Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Дроздова Елена Александровна - заведующий кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, доцент
Общая характеристика работы
Актуальность темы и степень ее разработанности
Патологическая миопия (дегенеративная миопия, осложненная близорукость, миопическая болезнь) - характеризуется сочетанием миопической аномалии рефракции с осевой деформацией глазного яблока, приводящей к дегенеративным изменениям тканей вследствие механического стресса оболочек заднего полюса глаза [Аветисов С.Э., 2015; Бойко Э.В, 2015; Пилягина А.А., 2015; Morgan I.G., 2012; Nishida Y., 2012; Chang L., 2013; Ohno-Matsui K., 2018].
Предложенная в 2015 году Ohno-Matsui K. с соавторами международная классификация миопической макулопатии на основании фотоархивирования глазного дна позволяет объединить и стандартизировать спектр дистрофических нарушений на глазном дне [Ohno-Matsui K., 2015]. Критерием термина патологической миопии (ПМ) является наличие на глазном дне атрофических изменений, равных или более тяжелых, чем диффузная атрофия. К миопической макулопатии относятся основные изменения (категории), «плюс»-изменения, а так же наличие задней стафиломы. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (мХНВ) относится к «плюс»-изменениям – это наиболее угрожаемое стойким снижением зрительных функций осложнение ПМ, которое является одной из распространенных причин центральной слепоты и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [Нероев В.В., 2014; Либман Е.С., 2014; Wong T.Y., 2014; Ohno-Matsui K., 2015; Holden B.A., 2016; Ikuno, Y., 2017; WHO, 2019].
Численность пациентов с осевой миопией неуклонно возрастает во всем мире, начиная с детского возраста. Соответственно, увеличивается доля ПМ в популяции, и примерно в 5–11% случаев ПМ развивается мХНВ с последующим исходом в атрофическую миопическую макулопатию, что является плохим прогнозом для зрения [Тарутта Е.П., 2020; Ohno-Matsui K., 2018; Cheung C.M.G., 2019; Ruiz-Medrano J., 2019]. Накопленные данные об эффективности анти-VEGF (vascular endothelial growth factor, VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста) препаратов позволяют использовать их в качестве первой линии для лечения ХНВ (антиангиогенная терапия), в том числе при ПМ [Нероев В.В., 2018; Щуко А.Г., 2012; Бойко Э.В., 2014; Бикбов М.М., 2015; Будзинская М.В., 2016; Коротких С.А., 2016; Зайцева Н.В., 2017; Дракон А.К., 2021; Badal J., 2013; Ahn S.J., 2015; Chen W., 2015; Calvo-Gonzаlez C., 2017]. В диагностике ХНВ флуоресцентная ангиография считается золотым стандартом, однако появляются новые альтернативные методы исследования, представляющие интерес вследствие неинвазивности, безопасности и доступности - оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ-ангиография (ОКТА). При проведении ОКТ для оценки результатов используют традиционные индикаторы активности мХНВ: наличие интраретинальной и субретинальной жидкости, толщину нейроэпителия сетчатки [Бобыкин Е.В., 2014; Бойко Э.В., 2014; Панова И.Е., 2015; Будзинская М.В., 2016; Григорьева А.В., 2016; Battaglia Parodi M., 2016; Ohno-Matsui K., 2016]. Эти маркеры отражают вторичные изменения вследствие активности ХНВ, но прямая визуализация неоваскулярных сосудов, возможность анализа микроциркуляции (капиллярного кровотока) сетчатки появились благодаря методу ОКТА [Нероев В.В., 2020; Нероев В.В., 2021; Зайцева Н.В., 2017; Querques G., 2016; Bruyеre E., 2017; Sulzbacher F., 2017; Ruiz-Medrano J., 2019; Cohen S.Y., 2019; Cheng Y., 2019; Cheng L.N., 2020].
На современном этапе важным аспектом остается оценка прогноза появления мХНВ и ее течения [Leveziel N, 2016]. Особенности ХНВ при неоваскулярной («влажной») возрастной макулярной дегенерации (ВМД), протекающей на фоне осевой миопии (ВМД+М) ранее не изучалось.
Сравнительный анализ данных клинико-инструментального исследования ХНВ при ПМ и ВМД+М может способствовать выявлению патогенетических аспектов данной проблемы, оценке прогноза развития ХНВ, ранней ее диагностике, а также выбору тактики лечения при данных патологиях.
Цель исследования
Определить отличительные клинические и диагностические факторы риска развития ХНВ при патологической миопии, позволяющие прогнозировать ее течение и эффективность анти-VEGF терапии в сравнении с неоваскулярной ВМД на фоне осевой миопии.
Задачи исследования
1. Определить клинические особенности глаз с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) при патологической миопии (ПМ) в сравнении с неоваскулярной ВМД в сочетании с осевой миопией (ВМД+М).
2. Провести анализ морфологических и микроциркуляторных изменений сетчатки и сосудистой оболочки, оценить структурные отличия неоваскулярного комплекса на основании исследований параметров ОКТ и ОКТА в группах пациентов с ПМ и ВМД+М.
3. Выявить сравнительные особенности паттернов ХНВ методом ОКТА при ПМ и ВМД+М, установить маркеры активной и неактивной ХНВ.
4. Оценить динамику течения ХНВ при анти-VEGF терапии препаратом Ранибизумаб на основании результатов комплексного обследования пациентов с ПМ и ВМД+М.
5. Определить факторы риска и выявить степень их влияния на прогноз возникновения ХНВ и эффективности антиангиогенной терапии, установить наиболее значимые предикторы прогноза развития и рецидива ХНВ при ПМ.
Научная новизна
1. Впервые установлены общие и отличительные клинико-морфологические особенности глаз при ПМ и ВМД+М при высоких значениях передне-задней оси (ПЗО) глаза.
2. Выявлены новые данные о влиянии толщины хориоидеи на течение ХНВ: отличием ПМ выявили истончение слоя Саттлера в сравнении с парными глазами и ВМД+М. Установлена обратная зависимость количества интравитреальных инъекций Ранибизумаба при ПМ от исходной общей толщины хориоидеи и слоя Саттлера. При ВМД+М потребность в анти-VEGF инъекциях слабо коррелирует с толщиной хориоидеи, но имеет высокую обратную зависимость от толщины слоя Саттлера и прямо коррелирует с количественными параметрами ХНВ (протяженность, плотность), исходными экссудативными изменениями (высота нейроэпителия) сетчатки.
3. Впервые изучено влияние осевой миопии на течение ХНВ в группе ВМД+М на фоне антиангиогенной терапии: при наличии миопической макулопатии на глазном дне наибольший положительный эффект в отношении максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и ОКТ-параметров (высота нейроэпителия, высота и протяженность ХНВ) выявлен уже после 2-х загрузочных интравитреальных инъекций (ИВИ), при ее отсутствии аналогичную динамику наблюдали только после 3-х загрузочных инъекций.
4. Установлены различия микроциркуляции сетчатки при ПМ и ВМД+М методом ОКТА. Капиллярная плотность сосудистых сплетений сетчатки при ПМ достоверно снижена в глазах с ХНВ и не восстанавливается на фоне антиангиогенной терапии в связи с наличием необратимых дегенеративных процессов. В группе ВМД+М наблюдается улучшение и стабилизация микроциркуляции на фоне лечения ввиду уменьшения экссудативных изменений.
5. Впервые дано описательное сравнение паттернов сосудистого рисунка методом ОКТА при активной и неактивной ХНВ с установлением общих и отличительных особенностей между ПМ и ВМД+М.
6. Получены новые данные для прогнозирования риска развития ХНВ при ПМ с учетом клинических признаков (наличие миопической макулопатии и дегенеративных изменений на периферии сетчатки) и данных ОКТ: наиболее информативным является измерение ПЗО. В оценке необходимости повторной анти-VEGF инъекции имеет значение субфовеальная толщина хориоидеи и толщина слоя Саттлера.
7. Разработана математическая модель прогнозирования появления ХНВ при ПМ на основании данных ПЗО, субфовеальной толщины хориоидеи, наличия очаговой хориоретинальной атрофии (категория 3) на глазном дне и ПВХРД+ОЛК в анамнезе (чувствительность 89,50%, специфичность – 76,20%, безошибочность – 83,80%).
Практическая значимость
1. Расширены и дополнены представления об этиологии и триггерных факторах риска неоангиогенеза и рецидива ХНВ у пациентов с ПМ.
2. Показано, что ОКТ в режиме глубокого сканирования и режиме ангиографии позволяет получить информацию о структуре оболочек заднего отдела глаз с большой длиной ПЗО.
3. ОКТА является ценным методом исследования структуры ХНВ, микроциркуляции в фовеа, что позволяет рекомендовать к применению этот способ диагностики как доступный, объективный, неинвазивный и безопасный инструментальный мониторинг заболевания на фоне анти-VEGF терапии.
4. Качественный анализ паттернов ХНВ методом ОКТА позволяет оценить активность ХНВ, необходимость пролонгирования антиангиогенной терапии и длительность наблюдения.
5. Внедрение в практическую деятельность прогностической математической модели и модифицированного диагностического алгоритма позволяет отнести пациентов с ПМ к группе риска по возникновению или рецидиву ХНВ и скорректировать амбулаторный контроль. Результаты выполненной работы доступны и осуществимы в повседневной практической деятельности врачей-офтальмологов.
Методология и методы исследования
В диссертационном исследовании использован общенаучный системный подход с последовательным применением методов научного познания. Для выполнения работы применяли клинико-анамнестические, инструментальные, аналитические и статистические методы. Работа выполнена в виде проспективного когортного открытого исследования.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Дегенеративные изменения глаз с ХНВ при ПМ более выражены в сравнении с парными глазами и ВМД+М. Увеличение осевой длины глаза влияет на особенности течения ХНВ при ВМД+М: сближает с ПМ более частым возникновением ХНВ 2 типа, более ранним терапевтическим ответом, отличается от ПМ отсутствием прогрессирующих дегенеративных изменений в фовеа, большими размерами ХНВ и экссудации.
2. ОКТ в режиме глубокого сканирования и ОКТА позволяет количественно и качественно оценить основные характеристики ХНВ, состояние сетчатки и хориоидеи и эффективность антиангиогенной терапии при ПМ и ВМД+М.
3. ОКТА дает возможность неинвазивной качественной оценки фенотипа ХНВ (паттерна), что позволяет предсказать степень зрелости сосудов, активность ХНВ, ее терапевтический ответ и продолжительность антиангиогенной терапии при ПМ и ВМД+М.
4. В прогнозе повышенного риска развития ХНВ при ПМ выявлена значимость дегенеративных изменений заднего полюса (основных и «плюс»-изменений) и периферических отделов сетчатки.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований, работа выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки результатов адекватны поставленным задачам. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.
Публикации
По теме исследования опубликовано 22 печатные научные работы, из них 6 статей в научных журналах и изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе 2 - входящих в базу цитирования Scopus.
Получен патент РФ № 2704467 от 28.10.2019 г. на «Способ прогнозирования риска развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) у пациентов с патологической миопией средней и высокой степени».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий студентов, интернов и ординаторов, в комплексной программе повышения квалификации врачей-офтальмологов на кафедре глазных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России г. Челябинска.
Полученные пороговые значения предикторов и расчетная модель прогноза ангиогенеза внедрены в практику ЧОКТГВВ г. Челябинска, ООО «ПолиКлиника».
Теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России г. Челябинска.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного текста, включает 25 таблиц и 39 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения по основным полученным результатам, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 252 источника, из них 67 работ отечественных и 185 - зарубежных авторов.
Содержание работы
Проспективное когортное исследование проводили на базах кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск (и.о. ректора – академик РАН, д.м.н., профессор Важенин А. В.) и в условиях третьего специализированного отделения поликлиники ГБУЗ Челябинского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, г. Челябинск (начальник госпиталя – Василенко Т. М.) в течение 3-х лет (с 2013 по 2016 годы).
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 79 человек: всего обследовано 158 глаз, из них 92 глаза - с впервые возникшей ХНВ. Пациенты распределили на 2 основные группы – первая группа с патологической миопией (ПМ), вторая группа - с неоваскулярной ВМД в сочетании с осевой миопией (ВМД+М). Группой контроля для каждой основной группы определили парные глаза без ХНВ в анамнезе.
Всем пациентам проводили комплекс клинико-инструментальных обследований при обращении и при динамическом наблюдении: стандартное офтальмологическое, инструментальное (измерение передне-задней оси глаз методом ультразвуковой биометрии) - OcuScan R&P, Alcon, США) автором работы самостоятельно, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) - по стандартной методике с использованием 5 мл 10% флуоресцеина (NW8F Plus, Topcon, Япония; ЧОКТГВВ, совместно с к.м.н. Авдеевой О.Н., зав. 3-им терапевтическим отд. Баканов С.И.), оптическую когерентную томографию (ОКТ) в режиме глубокого сканирования и режиме ангиографии - Line, Cross Line, 3D Macular, 3D Widefield MCT и Angio Retina на аппарате Avanti RTVue XR Avanti, США (автором самостоятельно, под контролем к.м.н. Авдеевой О.Н., ГБУЗ ЧОКТГВВ, к.м.н. Шаимова Т.Б., ООО Центр Зрение). В основную группу включали пациентов с ПМ, осложненной ХНВ (первая группа), ФАГ-картина которых соответствовала 2 типу неоваскуляризации - сосуды в слое между ПЭС и фоторецепторами. Во вторую группу (ВМД+М) включены только пациенты, у которых по результатам ФАГ (согласно классификации Macular Photocoagulation Study Group) макулярная неоваскуляризация определена 1 или 2 типа (смешанные 1 и 2 типа с компонентом 2 типа 50% и более отнесли ко 2 типу). После подтверждения активности патологического процесса проводили анти-VEGF лечение препаратом Ранибизумаб в дозе 0,5 мг (0,05 мл) для интравитреального введения («Луцентис», Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария, регистрационный №: ЛСР-004567/08-020310). Режимы лечения: при ПМ - 1+PRN, при ВМД+М - 3+PRN. Окончание периода наблюдения для группы ПМ считали при достижении стабилизации ХНВ (отсутствие активности), для группы ВМД+М наблюдение осуществляли в течение 3 лет.
ОКТ (глубокое сканирование) осуществляли в ручном режиме. Оценивали локализацию, высоту, протяженность ХНВ, толщину нейроэпителия (НЭ) сетчатки над патологическим фокусом. Толщину сосудистой оболочки оценивали (как расстояние от внешней границы пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) до внутренней поверхности склеры, на горизонтальном и вертикальном сканах ОКТ, проходящими через фовеа) в 9 следующих точках: субфовеально, на расстоянии 1000 и 3000 мкм от первой точки назально, темпорально, вверх и вниз. Отдельно оценивали толщину слоя средних и крупных хориоидальных сосудов субфовеально – слои Саттлера и Галлера. Методом ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) определяли площадь и плотность ХНВ, сосудистый рисунок (паттерн) неоваскулярного комплекса, калибр сосудов и характер их переплетения, изменения капиллярного кровотока (микроциркуляции) в фовеа.
Статистические методы исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics, 19», «Microsoft Excel», количественные показатели раcсчитывали как медиану с 25-ти и 75-ти интерквартильным размахом. Использовали метод отношение шансов, ROC-анализ. Учитывали по экспертной шкале интервал для значений AUC, по которой можно судить о качестве модели: «хорошая» модель при интервале AUC 0,7-0,8, «очень хорошая» при интервале 0,8-0,9, «отличная» при интервале 0,9-1,0.
Применяли метод логистической регрессии, который позволил разработать математическую модель вероятности наступления прогнозируемого события в виде уравнения: , где P – вероятность прогнозируемого события; е – математическая константа 2,72 (основание натурального логарифма); b0 –константа модели; 1 , 2, … n – переменная изменения логарифмических шансов; b1, b2, …bn – коэффициенты соответствующего предиктора ( 1 , 2, … n ), n – порядковый номер предиктора.
При всех методах различия считали достоверными при уровне значимости р< 0,05.
Результаты исследований
Основную исследуемую группу (ИГ1) составили 50 человек (58 глаз, 6 мужчин, 44 женщины) с ХНВ при патологической миопии. Группа контроля (КГ1) - 42 парных глаза без ХНВ.
Группу сравнения (ИГ2) составили пациенты с неоваскулярной ВМД в сочетании с осевой миопией при ПЗО более 25,00 мм (29 чел, 34 глаза, 7 мужчин, 22 женщины). Группа контроля (КГ2) – 24 парных глаза без активной ХНВ.
У всех пациентов установлена миопия средней или высокой степени.
Группы достоверно отличались: по возрасту - 56,00 (48,00; 65,00) лет в ИГ1 и 69,00 (65,00; 77,50) лет в ИГ2, p<0,001, полу – женщины болели чаще в ИГ1 (p<0,05). Сравнительный анализ исходных клинико-инструментальных данных представлен в таблице 1.
По данным таблицы 1 видно, что у пациентов первой группы в глазах с ХНВ достоверно больше значения ПЗО и сферического эквивалента, чем в парных глазах без ХНВ. У пациентов второй группы эти показатели идентичны в глазах с ХНВ и парных глазах.
При офтальмоскопии у пациентов с ПМ исследовали деструктивные изменения в макулярной области (основные и «плюс»-изменения миопической макулопатии, истинная задняя стафилома) и на периферии сетчатки: периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД), при которой с целью профилактики регматогенной отслойки сетчатки проводили отграничительную лазерную коагуляцию (ОЛК) сетчатки.
Для определения особенностей офтальмоскопической картины у пациентов с ПМ проведен сравнительный анализ основных деструктивных изменений миопической макулопатии в глазах с ХНВ и парных глазах (рисунок 1).
У пациентов первой группы в глазах с ХНВ и парных глазах редко встречали отсутствие признаков миопической макулопатии (К0) и макулярной атрофии (К4) (p<0,001). Однако К0 и К4 достоверно чаще встречали в парных глазах, чем в глазах с ХНВ (p<0,05 по каждой категории). Паркетное глазное дно, диффузная хориоретинальная атрофия, очаговая хориоретинальная атрофия достоверно чаще диагностированы в глазу с ХНВ (p<0,05 - К1, p<0,001 - К2 и p<0,05 - К3, соответственно).
Распределение категорий миопической макулопатии у пациентов группы ВМД+М представлена на рисунке 2.
По данным рисунка 2 видно, что в большинстве случаев выявлено отсутствие миопической макулопатии (К0, p<0,05) или минимальные изменения -паркетное глазное дно и диффузная хориоретинальная атрофия (К1 и К2).
При ПМ задняя стафилома (ЗС) выявлена в 84,90% глаз с ХНВ, в 47,60% парных глаз (p<0,05). При детализации типов ЗС проведено распределение в 2 принципиально разные группы: типы 1 и 2 – с вовлечением макулярной области, типы 3, 4, 5 – без захвата макулы. В глазах с ХНВ у пациентов с ПМ чаще встречалась ЗС с вовлечением макулы (p<0,001), а в парных глазах - ЗС чаще не выявлялась, либо находилась дистанционно от макулы. У пациентов с ВМД+М частота встречаемости ЗС была незначительной в общей выборке (p<0,001), во всех случаях - без вовлечения макулы. Лаковые трещины при ПМ встречались в 48,28% глаз с ХНВ и в 14,30% парных глаз (p<0,001), не были выявлены - при ВМД+М. Наличие ПВХРД+ОЛК было установлено в группе ПМ в 84,50% глаз с ХНВ, в 64,30% парных глаз (p<0,05), значительно реже при ВМД+М (55,90% и 58,30%, соответственно, p<0,05 в сравнении с ПМ).
ОКТ и ОКТА в исследовании структурных особенностей сетчатки, хориоидеи и ХНВ у пациентов исследуемых групп
ОКТА осуществляли в течение среднего периода наблюдения 28,12 (18,36; 39,02) месяцев. Исследовано 70 глаз: 47 глаз (4 мужчин, 39 женщин) с ПМ и 23 глаза (5 мужчин, 18 женщин) с ВМД+М. При ПМ путем послойного анализа спектральной ОКТ установили во всех случаях локализацию ХНВ в наружных слоях сетчатки (Outer Retina) над ПЭС (2 тип). При ВМД+М - 13 глаз с ХНВ над ПЭС 2 типа (включая смешанный 1 и 2 тип) - 56,52%, 10 глаз под ПЭС 1 типа -43,48%. Проанализированы количественные ОКТ и ОКТА исходные параметры ХНВ, сетчатки и хориоидеи при ПМ и ВМД+М в сравнении (таблица 2).
Данные таблицы 2 отражают существенно меньшие значения экссудативных изменений, размеров ХНВ, толщины хориоидеи общей и отдельно слоев Саттлера и Галлера, показателей площади и плотности ХНВ в группе ПМ в сравнении с ВМД+М. Экссудативные изменения в виде отслойки НЭ сетчатки в первой группе были минимальны, что не учитывали в исследовании.
При анализе корреляционных связей при ПМ установили, что с увеличением ПЗО меньше исходные экссудативные изменения в виде протяженности ОНЭ (r ?=-0,544; p=0,016), высота ОНЭ до лечения более выражена в глазах без ЗС (r ? =0,455; p=0,007).
Оценка микроциркуляции сетчатки и паттерны ХНВ методом ОКТА
На следующем этапе работы оценивали влияние осевой миопии на морфологию сетчатки и ее микроциркуляцию в исследуемых группах на основании количественных параметров ОКТА по секторам шаблона ETDRS. При исследовании общей толщины сетчатки отличий между ПМ и ВМД+М выявлено не было. Исследование исходных значений капиллярной плотности (Density) по секторам ETDRS - поверхностного (Superficial) и глубокого (Deep) сосудистых сплетений сетчатки выявило значительно меньшую микроциркуляцию в поверхностном сплетении в секторе фовеа и нижнем парафовеа в группе ПМ, где было истончение сетчатки. В остальных секторах ETDRS не было выявлено существенных различий между группами исходно и в конце периода наблюдения. Все ОКТА изображения сосудистой сети ХНВ условно были распределены на паттерны в соответствии с морфологическим рисунком. Всего установлено 4 паттерна: плотный (клубочковый), разреженный (плоскостной), смешанный, неидентифицируемый.
Плотный паттерн представлял собой компактно упакованные и часто разветвленные капилляры сосудистой сети в виде клубочка или веретена с четкими контурами, высокой интенсивностью сигнала, плотным переплетением сосудов и скудным межсосудистым пространством. Капилляры были одинакового среднего калибра, мельчайшие капилляры не определялись; краевые петли среднего калибра визуализировались по границе ХНВ, чаще по прогрессирующему краю роста ХНВ. Во всех случаях выявлено отсутствие или минимально выраженная щелевидная отслойка НЭ вокруг или над ХНВ.
Разреженный (плоскостной) паттерн был представлен широкой сосудистой сетью с четко просматриваемыми, отдельно лежащими сосудами высокой и средней гиперрефлективности среднего и крупного калибра, с умеренно частым ветвлением, четко отграниченным контуром со значительным межсосудистым пространством. По структуре сосудистого рисунка паттерн распределяли на упорядоченный (рост сосудов из одной точки радиально в виде «веера» или «медузы») и спутанный (с разреженными неравномерно расположенными крупными петлями и большими межсосудистыми пространствами). Мельчайшие капилляры определялись при раннем обращении пациентов и не определялись при обращениях через 2 и более месяцев от появления жалоб. Новообразованные сосуды имели средний калибр (соответствовал диаметру ретинальных артериол в парафовеа); по периферии сосудистой сети выявлялись краевые петли с ярким «свечением», на длинных ножках, питающий сосуд определялся редко. ХНВ характеризовалась большим размером с экссудативные изменения в виде щелевидной отслойки НЭ.
Смешанный паттерн устанавливали при сочетании участков плотного и разреженного паттернов. Неидентифицируемый паттерн - при отсутствии визуализации неоваскулярных сосудов на ОКТА.
При ПМ (рисунок 5) и ВМД+М (рисунок 6) встречали все типы паттернов в разном соотношении.
Структура смешанного паттерна на ОКТА отличалась в группах послойной локализацией относительно ПЭС: при ПМ и разреженная и плотная часть сосудистой сети располагалась преимущественно над ПЭС (2 тип ХНВ), при ВМД+М разреженная часть паттерна была под ПЭС, плотная – над ПЭС (смешанная ХНВ 1 и 2 типа).
Частота встречаемости паттернов представлена в таблице 3.
Исходя из таблицы 3 видно, что при ПМ чаще выявляли плотный паттерн (p<0,05), при ВМД+М плотный паттерн встречали наиболее редко, смешанный, разреженный и неидентифицируемый – почти в равных долях.
Для выявления клинических особенностей паттернов провели их сравнение с учетом возраста, зрительных функций, площади ХНВ и плотности сосудистой сети в ней (таблица 4). Все исследуемые параметры общей выборки, кроме МКОЗ, имеют достоверные различия между исследуемыми группами.
Исходя из таблицы 4 достоверно установлен более молодой возраст при плотном паттерне в первой группе и плотном и смешанном – во второй группе.
Исходные значения МКОЗ не различались между группами и в каждой группе в зависимости от паттерна. Наибольшие площадь и плотность ХНВ выявили при разреженном паттерне в обеих группах (p<0,05).
Темный ободок (гало) визуализируется вокруг сосудистой сети ХНВ в слое Outer Retina, чаще и более четко в слое Choriocapillaris вокруг артефакта ХНВ.
Гало обнаруживали всегда при наличии ИРЖ (отеке НЭ сетчатки). Наличие гало коррелировало с наличием ИРЖ (r=0,424; p=0,009).
Таким образом, для активной ХНВ методом ОКТА установлены: высокоинтенсивный гиперрефлективный сигнал (яркое «свечение») всей сети или активного края прогрессии, четко визуализируемый контур сосудистой сети, плотное и умеренно плотное переплетение сосудов, частое и умеренно частое ветвление капилляров, краевые петли и анастомозы, мельчайшие капилляры, наличие гало.
В конце периода наблюдения оценивали рисунок сосудистой сети неактивной ХНВ. Сосуды визуализировали в виде остаточного каркаса – тусклые (гипорефлективный сигнал и умеренно-рефлективный – более крупных сосудов), среднего и крупного калибра, широкие, прямолинейного хода, редким ветвлением и переплетением, оканчивающиеся слепо (обрубленно), без визуализации краевых петель и мельчайших капилляров. Гало и питающие сосуды не определялись.
Сосудистая сеть обедненная, сильно разреженная, увеличено межсосудистое пространство.
Далее для каждого вида паттерна ХНВ оценивали изменения площади и плотности ХНВ, количество антиангиогенных инъекций и продолжительность периода терапии до стабилизации ХНВ: при ПМ относительно большее количество инъекций потребовалось при разреженном паттерне, при ВМД+М достоверно больше - при неидентифицируемом (ХНВ 1 типа по ФАГ). В обеих группах наибольшие площадь и плотность ХНВ до лечения и в конце периода наблюдения выявлены при разреженном паттерне (p<0,05). В первой группе длительность периода терапии достоверно больше при разреженном и смешанном паттернах, во второй группе - при разреженном и неидентифицируемом.
Разреженный паттерн отличается большими размерами ХНВ и сосудами более крупного калибра, что указывает на более длительное существование ХНВ.
Оценка течения ХНВ, микроциркуляции сетчатки на фоне антиангиогенной терапии методом ОКТ и ОКТА
Количество ИВИ анти-VEGF потребовалось для стабилизации ХНВ значительно меньшее при ПМ (n=58) - 1,85 (1,20; 2,55), чем при ВМД+М (n=34) -7,75 (5,70; 9,85), соответственно. На фоне антиангиогенного лечения положительная динамика в отношении МКОЗ, экссудативных изменений, размеров ХНВ выявлена у пациентов обеих исследуемых групп , с достоверно лучшим эффектом у пациентов с ПМ. В группе ВМД+М максимальные значения МКОЗ, положительная динамика в отношении высоты отека НЭ сетчатки и размеров ХНВ были достигнуты уже после 2-х загрузочных инъекций, и далее сохранялись стабильными. В группе ПМ к концу периода наблюдения не установлена стабилизация зрительных функций как в группе ВМД+М в связи с прогрессией дегенеративных изменений в оболочках глаз.
К концу периода наблюдения в группе ПМ наблюдали более сильное истончение толщины хориоидеи субфовеально и слоя Саттлера относительно исходных значений: с 88,50 (69,75; 112,50) мкм до 57,50 (46,00; 86,00) мкм (p<0,001) и с 46,00 (25,75; 69,00) мкм до 25,00 (17,75; 38,25) мкм (p<0,001), соответственно. В группе ВМД+М уменьшалась общая толщина хориоидеи, слой Саттлера оставался сохранным.
Анализ микроциркуляции сетчатки на фоне антиангиогенной терапии к концу периода наблюдения показал в группе ПМ достоверное снижение капиллярной плотности сосудистых сплетений сетчатки, увеличение площади и периметра фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) в глазах с ХНВ. Эти параметры не восстанавливались на фоне лечения до значений парных глаз и ухудшались с течением времени.
Тогда как в группе ВМД+М параметры микроциркуляции до лечения были хуже, чем при ПМ (AI - p<0,001; FD - p=0,039), затем улучшались на фоне антиангиогенной терапии (p=0,022 - относительно показателей до лечения) и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Наблюдали значительное уменьшение площади и периметра ФАЗ при ВМД+М в динамике на фоне лечения в отличие от ПМ. Данные отличия в группе ВМД+М отражают улучшение капиллярного кровотока в результате уменьшения экссудативных изменений в сетчатке, и отсутствие дегенеративных изменений в оболочках заднего отдела глаз к концу периода наблюдения.
Исследовали площадь и плотность ХНВ в зависимости от ее локализации относительно фовеа. ХНВ субфовеальной локализации была наибольшей по площади и плотности, меньшую плотность ХНВ наблюдали при юкстафовеальной, меньшие плотность и площадь – при экстрафовеальной локализации (p<0,05 по всем показателям). 2 и 3 ИВИ требовалось чаще при субфовеальной ХНВ.
Определение чувствительности и специфичности клинико-инструментальных диагностических методов
Наиболее эффективным предиктором прогноза появления ХНВ у пациентов с ПМ установили показатель ПЗО глаза (площадь AUC 0,917 под ROC-кривой). В качестве предикторов необходимости повторной ИВИ (или риска рецидива) определили значимость толщины сосудистой оболочки субфовеально (площадь AUC 0,725) и толщины слоя Саттлера субфовеально до лечения (площадь AUC 0,729).
Оценка риска появления ХНВ и ее рецидива на основании офтальмоскопических изменений глазного дна у пациентов с патологической миопией
В качестве предикторов повышенного риска ангиогенеза в глазу выявили: наличие ПВХРД+ОЛК - риск возникновения ХНВ возрастает в 3 раза, паркетное глазное дно - в 5,6 раза, диффузная хориоретинальная атрофия - в 11 раз, наличие лаковых трещин - в 5,6 раза, наличие ЗС с вовлечением макулярной области - в 6 раз, ЗС с вовлечением макулярной области нижней - почти в 4 раза.
Методом пошагового включения предикторов (Stepwise Selection Procedure) определены наиболее значимые факторы риска для развития ХНВ у пациентов с ПМ: 2 количественных признака (ПЗО, субфовеальная толщина хориоидеи) и 2 номинальных (наличие очаговой хориоретинальной атрофии (К3) и ПВХРД+ОЛК) как наиболее весомые в прогнозировании.
Для формирования прогноза вероятности использовали метод логистической регрессии (см. Главу «Материалы и методы»), окончательный вариант уравнения для нашего исследования имеет вид:
где – переменная изменения логарифмических шансов: 1 – ПЗО, мм; 2 – наличие очаговой хориоретинальной атрофии в глазу (К3); 3 – субфовеальная толщина сосудистой оболочки, мкм; 4 – наличие ПВХРД с лазеркоагуляцией.
Номинальные данные (К3 и ПВХРД+ОЛК) обозначаются как 1 при наличии признака, как 0 – при отсутствии. Чувствительность данного логистического регрессионного анализа составляет 92,90%, специфичность – 83,30%, безошибочность – 88,80%.
Выводы
1. При ПМ в глазах с ХНВ выявлены существенно большая длина ПЗО и степень миопической рефракции, более выражены дегенеративные изменения в макулярной зоне (категории миопической макулопатии - К1 96,60%, К2 96,60%, К3 в 60,30%, лаковые трещины 48,28%, задняя стафилома 84,90%) и на периферии сетчатки (ПВХРД+ОЛК 84,50%), чем в парных глазах и в группе ВМД+М.
2. При ПМ в сравнении с ВМД+М по данным ОКТ и ОКТА существенно менее выражены экссудативные изменения в сетчатке, размеры ХНВ и ее плотность, значительно более истончен внутренний слой и снижена микроциркуляция сетчатки, истончена хориоидальная оболочка субфовеально и отдельно в слоях средних и крупных хориоидальных сосудов.
3. Установлены паттерны ХНВ методом ОКТА с общими признаками сосудистого рисунка при ПМ и ВМД+М: плотный, разреженный, смешанный, неидентифицируемый. Для ПМ характерно формирование плотного паттерна (59,57%), который встречается достоверно чаще в более молодом возрасте, представлен более молодыми сосудами. При ВМД+М в равных долях выявлены разреженный, смешанный, неидентифицируемый паттерны.
4. Маркерами активной ХНВ методом ОКТА определили: высокоинтенсивный гиперрефлективный сигнал всей сети или активного края ее прогрессии, четко визуализируемый контур сосудистой сети, плотное и умеренно плотное переплетение сосудов, частое и умеренно частое ветвление капилляров, наличие краевых петель и анастомозов, мельчайших капилляров, гало. Неактивная ХНВ визуализируется в виде остаточного каркаса с большой долей межсосудистого пространства и характеризуется низкоинтенсивным сигналом сети, наличием сосудов широких и крупного калибра прямолинейного хода оканчивающихся слепо, отсутствием краевых петель, мельчайших капилляров, гало.
5. При антиангиогенной терапии для плотного паттерна ХНВ потребовалось 1,75 (1,35; 3,55) инъекций, наблюдали значительно лучший ответ на лечение (продолжительность терапии до стабилизации 22,10 (10,30; 32,00) месяца), для разреженного паттерна потребовалось 3,30 (2,10; 4,40) инъекций и установили более слабый ответ на терапию (продолжительность 28,20 (18,30; 39,40) месяцев, p<0,05). Разреженный паттерн отличается достоверно большими площадью и плотностью ХНВ на протяжении всего наблюдения, состоит из длительно существующих и более зрелых сосудов.
6. Отличительными признаками ХНВ при ПМ являются: необходимость меньшего количества анти-VEGF инъекций (1,85 (1,45; 2,35) при ПМ и 7,90 (5,35; 9,95) при ВМД+М, p<0,05), значительно короче сроки ее стабилизации (26,10 (12,35; 35,00) месяцев при ПМ, 30,10 (19,70; 39,10), p<0,05). На основании ОКТА установлены существенно большие площадь и плотность ХНВ при ее субфовеальной локализации, при юкстафовеальной локализации наблюдали значительно меньшую плотность ХНВ, при экстрафовеальной - значительно меньше и площадь, и плотность неоваскуляризации. При субфовеальной ХНВ чаще требуется больше одной инъекции.
7. Факторами риска развития ХНВ при ПМ являются: наличие ПВХРД+ОЛК, паркетного глазного дна, диффузной хориоретинальной атрофии, лаковых трещин, задней стафиломы с вовлечением макулярной области. Наиболее значимыми предикторами прогноза установлены: для возникновения ХНВ при ПМ -измерение длины ПЗО (более 26,15 мм), для необходимости второй анти-VEGF инъекции – измерение субфовеальной толщины хориоидеи (менее 86,50 мкм) и толщины слоя Саттлера (менее 47,5 мкм).
8. Разработана математическая модель прогнозирования ангиогенеза у пациентов с ПМ, включающая показатели ПЗО глаза, значение исходной субфовеальной толщины хориоидеи, наличие/отсутствие ПВХРД+ОЛК и очаговой хориоретинальной атрофии. Точность модели составляет 88,80%.
Практические рекомендации
1. Включить в план инструментального обследования всех пациентов с патологической миопией (ПМ) оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ) с углубленным режимом сканирования для измерения высоты сосудистой оболочки субфовеально и слоя средних хориоидальных сосудов и ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) при ПМ.
2. Пациентов с ПМ со значениями ПЗО глаза более 26,15 мм, наличием паркетного глазного дна, диффузной и очаговой хориоретинальной атрофии, лаковых трещин и задней стафиломы с вовлечением области фовеа отнести к группе риска по неоангиогенезу и скорректировать сроки диспансерного наблюдения (уменьшить интервал до 1-2 мес.) и профилактических мероприятий (самоконтроль, ОКТА). С этой целью рекомендуем использовать математическую модель ПЗО как метод расчета прогноза вероятности развития неоваскуляризации у пациентов с патологической миопией. У пациентов с ХНВ при ПМ со значениями субфовеальной толщины хориоидеи менее 86,50 мкм и толщины слоя средних хориоидальных сосудов (Саттлера) менее 47,50 мкм скорректировать сроки амбулаторного наблюдения с целью наиболее раннего обнаружения ХНВ и необходимости повторной анти-VEGF инъекции (ежемесячно). Для этого использовать разработанные модели прогнозирования необходимости повторной инъекции у пациентов с ХНВ при ПМ.
3. Рекомендуется включение ОКТ глубокого сканирования и ОКТА в комплексное обследование пациентов с ХНВ как неинвазивный метод, который позволяет визуализировать ХНВ, оценивать ее активность, на основании количественных и морфологических параметров прогнозировать длительность и интенсивность антиангиогенной терапии.
4. Использовать возможность корректировки наблюдения и информировать пациентов о риске ХНВ, применяя «Способ прогнозирования риска развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) у пациентов с патологической миопией средней и высокой степени».
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Панова, И.Е. Современные возможности патогенетической терапии хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // VI Всероссийский семинар-«круглый стол» «Макула-2014»: микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. – Ростов-на-Дону, 2014. – С. 536-538.
2. Прокопьева, М.Ю. Клинико-инструментальные критерии эффективности фармакотерапии хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии / М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // Мед. вестн. Башкортостана. – 2014. – Т. 9. - № 2. – С. 139-140.
3. Прокопьева, М.Ю. Малоинтервенционная терапия миопической хориоидальной неоваскуляризации / М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. Материалы городской науч.-практ. конф. молодых ученых по офтальмологии, посвященной памяти проф. П.С. Каплуновича в связи с его 90-летием. – 2014. – № 1 (5). – С. 39-40.
4. Панова, И.Е. Ранибизумаб в лечении классической формы хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративных заболеваниях глаз / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева, А.А. Кузнецов // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. – 2014. – № 12 (173). – С. 133-135.
5. Панова, И.Е. Особенности клинического течения и эффективность фармакотерапии миопической хориоидальной неоваскуляризации у пациентов в разных возрастных группах / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международным участием / под ред. В.В. Нероева. – Москва, 2014. – Т. 1. – С. 112-116.
6. Панова, И.Е. Эффективность монотерапии Ранибизумабом хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративной миопии и возрастной макулодистрофии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // X Съезд офтальмологов России: сб. науч. материалов. – Москва: Офтальмология, 2015. - 2015. – С. 147.
7. Панова, И.Е. Особенности клинического ответа на медикаментозное воздействие классической хориоидальной неоваскуляризации при осложненной миопии и возрастной макулодистрофии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева, Т.Б. Шаимов // Мед. вестн. Башкортостана. – 2015. – Т. 10. - № 2. – С. 81-83.
8. Панова, И.Е. Течение хориоидальной неоваскуляризации на фоне анти-VEGF терапии у пациентов с неоваскулярной стадией возрастной макулодистрофии и осевой миопией / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов, О.В. Жиляева, Э.А. Абдулаева // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. – 2015. – № 12 (187). – С. 170-173.
9. Pavova, I.E. Ranibizumab in the Treatment of Choroidal Neovascularization in Complicated Myopia / I.E. Pavova, M.U. Prokopyeva, O.V. Zhilyaeva // Ophthalmic Res. – 2015. – Vol. 54 (suppl. 1). – P. 34.
10. Жиляева, О.В. Особенности хориоидальной неоваскуляризации при сочетании возрастной макулярной дистрофии и аксиальной миопии на фоне анти-VEGF терапии / О.В. Жиляева // Вестн. Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. Материалы офтальмологической научно-практической конференции молодых учёных "Южно-Уральская офтальмологическая панорама". – 2015. – Т. 2. - № 4 (11). – С. 20-23.
11. Панова, И.Е. Препарат Ранибизумаб в оценке рецидивирования хориоидальной неоваскуляризации при осложненной миопии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // Современные технологии в офтальмологии. X Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». – 2015. – № 3 (7). – С. 66-68.
12. Панова, И.Е. Фармакотерапевтическое действие препарата Ранибизумаб на клиническое течение хориоидальной неоваскуляризации при дегенеративных процессах заднего полюса / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.В. Жиляева // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – № 1. – С. 99-100.
13. Панова, И.Е. Возможности оптической когерентной томографии в режиме ангиографии в оценке течения хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии на фоне антиVEGF-терапии / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов, О.В. Жиляева // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международным участием / под ред. В.В. Нероева. – Москва, 2015. – Т. 1. – С. 414-417.
14. Дроздова, Е.А. Динамика морфометрических параметров внутренних оболочек глаза и неоваскулярного комплекса на фоне антиVEGF-терапии у пациентов с осложненной миопией / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева, И.Е. Панова // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международным участием / под ред. В.В. Нероева. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 50-55.
15. Дроздова, Е.А. Толщинa сосудистой оболочки при инструментальном мониторинге хориоидальной неоваскуляризации у пациентов с осложненной миопией, возрастной макулодистрофией и возрастной макулодистрофией, протекающей на фоне близорукости / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Практическая медицина. – 2017. – Т. 2. - № 9. – С. 78-82.
16. Жиляева, О.В. Оптическая когерентная томография: диагностика хориоидальной неоваскуляризации на фоне осложненной миопии при анти-VEGF терапии / О.В. Жиляева // Актуальные аспекты лазерной медицины: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. – Челябинск, 2017. – С. 86-88.
17. Дроздова, Е.А. Терапевтический ответ хориоидальной неоваскуляризации на Ранибизумаб при возрастной макулярной дегенерации в сочетании с аксиальной миопией / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Ерошевские чтения : тр. офтальмологической конф., посвященной 115-летию со дня рождения Героя Соц. Труда, лауреата Гос. премии СССР, засл. деятеля науки РСФСР, чл.-корр. АМН СССР, проф. Тихона Ивановича Ерошевского. – Самара, 2017. – С. 415-419.
18. Дроздова, Е.А. Комплексная оценка стабилизации хориоидальной неоваскуляризации при осложнённой миопии / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Точка зрения. Восток – Запад. – 2018. – № 2. – С. 39-42.
19. Дроздова, Е.А. Моделирование прогноза развития и рецидивов хориоидальной неоваскуляризации при осложненной миопии / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Отражение. – 2018. – №1. – С. 95-98.
20. Дроздова, Е.А. Значимость ОКТ-ангиографического мониторинга в эффективности лечения миопической хориоидальной неоваскуляризации / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Точка зрения. Восток – Запад. – 2019. – № 2. – С. 48-51.
21. Дроздова, Е.А. Оптическая когерентная томография-ангиография в исследовании миопии, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева // Офтальмология. – 2020. – Т. 17. - № 3. – С. 382–388.
22. Дроздова, Е.А. Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии в сравнительном анализе хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии и неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации на фоне осевой миопии / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева, И.С. Сусло // Acta Biomedica Scientifica. - 2021. – Т6. - № 6-1. – С. 128-135.
В том числе патент:
23. Патент РФ на изобретение № 2704467/28.10.2019. МПК A61B 3/12 (2006.01). Способ прогнозирования риска развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) у пациентов с патологической миопией средней и высокой степени / Е.А. Дроздова, О.В. Жиляева.
Список сокращений
ВМД – возрастная макулярная дегенерация
ВМД+М – возрастная макулярная дегенерация на фоне осевой миопии
ЗС – задняя стафилома
ЗЦА – задние цилиарные артерии
ИВИ – интравитреальная инъекция
ИГ – исследуемая группа
ИГА – андоцианин грин ангиография
ИЛ – интерлейкин
ИРЖ – интраретинальная жидкость
КГ – контрольная группа
ЛТ – лаковые трещины
МБ – мамбрана Бруха
МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения
мХНВ – миопическая хориоидальная неоваскуляризация
ОНЭ / НЭ – отслойка нейроэпителия / нейроэпителий
ОЛК – отграничительная лазерная коагуляция
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОКТА – оптическая когерентная томография ангиография
ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная дистрофия
ПЗО – передне-задняя ось
ПМ – патологическая миопия
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
РАП – ретинальная ангиоматозная пролиферация
СГРМ – субретинальный гиперрефлективный материал
СНМ – субретинальная неоваскулярная мембрана
СРЖ – субретинальная жидкость
ФАГ – флюоресцентная ангиография
ФАЗ (FAZ) – фовеальная аваскулярная зона
ФДТ – фотодинамическая терапия
ФР - фоторецепторы
ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация
ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЦВС – центральныя вена сетчатки
AUC – Area Under Curve (численный показатель площади под ROC-кривой)
AI – ациркулярный индекс
ETDRS – шаблон по секторам при ОКТА, разработанный при исследовании диабетической ретинопатии (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991)
FD – показатель микроциркуляции методом
ОКТ в зоне 300 мкм вокруг ФАЗ
PEDF, pigment epithelium-derived factor – фактор пигментного эпителия
Perimetr – периметр ФАЗ
PRN, pro-re-nata – режим лечения «по необходимости»
ROC-анализ – аппарат для анализа качества моделей
SE – сферический эквивалент VEGF, Vascular endothelial growth factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста
