Прогнозирование течения ретинопатии у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования
    Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, переход РФ в 2012 г. на международные критерии живорождения в совокупности с возможностями современной перинатальной медицины способствуют неуклонному увеличению выживаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела, рожденных в том числе от многоплодной беременности. Несмотря на значительный прогресс в технологиях выхаживания маловесных младенцев, а также методах диагностики и лечения заболеваний органа зрения проблема ретинопатии недоношенных (РН), в том числе у близнецов, сохраняет свою актуальность в современных условиях, продолжая оставаться одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у детей в России и в мире (Хватова А.В., 2000, Либман Е.С., 2005, Катаргина Л.А., 2012, Сайдашева Э.И., 2012, Володин П.Л., 2013, Терещенко А.В., 2014, Patz A., 2006, Gilbert C.,2006).

    В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях широко освещены вопросы частоты встречаемости РН, которая варьирует от 4,5% до 43,9%, особенностей клинического течения, роли различных факторов риска в развитии заболевания (Фомина Н.В., 1999, Коголева Л.В., 2001, Асташева И.Б. 2002, Коротких С.А. с соавт., 2011, Сайдашева Э.И., 2012, Сидоренко Е.И., 2012, Катаргина Л.А., 2013, Степанова Е.А. с соавт., 2013, Sulcova V. et al., 1993, Dhaliwal C.1. et al., 2008, Sorge A.J. et al., 2011, Painter S.L. et al., 2014). Однако детальное изучение данных вопросов у детей, рожденных от многоплодной беременности, не проводилось.

    Значительный научный и практический интерес представляет прогнозирование течения и исходов РН у детей, рожденных как от одноплодной, так и от многоплодной беременности, что могло бы способствовать предупреждению развития тяжелых стадий заболевания. Предложенные в литературе методы прогнозирования, нередко трудоемки, требуют дорогостоящих и многократных лабораторных исследований, специального программного обеспечения, что зачастую ограничивает их широкое применение в повседневной клинической практике. Вместе с тем, разработка прогноза развития «пороговой» РН у близнецов будет способствовать совершенствованию офтальмологического скрининга и диагностики заболевания у младенцев группы риска, а также проведению своевременного лазерхирургического лечения.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Разработка модели прогноза и алгоритма клинико-инструментального мониторинга ретинопатии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности, на основе выявления значимых факторов риска, закономерностей развития и прогнозирования течения заболевания.

    Задачи исследования

    1. Изучить частоту встречаемости и характеристику ретинопатии недоношенных у детей группы риска, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности, в Челябинской области по данным работы областного детского офтальмологического центра.

    2. Выявить закономерности развития и течения ретинопатии у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности.

    3. Определить влияние различных факторов риска на развитие «пороговой» ретинопатии недоношенных у близнецов.

    4. Исследовать особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у близнецов и их соматический статус в зависимости от очередности рождения и типа зачатия.

    5. Установить офтальмологические предикторы прогрессирующего течения и, на основе информативности клинических параметров идентификации, обосновать модель прогноза развития «пороговой» ретинопатии недоношенных у близнецов и алгоритм клинико-инструментального мониторинга.
Научная новизна
    Впервые представлена частота развития РН в Челябинской области, установлено, что она составляет 38,8% и не имеет статистически значимых различий в группах детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности. Прогрессирование до «пороговых» стадий имеет место у 23,5% заболевших детей (9,1% детей группы риска). Задняя агрессивная форма заболевания наблюдается у 5,2% детей с РН.

    Сравнительный анализ позволил выявить более тяжелое течение РН у близнецов, которое отличается бoльшей частотой развития задней агрессивной формы ретинопатии, «пороговых» стадий заболевания и ранней манифестацией экстраретинальной пролиферации.

    Новыми являются данные о степени влияния ряда модифицируемых и немодифицируемых факторов риска на развитие «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных у близнецов, впервые установлена достоверная значимость таких факторов, как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и очередность рождения.

    Установлены и статистически обоснованы клинические параметры идентификации, имеющие наибольшую значимость в оценке течения ретинопатии недоношенных: суммарная распространенность процесса, степень активности сосудов заднего полюса и степень ветвления концевых сосудов сетчатки (симптом «щеток»), для градации последних предложена шкала оценки.

    Впервые разработана клиническая и математическая (индекс H ) модель прогноза развития «пороговых» стадий РН у близнецов, установлена ее высокая прогностическая ценность. Обоснован алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, с угрозой развития «пороговых» стадий РН.
Практическая значимость работы
    Теоретическая и практическая значимость заключается в установлении новых факторов риска и особенностей клинического течения РН у детей, рожденных от многоплодной беременности, которые легли в основу модели прогноза и алгоритма клинико-инструментального мониторинга недоношенных близнецов, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН. Выявленные офтальмологические предикторы «пороговой» ретинопатии недоношенных не представляют диагностической сложности и могут широко применяться для прогнозирования течения болезни. Разработанный алгоритм мониторинга позволит врачам офтальмологам и неонатологам оптимизировать процесс скрининга и динамического мониторинга для раннего определения показаний к лазерхирургическому лечению и коррекции процесса выхаживания маловесных близнецов.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. В процессе исследования ретроспективно изучены истории болезни за 2009-2011 гг., проспективная часть исследования с применением клинических, инструментальных и статистических методов выполнена в 2012-2013 гг.
Положения, выносимые на защиту
    1. Ретинопатия недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности, характеризуется более тяжелым течением, что обусловлено воздействием установленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска.

    2. Повышенный риск развития «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных имеют близнецы, родившиеся вторыми из двойни, а также в результате ЭКО в силу большей незрелости и соматической отягощенности данного контингента детей.

    3. Основными параметрами идентификации «пороговой» РН, кроме суммарной распространенности процесса и степени активности центральных сосудов, является степень ветвления концевых сосудов.

    4. Предложенная модель прогноза прогрессирования РН и алгоритм клинико-инструментального мониторинга, разработанные на основе статистически обоснованных параметров идентификации и факторов риска характеризуются высокой информативностью и не представляют диагностической сложности.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедр офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования и госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также отделений офтальмологии, патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) «Челябинская областная детская клиническая больница».
Апробация работы
    Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки исследуемой и контрольной групп, а также использованием современных и объективных методов исследования.

    Основные результаты исследования доложены и обсуждены на региональной конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (г. Челябинск, май 2011 года), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 2012 года), XXI научно-практической конференции офтальмологов (г. Екатеринбург, декабрь 2013 года), городской научно-практической конференции молодых ученых по офтальмологии (г. Челябинск, март 2014 года), научной конференции офтальмологов “Невские горизонты – 2014» (г. Санкт-Петербург, апрель 2014 года), научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в офтальмологии – 2014» (г. Казань, апрель 2014 года), XIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2015» (г. Москва, март 2015 года), VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 2015 года), Х Съезде офтальмологов России (г. Москва, июнь 2015 года), Х Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, июнь 2015 года), 3-ем международном конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (г. Барселона, сентябрь 2015), заседании Проблемной комиссии № 3 и кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» (протокол № 11 от 02.06.2015 г.).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 145 страницах компьютерного текста. Состоит из списка сокращений и условных обозначений, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований» (включающей 4 раздела), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 18 рисунками, 7 формулами. Список литературы содержит 205 источников, из них 90 – отечественных и 115 – иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы
    Исследование проводилось в период с 2009 - 2013 гг. в областном детском офтальмологическом центре ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» и основывалось на результатах обследования 3714 детей группы риска по развитию ретинопатии недоношенных. К группе риска относились дети, рожденные до 35 недели гестации и массой тела менее 2000 гр., а также дети весом до 2500 гр. с отягощенным перинатальным анамнезом и наличием тяжелой соматической патологии.

    Эпидемиологические аспекты РН в Челябинской области исследованы на основании анализа данных медицинской учетной документации офтальмологической, педиатрической и акушерско-гинекологической служб региона. Изучение клинических особенностей течения РН у близнецов проводилось путем сравнительного анализа групп детей, рожденных от многоплодной и одноплодной беременности.

    Группу исследования составили 174 ребенка (66 мальчиков, 108 девочек), рожденных от многоплодной беременности (91 пара) , средний гестационный возраст (ГВ) 31,2±2,3 нед., вес при рождении 1659,2±414,1 гр., из них 36 детей (18 пар) родились в результате ЭКО . Контрольную группу составили 130 недоношенных детей (75 мальчиков, 55 девочек), рожденных от одноплодной беременности, средний ГВ 30,9±2,3 нед., вес при рождении 1591,6±424,3 гр. Группы сравнения были сопоставимы по среднему сроку гестации и массе тела при рождении.

    Оценка состояния глазного дна проводилась в соответствии с рекомендациями международного Комитета (дополнение к международной классификации, 2003 г.) по диагностике, мониторингу и лечению ретинопатии недоношенных. Осмотр глазного дна в условиях отделения реанимации и палат интенсивной терапии осуществлялся методом непрямой офтальмоскопии с использованием широкоугольной линзы 22 и 28 диоптрии. При компенсации общего состояния ребенка осмотр производился в офтальмологическом отделении на ретинальной педиатрической камере "Ret Cam II" с использованием линзы с углом обзора 130 градусов.

    Для сравнительного анализа клинического течения РН у близнецов изучалась частота встречаемости различных клинических признаков в соответствии с национальным протоколом по ретинопатии недоношенных от 2013 г.:

    1) локализация патологического процесса (зона 1, 2, 3);

    2) суммарная распространенность патологического процесса в часовых меридианах (до 4-х ч.м.; до 8-ми ч.м.; до 12-ти ч.м.);

    3) стадия РН (I, II, III);

    4) активность сосудов заднего полюса:

    1 - нормальный ход и калибр центральных сосудов;

    2 – «пре-плюс»-болезнь (извитость артерий и расширение вен более чем в норме, но менее чем при «плюс»-болезни);

    3 – «плюс»-болезнь (резкое расширение и извитость сосудов в 2-ух и более квадрантах);

    5) степень ветвления концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой (симптом «щеток»). Оценка проводилась в соответствии со шкалой, предложенной нами в рамках исследования:

    «+» - до 3 ветвей, исходящих из одной точки;

    «++» - 3-4 ветви, исходящих из одной точки;

    «+++» - более 5 ветвей, исходящих из одной точки.

    6) наличие или отсутствие кровоизлияний;

    7) экстраретинальная пролиферация с наличием экстраретинальных фиброзных «островков» в васкуляризированной части сетчатки.

    У детей, рожденных от многоплодной беременности, проведен анализ различных факторов риска, которые были разделены на модифицируемые и немодифицируемые. К первым относились: интранатальная асфиксии тяжелой степени (оценка по шкале Апгар 0-3 на первой минуте), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 7 дней, длительность общей кислородотерапии (ИВЛ, Constant Positive Airway Pressure – сипап-терапия, Oxsidom) более 21 дня, внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени, гемодинамически значимые пороки сердца, неонатальный сепсис, ранняя анемия недоношенных (гемоглобин < 100 г/л по классификации А.И. Хазанова), переливание компонентов крови, гипербилирубинемия, бронхолегочная дисплазия. К немодифицируемым факторам отнесены: гестационный возраст, вес при рождении, очередность рождения, тип плацентации (моно- и бихориальный), метод зачатия (естественная беременности, беременность в результате ЭКО).

    Исследования выполнены под руководством проф., д.м.н. И.Е. Пановой.

    Анализ и обработка данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ STATISTICA версия 6.0. и «MS Excel 2000». Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение определялись при нормальном распределении признака, медиана и 25-75 процентили определялись при отсутствии нормального распределения. Нормальность распределения определялась с помощью Хи-квадрата Пирсона (χ²). Для сравнительного анализа групп использовали многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей, Т-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для изучения зависимостей между отдельными клиническими признаками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

    Построение модели прогноза течения РН у близнецов выполнялось после сравнительного и корреляционного анализа клинических признаков при различном течении заболевания (благоприятном и неблагоприятном). Клинические признаки, имеющие при сравнительном анализе течения РН уровень значимости р<0,01, а также значение коэффициента корреляции Спирмена более 0,6 определялись как параметры идентификации, на основе которых строилась модель прогноза. Для оценки информативности разработанной модели рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, точность прогноза. Для факторов риска заболевания, которые имели статистическую значимость при сравнительном анализе рассчитывалось отношение шансов (ОR).
Результаты исследований
     В соответствии с задачами диссертационной работы установлено, что частота встречаемости активной РН различных стадий в Челябинской области составляет 38,8%, при этом средний гестационный возраст детей составил 29,5±2,1 нед., средний вес при рождении – 1374,3±358,1 гр..

    Большая часть выявленной РН приходилась на начальные I и II стадии – 74,4%, которые в 94,8% (2032 глаза) завершились самопроизвольным регрессом на сроках 40-42 недели, а 5,2% (112 глаз) прогрессировали до III стадии заболевания. Ретинопатия недоношенных III стадии диагностирована в общей сложности у 18,5%, на терминальные IV и V стадий заболевания приходилось 1,3% и 0,6% соответственно. Частота задней агрессивной ретинопатии недоношенных составила 5,2%.

    Частичный или полный самопроизвольный регресс РН имел место у 76,5% пациентов, прогрессирование до «пороговых» стадий – у 23,5% больных, что соответствовало 9,1% от общего числа детей группы риска.

    Сравнительный анализ частоты встречаемости активной РН, в том числе распределение её по стадиям, у детей, рожденных от многоплодной и одноплодной беременности, не выявил статистически значимых различий. Однако анализ течения заболевания показал более высокую частоту задней агрессивной формы РН в «группе близнецов» (5,2% и 2,3% соответственно), а также прогрессирования болезни до «пороговых» стадий (35,0% и 24,4% соответственно), которые характеризовались манифестацией экстраретинальной пролиферации в более ранние сроки: средний постконцептуальный возраст на момент выявления в исследуемой группе составил 36,1±1,0 неделю, в группе контроля 37,2±0,9 недель (р<0,05).

    Анализ факторов риска позволил установить, что среди немодифицируемых параметров значимыми в развитии тяжелых форм РН оказались метод зачатия (ОR для детей от ЭКО – 6,0) и очередность рождения (ОR для второго из двойни – 3,2) (р<0,05), а также такие общеизвестные предрасполагающие состояния как гестационный возраст при рождении менее 31 недели и вес тела менее 1500 гр. (ОR для ГВ – 12,5; для веса тела – 10,8, р<0,01).

    Наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска в развитии «пороговых» стадий РН у близнецов являлись ранняя анемия недоношенных (OR 10,0), переливание крови (ОR 8,8), ИВЛ более 7 дней (ОR 7,6), продолжительность общей кислородотерапии более 21 дня (OR -4,2), бронхолегочная дисплазия (ОR 5,0) и интранатальная асфиксия тяжелой степени (ОR 3,1) (р<0,05).

    Установлено, что у второго ребенка из двойни в сравнении с первым достоверно чаще наблюдалось прогрессирующее течение болезни (54,9%), III стадия заболевания (39,2%) и требовалось проведение ИВЛ более 7 дней.

    При ЭКО достоверно чаще диагностировалась РН III стадии (42,8%), задняя агрессивная форма РН (19,1%), а также симптом «плюс» - болезни (14,3%); у 71,4% близнецов заболевание носило «пороговый» характер (р<0,05). Недоношенные близнецы, рожденные в результате ЭКО, в сравнении с детьми зачатыми естественным путем являлись более незрелыми, с меньшим гестационным возрастом, весом тела при рождении, наличием широкого диапазона соматических факторов риска (р<0,05).

     Сравнительный анализ частоты встречаемости клинических критериев РН при различных вариантах течения у близнецов отражен в таблице 1.

    На основе сравнительного анализа (табл. 1) установлены основные признаки неблагоприятного течения РН у близнецов: распространенность вала/гребня более 8 ч.м., III стадия процесса, степень ветвления концевых сосудов «++» или «+++», симптом «пре-плюс»-болезни и «плюс»-болезни, экстраретинальная пролиферация, кровоизлияния. Следует отметить, что высокая степень ветвления концевых сосудов «+++» наблюдалась в том числе у пациентов с «пре-плюс»-болезнью и являлась самостоятельным критерием неблагоприятного течения РН.

    Корреляционный анализ позволил установить наличие тесной корреляционной связи с прямым вектором между распространенностью вала/гребня и симптом «щеток» (rs=0,806, р<0,01), а также наиболее значимую умеренную корреляционную связь между степенью активности центральных сосудов и распространенностью вала/гребня (rs=0,680), степенью активности центральных сосудов и симптом «щеток» (rs=0,627) (р<0,01). Выявленные параметры были определены нами как параметры идентификации и легли в основу модели прогноза течения РН у близнецов.

    Разработка модели прогноза проведена в подгруппе из 60 близнецов (120 глаз) с РН в несколько этапов. На первом этапе из подгруппы были исключены те значения параметров идентификации, которые во всех случаях имели место только при «пороговой» РН, либо только при регрессивном течении болезни. В результате был определен круг признаков, которые встречались в допороговый период, как при благоприятном, так и при неблагоприятном течении заболевания. К таким признакам относились:

    - суммарная распространенность процесса на 4-8 ч.м.;

    - наличие симптома «щеток» «+» и «++»;

    - симптом «пре-плюс»-болезни.

    С учетом того, что значение таких параметров как «распространенность процесса» и «активность сосудов заднего полюса» были постоянными, мы изучили частоту встречаемости значений переменного критерия (симптома «щеток» «+» и «++») в зависимости от течения РН (табл. 2).

    Из представленных данных следует, что прогрессирующее течение достоверно чаще характеризовалось более высокой степенью ветвления концевых сосудов (симптом «щеток» «++»). Данный критерий в совокупности с установленными ранее распространенностью процесса на 4-8 ч.м. и симптом «пре-плюс»-болезни являлись ключевыми параметрами при прогнозировании течения РН у близнецов. Установлена их высокая диагностическая и прогностическая ценность: чувствительность – 58,3%, специфичность – 94,9%, прогностическая ценность положительного результата -87,5%, прогностическая ценность отрицательного результата – 78,7%, точность прогноза – 81,0%.

    При построении математической модели прогноза для каждого значения параметра идентификации был предложен коэффициент веса, значение которого определялось значимостью соответствующего признака в развитии «пороговых» стадий РН. Значения параметров идентификации и соответствующих весовых коэффициентов представлены в таблице 3. Окончательным этапом прогнозирования течения РН явилась разработка математической формулы, отражающей совокупность значимых клинических признаков РН в виде единого числового прогностического критерия, обозначенного как характеристический индекс H и определяемого как среднее арифметическое значений изучаемых клинических признаков, умноженных на соответствующий весовой коэффициент:

     где H_i - значение i-ого показателя (распространенность, степень активности центральных сосудов, степень ветвления концевых сосудов), α_i соответствующий H_i весовой коэффициент. Индекс H рассчитан для каждого глаза с РН в группе исследования. Установлены следующие критерии прогноза: при значении индекса H≥2,7 прогноз течения РН неблагоприятный, при значении индекса H<2,7 прогноз течения РН благоприятный. Значение индекса H≥2,7 имеет высокую прогностическую ценность с точностью прогноза прогрессирующего течения РН у близнецов 88,3%.

    Модель прогноза была апробирована у 15 детей (30 глаз), рожденных от многоплодной беременности, определена высокая прогностическая ценность предикторов прогрессирующего течения и характеристического индекса H (точность прогноза 86,7%).

    На основе установленных офтальмоскопических предикторов прогрессирования РН, значимых модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, а также разработанной математической модели прогноза нами предложен алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН.

Выводы

    1. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области выявляется у 38,8% недоношенных детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности; в стадии РН I – 40,3%, РН II – 34,1%, РН III – 18,5%, РН IVV – 1,9%. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных выявляется у 5,2% детей. Прогрессирование до «пороговых» стадий наблюдается у 9,1% детей группы риска.

    2. На основе сравнительного анализа закономерностей развития и течения РН у детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности, установлено, что у близнецов достоверно чаще диагностируется задняя агрессивная форма заболевания (5,2%); РН чаще достигает «пороговых» стадий (35,0%), при этом она характеризуется более ранним появлением экстраретинальной пролиферации (36,1±1,0 нед.).

    3. На развитие «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных у близнецов достоверное влияние оказывают такие немодифицируемые факторы как: гестационный возраст менее 31 недели, вес при рождении менее 1500 гр., ЭКО, очередность рождения (второй из двойни); а также модифицируемые факторы: ранняя анемия недоношенных, ИВЛ более 7 дней, бронхолегочная дисплазия, кислородотерапия более 21 дня, интранатальная асфиксия тяжелой степени.

    4. Впервые показано, что у второго ребенка из двойни достоверно чаще наблюдается прогрессирующее течение заболевания, достигающее III стадии (39,2%). При ЭКО у недоношенных близнецов достоверно чаще, чем при естественном зачатии, манифестировала III стадия заболевания (42,8%), задняя агрессивная форма РН (19,1%), а также симптом «п люс» -болезни (14,3%) (р<0,05).

    5. Предикторами прогрессирующего течения и развития «пороговых» стадий РН является сочетание следующих признаков: суммарная распространенность процесса более 4-х ч.м., симптом «пре- плюс»-болезни, симптом «щеток» «++». С учетом установленных клинических параметров идентификации построена математическая модель прогноза течения РН у близнецов с достоверностью 88,3%.

    6. На основе выявленных офтальмологических признаков, модифицируемых и немодифицируемых факторов риска предложен алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН.

Практические рекомендации

    1. В прогнозировании течения РН у недоношенных близнецов следует учитывать следующие офтальмологические признаки: распространенность процесса более 4-х ч.м., активность центральных сосудов сетчатки, соответствующая «пре-плюс»-болезни, степень ветвления концевых сосудов «++», значение индекса H≥2,7 .

    2. В развитии «пороговых» стадий РН у близнецов имеют значимость такие факторы риска как: гестационный возраст менее 31 недели, вес при рождении менее 1500 гр., ЭКО, второй ребенок из двойни, ранняя анемия недоношенных, ИВЛ более 7 дней, бронхолегочная дисплазия, кислородотерапия более 21 дня, интранатальная асфиксия тяжелой степени.

    3. Предложенная модель прогноза и алгоритм клинико-инструментального мониторинга позволит врачам офтальмологам и неонатологам оптимизировать динамическое наблюдение детей с РН для раннего определения показаний к лазерхирургическому лечению и осуществлять коррекцию процесса выхаживания маловесных близнецов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Панова, И.Е. Мониторинг состояния глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных / И.Е. Панова, А.А. Караваева, А.В. Пилат, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк, Е.В. Лапина, Э.Г. Фахрисламова // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва, 2010. – Т. 2. - С.190-193.

    2. Караваева, А.А. Клинические особенности течения ретинопатии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / А.А. Караваева, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк // Сборник трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток — Запад». – Екатеринбург, 2011. – С. 413-414.

    3. Червоняк, И.А. Сравнительный анализ изменений сетчатки у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, А.А. Караваева // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2011. - № 14 (133). – С. 397-400.

    4. Червоняк, И.А. Ретинопатия недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк, А.А. Караваева, Э.Г. Фахрисламова // С борник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии». – Калуга, 2011. – С. 27-29.

    5. Червоняк, И.А. К вопросу о клинических особенностях течения ретинопатии недоношенных у детей. Рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева, А.А. Караваева, Э.Г. Фахрисламова // Педиатрический вестник Южного Урала. - 2013. – № 2. -С. 124-126.

    6. Червоняк, И.А. Характеристика уровня гемоглобина и общего билирубина крови у близнецов с различными вариантами течения ретинопатии недоношенных / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева // XXI научно-практическая конференция офтальмологов : сборник статей. – Екатеринбург, 2013. – С. 93-95.

    7. Киреева, Г.Н. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области: проблема и пути её решения / Г.Н. Киреева, И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2014. - № 12 (173). – С. 169-172.

    8. Панова, И.Е. Особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у близнецов при различных вариантах беременности / И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Сорник научных трудов научно -практической конференции с международным участием «VII Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва, 2014. – Т. 1. – С. 116-119.

    9. Панова, И.Е. Ретинопатия недоношенных у близнецов, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения / И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Материалы научно-практической конференции офтальмологов «Невские горизонты-2014». – Санкт-Петербург, 2014. – С. 176-177.

    10. Червоняк, И.А. Особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у детей от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева // Медицинский вестник Башкортостана. – 2014. – Т. 9, № 2. – С. 12-14.

    11. Червоняк, И.А. Роль наследственного фактора в развитии ретинопатии недоношенных у близнецов / И.А. Червоняк // Вестник совета молодых ученых и специалистов 74. – 2014. - № 1(5). – С. 49.

    12. Червоняк, И.А. Результаты лазерного лечения ретинопатии недоношенных у детей от многоплодной и одноплодной беременности / И.А. Червоняк // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – Казань, 2014. – С 117-119.

    13. Червоняк, И.А. Прогностические критерии прогрессирования ретиноптаии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015. – Т. 10, № 2. – С. 7-9.

Список сокращений

    РН – ретинопатия недоношенных

    ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

    ГБУЗ – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

    ГВ – гестационный возраст

    ч.м. – часовой меридиан

    нед. – неделя

    ИВЛ – искусственная вентиляция легких

    p – достоверность различий

    rs – коэффициент ранговой корреляции Спирмена

    OR – отношение шансов