Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович
Общая характеристика работы
Проблема COVID-19 в офтальмологии остается важной и актуальной, так как отсутствует полное понимание патогенеза глазной симптоматики, степени персистенции коронавируса (SARS-CoV-2) в тканях глаза и обратимости вызываемых изменений (Yachou Y. et al., 2020).
Вследствие большой важности этой проблемы, механизм дегенеративного воздействия COVID-19 на нервную ткань активно изучается с самого начала пандемии. Предположение о возможности инвазии SARS-CoV-2 в ЦНС было выдвинуто по аналогии с нейротропностью других коронавирусов, в основном, SARS-CoV-1, MERS-CoV и OC43 (Bergmann C. et al., 2006).
В контексте изучения нейротропного действия COVID-19 рассматривается возможность его влияния на глаз как на орган, богатый нервной тканью, а именно, на нервные волокна роговицы (НВР), сетчатку и зрительный нерв (Iadecola C. et al., 2020).
Кроме возможности поражения переднего отрезка глаза в виде конъюнктивитов и кератитов, что широко описано в литературе, рассматривается также возможность нейротропного действия коронавируса на организм.
Сообщается, что глиальные клетки и нейроны, в дополнение к эндотелиальным и артериальным гладкомышечным клеткам в головном мозге, экспрессируют рецепторы ACE2, что делает их потенциальными мишенями для SARS-CoV-2 (Zou X., 2020). Такие данные указывают на потенциальное нейротропное участие SARSCoV-2 (Baig A.vet al, 2020). Поэтому очень важно исследовать его нейротропные эффекты и понять лежащие в их основе механизмы. Учитывая способность SARSCOV-2 воздействовать на нервную систему, неудивительно, что вирусное поражение может сопровождаться нейроофтальмологическими проявлениями (Tisdale A., 2020).
Также важной задачей представляется оценка роли коронавируса в патогенезе осложненного течения послеоперационного периода у больных глаукомой, учитывая его потенциальное нейротропное действие.
Все это обуславливает актуальность дальнейшего изучения влияния инфекционных заболеваний, в первую очередь, COVID-19 инфекции, на течение глаукомы и послеоперационный период АГО.
Цель настоящего исследования: изучить возможное влияние коронавирусной инфекции на некоторые особенности течения глаукомного процесса.
Задачи исследования:
1. На основании базовых и специальных методов исследования, включая конфокальную микроскопию, провести сравнительный анализ структурно-функциональных изменений у больных глаукомой, перенесших COVID-19.
2. Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений, связанных с антиглаукомными вмешательствами у пациентов, перенесших COVID-19.
3. На основании полученных данных определить факторы, влияющие на течение глаукомного процесса в условиях нейротропной инфекции на примере COVID-19.
4. Используя базовые и дополнительные методы предложить алгоритм обследования пациентов с глаукомой, перенесших COVID-19.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У пациентов с ПОУГ, болевших и не болевших COVID-19, была статистически достоверная тенденция к повышению ВГД в постковидном периоде по сравнению с исходными данными. Однако прогрессирования ГОН по показателям компьютерной периметрии и ОКТ ДЗН и сетчатки в обеих подгруппах выявлено не было.
2. COVID-19 вызывает нейродегенеративные изменения НВР у офтальмологически здоровых пациентов.
3. У пациентов с глаукомой выявлены нейродегенеративные изменения НВР по данным конфокальной микроскопии, при этом эти изменения коррелируют со стадией глаукомы. Однако дополнительного усугубляющего влияния COVID-19 на НВР не выявлено.
4. У пациентов с глаукомой, перенесших COVID-19 в раннем послеоперационном периоде наблюдалась тенденция к избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока, однако достоверного статистически значимого различия с группой контроля не выявлено.
Научная новизна исследования:
1. Впервые проведено ретроспективное сравнительное исследование влияния COVID-19 на структурно-функциональные показатели, характеризующие течение глаукомного процесса (уровень ВГД, компьютерная периметрия, ОКТ ДЗН и сетчатки), у больных с ПОУГ в постковидном периоде по сравнению с исходными данными.
2. Впервые проведена оценка состояния нервных волокон суббазального слоя роговицы у здоровых, перенесших COVID-19.
3. Проведена дополнительная оценка состояния нервных волокон суббазального слоя роговицы у больных ПОУГ, перенесших COVID-19, по сравнению с контрольной группой.
4. Впервые дана оценка и изучены характер и частота ранних послеоперационных осложнений у пациентов с глаукомой, перенесших ранее COVID-19.
Теоретическая значимость работы:
1. Доказано нейродегенеративное влияние глаукомы на суббазальный слой НВР с его постадийным характером прогрессирования у пациентов с ПОУГ.
2. Выявлен нейродегенеративный характер изменений в суббазальном слое НВР у здоровых, перенесших COVID-19.
3. Оценены частота и характер ранних послеоперационных осложнений у пациентов с глаукомой, перенесших COVID-19.
Внедрение результатов работы:
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную и научно-исследовательскую деятельность ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М. М. Краснова».
Методология и методы исследования
Основой диссертации является применение методов научного познания.
Настоящая работа выполнена в соответствии с принципами научного исследования и исполнено в дизайне открытого комбинированного сравнительного исследования с использованием клинических, инструментальных и аналитических методов.
Степень достоверности результатов и апробация материалов исследования
Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом клинического материала (86 пациентов, 130 глаз), постановкой корректной цели и задачи исследования, использованием современного сертифицированного офтальмологического оборудования и статистического программного обеспечения для обработки результатов исследования.
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИ глазных болезней» им. Краснова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследованияя, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Диссертация содержит 10 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. Список литературы включает в себя 160 источников, из них 15 отечественных и 145 иностранных авторов.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Все исследования выполнены на базе отдела глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова».
Всего исследованием было охвачено 86 человек (130 глаз).
В 1-ю основную группу вошло 32 пациента (62 глаза) со стабилизированной ПОУГ I-III стадии, которые были разделены на подгруппы в зависимости от наличия перенесенной COVID-19 в анамнезе. В обеих подгруппах был проведен ретроспективный анализ таких основных клинических характеристик, как уровень ВГД, компьютерная периметрия, ОКТ ДЗН и сетчатки в доковидный и постковидный период с целью оценки течения глаукомного процесса в динамике после перенесенной коронавирусной инфекции.
В основную группу 2 вошло 40 пациентов (40 глаз) с декомпенсированной глаукомой, которым была показана плановая антиглаукомная хирургия с целью стабилизации ВГД и сохранения зрительных функций. Пациенты этой группы также в свою очередь были разделены на подгруппы в зависимости от наличия перенесенной COVID-19 в анамнезе для оценки влияния данной инфекции на частоту ранних послеоперационных осложнений.
В группу 3, выступающую в качестве контрольной, вошло 14 здоровых испытуемых, переболевших COVID-19, (28 глаз) без видимой офтальмологической патологии.
Давность заболевания не превышала полгода. Диагноз COVID-19 был подтвержден методом ПЦР.
Методы клинического исследования
С целью уточнения диагноза и оценки состояния зрительных функций всем больным проводился комплекс стандартных исследований, включавший сбор жалоб и анамнеза, определение остроты зрения с коррекцией и без, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, гониоскопию, пневмотонометрию, статическую периметрию, оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва. Специальные офтальмологические методы диагностики: оптическая когерентная томография диска зрительного нерва, конфокальная микроскопия роговицы. Обработку полученных данных конфокальной микроскопии проводили, используя программное обеспечение Liner 1.2S. С помощью этой программы возможна количественная оценка структурного состояния НВР, а именно степень их извитости; программа позволяет вычислить коэффициент анизотропии направленности (KΔL) и симметричности направленности (Ksym) НВР.
Для оценки влияния перенесенного COVID-19 на частоту и характер интра-и ранних послеоперационных осложнений всем пациентам 2 основной группы в зависимости от клинической ситуации были выполнены хирургические вмешательства двух типов: СТЭ и НГСЭ. Состояние оперированного глаза оценивали на следующий день и через 7 дней после операции.
Методы статистической обработки и представления данных
Обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.21 x64 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2013. Параметры представлены в формате Мe (Q25%; Q75%), где Мe - медиана, а Q25% и Q75% - квартили. При сравнении нескольких независимых выборок использовался анализ для попарного сравнения двух независимых выборок - U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался меньшим 0,05.
Проводимое исследование не противоречило принципам этического отношения к проведению исследований, разработанными Всемирной медицинской ассоциацией (World Medical Association, WMA), подтвержденных локальным этическим комитетом.
Результаты исследования
Исследование контрольной группы
В результате исследования пациентов контрольной группы, а именно при измерении роговично-компенсированного ВГД (IOPcc = 15,0 [9,3;20,6] мм.рт.ст.) и проведении статической периметрии не было выявлено каких-либо патологических изменений (MD=0,52 [-0,9;0,8] dB, PSD=1,26 [1,05;1,59] dB, VFI=98 [97;100] %). Все исследуемые показатели офтальмологически здоровых пациентов, перенесших COVID-19, соответствовали возрастной норме.
Совокупные результаты ранее проводившихся исследований о нейродегенеративном влиянии COVID-19 на нервную систему, в том числе на НВР, позволяют предположить, что COVID-19 может обладать нейродегенеративным действием и на ганглиозные клетки сетчатки и волокна зрительного нерва.
С этой целью в контрольной группе здоровых лиц (имеющие в анамнезе COVID-19) была выполнена ОКТ. Средние показатели ОКТ (GCC, RNFL, Rim area и Cup area) соответствовали нормальным значениям (Avg.RNFL=103,04 [98,32;110,05] μm, Rim area=1,54 [1,13;1,77] mm², Cup area=0,47 [0,22;0,64] mm², Avg.GCC= 93,31 [89,8;97;12] μm). Прослеживалась характерная и зависимая от возраста динамика снижения толщины GCC (r=-0,672; p=0,005) и RNFL (r=-0,713; p=0,002).
Несмотря на отсутствие изменений по показателям уровня ВГД, компьютерной периметрии и ОКТ, использованный метод конфокальной микроскопии позволил выявить признаки роговичной нейродегенерации в 3 группе пациентов. Достоверная информация об изменениях в суббазальном слое НВР была получена благодаря проведению анализа конфокальных снимков и объективизации данных с помощью программного обеспечения Liner 1.2S.
За норму были приняты конфокальные изображения суббазального слоя НВР со следующими характеристиками: на снимках отмечается большое число волокон, НВР имеют достаточную толщину, параллельный и однонаправленный ход, наблюдалось их дихотомическое деление (рис. 1А).
Обследование здоровых лиц из группы 3, перенесших COVID-19, показало наличие патологических изменений структуры слоя НВР. Эти изменения на конфокальных снимках характеризовались уменьшением длины и диаметра НВР и нарушениями равномерности их хода. При этом нервные волокна имели «чёткообразную» структуру, наблюдалось деление волокна на отростки второго, третьего и более порядка. Отмечено увеличение количества макрофагов (клеток Лангерганса) (рис. 1Б).
Патологические изменения в суббазальном слое роговицы у добровольцев, перенесших COVID-19, свидетельствует о нейродегенеративном действии SARSCoV-2 на НВР у лиц без фоновой офтальмопатологии.
С целью объективизации данных конфокальной микроскопии пациентов 3 группы были также проанализированы данные, полученные при обработке снимков в программном обеспечении Liner 1.2S. Оба показателя: коэффициент анизотропии (KΔL) и коэффициент симметричности направленности (Кsym) отличались от нормальных значений (KΔL 2,64 [2,46;2,92], Кsym 0,89 [0,86;0,93]). За норму были приняты данные, полученные в ранее проведенном исследовании, где в группе здоровых лиц были получены следующие значения: KΔL = 3,71 ± 1,40; Кsym 0,9 ± 0,15 [Аветисов С.Э., Новиков И.А., Махотин С.С., Сурнина З.В.
Вычисление коэффициентов анизотропии и симметричности направленности нервов роговицы на основе автоматизированного распознавания цифровых конфокальных изображений. Медицинская техника 2015; 3:23-25].
Описанные выше дегенеративные изменения нервных волокон у этих пациентов, по всей вероятности, были вызваны перенесенной коронавирусной инфекцией, что подтверждает тропность вируса к нервной ткани глаза.
Примечательным является значительное увеличение количества макрофагов (12,5 [3,8;18,3]), что также подтверждает воспалительный генез указанных изменений.
Некоторым пациентам 3 группы (здоровые лица, переболевшие COVID-19) удалось выполнить исследование на более поздних сроках наблюдения (3-6 месяцев). Полученные результаты позволили отметить увеличение количества НВР, наблюдалось также их утолщение и восстановление параллельного хода НВР (рис. 2).
Такие изменения косвенно могут свидетельствовать о возможной регенераторной способности НВР в ранние сроки после перенесённой болезни.
Кроме того, при количественной оценке хода и структуры НВР отмечено восстановление коэффициента KΔL и Ksym.
Следует отметить, что у пациентов старших возрастных групп отмечено снижение количества НВР и увеличение их извитости по сравнению с более молодыми. Это подтверждается при корреляционном анализе по методу Спирмана, где обнаружена отрицательная корреляционная связь по KΔL (r=-0,23; p<0,05), длине основных НВР и их отростков (r=-0,31; p<0,05).
Результаты исследований не оперированных пациентов с ПОУГ
Учитывая, что коронавирусная инфекция при проникновении в организм, в том числе и ткани глаза, может обладать некой нейротропной активностью, что было выявлено у офтальмологически здоровых лиц, предполагается, что у пациентов с уже имеющейся глаукомной оптической нейропатией этот вирус может усугублять течение глаукомного процесса в виде ухудшения структурно-функциональных показателей.
С этой целью были проанализированы подгруппа 1.1. (ПОУГ I-III стадий, перенесших COVID-19; 15 больных, 29 глаз); и подгруппа 1.2. (пациенты с ПОУГ I-III стадий, не болевшие COVID-19; 17 больных, 33 глаза). Во всех случаях наличие или отсутствие COVID-19 в анамнезе подтверждалось результатом проведенной ранее ПЦР.
В нашем исследовании у всех пациентов двух подгрупп был проведен ретроспективный анализ основных структурно-функциональных показателей, характеризующих течение глаукомного процесса у пациентов с ПОУГ в доковидный период и в период пандемии, а именно уровень роговично-компенсированного ВГД, данные ОКТ ДЗН и сетчатки и компьютерной периметрии.
В результате ретроспективного анализа медицинских карт пациентов, перенесших COVID-19, была выявлена статистически достоверная тенденция к субкомпенсации уровня ВГД в постковидном периоде (p=0,015) (рис.3).
Все показатели компьютерной периметрии и ОКТ ДЗН и сетчатки соответствовали стадии ГОН. Однако отрицательной динамики после перенесенной COVID-19 в отношении прогрессирования ГОН по данным компьютерной периметрии: MD (p=0,898), PSD (p=0,609), VFI (p=0,406) и ОКТ ДЗН и сетчатки: Avg.RNFL (p=0,973), Rim area (p=0,961), Cup area (p=0,798), Avg.GCC (p=0,898) у этих пациентов выявлено не было.
В подгруппе 1.2. (не болевшие COVID-19) также была проведена оценка течения глаукомного процесса в динамике до начала и в период пандемии по показателям уровня ВГД, компьютерной периметрии и ОКТ ДЗН и сетчатки.
В подгруппе пациентов с ПОУГ, не болевших COVID-19, в период пандемии отмечались более высокие цифры ВГД по сравнению показателями в доковидный период. Средние значения ВГД статистически достоверно отличались при оценке в динамике (р=0,0268) (рис. 4). В целом у пациентов подгруппы 1.2. так же как и в подгруппе 1.1. была тенденция к субкомпенсации ВГД. Необходимо отметить, что степень нарушения компенсации ВГД в подгруппе 1.1. была значительнее.
При оценке результатов статической периметрии у этих пациентов были выявлены закономерные, типичные признаки нарушения зрительных функций по типу глаукомных (например, расширение слепого пятна, диффузное снижение светочувствительности, верхняя дугообразная скотома, назальная ступенька и т.д.).
Анализ динамики показателей компьютерной периметрии в подгруппе пациентов с ПОУГ, не болевших COVID-19, не показала статистически достоверного различия по показателям MD (р=0,943), PSD (р=0,520) и VFI (р=0,886).
У всех пациентов с глаукомой, входивших в 1.2. подгруппу (пациенты с ПОУГ, не болевшие COVID-19), проведенная ОКТ выявила типичные признаки нейропатии сетчатки и ДЗН, выражавшиеся в уменьшении толщины ГКС и СНВС, снижении площади нейроретинального пояска и увеличении площади экскавации.
Статистически достоверного различия в показателях толщины GCC (p=0,720), RNFL (p=0,520), площади нейроретинального пояска (р=0,943) и экскавации (р=0,720) в период до и после начала пандемии выявлено не было.
По результатам конфокальной микроскопии в подгруппе 1.2. (пациенты с ПОУГ, не болевшие COVID-19) на снимках были выявлены значительные изменения в суббазальном слое НВР, что выражалось значительным уменьшением их количества, истончением, извитостью, прерывистость хода, нарушением дихотомического деления (рис. 5).
Показатели, полученные при обработке конфокальных снимков и данных с использованием программного обеспечения, резко отличались от возрастной нормы: средние показатели KΔL был значительно снижен у пациентов с ПОУГ (2,2 [2;2,7]), а Ksym увеличен соответственно (0,94 [0,9;0,97]). Также отмечено незначительное повышение количества макрофагальных клеток (5 [2;11,8]), что может свидетельствовать о наличии хронического нейровоспалительного процесса у пациентов с глаукомой.
При этом описанные выше изменения нарастали по мере прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Это подтверждается при корреляционном анализе по методу Спирмана, где обнаружена отрицательная корреляционная связь по KΔL (r=-0,451; p<0,05), и положительная по Ksym (r=0,521; p<0,05).
То есть наличие глаукомы в анамнезе является усугубляющим фактором риска развития патологических нейродегенеративных изменений в суббазальном слое НВР, при этом выраженность этих изменений зависит от стадии ГОН.
Анализ результатов обработки конфокальных снимков подгрупп 1.1. и 1.2. показал наличие патологических изменений в суббазальном слое НВР роговицы: в обеих подгруппах на конфокальных снимках отмечено снижение количества нервных волокон, их выраженная извитость, истончение, нарушение дихотомичности в сравнении со снимками здоровых, принятых за норму (рис. 6).
Статистическая обработка данных для независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни не выявила достоверных различий по показателям KΔL и Ksym в исследуемых подгруппах. Более того, коэффициент достоверности был гораздо выше статистически значимого.
Ранее при сравнении подгрупп здоровых и пациентов с ПОУГ был продемонстрирован характер нейродегенеративного влияния глаукомы на суббазальное нервное сплетение роговицы. Поэтому при проведении анализа результатов статистической обработки данных рассматриваемых подгрупп (пациенты с ПОУГ, болевшие и не болевшие COVID-19) мы учитывали тот факт, что основной причиной низких показателей длины и извитости у таких пациентов является глаукома. Однако наличие нейродегенеративного влияния COVID-19 на НВР у офтальмологически здоровых добровольцев нашего исследования дает возможность предположить, что COVID-19 все же может усугублять существующую при глаукоме нейродегенерацию роговицы.
По-видимому, наличие существующих нейродегенеративных изменений НВР у пациентов с глаукомой не позволяет выявить дополнительное, усугубляющее нейропатию влияние COVID-19 на НВР. Таким образом, чем выше стадия глаукомы и чем более низкие исходные показатели извитости и симметричности НВР, тем сложнее увидеть на этом фоне усиление нейродегенерации, вызванное COVID-19. Некоторые конфокальные снимки пациентов с ПОУГ, не перенесших в анамнезе COVID-19, имели даже более высокие показатели состояния НВР по сравнению с пациентами сравниваемой подгруппы.
Результаты исследований оперированных пациентов с ПОУГ
В зависимости от наличия в анамнезе перенесенного COVID-19 из пациентов с показаниями к АГО были сформированы две подгруппы: подгруппа 2.1. из больных, перенесших COVID-19 (15 пациентов, 15 глаз), подгруппа 2.2. из больных без COVID-19 в анамнезе (25 пациентов, 25 глаз).
Пациенты обеих подгрупп были с развитой или далеко зашедшей стадиями глаукомы. Из всех пациентов, отобранных для данного исследования, 9 пациентам (22% случаев) была выполнена СТЭ, 31 пациентам (78% случаев) была выполнена НГСЭ.
Во всех случаях проведения НГСЭ через месяц после хирургического вмешательства всем пациентам была проведена лазерная десцеметогониопунктура для пролонгации гипотензивного эффекта операции. При наличии признаков раннего избыточного рубцевания в зоне фильтрации десцеметогониопунктуру проводили в более ранние сроки с той же целью.
Одним из значимых факторов, который может влиять на развитие интра- и послеоперационных осложнений, является высокий уровень ВГД перед хирургическим вмешательством. В нашем исследовании уровень офтальмотонуса до операции был не компенсирован в обеих группах и составлял по подгруппам 27,8 [24,1;30,5] и 26,6 [21,2;31,9] мм рт.ст., соответственно.
К ранним послеоперационным осложнениям (до 7 дней) мы относили гифему, синдром мелкой передней камеры, ЦХО, наружную фильтрацию ВГД, офтальмогипертензию вследствие раннего послеоперационного рубцевания тканей в области зоны хирургического вмешательства, блокада зоны хирургического вмешательства корнем радужки, явления переднего пластического увеита, избыточную васкуляризацию фильтрационной подушки. Частота развития осложнений в подгруппах 2.1. и 2.2. (пациенты с COVID-19 в анамнезе и без нее, перенесшие плановую АГО) представлена в табл. 1.
Через 7 дней после АГО средний уровень офтальмотонуса по подгруппам был 10,2 [8,5;15,5] и 12,3 [8,9;17,1] мм. рт.ст., соответственно.
В раннем послеоперационном периоде при повышении офтальмотонуса, когда уровень ВГД не соответствовал целевым значениям стадии глаукомы, предпринимали ряд мер по его нормализации. Конъюнктивально-склеральное или склеро-склеральное сращение было показанием для проведения субконъюнктивального и/или субсклерального нидлинга, при невозможности проведения нидлинга или его неэффективности возобновляли гипотензивную терапию.
У 7 пациентов (70%) с признаками раннего избыточного рубцевания потребовалось проведение нидлинга. В подгруппе 2.1. троим пациентам был выполнен успешный нидлинг (офтальмогипертензия переходила в нормотонию сразу после процедуры), однако при повторном осмотре на 7 день после операции у одного пациента также были признаки конъюнктивально-склерального сращения, что потребовало выполнения повторного нидлинга.
В контрольной подгруппе 2.2. 4-м пациентам потребовалось выполнение нидлинга в раннем послеоперационном периоде, во всех случаях манипуляция была успешной (была достигнута нормотония), при осмотре на 7 день после операции повторного нидлинга не потребовалось.
У троих пациентов обеих подрупп повышение ВГД в послеоперационном периоде было связано с блокадой угла передней камеры в зоне вмешательства корнем радужки. В таких случаях проводили лазерную реконструктивную иридопластику (иридосинехиолизис), после чего эвакуация ВГЖ через вновь созданный путь оттока восстанавливалась.
В подгруппах не было выявлено статистически достоверной разницы в частоте развития ранних послеоперационных осложнений: локальной гиперемии (p=0,27), избыточного раннего послеоперационного рубцевания и связанной с ним офтальмогипертензии (p=0,09), ЦХО (p=0,854) и гифемы (p=0,142). Отсутствие различий в частоте развития гиперемии и раннего рубцового ответа можно объяснить наличием у пациентов, перенесших COVID-19, затяжного постковидного синдрома. Из литературы известно, что у таких пациентов во время заболевания происходит чрезмерный выброс воспалительных цитокинов, известный как «цитокиновый шторм», который в дальнейшем компенсаторно приводит к постинфекционной иммуносупрессии. Однако следует иметь ввиду, что большая часть осложнений у основной группы пациентов, перенесших COVID-19, приходится именно на офтальмогипертензию (у каждого 4-го пациента было отмечено повышение ВГД) и локальную гиперемию в зоне хирургического доступа, что требовало выполнения дополнительных мер по нормализации офтальмотонуса. Это не исключает возможности избыточной выработки провоспатительных факторов в ответ на хирургическое вмешательство и развития асептического воспаления у этих больных.
ЦХО, синдром мелкой передней камеры с типичной для этого осложнения клинической картиной у пациентов обеих групп заняло небольшой процент случаев: 6,7 и 9,4% соответственно. Все пациенты данного исследования имели некомпенсированный уровень офтальмотонуса в предоперационном периоде. В патогенезе возникновения рассматриваемого осложнения важную роль играет резкий перепад ВГД во время хирургического вмешательства. Однако в данном случае нужно учитывать тот факт, что подавляющему большинству пациентов была выполнена НГСЭ, которая, в отличие от операции проникающего типа, не предполагает прямого сообщения передней камеры с подконъюнктивальным пространством, что снижет риск развития ЦХО.
Геморрагические осложнения в виде гифем у пациентов обеих подгрупп встречались в небольшом проценте случаев: 8,3 и 10,9%, соответственно. Гифемой считали наличие крови или форменных элементов крови в передней камере. В подгруппе 2.1. незначительная доля гифем может быть объяснена коагулопатией у этих пациентов в постковидном периоде, которая характеризуется гиперкоагуляцией, повышенным тромбообразованием и гиперфибриногенемией. В дополнение к вышеизложенному следует сказать, что образование гифемы характерно в основном для операций проникающего типа, что подтвердилось в нашем исследовании: большей части пациентов с гифемой в обеих подгруппах была выполнена СТЭ.
Выводы
1. Впервые на репрезентативном клиническом материале (86 пациентов, 130 глаз) с ПОУГ выполнены основные клинические структурно-функциональные исследования (ВГД, компьютерная периметрия, ОКТ ДЗН и сетчатки, конфокальная микроскопия роговицы), оценена частота и характер ранних осложнений после антиглаукоматозных операций в период отсутствия угрозы развития постковидного синдрома.
2. Получена сравнительная характеристика результатов клинических исследований, выполненных в работе в 2-х подгруппах пациентов с ПОУГ, болевших (1.1. подгруппа) и не болевших (1.2. подгруппа) COVID-19, где в качестве исходных показателей использованы данные ретроспективного анализа.
3. В исследуемых подгруппах было выявлено достоверное повышение офтальмотонуса в постковидном периоде по сравнению с его исходными значениями. В 1.1. подгруппе уровень ВГД составил 22,2 [17,6;24,6] мм рт.ст.; в 1.2. подгруппе – 21,4 [18,3;23,7] мм рт.ст. Наиболее вероятно причиной отрицательной динамики состояния ВГД в обеих группах могли стать снижение комплаентности, приверженности лечению, сложность мониторинга, связанные с эпидемиологическими проблемами в условиях пандемии.
4. Оценка функциональных (периметрические индексы MD, PSD и VFI по данным компьютерной периметрии) и структурных (данные оптической когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва GCC, RNFL, Rim area, Cup area) показателей в обеих группах не было отмечено достоверных признаков прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по сравнению с исходными данными. Такой результат может быть объяснен отсроченным характером влияния повреждающих факторов на сетчатку и зрительный нерв, что подтверждено случаями более длительного отсутствия нормализации офтальмотонуса.
5. Принимая во внимание нейротропный характер короновирусной инфекции, используя конфокальную микроскопию, изучено влияние COVID-19 на нервные волокна роговицы здоровых (без офтальмопатологии) и больных глаукомой. При оценке конфокальных снимков у этих пациентов выявлено наличие в обеих группах изменений в суббазальном слое НВР, характеризующихся истончением, выраженной извитостью, нарушением хода, уменьшением количества нервных волокон. Анализ данных, полученных при использовании программного обеспечения Liner 1.2S, показал снижение KΔL и увеличение Ksym по сравнению с нормой. В группе здоровых, перенесших COVID-10, KΔL = 2,64 [2,46;2,92], Ksym = 0,89 [0,86;0,93], у больных с ПОУГ, перенесших COVID-19, KΔL = 2,1 [1,9;2,6], Ksym = 0,95 [0,9;0,96], у больных с ПОУГ, не болевших COVID-19, KΔL = 2,2 [2;2,7], Ksym = 0,96 [0,94;0,98]. У больных глаукомой эти изменения находились в корреляционной зависимости от стадии заболевания, что подтверждает полученные ранее выводы. При этом дополнительного усиления нейродегенеративных изменений НВР под влиянием COVID-19 у больных глаукомой не отмечено.
6. Анализ частоты и характера ранних осложнений после выполнения антиглаукомных операций у пациентов, перенесших COVID-19, не выявил достоверных различий по сравнению с группой контроля. Отмечена тенденция к избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока, выражавшаяся в повышении ВГД в раннем послеоперационном периоде, требовавшая дополнительных усилий для нормализации ВГД. Косвенным подтверждением наличия рубцевания в зоне вмешательства служил характер фильтрационной подушки в клинико-морфологической оценке Вюрцбургской классификации.
Практические рекомендации
Одним из обязательных условий эффективного лечения первичной глаукомы является контроль за качеством терапии и течением глаукомного процесса. В условиях отсутствия квалифицированного наблюдения, проводимого в сроки, определяемые клинической ситуацией, повышаются риски прогрессирования глаукомного процесса с возможным снижением зрительных функций. Это подтверждается такими обстоятельствами, как, например, длительная пандемия, вызванная короновирусной инфекцией. Такая ситуация приводит не только к снижению комплаетности и приверженности лечению. Сам возбудитель, обладая нейротропностью, вызывает поражение в том числе нервных волокон роговицы.
Все это необходимо учитывать при организации всего комплекса организационно-лечебного процесса.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Еричев В.П., Абдуллаева Э.Х. Герпесвирусная инфекция, глаукома и офтальмогипертензия // Национальный журнал глаукома. – 2020. – Vol. 19, N 1. – P. 61-68
2. Еричев В.П., Абдуллаева Э.Х., Мазурова Ю.В. Сравнительная оценка возможного влияния хронической герпесвирусной инфекции на интра- и послеоперционные осложнения у больных глаукомой // Национальный журнал глаукома. – 2022. – Vol. 21, N 1. – P. 46-53
3. Еричев В.П., Абдуллаева Э.Х., Мазурова Ю.В. Частота и характер интра- и ранних послеоперационных осложнений после антиглаукомных операций // Вестник офтальмологии. – 2021. – Vol. 137, N 1. – P. 54-59
4. Еричев В.П., Сурнина З.В., Абдуллаева Э.Х. Состояние нервных волокон роговицы у пациентов с глаукомой, перенесших коронавирусную инфекцию // Национальный журнал глаукома. – 2021. – Vol. 20, N 4. – P. 17-25
5. Абдуллаева Э.Х. Общеофтальмологические вопросы коронавирусной инфекции // Национальный журнал глаукома. – 2021. – Vol. 20, N 3. – P. 102-108
Список сокращений
COVID-19 – Coronavirus disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 года
KΔL – коэффициент анизотропии направленности
SARS-CoV-2 – Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2, коронавирус-2, ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом
АГО – антиглаукомная операция
БА – болезнь Альцгеймера
ВГД – внутриглазное давление
ВГЖ – внутриглазная жидкость
ВПГ -1 -2 – вирус простого герпеса, 1 типа, 2 типа
ГОН – глаукомная оптическая нейропатия
ГКС – ганглиозные клетки сетчатки
ДЗН – диск зрительного нерва
НВР – нервные волокна роговицы
НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СНВС – слой нервных волокон сетчатки
СТЭ – синустрабекулэктомия
ЦМВ – цитомегаловирус
