Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Азнаурян Игорь Эрикович
Общая характеристика работы
Актуальность темы диссертации
Содружественное косоглазие – одна из форм глазодвигательной патологии, проявляющаяся клинически отклонением глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Заболевание формируется к 2-3 годам и охватывает 7% детей (Кащенко Т.П. соавт., 2005; Кравченко И.А., 2013; Ларионова О.В. с соавт., 2019; Elflein H.M., 2016; Raffa L.H., 2021). Зрительные дисфункции и косметические дефекты, сопровождающие содружественное косоглазие, оказывают отрицательное влияние на психосоматический статус, умственное и интеллектуальное развитие ребенка, а также существенно ограничивают выбор профессии во взрослом состоянии (Жукова О.В. 2011; Маркова Е.Ю. 2016; Coats D.K 2000). Несмотря на предложенные высокоэффективные методы консервативного лечения, более 40% случаев содружественного косоглазия требуют хирургической коррекции (Тарутта Е.П., Аклаева Н.А., 2015.; Кащенко Т.П. с соавт., 2016).
Необходимо подчеркнуть, что операции по поводу косоглазия относятся к категории травматичных вмешательств (Канюков В.Н., Тайгузин Р.Ш., 2008; Ozkan S. B. at all., 2016).
Данное положение связано с тем, что основные манипуляции производятся на покровной, соединительной и мышечной тканях в условиях ограниченного анатомического пространства и интенсивной васкуляризации оперируемых структур. Механическое воздействие металлическими инструментами при выделении мышцы, рассечение хирургическими ножницами теносклерального комплекса и конъюнктивы сопровождается размозжением тканей, а также выраженным кровотечением. Излившаяся кровь приводит к избыточному воспалительному ответу, послеоперационному отеку и стимулирует образование спаечного процесса с последующими ограничениями глазодвигательных функций. В связи с чем, актуальной является разработка малотравматичной технологии (МТ) хирургического лечения содружественного косоглазия у детей. В этом аспекте перспективными направлениями признаны модификация разрезов конъюнктивы, поиск оптимального шовного материала, совершенствование хирургических инструментов, разработка новых хирургических технологий или снижение травматичности уже вошедших в практику операций на глазодвигательных мышцах. Проведенный анализ литературы указывает на следующие основные результаты по изложенным направлениям совершенствования хирургического вмешательства.
Поиск формы, длины и места разреза конъюнктивы отражали попытки хирургов сформировать идеальный доступ к глазодвигательным мышцам (ГДМ) и оптимальное операционное поле для манипуляций, а также минимизацию ишемии переднего отрезка глаза (Жукова О.В. с соавт., 2011).
Технологию малоинвазивной хирургии косоглазия (Minimal invasive strabismus surgery - MISS) предложил Mojon D. (2007). Однако только 1,1–2,1% хирургов, согласно опросу Американской ассоциации педиатрических офтальмологов-страбизмологов (AAPOS), используют технику MISS вследствие технических сложностей исполнения, требующих серьезных навыков хирурга и невозможности добиться полного гемостаза (Mikhail M., 2013).
С целью снижения травматичности операции в качестве альтернативы резекции, была предложена складка сухожилия ГДМ (Трилюдина Ю.И. с соавт., 2020; Alkharashi M. аt all., 2017; Issaho D.C. at all., 2020). Несмотря на явные преимущества этой методики, со временем были выявлены и ее недостатки, к числу которых, в частности, относятся риск провисания краев, визуализация утолщения под конъюнктивой в месте дупликатуры, ущемление цилиарных сосудов в швах с риском ишемии переднего отрезка (Терехова Т.В. с соавт., 2020; Alkharashi M. аt all., 2017). Совершенствуя технологию, Пузыревский К.Г, Плисов И.Л. с соавт. (2010) разработали свою модификацию складки - срединную дупликатуру с особенностями прошивания, однако и при этой технике операции риск провисания краев сохраняется. Пивоваров Н.Н. видит решение проблемы в увеличении «дуги склерального контакта», предлагая трапециевидную склеральную миопексию (Пивоваров Н. Н. c соавт., 2019). Как показывает опыт, устраняя проблему провисания складки, данная модификация не позволяла избежать ущемления сосудов в швах. Таким образом, к настоящему моменту проблема формирования складки по-прежнему далека от оптимального практического решения.
Не менее серьезной проблемой является воспалительный ответ на толстый шовный материал, используемый в хирургии косоглазия. Одним из вариантов решения проблемы может служить использование клеевой технологии (Плисов И.Л. с соавт., 2019) в хирургическом лечении косоглазия, хотя ряд авторов указывают на риск смещения мышцы в послеоперационном периоде (Mulet M.E. at all., 2000). Наряду с этим, указывается на прямую взаимосвязь между диаметром нити и амплитудой воспалительного ответа (Cartmill B.T. at all., 2014), что в практическом плане обосновывает переход на более тонкий шовный материал. Однако в этом случае возникают опасения, что швы, сформированные тонкими нитями, могут не выдержать сокращений ГДМ в естественных условиях, что обосновывает целесообразность изучения прочностных характеристик шовного материала с отбором подходящих нитей для хирургии косоглазия.
В последние годы перспективным направлением развития страбизмологии признан поиск инструментов, снижающих травматизацию тканей. В связи с чем, появились работы, описывающие применение радиоволновых приборов, обладающих возможностью одномоментного малотравматичного «холодного разреза» и коагуляции, что обеспечивает минимальную вероятность кровоизлияний во время операции, сокращение ее продолжительность, снижение травматичности, а также уменьшение воспаления в послеоперационном периоде (Азнаурян И.Э. 2007, Фокин В.П., Горбенко В.М. 2013).
Однако, несмотря на очевидные преимущества использования радиоволновой диссекции тканей, методика не вошла в широкую практику в страбизмологии, что, вероятно, связано с отсутствием требуемого морфологического обоснования.
Таким образом, методические подходы к МТ хирургического лечения косоглазия актуальны и требуют совершенствования по отдельным частным направлениям.
Цель работы: разработка, экспериментальное обоснование и оценка клинической эффективности малотравматичной технологии хирургического лечения содружественного косоглазия у детей.
Основные задачи работы:
1. Обосновать (по результатам экспериментального исследования in vivo) безопасность применения в хирургии глазодвигательных мышц шовного материала Vicryl 7-0 в качестве альтернативы Vicryl 6-0.
2. Изучить в эксперименте с помощью сравнительных морфологических исследований (in vivo) репаративные процессы при использовании радиоволнового ножа и традиционных режущих металлических инструментов в хирургии глазодвигательных мышц.
3. Разработать малотравматичную технологию формирования складки сухожилия глазодвигательных мышц, исключающу ю провисание краев мышцы и повреждение цилиарных сосудов.
4. Провести сравнительную клиническую оценку послеоперационного периода у пациентов, прооперированных по разработанной (малотравматичной) и традиционной технологиям оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах.
5. Изучить функциональные результаты хирургического лечения косоглазия, выполненного по разработанной (малотравматичной) и традиционной технологиям.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1. Разработана комплексная малотравматичная технология лечения содружественного косоглазия в педиатрической практике (состоящая в применении радиоволнового ножа для диссекции тканей, более тонкого шовного материала (Vicryl 7-0) и оригинального способа формирования складки сухожилия глазодвигательных мышц), характеризующаяся минимизацией интраоперационных кровоизлияний и воспалительных реакций, что, в конечном счете, обеспечивает существенное повышение клинической эффективности оперативного вмешательства и сокращение сроков функциональной реабилитации пациента.
2. Применение шовного материала Vicryl 7-0 и радиоволнового ножа в хирургическом лечении содружественного косоглазия обеспечивает существенное снижение вероятности интраоперационных кровотечений во время операции, а также выраженности воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, что подтверждается результатами проведенных морфо-функциональных и клинических исследований.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической педиатрической практике разработана комплексная малотравматичная технология лечения содружественного косоглазия (состоящая в применении радиоволнового ножа для диссекции тканей, более тонкого шовного материала (Vicryl 7-0) и оригинального способа формирования складки глазодвигательных мышц).
Проведена комплексная оценка (in vivo) морфологических изменений теносклерального комплекса после хирургического применения радиоволнового ножа в сравнении с металлическими режущими инструментами, свидетельствующая о достоверном снижении клеточной инфильтрации (в 1,5 раза, р<0,05), отека (в 2 раза, р<0,05), кровоизлияний (в 3 раза, р<0,05).
Экспериментально (in vivo) обоснована эффективность и безопасность применения более тонкого шовного материала (Vicryl 7-0) при операциях на ГДМ (4-х кратное превышение силы разрыва шва Vicryl 7-0 над максимальным напряжением ГДМ).
Предложена оригинальная МТ формирования складки сухожилия ГДМ, исключающая провисание краев мышцы (0,0% против 25% в группе контроля р<0,001, захват цилиарных сосудов (0,0% против 57,1% в группе контроля, р<0,001, визуализацию складки под конъюнктивой (0,0% против 7,2%, р<0,05).
Представлена комплексная оценка результатов применения МТ хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия в сравнении с вмешательствами, выполненными по традиционной методике (в первые сутки: толщина конъюнктивы 405 мкм против 618 мкм в группе контроля, р<0,001; к первому году наблюдения: средний остаточный угол косоглазия 7,9° против 11,7°, p<0,05; наличие ФСП 11,4% против 41,6%, p<0,05).
Теоретическая значимость работы заключается в клинико-морфологическом обосновании разработанной малотраматичной технологии хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей.
Практическая значимость работы заключается в разработке медицинских рекомендаций по практическому применению малотраматичной технологии хирургического лечения содружественного косоглазия у детей.
Методология и методы исследования
В работе использован комплексный подход к оценке результатов, основанный на применении клинических, функциональных и субъективных показателей зрительной системы пациента.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (62 пациента, 62 глаза), достаточного экспериментального материала (10 кроликов, 20 свиных глаз), а также на применении современных методов статистического анализа данных.
Внедрение работы
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую деятельность КО ОЗДиП «Ясный взор», АО «Медицина».
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва) 2017 г.; заседаниях «Школы молодого страбизмолога» (Москва) 2018 г.; Конгрессе Европейской страбизмологической ассоциации ESA (Хельсинки) 2019 г.; ежегодных встречах Американской ассоциации детских офтальмологов страбизмологов AAPOS 2018 г. (Вашингтон), 2019 г. (Сандиего); конгрессе Азиатско-тихоокеанской академии офтальмологии APAO (Бангкок) 2019 г.; конференции «Рефракция» (Самара) 2019 г.; Армянской международной офтальмологической конференции AIOC (Ереван) 2019 г.; Международных конференциях офтальмологов страбизмологов STRABO (Москва) 2019, 2021 г.г.; конгрессе Eternal Nation (Ереван) 2022г.; международной офтальмологической конференции «Ерошевские чтения» (Самара) 2022г;
Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (15.06.2022г.).
Материалы диссертации представлены в 6-и научных работах, в том числе в 4-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. Получен патент на изобретение.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 152 источника, из которых 53 - отечественных авторов и 99 - иностранных.
Сдержание работы
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на базах КО ЦОЗДиП «Ясный взор» (г. Москва) и Офтальмологического отделения АО «Медицина» (г. Москва) в период 2016-2022 гг. Основными критериями включения пациентов в исследование были наличие сходящегося содружественного неаккомодационного либо частично аккомодационного постоянного косоглазия, возраст пациентов от 4 до 14 лет. Критериями исключения пациентов из исследования служили ранее проведенные операции по поводу косоглазия, A, V, X – синдромы, паралитический компонент косоглазия, отсутствие центральной фиксации, амблиопия высокой и средней степени, сопутствующая глазная и соматическая патология.
Задачи решали в 3 этапа.
На первом этапе изучали прочностные свойства тонких нитей Vicryl 7-0 сравнивая их с нитями Vicryl 6-0 на машине INSTRON 3382. Материалом для сравнительного исследования служили 20 энуклеированных свиных глаз. Эксперимент проводили в первые 48 часов после энуклеации. Сухожилия ГДМ фиксировали к склере нитями одного производителя (Vicryl Ethicon, Швейцария). В группе контроля применяли нити 6-0, в основной группе 7-0. В эксперименте оценивали фрагмент мышцы длиной 1,8 см и участок склеры размером 1,5 см², сшитые соответствующими нитями. Препараты фиксировали двумя зажимами, один из них удерживал мышцу, другой – склеру. Зажимы постепенно удаляли друг от друга со скоростью 64 мм/сек, наращивая нагрузку на швы. В момент разрыва первого шва регистрировали нагрузку и удлинение. Результат отображали графически.
На втором этапе изучали процесс заживления при диссекции тканей радиоволновым ножом и стандартным режущим инструментом (металлические ножницы) в хирургии ГДМ.
Сравнительная морфологическая оценка была выполнена на парных глазах 10 кроликов породы Шиншилла весом от 2,5 до 5,0 кг. Моделировали операцию рецессии прямой мышцы. На опытном глазу соединительные и покровные ткани, а также ГДМ рассекали радиоволновым ножом («Surgitron», Ellman International Inc., США) на рабочей частоте 3,8-4,0 мГц. в режиме «разрез с коагуляцией». На контрольном глазу применяли стандартный режущий инструмент (металлические ножницы). Кроликов выводили из эксперимента через 3 (n=3), 7 (n=3) и 14 (n=4) суток. Глаза энуклеировали. ГДМ фиксировали в 10% растворе формалина, затем подвергали стандартной гистологической проводке. Серийные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Изучали следующие морфологические признаки: воспалительную инфильтрацию, отек, кровоизлияния, некроз, фиброз и неоангиогенез. Их выраженность оценивали в баллах от 0 до 3 (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная и 3 – значительная выраженность).
На третьем этапе выполняли клиническую оценку послеоперационной и функциональной реабилитации детей после операции по поводу косоглазия по разработанной МТ в сравнении с традиционной методикой. Наблюдали 62 пациента с содружественным сходящимся косоглазием: 38 детей (основная группа) оперировали по МТ, 24 ребенка – по традиционной методике (группа контроля). Возраст пациентов в основной группе 5,5±1,5 лет, в группе контроля - 6,0±2,8 лет. Угол косоглазия в основной группе составил 27±10 градусов, в группе контроля 26±7 градусов.
Всем пациентам выполняли комбинированную операцию складки сухожилия наружной прямой мышцы и рецессии внутренней прямой мышцы глаза. В основной группе применяли радионож, в качестве шовного материала нити Vicryl 7-0 (Ethicon, Швейцария).
Складку формировали, используя собственную разработанную методику наложения швов. В группе контроля оперировали по традиционной методике: использовали металлические хирургические ножницы и нити Vicryl 6-0. Операции выполнял один хирург (Кудряшова Е.А.), сертифицированный по хирургии косоглазия в системе высокотехнологичной медицинской помощи.
Воспалительную реакцию глаз в послеоперационном периоде оценивали по выраженности конъюнктивальной инъекции и ширине глазной щели (ШГЩ) на 1, 3, 7 и 14 дни после операции. Гиперемию конъюнктивы оценивали в баллах от 0 до 4 по шкале оценки гиперемии (CCLRU Grading Scales). ШГЩ измеряли по центру зрачка.
Отек конъюнктивы оценивали в первый день после операции методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., США) в 4-х мм от лимба над местом рецессии, измеряя толщину конъюнктивы.
Дополнительно просили родителей детей заполнять разработанный нами опросник с их субъективной оценкой гиперемии оперированного глаза по десятибалльной шкале ежедневно в течение двух недель со дня операции.
Комплексное обследование органа зрения выполняли до операции, через 14 дней, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Клиническое обследование включало определение корригированной и некорригированной остроты зрения в бинокулярных и монокулярных условиях с помощью автоматического проектора знаков AСР-700 Unicos, (Южная Корея); определяли рефракцию и кератометрию на авторефрактометре Nidek ARК-530A (Япония); биомикроскопию переднего отрезка на щелевой лампе (Vision YZ 5FI, Китай); обратную офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы 60 дптр «Volk Optical» (США); эхобиометрию (Suoer SW-1000, Китай).
Глазодвигательную систему оценивали по объективному и субъективному углам косоглазия на синоптофоре INAMI L-2510B (Япония), в тесте Гиршберга, в Cover-test. Характер зрения исследовали с помощью четырехточечного цветотеста AСР-700 Unicos (Южная Корея) на расстоянии 5м. Оценку фиксации проводили с помощью прямой офтальмоскопии офтальмоскопом Heine K180 (Германия), подвижность глазных яблок оценивали по 9 направлениям взора.
Десятидневные курсы функционального ортопто-диплоптического лечения проводили 1 раз в 3 месяца, они включали в себя развитие сенсорной фузии на синоптофоре, восстановление рефлекса бификсации, развитие сенсорной фузии посредством призм переменной силы, релаксационно-нагрузочный метод на аппарате ПОЗБ-2, комплекс компьютерных программ «Еуе».
Статистический анализ результатов выполняли с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft, США) и Statistica 13.0 (TIBCO Software Inc., США). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Нормально распределенные показатели приводили в формате М±σ, межгрупповое сравнение выполняли по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. При распределении, отличном от нормального, данные представляли в формате медиана (интерквартильный размах). Для их сравнения, а также для сравнения порядковых показателей, применялся U-критерий Манна-Уитни. Качественные показатели сравнивали с помощью точного двухстороннего критерия Фишера. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.
Результаты работы и обсуждение
Сравнительное исследование прочности шовного материала Vicryl 6-0 и 7-0 показало, что до разрыва нити 6-0 выдерживали большие нагрузки (8,24±2,74 Н) и удлинение (10,04±2,26 мм), чем нити 7-0 (4,28±1,16 Н и 6,63±2,12 мм, p<0,05). Как по нагрузке, так и по удлинению до разрыва нити 7-0 в 2 раза уступали нитям 6-0, при этом, нити 7-0 обладали запасом прочности, достаточным, чтобы выдерживать нагрузки, создаваемые при движениях ГДМ в естественных условиях (максимальное напряжение ГДМ составляет 0,24-1,01 Н). Результаты эксперимента представлены на рисунке 1.
По результатам эксперимента прочностные характеристики швов 7-0 уступали швам 6-0, однако, снижение прочности не является критичным, т.к. сила, необходимая для отрыва мышцы, пришитой нитью 7-0, в 4 раза превышала ту, что могут развить ГДМ в естественных условиях. Это послужило обоснованием к применению викриловых нитей 7-0 для хирургии ГДМ.
На втором этапе изучали процессы заживления при использовании радионожа (опыт) и стандартного режущего инструмента (металлических ножниц) (контроль) в хирургии ГДМ.
Сравнительная морфологическая оценка показала, что во все сроки наблюдения, начиная с раннего послеоперационного периода (3 сутки), на опытных глазах кроликов выраженность альтеративных изменений была меньше (p<0,05) Это подтверждали морфологические усредненные данные для всех сроков исследования, а также динамика процессов фиброза и неоангиогенеза (3, 7, 14 день после операции, таблица 1, рисунок 2).
На поздних сроках выраженность репаративных процессов (реактивного фиброза и неоангиогенеза) не различалась в обеих группах. Вместе с тем, в ГДМ, рассеченных радионожом, имело место тенденция к более ранней репарации. Разница проявлялась к 7 суткам эксперимента. Таким образом, гистологически доказано, что деструкция тканей ГДМ после диссекции радионожом менее выражена, что влечет за собой более ранние репаративные реакции. Это обосновывает применение радионожа в хирургии ГДМ.
На третьем этапе работы нами была разработана, апробирована и внедрена оригинальная складка сухожилия ГДМ, которая отличалась от традиционной техники следующим:
1. Сухожилие прошивали не на всю ширину, а лишь в бессосудистой зоне медиальнее цилиарных артерий, что исключало травмирование цилиарных сосудов;
2. Сухожилие мышцы прошивали на всю толщину, что предотвращало прорезание швов;
3. Прошивали тонкими нитями Vicryl 7-0 изнутри (из-под сухожилия) кнаружи с образованием крестообразного шва, располагая узлы под мышцей, что способствовало полноценному расправлению складки.
4. Такая техника обеспечивала достаточное натяжение и прилегание мышечного сухожилия к склере, предотвращая провисание его краев и визуализацию утолщения под конъюнктивой в послеоперационном периоде. Этапы операции представлены на рисунке 3.
Изучали послеоперационную реакцию глаз детей, прооперированных по малотравматичной технологии, в сравнении с традиционной методикой хирургии косоглазия. Результаты отражены в таблицах 2 и 3.
Врачебная оценка гиперемии бульбарной конъюнктивы (таблица 2), начиная с первых суток, на глазах, оперированных с применением МТ оказалась менее выраженной (р<0,01), по сравнению с контролем.
По результатам анкетирования родителей (табл. 3) в первый день после операции достоверной разницы между группами не выявлено, что могло быть связано с субъективной оценкой родителями состояния ребенка сразу после снятия асептической повязки. В основной группе гиперемия быстро нивелировалась, проявлялись межгрупповые различия ко второму дню.
ШГЩ отражает отек век и периорбитальной клетчатки после операции. Как следует из табл. 4, МТ приводит к меньшему отеку век, что отражается в ШГЩ: в первый день после операции показатели уменьшаются в среднем лишь на 1,67 мм (для сравнения: 3,21 мм в контроле). Динамику ШГЩ отражает таблице 4.
Отек конъюнктивы также был менее выражен при использовании МТ по сравнению с традиционной. Так, в первый день после операции толщина конъюнктивы над местом рецессии в основной группе составляла 405±15 (351 – 555) мкм, против 618±18 (513-732) мкм (р<0,001) в контроле.
Эффективность разработанной МТ оценивали по проценту достижения ортотропии в разные сроки после операции. Как видно из таблицы 5 процент достижения ортотропии в основной группе по данным синоптофора без очков превышал показатели группы контроля во все сроки наблюдения. Стабильность результатов хирургического лечения косоглазия оценивали по среднему углу девиации в основной группе и группе контроля сразу после операции, через 6 месяцев и 12 месяцев (таблица 6).
Как видно из таблицы 6 в ранние сроки межгрупповые различия в показателях угла косоглазия не выявлены. Разница нарастала во времени и достигала достоверности к году наблюдения. Средний показатель угла косоглазия в основной группе уменьшался в динамике, что объяснялось проводимым консервативным ортопто-диплоптическим лечением, на фоне меньшей фибротизации. Динамика в группе контроля была иной: остаточный угол девиации увеличивался в первые 6 месяцев, а затем практически не изменялся, что, с нашей точки зрения, объясняется более грубым рубцеванием при стандартной технике хирургии.
Известно, что функциональная скотома подавления (ФСП) негативно влияет на прогноз восстановления бинокулярных функций. В связи с этим, ключевым моментом функциональной реабилитации пациентов с косоглазием является восстановление фузионной способности. Количество детей с ФСП в основной группе и в группе контроля представлено в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, хирургическое лечение косоглазия устраняло ФСП в большом проценте случаев в обеих группах. В ранние сроки после операции распространенность этого феномена в обеих группах не различалась, межгрупповые различия проявлялись на поздних сроках. Это коррелировало с уменьшением показателя среднего остаточного угла девиации и более быстрым развитием бинокулярного зрения.
Установленный факт позволял сделать вывод, что хирургическое лечение косоглазия с применением МТ способствует более быстрой комплексной функциональной реабилитации детей с косоглазием.
Динамика показателей характера зрения у пациентов после проведенного хирургического и ортопто-диплоптического лечения отражена в таблице 8.
В ранние сроки (14 сутки) характер зрения в обеих группах идентичен. Однако, к 6-му месяцу наблюдения количество детей с бинокулярным зрением в основной группе превышает показатели группы контроля: 7 (18,4%) против 2 (8,3%) соответственно. К 1 году наблюдения количество пациентов с бинокулярным зрением в основной группе в 3 раза превышало показатели контроля (15 (39,5%) и 3 (12,5 %), соответственно). В целом сопоставление времени операции, продолжительности гемостаза, и частоты операций с гемостазом более 7мин. (интраоперационное кровотечение) свидетельствует о преимуществах разработанной МТ перед традиционной техникой проведения хирургии косоглазия (таблица 9).
Комплексная оценка результатов применения разработанной МТ хирургического лечения косоглазия, заключающаяся в применении радионожа, тонкого шовного материала Vicryl 7-0 и особой техники формирования складки сухожилия ГДМ, позволяет уменьшить время, затраченное на гемостаз, сократить время проведения операции, снизить риск провисания краев и визуализацию складки, а также, риск повреждения цилиарных сосудов уменьшить реакцию тканей на оперативное вмешательство и сократить сроки репаративных процессов, что в целом, свидетельствует об улучшении функциональных и косметических результатов.
Выводы
1. Результаты экспериментальной (in vivo) оценки прочностных характеристик свидетельствуют о более высоком уровне безопасности, предъявляемом для хирургии глазодвигательных мышц, нитей Vicryl 7-0 по сравнению с Vicryl 6-0, подтвержденном статистически значимыми различиями по показателям нагрузки (8,24±2,74 Н по сравнению с 4,28±1,16 Н, p<0,05), удлинения (10,04±2,26 мм по сравнению с 6,63±2,12 мм, p<0,05), а также возможностью нитей Vicryl 7-0 обеспечивать четырехкратное превышение силы разрыва шва над максимальным напряжением мышцы, что в целом обосновывает практическую целесообразность альтернативного применения данных нитей в хирургии косоглазия.
2. Результаты морфологической (in vivo) оценки репаративных процессов теносклерального комплекса после хирургии глазодвигательных мышц показали существенно более высокую эффективность применения радиоволнового ножа (по сравнению с традиционными режущими металлическими инструментами), связанную с существенно меньшей травматизацией тканей и проявляющуюся снижением клеточной инфильтрации (в 1,5 раза, р<0,05), отека (в 2 раза, р<0,05) и кровоизлияний (в 3 раза, р<0,05).
3. Разработана комплексная малотравматичная технология лечения содружественного косоглазия в педиатрической практике (применении радиоволнового ножа для диссекции тканей, более тонкого шовного материала (Vicryl 7-0) и оригинального способа формирования складки глазодвигательных мышц), исключающая (по сравнению с традиционной методикой) захват цилиарных сосудов (0,0% против 57,1% в группе контроля, р<0,001) и визуализацию складки (0,0% против 12,5%, р<0,05).
4. Применение разработанной комплексной малотравматичной технологии обеспечивает (по сравнению с традиционной) более высокую клиническую эффективность хирургического лечения содружественного косоглазия вследствие существенного снижения отека тканей, что доказывается как визуальным обследованием, так и объективными показателями (через сутки после операции) - толщиной коньюнктивы и шириной глазной щели, составляющими 405±15 по сравнению с 618±18мкм, р<0,001 и 6,46±1,17 по сравнению с 5,08±1,95мм, р<0,001 соответственно.
5. Применение разработанной комплексной малотравматичной технологии (по сравнению с традиционной) существенно повышает функциональные результаты лечения, что доказывается (через 12 месяцев после операции) сравнительной динамикой базовых показателей состояния зрения при содружественном косоглазии у детей - среднего остаточного угла косоглазия (7,9° по сравнению с 11,7°, p<0,05); наличием функциональной скотомы подавления (11,4 по сравнению с 41,6%, p<0,01) и восстановлением бинокулярного зрения (39,5 против 12,5 %, p<0,05).
Практические рекомендации
1. Для рассечения покровных тканей и мышечного сухожилия во время операций на ГДМ рекомендуется использовать высокочастотный радиоволновой нож.
2. При операциях на ГДМ при содружественном сходящемся косоглазии рекомендуется использовать шовный материал Vicryl 7-0.
3. Для проведения операций усиливающего типа при содружественном сходящемся косоглазии целесообразно применять предложенный способ выполнения операции складки сухожилия ГДМ, с целью исключения повреждения цилиарных сосудов.
4. При хирургическом лечении косоглазия целесообразно применять МТ , которая включает в себя комплекс мероприятий для снижения травматичности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Азнаурян, И.Э. Сравнение шовного материала Vicryl 6-0 и 7-0 для хирургии косоглазия по прочностным характеристикам шва / И.Э. Азнаурян, А.А. Шпак, В.О. Баласанян, Е.А. Кудряшова // Офтальмохирургия. – 2018.- № 2.- С.63-66.
2. Азнаурян, И.Э Морфологическое обоснование радиоволновой хирургии косоглазия / И.Э. Азнаурян, А.А. Шпак, В.О. Баласанян, Е.А. Кудряшова, Д.М. Сафонова, О.Ю. Павлова // Российская детская офтальмология. – 2018.- №4.-С. 38-43.
3. Aznauryan, I.E. Comparison of the suture material Vicryl 6-0 and 7-0 in strabismus surgery / I.E. Aznauryan, E.A. Kudryashova, E.I. Aznauryan, V.O. Balasanyan, A.A. Shpak// J AAPOS. -2018. - Vol.22.- N 4.- P.e41.
4. Азнаурян, И.Э. Малотравматичная хирургия косоглазия / И.Э. Азнаурян, А.А. Шпак, В.О. Баласанян, Е.А. Кудряшова // Российская детская офтальмология. – 2019.-№ 4.-С.61-65.
5. Азнаурян, И.Э. Роль малотравматичной хирургии в реабилитации пациентов с косоглазием / И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, А.А. Шпак, М.И. Узуев, Е.А. Кудряшова // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. -№4.-С.250.
6. Азнаурян, И.Э. Малотравматичная техника хирургического лечения косоглазия STRABO care в реабилитации пациентов с косоглазием / И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, А.А. Шпак, М.И. Узуев, Е.А. Кудряшова // Офтальмохирургия. – 2021.-№4.-С.38-44.
Патент по теме диссертации
Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Кудряшова Е.А., Агагулян С.Г., Узуев М.И. Малотравматичный способ хирургического лечения косоглазия // Патент на изобретение N2717215 дата регистрации в Государственном реестре изобретений РФ 18 марта 2020.
Список сокращений
Абс – абсолютное
ГДМ – глазодвигательные мышцы
Град – градусов
Макс – максимум
Мин – минимум
МТ – малотравматичная технология
ФСП – функциональная скотома подавления
ШГЩ – ширина глазной щели
MISS – малоинвазивная хирургия косоглазия
