Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Катаргина Людмила Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Врожденная катаракта (ВК) – одна из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у детей, занимающая 17,3% в структуре детской инвалидности по зрению в Российской Федерации (Нероев В.В., 2018). Важную роль в реабилитации детей играет интраокулярная коррекция, имеющая свои особенности у детей грудного возраста. Однако существует целый ряд проблем, связанных с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), к числу которых относят высокую частоту получения незапланированной рефракции, в частности миопии, в отдаленном периоде. Во многом это связано с невозможностью определения точной величины гипокоррекции силы имплантируемой ИОЛ в связи со сложностью прогнозирования роста глаза после операции (Зайдуллин И.С., 2012; Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., 2017; Solebo A.L. et al., 2018; Seven E. et al., 2019; Sand M.K., 2021). В работе Трифоновой О.Б. (2018) частота миопии средней и высокой степени (от -3,25 до -15,00 дптр) составила 31,9% после экстракции двусторонней ВК и 22,7% после удаления односторонней ВК. Причины получения незапланированной миопической рефракции до сих пор остаются неясными.
Многие теории развития и прогрессирования приобретенной миопии свидетельствуют о существовании зрительно-зависимых механизмов, регулирующих рост глазного яблока и изменение рефракции. В экспериментах на животных было показано, что нарушение формирования четкого изображения на сетчатке в результате депривации, индуцируемого гиперметропического и астигматического дефокуса приводит к ускорению роста глаза и развитию близорукости (Chakraborty R. et al., 2019; Zi Y et al., 2020; Popa A.-V., Kee C.-S., Stell W.K., 2020). В работах, посвященных изучению механизмов развития миопии у здоровых детей раннего школьного возраста, было показано влияние астигматизма, периферического гиперметропического дефокуса в условиях слабости аккомодации, а также аберраций волнового фронта оптической системы на рост глазного яблока (Benavente-Perez A., 2014; Корниловский И.М., 2016; Lau J. et al., 2018; Тарутта Е.П., 2018; Lin J. et al., 2021; Нероев В.В. с соавт., 2021). Однако механизмы миопизации артифакичных глаз в условиях ранней хирургии ВК требуют изучения.
Таким образом, остается актуальным изучение факторов миопизации глаз после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте и возможных путей её профилактики.
Цель исследования – изучение клинических особенностей артифакической миопии и факторов риска её развития у детей после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте.
Задачи:
1. Изучить анатомо-оптические и морфофункциональные параметры глаз при артифакической миопии в отдаленном периоде после экстракции двусторонних и односторонних врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте.
2. Изучить частоту, тип и величину общего астигматизма на глазах с артифакией и его связь с ростом глазного яблока.
3. Изучить роль гиперметропического и астигматического дефокуса в развитии и прогрессировании артифакической миопии.
4. Изучить роговичный профиль и возможную роль роговичных аберраций в росте глазного яблока и изменении рефракции при артифакической миопии.
5. Разработать клинико-анатомические критерии прогнозирования артифакической миопии в отдаленные сроки после экстракции врождённой катаракты в грудном возрасте и возможные пути ее профилактики.
Научная новизна исследования
1. Впервые определен клинический, анатомический и морфофункциональный симптомокомплекс, характерный для артифакической миопии после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте, определяющий функциональный прогноз и лечебную тактику.
2. На основании данных ОКТ изучены особенности макулярной зоны у детей с артифакической миопией, показана корреляция толщины сетчатки, хориоидеи и макулярного объема с ПЗО глаза и показателями МКОЗ.
3. Впервые установлено влияние величины и типа общего астигматизма на развитие и прогрессирование артифакической миопии и разработан способ ее профилактики (патент № 2772532 от 23.05.2022 г.).
4. Показана роль гиперметропического и астигматического дефокуса, возникающих как на дальнем, так и на близком расстоянии в условиях отсутствия аккомодации, в развитии и прогрессировании артифакической миопии после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте.
5. Доказано влияние роговичных аберраций высшего порядка, в особенности косого трефойла, на рост глазного яблока и сопутствующее изменение рефракции на основании данных кератотопографии.
6. Впервые определены пред- и послеоперационные клинические и анатомические факторы риска развития и прогрессирования артифакической миопии после удаления врожденных катаракт в грудном возрасте.
Практическая значимость исследования
1. Выявленные клинико-функциональные, анатомические и морфометрические особенности глаз при артифакической миопии позволяют прогнозировать функциональные результаты лечения детей после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте.
2. Обоснована необходимость измерения длины ПЗО у детей с ВК в предоперационном периоде методами А- и В-сканирования с дальнейшим их сопоставлением или методом оптической биометрии для более точного расчета как оптической силы имплантируемой ИОЛ, так и степени гипокоррекции.
3. Разработан способ профилактики осевой миопии на артифакичных глазах после факоаспирации врожденных катаракт с роговичным астигматизмом у детей грудного возраста путем дифференцированного подхода к месту проведения роговичного разреза с учетом типа роговичного астигматизма.
4. Доказана необходимость полной и своевременной докоррекции астигматического и гиперметропического дефокуса в процессе роста глазного яблока ребенка, в том числе на ближнем расстоянии с учетом отсутствия аккомодации.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания в дизайне сравнительного и открытого проспективного и ретроспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определен анатомо-оптический и морфофункциональный симптомокомплекс, характерный для глаз с артифакической миопией после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте, определяющий функциональный прогноз и лечебную тактику.
2. При артифакической миопии чаще выявлялся общий астигматизм более 3,25 дптр, а также астигматизм с косыми осями, который коррелировал с роговичным астигматизмом.
3. Гиперметропический и астигматический дефокус различного происхождения (как на дальнем, так и на близком расстоянии) играет ведущую роль в развитии и прогрессировании артифакической миопии.
4. Суммарные роговичные аберрации и аберрации высшего порядка индуцируют рост глазного яблока и сопутствующее изменение рефракции у детей с артифакией.
5. Разработаны клинико-анатомические критерии прогнозирования и профилактики артифакической миопии в отдаленные сроки после экстракции врождённых катаракт в грудном возрасте.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, поэтапного плана работы, а также применения корректных методов статистической обработки данных. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на XIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2020); научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Студеникинские чтения» (Москва, 2021); научно -практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 2022).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ, из них – 3 в журналах, рекомендуемых ВАК, в том числе патент РФ №2772532 от 23.05.2022 г. «Способ профилактики развития осевой миопии в артифакичных глазах после факоаспирации врожденной катаракты с роговичным астигматизмом у детей грудного возраста» Авторы: Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Мамыкина А.С. (Галкина А.С.)
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей, детского консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе НМИЦ «ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель содержит 292 источника (77 отечественных и 215 зарубежных).
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель отдела – д.м.н., проф. Катаргина Л.А.) ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» (директор – д.м.н., проф., академик РАН Нероев В.В.).
Обобщены результаты исследований 111 детей (222 глаза) в возрасте 1-15 лет: дети с двусторонней (142 глаза, 71 ребенок) и односторонней артифакией (28 глаз), парных глаз детей с односторонней артифакией (28 глаз), а также 12 здоровых детей (24 глаза) с приобретенной миопией (группа сравнения). Дети обследованы до и после операции, в том числе в отдаленном периоде от 1 года до 15 лет в динамике от 2 до 5 раз. Экстракция ВК с имплантацией ИОЛ выполнена в возрасте 2-6 месяцев (39 глаз при ДВК, 10 глаз при ОВК) и в возрасте 7-12 месяцев (96 глаз при ДВК, 18 глаз при ОВК).
ВК удаляли методом факоаспирации, аспирации-ирригации с использованием «малых» тоннельных разрезов и вискоэластиков (хирурги: д.м.н. Т.Б. Круглова, к.м.н. Н.С. Егиян; автор выступал на операциях в качестве ассистента и вел всех пациентов до и после операции). Расчет диоптрийности ИОЛ на эмметропию в момент обследования проводили по формуле SRK/T. При выборе силы имплантируемой ИОЛ детям младшего возраста осуществляли гипокоррекцию от 6,0 до 15,0 дптр, планируя эмметропическую или слабую миопическую рефракцию к моменту окончания роста глаза. При определении величины гипокоррекции учитывали ПЗО и ее прогнозируемый размер после окончания роста глаза, имея в виду, что увеличение аксиальной длины на 1,0 мм соответствует изменению рефракции на 3,0 дптр (Зайдуллин И.С., 2010; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., 2013; Weil, N.C., 2020).
Комплексное офтальмологическое обследование выполнено лично автором и включало авторефкератометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, проведение электрофизиологических исследований (ЭФИ) по международным стандартам ISCEV с регистрацией ритмической электроретинограммы (ЭРГ) (совместно с к.м.н. Демченко Е.Н.), ультразвуковые исследования методом А-сканирования на аппарате US-4000 (Nidek, Япония), методом В-сканирования на аппарате Voluson E8 (GE, Австрия) (совместно с д.м.н. Киселевой Т.Н.), оптическую биометрию на аппарате AL-Scan (Nidek, Япония), кератотопографию и аберрометрию роговицы на Шаймпфлюг камере Galilei G2 (Ziemer, Швейцария), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего и заднего отрезка на аппарате RS-3000 Advance 2 (Nidek, Япония) (совместно с к.м.н. Милаш С.В.).
В зависимости от достигнутой рефракции на период обследования все дети были разделены на 2 группы: 1 группу «рефракции цели» (41 ребенок, 70 глаз) и 2 группу «артифакической миопии» (49 детей, 77 глаз). У 5 детей с двусторонней артифакией один глаз вошел в группу рефракции цели, а другой – в группу артифакической миопии. Рефракцией цели считали гиперметропию высокой степени в возрасте 1-2 лет 11 месяцев (8 глаз), средней (18 глаз) степени в возрасте 1-12 лет и слабой (16 глаз) степени в возрасте 3-12 лет, а также миопию слабой степени (28 глаз) у детей старше 7 лет. При выявлении гиперметропии слабой степени в возрасте 1 -2 лет 11 месяцев этих детей относили к группе риска по развитию миопии (16 глаз). За артифакическую миопию принимали миопию слабой степени (19 глаз) у детей младше 7 лет, а также миопию средней (22 глаз) и высокой степени (36 глаз) у детей в любом возрасте.
Статистическая обработка результатов работы выполнена автором самостоятельно с использованием программы IBM SPSS Statistics (версия 26.0).
Нормальность распределения оценивалась при помощи критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова, уровню эксцесса и асимметрии. Применялись стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты собственных исследований
Анатомо-оптические и морфофункциональные параметры глаз при артифакической миопии в отдаленном периоде после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте
Анализ рефракции в отдаленном периоде показал, что рефракция цели формируется лишь в 40,6% случаев. Выявлена высокая частота развития артифакической миопии как при двусторонней, так и при односторонней артифакии (табл. 1).
МКОЗ у детей 2 группы была значительно ниже по сравнению с 1 группой.
Высокая острота зрения в группе артифакической миопии определялась только в 29,2% случаев в отличие от группы рефракции цели, где МКОЗ≥0,3 встречалась почти у половины больных (46,7% случаев) (рис. 1).
Средние показатели ритмической ЭРГ в группе артифакической миопии и рефракции цели не различались (6,5 мкВ и 6 мкВ, соответственно; p>0,05), что свидетельствует о сходных потенциальных возможностях развития зрения.
Выявлялась прямая корреляционная связь средней силы между показателями ритмической ЭРГ и МКОЗ у всех детей с артифакией (r=0,342; p<0,05).
Оценка биометрических и морфометрических особенностей глаз произведена у 41 ребенка (60 глаз) с артифакией при отсутствии выраженного горизонтального нистагма и косоглазия (табл. 2).
Глубина, объем и величина угла передней камеры глаза у всех детей с артифакией превышала нормальные возрастные показатели глаз с нативным хрусталиком и не различалась между группами (p>0,05). Длина ПЗО в 2-ой группе была значительно выше, чем в 1-ой группе (p<0,01). С учетом одинаковой глубины передней камеры в данных группах, можно предположить, что увеличение длины ПЗО при артифакической миопии было обусловлено растяжением заднего полюса глаза. Имелась тенденция к уменьшению иридохрусталикового расстояния на глазах с артифакической миопией, что может свидетельствовать о смешанной характере близорукости. Морфометрические параметры макулярной зоны у детей с артифакией представлены в табл. 3.
При артифакической миопии величина толщины сетчатки в фовеоле не отличалась от нормы и от группы рефракции цели. Выявлялась тенденция к снижению средних значений толщины сетчатки в фовеа при миопии относительно группы рефракции цели (p<0,1). Толщина сетчатки в парафовеа и перифовеа была значительно ниже (p<0,05), как и толщина хориоидеи в субфовеолярной области (p<0,01), что, по-видимому, связано со значительным растяжением оболочек глазного яблока при миопии по сравнению с рефракцией цели (23,93±2,03 мм и 21,02±1,31 мм, соответственно; p<0,01). Кроме того, при артифакической миопии наблюдалось снижение макулярного объема сетчатки (p<0,01), а также объема сетчатки в фовеа (p<0,05).
Парный корреляционный анализ морфометрических и функциональных параметров (МКОЗ, ритмической ЭРГ) показал, что у всех детей с артифакией выявлялась прямая связь средней силы между МКОЗ и макулярным объемом (r=0,418; p<0,01), а также тенденция к прямой связи между толщиной сетчатки в фовеоле и ритмической ЭРГ (r=0,306; p<0,1). Снижение толщины сетчатки и уменьшение макулярного объема у детей с артифакической миопией свидетельствует о выраженных анатомических нарушениях по сравнению с рефракцией цели, чем можно частично объяснить более низкий функциональный результат.
Частота, тип и величина общего астигматизма на глазах с артифакией после факоаспирации врожденной катаракты в грудном возрасте и его связь с ростом глазного яблока
У детей с артифакией в отдаленном периоде в 92,5% случаев выявлялся общий астигматизм более 0,75 дптр: прямой астигматизм – 46,5% случаев, обратный астигматизм – 18,6% случаев, астигматизм с косыми осями – 34,9% случаев. Анализ номинальных данных показал, что у детей с двусторонней артифакией при величине общего астигматизма более 3,25 дптр шансы развития артифакической миопии повышались в 13 раз (95% ДИ: 1,59-106,19; p<0,01) (табл. 4).
Высокая частота миопии среди детей с двусторонней артифакией была обусловлена большим ростом глазного яблока с момента операции, который при величине астигматизма более 3,25 дптр составил 5,78 мм, а при астигматизме менее или равном 3,25 дптр – 3,55 мм (p<0,01) (рис. 2). При односторонней артифакии рост глазного яблока был одинаков при различной величине астигматизма (2,88 и 1,91 мм, соответственно; p>0,05).
Наряду с величиной астигматизма выявлялись различия и в типе астигматизма у детей с двусторонней артифакией. В группе миопии чаще встречался астигматизм с косыми осями (51,4%) в отличие от группы рефракции цели, где преобладал прямой тип астигматизма (58,6%). У детей с односторонней артифакией связи частоты миопии с типом астигматизма не выявлено (табл. 5).
У детей с двусторонней артифакией наблюдался больший рост глазного яблока при астигматизме с косыми осями по сравнению с прямым астигматизмом (4,61 мм и 3,45 мм, соответственно; p<0,05). У детей с односторонней артифакией рост глазного яблока был одинаков при всех типах астигматизма.
При проведении раздельного анализа наибольшее влияние величины и типа общего астигматизма на рост глазного яблока и динамику СЭР у детей с двусторонней артифакией отмечали в возрасте 3-6 лет 11 месяцев. Отсутствие связи между величиной и типом астигматизма и развитием миопии в послеоперационном периоде при односторонней артифакии скорее всего связано с низкой зрительной нагрузкой на артифакичных глазах.
Роль недокоррекции гиперметропического и астигматического дефокуса в развитии и прогрессировании артифакической миопии у детей после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте
Обязательным условием ведения детей с артифакией является динамическая меняющаяся докоррекция по мере роста глаза и изменения рефракции. Анализ полноты коррекции во всех возрастных периодах показал, что в возрасте 1-2 лет 11 месяцев из 66 детей (109 глаз) только в 44% случаев (48 глаз) дети имели дополнительную очковую коррекцию, а в возрасте 3-6 лет 11 месяцев из 45 детей (71 глаз) – в 73,2% случаев (52 глаза). Кроме того, у детей в возрасте 1-2 лет 11 месяцев астигматизм не был корригирован в 66,7% (32 глаза), а в возрасте 3-6 лет 11 месяцев – в 42,3% (22 глаза). Таким образом, полная коррекция с учетом астигматизма у детей 3-6 лет 11 месяцев и у детей 1-2 лет 11 месяцев назначалась в одинаковом числе случаев (13,5% и 16,6%, соответственно).
Анализ роли докоррекции рефракции показал, что шансы развития миопии при отсутствии очковой коррекции у детей 1-2 лет 11 месяцев были в 2,49 раз выше (95% ДИ: 1,08-5,81; p<0,05), а у детей 3-6 лет 11 месяцев – в 5,76 раза выше (95% ДИ: 1,20-27,58; p<0,05) по сравнению с детьми, которые носили очки, полностью или частично корригирующие аметропию (рис. 3).
При длительном динамическом наблюдении (3 года с момента последнего осмотра) у детей 3-6 лет 11 месяцев установлено, что при наличии полной коррекции сферического компонента рефракции динамика СЭР была значительно меньше по сравнению с неполной коррекцией и перекоррекцией сферического компонента (0,94; 5,31 и 4,25 дптр, соответственно; p<0,01). В то же время при отсутствии коррекции, а также при неполной коррекции астигматизма динамика СЭР за 3 года была значимо больше, чем при полной коррекции (5,38; 4,63 и 1,75 дптр, соответственно; p<0,05).
Таким образом, на миопизацию глаз с артифакией влияние оказывали наличие и полнота коррекции как сферического компонента рефракции, так и астигматизма, а значит гиперметропический и астигматический дефокус влияли на изменение рефракции в возрасте 3-6 лет 11 месяцев.
В возрасте 7-12 лет из 33 детей (55 глаз) очковая коррекция имелась уже в 90,9% случаев (50 глаз), из них коррекция астигматизма – в 67,2% случаев (37 глаз).
Значимых различий в частоте артифакической миопии в зависимости от наличия или отсутствия коррекции в этом возрасте не наблюдалось. Коррекция для близи имелась только у 8 детей (16 глаз). Установлено, что отсутствие коррекции для близи в возрасте 7-12 лет повышало шансы развития миопии в 4,6 раз (95% ДИ: 1,05-20,4; p<0,05). При длительном динамическом наблюдении (3 года с момента последнего осмотра) получены значимые различия в динамике ПЗО при наличии и отсутствии полной коррекции сферического компонента рефракции для дали (0,57 мм [0,23-0,82] и 2,26 мм [1,02-2,46]; p<0,05).
Таким образом, у детей с артифакией в возрасте 7-12 лет важную роль в развитии миопии играл гиперметропический дефокус, недокоррекция которого для дали и близи влияла на динамику ПЗО.
Роговичный профиль и роль роговичных аберраций в росте глазного яблока и прогрессировании артифакической миопии в отдаленном периоде после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте
При анализе роговичного профиля у детей с артифакией после экстракции ВК в грудном возрасте были оценены показатели кератометрии, роговичного астигматизма, диаметра роговицы, а также толщины роговицы в 3 мм от центра у 5 2 детей (84 глаза) с артифакической миопией (33 глаза), рефракцией цели (27 глаз) и приобретенной миопией (24 глаза) (табл. 6).
У детей с артифакией в группе миопии и в группе рефракции цели не выявлено различий в величине роговичного астигматизма и кератометрии. Показатели преломления роговицы незначительно превышали нормальные значения. Диаметр роговицы в группе артифакической миопии был больше по сравнению с таковым в группе рефракции цели. По сравнению с группой приобретенной миопии у детей с артифакией выявлялась большая толщина роговицы, что позволяет ставить вопрос о проведении в будущем рефракционных операций у пациентов с хорошим функциональным прогнозом.
В этих же группах пациентов нами были исследованы роговичные аберрации, их возможное влияние на рост глазного яблока и изменение рефракции у детей с артифакией. У всех детей с артифакией как в группе рефракции цели, так и в группе миопии отмечались значимо большие значения среднеквадратичного отклонения суммарных оптических аберраций RMS Total (2,77 мкм и 2,48 мкм, соответственно) в сравнении с приобретенной миопией (1,58 мкм) (p<0,05). Количество аберраций высшего порядка (HOA) было значимо ниже при приобретенной миопии в сравнении с артифакической миопией и рефракцией цели (0,44 мкм, 1,15 мкм и 1,13 мкм, соответственно; p<0,01). В группе артифакической миопии аберрации высшего порядка увеличивались в основном за счет вертикального и косого трефойла, а также вертикальной комы. Вертикальный трефойл составил (-)0,24 мкм для группы артифакической миопии, (-)0,21 мкм для группы рефракции цели и (-)0,10 мкм для группы приобретенной миопии (p<0,05 для последней пары значений). Негативные значения косого трефойла в группе артифакической миопии были значимо выше в сравнении с группой приобретенной миопии ((-)0,48 мкм и (-)0,10 мкм, соответственно; p<0,01), а с группой рефракции цели не различались (( -)0,27 мкм; р>0,05).
При оценке динамики длины ПЗО глаза и СЭР выявлялось большое количество связей с аберрациями высшего порядка у детей с артифакией. Наблюдалась сильная прямая связь между динамикой ПЗО и HOA (рис. 4) и обратная связь средней силы между динамикой СЭР и HOA (рис. 5).
Также выявлялись значимые корреляции между динамикой ПЗО за все время наблюдения и роговичными аберрациями. Получена прямая связь средней силы между динамикой ПЗО и величиной косого астигматизма (рис. 6), а также обратная связь средней силы между динамикой роста и негативными значениями косого трефойла (рис. 7).
Полученные связи между динамикой ПЗО и СЭР с суммарными роговичными HOA, а также связь динамики ПЗО за все время наблюдения с увеличивающимися значениями косого астигматизма и косого трефойла в определенной мере обусловлены проведением операционного разреза и наложением роговичного шва и свидетельствуют о возможном влиянии этих показателей на рост глазного яблока у детей грудного возраста уже в раннем послеоперационном периоде.
Клинико-анатомические критерии прогнозирования и возможные пути профилактики артифакической миопии в отдаленные сроки после экстракции врождённой катаракты в грудном возрасте
Анализ биометрических и кератометрических параметров, определяющих величину оптической силы ИОЛ и гипокоррекции, выявил значительные различия показателей длины ПЗО у детей с ВК при определении ее разными методами.
Для детей, прооперированных в первые полгода жизни, выявлена обратная корреляция средней силы между показателями кератометрии и динамикой ПЗО за 2,5 года (r=-0,464; p<0,01). При величине кератометрии <45,0 дптр по сравнению с кератометрией ≥ 45,0 дптр наблюдался больший рост глазного яблока (2,41 и 1,80 мм, соответственно; p<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости увеличения гипокоррекции у детей с плоской роговицей, оперирующихся в первые полгода жизни, с расчетом на более интенсивный рост глазного яблока в первые 2 года после операции.
Длина ПЗО, измеренная с помощью А-сканирования (аппланационный метод), была меньше на 0,78 мм в сравнении с данными оптической биометрии, а длина ПЗО, измеренная с помощью В-сканирования – больше на 0,27 мм, что могло привести к ошибке в расчете оптической силы ИОЛ до 3,0-4,0 дптр и формированию незапланированной миопии в отдаленном периоде (рис. 8).
В связи с тем, что проведение оптической биометрии у детей грудного возраста возможно только в единичных случаях, для более точного расчета силы ИОЛ необходимо измерение длины ПЗО глаза двумя методами, А- и В-сканирования, с определением средних значений. Динамический анализ показателей кератометрии не выявил изменений преломляющей силы роговицы после проведения факоаспирации ВК с имплантацией ИОЛ, что говорит об отсутствии влияния данного фактора на развитие незапланированной рефракции.
С учетом полученной взаимосвязи между развитием и прогрессированием артифакической миопии и астигматизмом с косыми осями, нами разработан способ профилактики формирования этого типа астигматизма путем перевода его в прямой тип во время факоаспирации ВК. В ходе операции основной разрез проводят путем расширения тоннельного парацентеза и располагают в зависимости от типа астигматизма – при прямом роговичном астигматизме основной разрез располагают на 12 часах, при обратном с расположением сильного меридиана в диапазоне между 0 и 30 градусами – на 11 часах, при расположении сильного меридиана в диапазоне между 150 и 180 градусами – на 13 часах, при астигматизме с косыми осями с расположением сильного меридиана в диапазоне между 30 и 60 градусами – на 11 часах, в диапазоне между 120 и 150 градусами – на 13 часах (рис. 9). Данный способ позволяет уменьшить степень послеоперационного астигматизма, а значит и темпы миопизации глаза в послеоперационном периоде.
Возникновение депривации в послеоперационном периоде вследствие развития вторичной катаракты в сенситивный период (до 2 лет) приводило к незапланированному росту глазного яблока с тенденцией этих детей к миопизации. У детей с артифакией выявлена прямая связь средней силы между длительностью депривации и динамикой ПЗО в первые полгода после операции (r=0,477; p<0,01), что говорит о необходимости своевременного удаления вторичной катаракты.
Таким образом, нами определены значимые пред- и послеоперационные факторы риска развития и прогрессирования артифакической миопии, возникающей у детей после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте. К предоперационным факторам относятся роговичный астигматизм с косыми осями, малая преломляющая сила роговицы, погрешности в измерении ПЗО глазного яблока у детей грудного возраста. Послеоперационными факторами прогрессирования миопии являются длительность депривации, возникающей в условиях развития вторичной катаракты, роговичные аберрации, индуцируемые при проведении роговичного разреза и вынужденного наложения шва, а также недокоррекция астигматического и гиперметропического дефокуса, возникающих в условиях отсутствия полной коррекции сферического и цилиндрического компонентов рефракции, а также коррекции для близи при отсутствии аккомодации (рис. 10).
Выводы
1. Показано, что для артифакической миопии после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте характерен комплекс клинических, анатомических и морфометрических показателей, определяющий функциональный прогноз и лечебную тактику. Установлены достоверное увеличение параметров переднего сегмента глаза (угла передней камеры глаза, диаметра и толщины роговицы) и длины ПЗО, изменения макулярной зоны, а также тенденция к снижению величины МКОЗ.
2. Выявлены изменения морфометрических параметров макулярной зоны у детей с артифакической миопией по данным ОКТ: снижение толщины сетчатки в фовеальной области – 70,4%, парафовеальной – 66,7% и перифовеальной – 65,4%, снижение макулярного объема сетчатки – 80,0%, истончение хориоидеи – 80,0%, уменьшение макулярного (89,3%) и фовеального объема (76,9%). Выявлена прямая корреляция между показателями МКОЗ и макулярным объемом.
3. Установлено, что астигматизм более 3,25 дптр увеличивал шансы развития артифакической миопии в 13 раза (p<0,01) за счет осевого компонента. Наиболее выраженное влияние на динамику ПЗО оказывал астигматизм с косыми осями по сравнению с прямым астигматизмом (4,61 мм и 3,45 мм, соответственно; p<0,05).
4. Доказана необходимость полной и своевременной коррекции астигматизма и гиперметропии для дали и близи с целью выключения механизмов дефокуса в процессе миопизации глаз с артифакией. Показано, что у детей 3-6 лет 11 месяцев преимущественно играл роль астигматический дефокус, а гиперметропический дефокус влиял на развитие миопии у детей во все возрас тные периоды.
5. При изучении роговичного профиля у детей с артифакией по сравнению с детьми с приобретенной миопией установлена большая величина суммарных аберраций высшего и низшего порядка (p<0,05). Выявлено влияние роговичных аберраций высшего порядка на динамику ПЗО и СЭР (r=0,699; p<0,01 и r=-0,422; p<0,05), величины косого астигматизма и негативного косого трефойла – на динамику роста глазного яблока (r=0,393; p<0,01 и r=-0,322; p<0,05).
6. Определены пред- и послеоперационные факторы, влияющие на развитие и прогрессирование артифакической миопии после экстракции ВК в грудном возрасте: роговичный астигматизм с косыми осями, погрешности в измерении ПЗО глазного яблока у детей грудного возраста, длительность депривации, возникающей в условиях развития вторичной катаракты, роговичные аберрации, индуцируемые при проведении роговичного разреза и вынужденного наложения шва, а также недокоррекция астигматического и гиперметропического дефокуса.
Практические рекомендации
1. При расчете оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, необходимо измерение длины ПЗО глаза методами А- и В-сканирования с дальнейшим их сопоставлением и определением средних значений или использование метода оптической биометрии.
2. При проведении роговичного разреза во время факоаспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ место его проведения необходимо выбирать с учетом типа исходного роговичного астигматизма.
3. Для определения функционального прогноза лечения детей с артифакической миопией целесообразно исследование морфометрический параметров макулярной области с помощью ОКТ.
4. Выявленная большая толщина роговицы при артифакической миопии указывает на возможность проведения рефракционных операций с персонализированным подходом к коррекции роговичных аберраций у детей с хорошим функциональным прогнозом.
5. В процессе диспансерного наблюдения детей с артифакической миопией уделять особое внимание своевременному удалению вторичной катаракты, а также в ходе подбора очковых или контактных линз – коррекции астигматического дефокуса в возрасте 3-6 лет 11 месяцев и гиперметропического дефокуса для дали и близи с учетом отсутствия аккомодации во все возрастные периоды.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Основные задачи диспансерного наблюдения детей с артифакией (афакией) после экстракции врожденной катаракты / Т. Б. Круглова, Л. А. Катаргина, Н. С. Егиян, А. С. Мамыкина (Галкина) // Российская педиатрическая офтальмология. – 2019. – Т. 14. – № 1. – С. 34-40.
2. Отдаленные функциональные результаты после экстракции врожденной катаракты с имплантацией интраокулярных линз детям первого года жизни / Т. Б. Круглова, Л. А. Катаргина, Н. С. Егиян, О.Б. Трифонова, А.С. Мамыкина (Галкина) // Вестник офтальмологии. – 2020. – Т. 136. – № 6-2. – С. 142-146.
3. Анализ частоты развития миопии после экстракции врожденной катаракты в грудном возрасте при различных кератометрических и биометрических показателях атифакичных глаз / Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, А. С. Мамыкина (Галкина), Л. А. Катаргина // Российская педиатрическая офтальмология. – 2020. – Т. 15. – № 3. – С. 11-16.
4. Роль анатомических параметров глаза в формировании миопической рефракции после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста / Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, А. С. Мамыкина (Галкина), Л. А. Катаргина // Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2020. – Т. 1. – С. 207-211.
5. Анализ функциональных результатов позднего послеоперационного периода у детей после экстракции врожденной катаракты с имплантацией интраокулярных линз в грудном возрасте / Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян , О. Б. Трифонова, А. С. Мамыкина (Галкина) // Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2020. – Т. 1. – С. 191-194.
6. Клинико-функциональная характеристика глаз у детей с миопией, развившейся на артифакичных глазах в отдаленные сроки после экстракции врожденной катаракты в грудном возрасте / Л. А. Катаргина, Т. Е. Круглова, А. С. Мамыкина (Галкина), Н. С. Егиян // Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2021. – Т. 1. – С. 280-283.
7. Мамыкина (Галкина), А. С. Астигматизм как фактор прогрессирования миопии после удаления врождённых катаракт с имплантацией интраокулярной линзы у детей грудного возраста / А. С. Мамыкина (Галкина) // Российский педиатрический журнал. – 2021. – Т. 24. – № S. – С. 36.
8. Сравнительная оценка методов биометрии глаза у детей раннего возраста с врождённой катарактой / Т. Б. Круглова, Т. Н. Киселева, Л. А. Катаргина, Н.С. Егиян, А.С. Мамыкина (Галкина) [и др.] // Российская педиатрическая офтальмология. – 2021. – Т. 16. – № 3. – С. 11-18.
9. Клинико-функциональная характеристика глаз с артифакической миопией у детей после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте / Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, А. С. Мамыкина (Галкина) [и др.] // Российский офтальмологический журнал. – 2022. – Т. 15. – № 2. – С. 24-29.
10. Круглова, Т. Б. Случай развития врождённой катаракты у ребёнка с болезнью Фара / Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, А. С. Мамыкина (Галкина) // Российская педиатрическая офтальмология. – 2022. – Т. 17. – № 2. – С. 39-44.
11. Сравнительный анализ механизмов миопизации у детей с двусторонней и односторонней артифакией / Л.А. Катаргина, Т.Б. Круглова, Мамыкина (Галкина) А.С. [и др.] // Российский офтальмологический журнал. – 2022. – Т.15, № 4. – С. 23-29.
12. Галкина А.С., Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Егиян Н.С. Морфофункциональные особенности глаз у детей с артифакической миопией после экстракции врождённой катаракты в грудном возрасте // Российская педиатрическая офтальмология. – 2022. – Т.17, № 4. – С. 5–15.
13. Патент РФ №2772532 от 23.05.2022 г. «Способ профилактики развития осевой миопии в артифакичных глазах после факоаспирации врожденной катаракты с роговичным астигматизмом у детей грудного возраста» Авторы: Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Мамыкина (Галкина) А.С.
Список сокращений и условных обозначений
ВК – врожденная катаракта
ДВК – двусторонняя врожденная катаракта
ИОЛ – интраокулярная линза
МКОЗ – максимально-корригированная острота зрения
ОВК – односторонняя врожденная катаракта
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПЗО – передне-задняя ось (глаза)
Парафовеа – толщина сетчатки в зоне от 1 до 3 мм от фовеолы
Перифовеа – толщина сетчатки в зоне от 3 до 6 мм от фовеолы
Фовеа – толщина сетчатки в фовеа
Фовеола – толщина сетчатки в фовеоле
СА – сферическая аберрация
СЭР – сферический эквивалент рефракции
ЭРГ – электроретинограмма
ЭФИ – электрофизиологические исследования Ch
Th – толщина хориоидеи в субфовеолярной области
HOA – аберрации высшего порядка
RMS Total – аберрации низшего и высшего порядка
