской популяции.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и разработанная методика внедрены в практическую деятельность Отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей ИНПО, а также в лекции и практичские занятия кафедры офтальмологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийских научно-практических конференциях: XII Российском общенациональном офтальмологическом форуме в форме устного доклада (Москва, 2019), XXVII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи-2021" (Санкт-Петербург, 2021), на еженедельной научно-клинической конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2021 год), Международной конференции по офтальмологии «Восток-запад-2021» (Уфа, 2021), Научно-практической конференции с международным участием «Азаровские чтения..» (Судак, 2021), XIV Российском общенациональном офтальмологическом форуме в секции молодых ученых (Москва, 2021), XXVIII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи-2020" (Санкт-Петербург, 2020), Конференции с международным участием «Невские горизонты – 2022» (Санкт-Петербург, 2022), Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 2022).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. По теме работы получен патент РФ на изобретение № 2 766 746 от 16 июня 2021 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и использованной литературы.
Работа иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами. Список использованной литературы содержит 140 источников, из них 49 -отечественных и 91- зарубежный. Работа выполнена на базе Отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, г. Москва под руководством д.м.н. Марковой Е.Ю.
Содержание работы
Материалы и методы
Общая характеристика клинического материала
Для решения поставленных задач в период с 2019 по 2022 гг. в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ на базе Отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей было обследовано 306 пациентов (306 глаз) в возрасте от 4 до 17 лет с диагнозом кератоконус I стадии - 80 глаз, II стадии – 128 глаз, III – 91 глаз, IV стадии – 7 глаз. Из них мальчики – 197 (64.4%), девочки – 109 (35,6%).
Программа исследования включала 2 основных этапа:
1 этап - формирование диагностических критериев и создание оптимизированной технологии диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи. В первый этап вошло 306 пациентов. Срок наблюдения составил 48 месяцев.
2 этап - оценка эффективности лечения и прогрессирования кератоконуса у детей. На втором этапе исследования все пациенты были поделены на группы: 1 группа пациентов после проведения CXL включала 198 пациентов, 2 группа без проведения какого-либо хирургического лечения (по тем или иным причинам) - 101 пациент. Пациенты, не вошедшие в исследование, имели диагноз кератоконус IV стадии (2,3%) и были направлены в отдел хирургии роговицы
Из первой и второй группы пациенты были отобраны (n=30) для реализации третьей задачи.
Основная группа (30 пациентов, 30 глаз) – дети, с диагнозом кератоконус I-II стадии, которым проведен акселерированный эпи -офф кросслинкинг роговичного коллагена. Срок наблюдения составил не менее 12 месяцев. Контрольная группа (30 пациентов, 30 глаз) с диагнозом кератоконус I – II стадии без хирургического лечения. Срок наблюдения составил не менее 12 месяцев.
Методы обследования. Всем пациентам клинико-функциональные исследования проводились до и после лечения в динамике: через 3 -4, 6-8 и 12-24 месяцев.
У всех пациентов, вошедших в исследование, выполнены стандартные офтальмологические обследования, включавшие визометрию, авторефрактокератометрию, пахиметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Учитывая тот факт, что проводимое исследование было направлено на оценку состояния роговицы, в данной работе использовали высокотехнологичные методы исследования такие как ОКТ, Шеймпфлюг-томография, конфокальная микроскопия .
Техника операции. Кросслинкинг роговичного коллагена проводился по стандартной методике, с использование акселерированного эпи-офф протокола. Данный вид хирургической операции проводился автором диссертации совместно с д.м.н. Марковой Е.Ю.
CXL выполнялся под местной анестезией 96,5% пациентов, 3,5% операция проводилась в условиях общей анестезии, что связанно с младшим возрастом и наличием сопутствующей патологией.
Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Statistica 10.0 («Stat Soft», США) и Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft», США). Характер распределения данных оценивали с использованием критерия Шапиро -Уилка. Данные представлены в формате Me (Q1; Q3), где Me – медиана, Q1и Q3 – нижний и верхний квартили соответственно, а также в виде M±SD, где M – среднее значение, SD (Standard Deviation) – стандартное отклонение.
Сравнение значений до и после операции с нормальным распределением данных проводили с использованием Т-критерия Стьюдента для зависимых выборок с распределением, отличным от нормального с использованием критерия Вилкоксона. Для выявления соотношения между количественными показателями проводили множественный регрессионный анализ, а также корреляционный анализ по Спирмену. Силу корреляционной связи определяли в соответствии со шкалой Чеддока (по абсолютной величине): менее 0,10 – связь отсутствует, 0,1-0,3 – слабая, 0,3-0,5 – умеренная, 0,5-0,7 – средняя, 0,7-0,9 – высокая, 0,9 и более – очень высокая. Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (р) p<0,05.
Результаты собственных исследований
Исследование анамнестических данных пациентов с кератоконусом для выявления факторов риска у детей
При анализе данных по коморбидному фону, выявлено, что у 68% детей имелась сопутствующая общесоматическая патология, которая характерна для синдрома ДСТ (дисплазии соединительной ткани) (Рисунок 1), у 7% пациентов был диагностирован синдром Дауна, генетически подтвержденный, а 15% имели отягощенный семейный анамнез.
При анализе данных обследования и анамнеза 306 пациентов, отмечены следующие закономерности прогрессирования кератоконуса у детей различные по половому признаку: максимальное прогрессирование отмечено у девочек период 11-13 лет (12±1,3), у мальчиков – 14-16 лет (15±1,4).
В ходе исследования были выделены группы риска прогрессирования кератоконуса у детей, а именно:
- группа риска по половому признаку: у девочек период 11-13 лет (12±1,3), у мальчиков – 14-16лет (15±1,4),
- наличие общесоматической патологии, характерной для синдрома ДСТ.
Анализ диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи
Важная роль отводилась анализу диагностических критериев, которыми пользовались врачи-офтальмологи в условиях учреждения 1 и 2 уровня, путем их анкетирования по специально разработанной анкете.
Всего было опрошено 85 специалистов. Среди 85% респондентов имели стаж работы по специальности более пяти лет, в том числе 47% из них со стажем двадцать лет и более. Врачи, принявшие участие в опросе, представляли следующие звенья офтальмологической службы: врачи районных и ведомственных поликлиник составили 37%, консультативно-диагностических центров - 29%, офтальмологи многопрофильных стационаров - 16%, частных офтальмологических кабинетов - 10%, сотрудники специализированных офтальмологических центров - 8% респондентов.
Результаты анкетирования врачей показали, что подавляющее большинство специалистов охарактеризовали проблему диагностики детского кератоконуса как актуальную или очень актуальную (69%), при этом 82% из них признались, что испытывают затруднения при ранней диагностике кератоконуса, особенно у детей.
Большинство респондентов (67%) назвали основным симптомом кератоконуса несимметричное снижение остроты зрения, а также трудности выполнения скиаскопии и подборе оптической коррекции (57%). Более половины опрошенных (56%) указали, что в качестве основного метода диагностики используют биомикроскопию. Имеют возможность провести пахиметрию на своем рабочем месте только 19%, биомикроскопию и кератотопографию - 18%, располагают всеми современными методами, в том числе кератотомографией и конфокальной микроскопией, всего лишь 6% опрошенных. Для верификации диагноза, по мнению врачей, наиболее информативным явился комплекс методов исследования, что отметили 67% респондентов.
При анкетировании 306 пациентов было выявлено, что на 1 уровне в 76% случаев ставился диагноз миопия, миопический астигматизм, в 20% -ПИНА, в 3% - неврит и 1% - истерическая амблиопия. На 2 уровне: 50%-миопия, миопический астигматизм, 5% - ПИНА, 40% - подозрение на кератоконус, 5% - кератоконус. На 3 уровне: 5% - миопия, миопический астигматизм, 2% - ПИНА, 2% - подозрение на кератоконус, 93% -кератоконус (Таблица 1).
С учетом представленных выше данных, на первом и втором уровнях оказания медицинской помощи диагностика кератоконуса крайне низка, и только на третьем уровне составляет 93%.
В связи с этим была разработана оптимизированная технология диагностики КК на разных уровнях оказания медицинской помощи, представленная, которая выделила необходимые критери и ранней диагностики кератоконуса у детей.
По данным анкетирования, лишь в учреждениях 3-го уровня оказания медицинской помощи возможна верификация диагноза в полном объеме с помощью высокотехнологичных методов диагностики, таких как Шеймпфлюг-томография, OКT, которые позволили на ранних стадиях заболевания поставить диагноз и начать лечение, что особенно важно в детском возрасте в связи с более быстрым прогрессированием кератоконуса.
Большую роль в данном вопросе стоит предавать повышению уровня профессиональной грамотности кадров и оснащению учреждений современным оборудованием. Созданная оптимизированная технология диагностики на разных уровнях оказания медицинской помощи с учетом данных общесоматической патологии и определения возрастных групп риска прогрессирования у детей, позволила на ранних стадиях выявить кепатоконус у детей, тем самым предотвратить осложнения, вызванные поздней диагностикой.
Оценка эффективности, безопасности и определение показаний к проведению акселерированного эпи-офф кросслинкинга роговичного коллагена у детей на основании анализа клинико-функциональных результатов
Для решения поставленной задачи было проведено исследование в двух направлениях:
- на основании анализа клинико-функциональных результатов данных обследования определить эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадии;
- на основании анализа исходных параметров роговицы определить показания для проведения кросслинкинга роговичного коллагена у детей.
Под наблюдением находилось 306 детей с кератоконусом I-IV стадии. 198 из них был проведен кросслинкинг роговичного коллагена: 95% пациентов – акселерированный эпи-офф и 5% КЛ-ассистированный акселерированный эпи-офф. Остальная часть пациентов (n=101) по тем или иным причинам не были прооперированы в клинике. В 5,5% случаев было отмечено прогрессирование КК в сроке наблюдения не менее 12 месяцев.
В данный этап исследования вошли пациенты с диагнозом кератоконус, разделенные на основную и контрольную группы, наблюдавшиеся в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова не менее 6 месяцев. В первую и вторую группу отбор пациентов проводился по следующим критериям:
- прогрессирующий кератоконус I-II стадий;
- показатель кератометрии роговицы менее 58,0 дптр;
- толщина роговицы более 400 мкм;
- прозрачная роговица (без грубых помутнений и рубцовых изменений);
- отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний глаз.
В первую группу исследования было включено 30 пациентов (30глаз) (70,5%) 21 мальчик, (29,5%) 9 девочек) с медианным возрастом 13,4±3,3.
Через 1 месяц после кросслинкинга роговичного коллагена минимальная толщина роговицы уменьшилась с 460,00 (445,00; 477,00) до 453,00 (439,00; 471,00), через 6 месяцев стала 456,00 (440,00; 476) и через 12 месяцев 457,00 (441,00; 477,00) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (рисунок 2).
Через 1 месяц после CXL кератометрия К1 уменьшилась с 44,60 (43,20; 46,90) до 44,10 (42,80; 46,60), через 6 месяцев стала 44,30 (42,70; 46,30) и через 12 месяцев 44,60 (42,90; 46,50) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (Рисунок 3).
Через 1 месяц после CXL кератометрия К2 уменьшилась с 48,30 (47,30; 51,25) до 48,00 (47,10; 48,90), через 6 месяцев стала 48,15 (47,20; 49,00) и через 12 месяцев 48,20 (47,21; 49,20) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (рисунок 4).
Через 12 месяцев после операции НКОЗ и МКОЗ были статистически значимо выше, чем до операции (p<0,05, критерий Вилкоксона) (рисунок 5).
Данные сфероэквивалента рефракции субъективно и цилиндрического компонента рефракции через 12 месяцев после операции были статистически значимо меньше данных до операции (р<0,05, Т-критерий Стьюдента для зависимых выборок).
Через 12 месяцев после кросслинкинга данные сфероэквивалента рефракции объективно, сферы (субъективно и объективно), цилиндра объективно, элевации передней и задней поверхности роговицы, минимальной толщины роговицы и кератометрии (К1 и К2) статистически значимо не отличались от данных до операции (p>0,05).
Всем пациентам основной группы проводились ОКТ и конфокальная микроскопия через 3 недели, где оценивались глубина залегания демаркационной линии и гистологические изменения, характерные для КК .
Для оценки скорости прогрессирования кератоконуса у детей в группу контроля вошли 30 пациентов (30 глаз), которым не проводился кросслинкинг роговичного коллагена (по тем или иным причинам).
Через 12 месяцев после первого осмотра НКОЗ, МКОЗ и минимальная толщина роговицы были статистически значимо меньше (p<0,05).
Данные сфероэквивалента рефракции, цилиндра как субъективно, так и объективно, данные сфера объективно, элевация передней и задней поверхностей роговицы, а также кератометрия (К1 и К2) были статистически значимо больше через 12 месяцев после первого осмотра (р<0,05).
Через 12 месяцев после первого осмотра данные сферы субъективно статистически значимо не отличались (p>0,05).
Послеоперационный период и осложнения после CXL
В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антисептика и репаративных препаратов. В первые 1-2 дня пациенты жаловались на незначительные болевые ощущения в оперированном глазу, светобоязнь и слезотечение. Мягкую контактную линзу удаляли на 5-й день после операции и оставляли ту же схему лечения до 7-10 дней. При окрашивании флюоресцеином определялось полное восстановление эпителия роговицы на 2-4 сутки.
В раннем послеоперационном периоде задержка эпителизации отмечалась в 4,04% случаев (8 глаз). В течение первых 10 дней после проведения кросслинкинга роговичного коллагена по акселерированной методике в 13,6 % случаях (27 глаз) выявлен отек роговичной ткани, который исчезал к
В 1,5% случаев (3 глаза) был выявлен кератит неясной этиологии, который развивался в течение1недели после операции, связанный с нарушением комплаенса.
Показания к кросслинкингу роговичного коллагена у детей
При сравнении групп пациентов, которым был проведен CXL и данных пациентов, которые не использовали хирургическое лечение было выяснено, что применение CXL у детей является более эффективным и безопасным методом профилактики прогрессирования кератоконуса, что доказано результатами настоящего исследования, которые представлены в главе 3.3.1.
На основании дооперационных данных были разработаны показания к кросслинкингу роговичного коллагена, которыми явились:
1. Минимальное значение Pentacam-пахиметрии: 385-475 мкм;
2. К1 от 45,10 до 53,60 дптр, К2 от 49,00 до 65,40 дптр;
3. Pentacam HR – паттерн в виде «острова», элевация передней поверхности роговицы 8-78,00 мкм;
4. Pentacam HR – паттерн в виде «острова», элевация задней поверхности роговицы 28-143,00 мкм;
Разработка способа прогнозирования течения кератоконуса у детей
В результате проведенного анализа была получена формула, для вычисления коэффициента прогрессирования КК через 12 месяцев после кросслинкинга:
ТР2=49,868+0,866*ТР1+14,551*МКОЗ,
где ТР2 – коэффициент прогнозируемой минимальной толщины роговицы через 12 месяцев после кросслинкинга в мкм; 49,868 – независимая константа; МКОЗ - максимально корригируемая острота зрения в десятичной системе;ТР1 – минимальная толщина роговицы до проведения кросслинкинга в мкм.
Вышепредставленная формула имеет скорректированный коэффициент детерминации R² =0,950 (p<0,000).
Техническим результатом явилось получение эффективного и безопасного способа прогнозирования прогрессирования кератоконуса у детей после проведения CXL за счет определения статистически значимых показателей, позволяющих определить дальн ейшую тактику введения пациента.
Выводы
1. Результаты исследования оценки особенностей коморбидного фона у пациентов с кератоконусом показали, что у 68% детей имелась сопутствующая общесоматическая патология (в том числе генетически обусловленная), которая характерна для синдрома дисплазии соединительной ткани: с поражением костно-скелетной системы (35%), эктодермальными (16%) и мышечными (10%) проявлениями, с патологией висцеральных органов и систем (39%). Выявлено, что у 7% пациентов был диагностирован синдром Дауна, а 15% имели отягощенный семейный анамнез. Выявлены особенности прогрессирования кератоконуса у детей, связанные с полом и возраст ом: у девочек период максимального прогрессирования 11-13 лет (12±1,3), у мальчиков – 14-16лет (15±1,4) (р=0,012).
2. Предложенная оптимизированная технология диагностики кератоконуса у детей основана на преемственности уровней оказания медицинской помощи: 1 этап (1 и 2 уровень оказания медицинской помощи) – выявление групп риска, с учетом данных анамнеза, включая семейный анамнез и коморбидные состояния, а также данные инструментальных исследований (визометрии, скиоскопии, авторефрактометрии, биомикроскопии, пахиметрии); 2 этап (3 уровень оказания медицинской помощи) – верификация диагноза на основании высокотехнологичных методов исследования (Шеймпфлюг-томография, ОКТ, конфокальная микроскопия).
3. На большом клиническом материале (n=198) доказана эффективность и безопасность акселерированного эпи-офф кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий. Сравнительный анализ послеоперационных показателей остроты зрения (через 12 месяцев после операции НКОЗ и МКОЗ были статистически значимо выше, чем до операции (p<0,05)), рефракции (данные сфероэквивалента рефракции субъективно и цилиндрического компонента рефракции через 12 месяцев после операции были статистически значимо меньше данных до операции (р<0,05)), элевации передней и задней поверхности роговицы, минимальной толщины роговицы и кератометрии (К1 и К2) статистически значимо не отличались от данных до операции (p>0,05), что доказывает эффективность CXL как метода торможения прогрессирования КК у детей с I-II стадиями.
4. Определены показания для проведения кросслинкинга роговичного коллагена у детей: 1. Минимальное значение Pentacam-пахиметрии: 385-475 мкм; 2. К1 от 45,10 до 53,60 дптр, К2 от 49,00 до 65,40 дптр; 3. Pentacam HR – паттерн в виде «острова», элевация передней поверхности роговицы 8-78,00 мкм; 4. Pentacam HR – паттерн в виде «острова», элевация задней поверхности роговицы 28-143,00 мкм.
5. Исходя из данных клинико-функциональных параметров роговицы, разработана формула расчета коэффициента прогнозирования прогрессирования кератоконуса у детей после проведения кросслинкинга роговичного коллагена, которая определила группу 1 - с высоким риском прогрессирования (при ТР2 400-450 мкм) и группу 2 - с относительно благоприятным течением (при ТР2 более 450 мкм), что позволило сформулировать различные показания сроков диспансерного наблюдения в этих группах.
Практические рекомендации
1. Диагностика кератоконуса на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи основывается на данных визометрии, рефрактометрии, скиаскопии, пахиметрии, а на 3 уровне оказания медицинской помощи на результаты, полученные при оптической когерентной томографии или Шеймпфлюг-томографии, как обладающие наибольшей чувствительностью и специфичностью.
2. Врачам-педиатрам, наблюдающим детей с синдромами Дауна, Марфана, проявлениями дисплазии соединительной ткани необходимо рекомендовать пациентам обследование врача-офтальмолога для исключения кератоконуса.
3. Пациентам из групп риска необходимо рекомендовать наблюдение с оценкой данных стандартных и высокотехнологичных методов исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Маркова, Е. Ю. Кератоконус у детей / Е. Ю. Маркова, Г. В. Авакянц // Российская детская офтальмология. – 2021. – № 2. – С. 56-60.
2. Маркова, Е. Ю. Кросслинкинг роговичного коллагена у ребенка с кератоконусом / Е. Ю. Маркова, Г. В. Авакянц // Российская детская офтальмология. – 2021. – № 3. – С. 33-38. – DOI 10.25276/2307-6658-2021-3-33-38.
3. Маркова, Е. Ю. Кератоконус у детей. Современные возможности лечения / Е. Ю. Маркова, Г. В. Авакянц, Е. В. Кечин // Офтальмология. – 2021. – Т. 18. – № 4. – С. 840-844. – DOI 10.18008/1816-5095-2021-4-840-844.
4. Маркова, Е.Ю. Патология органа зрения у детей как симптом дисплазии соединительной ткани / Е. Ю. Маркова, Г. В. Авакянц, Л. В. Аминулла, А. З. Цыганов // Российская детская офтальмология. – 2022. – № 1. – С. 35-42. – DOI 10.25276/2307-6658-2022-1-35-42.
Патент по теме диссертации
Патент № 2766746 C1 Российская Федерация, МПК A61B 3/028, A61B 3/10. Способ прогнозирования течения кератоконуса у детей после проведения кросслинкинга: № 2021117350: заявл. 16.06.2021:опубл. 15.03.2022 / Е. Ю. Маркова, Е. В. Кечин, Г. В. Авакянц, М. Р. Образцова; заявитель ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава РФ.
Список сокращений
КК – кератоконус
КОЗ - корригированная острота зрения
НКОЗ – некорригированная острота зрения
ОКТ – оптическая когерентная томография,
ОМП - оказания медицинской помощи
CXL - кросслинкинг роговичного коллаген
Биографические данные
Авакянц Гоар Вардановна, 1993 года рождения, в 2017 году окончила Северо-Осетинскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «Лечебное дело».
С 2017 по 2019 гг. проходила обучение в ординатуре по специальности «Офтальмология» в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», г. Москва.
С 2019 по 2022 гг. зачислена в очную аспирантуру по специальности «3.1.5 – Офтальмология» в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва.
Авакянц Г.В. является автором 12 научных публикаций и 2 патентов на изобретение, из них по теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, в периодических изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования РФ для публикации материалов, используемых в диссертационных работах на соискание ученой степени кандидата/доктора наук. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ на изобретение, 1 заявка на изобретение.
Призер (II место) на конкурсе «Молодые ученые» в рамках Научно-практической конференции с международным участием «XV Российский Общенациональный Офтальмологический Форум», г. Москва, 2021 г.
